Открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа

Перелом свода черепа – это нарушение целостности костных структур верхней части черепной коробки. Чаще возникает в результате прямой травмы. Симптомами являются боль, гематома или рана в зоне повреждения, при вдавленных и оскольчатых переломах возможна локальная деформация. Закрытые переломы сопровождаются сотрясением или ушибом мозга, открытые – повреждением вещества и оболочек мозга. Диагноз выставляется по данным рентгенографии и КТ. Для оценки состояния мягкотканных структур проводятся эхоэнцефалография, МРТ и другие исследования. Лечение линейных переломов консервативное, при смещении отломков и повреждении мозговых тканей требуется операция.

Общие сведения

Перелом свода черепа – достаточно распространенная травма. Встречается чаще переломов основания черепной коробки. Может диагностироваться в любом возрасте, чаще страдают молодые люди и представители средней возрастной группы. У женщин патология выявляется реже, чем у мужчин. Отличительными особенностями переломов являются отсутствие патогномоничных симптомов, широкая вариабельность тяжести состояния больных, высокая вероятность нарушений сознания, психомоторного возбуждения или арефлексии, затрудняющая обследование пациентов.

Перелом свода черепа

Причины

Непосредственной причиной повреждения является высокоэнергетическое воздействие – удар тяжелым предметом или столкновение с твердой поверхностью. Переломы черепа возникают в результате следующих обстоятельств:

криминальные инциденты (драки);
автодорожные происшествия;
падения с высоты (кататравма);
производственные травмы.

При драках поражения свода обычно изолированные или их тяжесть существенно превышает остальные травмы. В других случаях переломы черепа нередко сочетаются с множественными повреждениями скелета и внутренних органов, что утяжеляет состояние больных и усложняет диагностику.

Патогенез

Перелом возникает при воздействии, превышающем прочностные характеристики кости. Чаще страдают задние отделы черепной коробки – затылочная, теменная и височные кости. Это объясняется тем, что при падении вперед или ударе спереди пострадавший рефлекторно успевает защититься руками, смягчая удар.

Характер перелома свода определяется механизмом травмы (удар или столкновение) и конфигурацией поверхности. При ударах преобладает локальное воздействие. При столкновении с плоскостью возникает кратковременное ударное сдавление с распространением ударного воздействия на все части черепа, что нередко вызывает образование конструкционных трещин – линейных переломов значительной протяженности.

Классификация

Классическая классификация переломов свода черепа включает три вида повреждения: линейное, оскольчатое и вдавленное. Современные специалисты в области нейрохирургии и судебной медицины используют расширенную систематизацию, в которую входят следующие типы переломов:

Пенетрирующий (дырчатый). Возникает при локальном ударе твердым предметом с ровной поверхностью, движущимся под прямым углом. Характеризуется наличием одного отломка, который смещается в сторону мозга и его оболочек.
Оскольчатый вдавленный. Наиболее распространенный. Формируется при воздействии предметом с неровной, закругленной или дугообразной поверхностью. Сопровождается образованием нескольких костных фрагментов, смещенных внутрь черепной коробки.
Локальный линейный. Развивается при тех же условиях, что пенетрирующий или оскольчатый, но при меньшей силе удара. Представляет собой узкую полосу. Смещение отломков отсутствует. Длина перелома по внутренней поверхности черепа больше, чем по наружной.
Отдаленный линейный. Обнаруживается после столкновения с плоскостью. Образуется на расстоянии от точки воздействия, по протяженности превышает локальный. Длина трещины изнутри черепной коробки больше, чем снаружи.
Множественный линейный. При значительной энергии соударения на черепе образуются многочисленные отдаленные линейные переломы. Общая картина напоминает звезду с расходящимися от центра лучами. Если трещины соединяются друг с другом, выявляется паутинообразный перелом. Возможны тяжелые повреждения вплоть до полного разрушения черепа.
Сочетанный. Две или более разновидности переломов свода (локальный и отдаленный, локальный и вдавленный и пр.) диагностируются одновременно.

Оскольчатые повреждения могут быть импрессионными и депрессионными. В первом случае осколки сохраняют контакт с неповрежденными частями черепа, во втором – утрачивают. Дырчатые переломы всегда депрессионные.

Симптомы

После удара возникает боль. При закрытых травмах в зоне удара образуется гематома, при открытых – рана. При пальпации пенетрирующих и оскольчатых переломов прощупываются вдавления, при линейных повреждениях конфигурация черепа не нарушена. При наличии ран возможно обильное кровотечение. Общее состояние пациента может существенно варьироваться – от отсутствия явных неврологических нарушений и признаков тяжелой травмы до комы или шока.

Контакт нередко затруднен из-за гипоксии мозга, нарушений сознания, состояния алкогольного или наркотического опьянения. Интоксикация психоактивными веществами может маскировать проявления ЧМТ. Переломы черепа сопровождаются потерей сознания, которая бывает как кратковременной, так и длительной, однако установить этот факт не всегда удается из-за отсутствия продуктивного контакта. Обычно продолжительность эпизода потери сознания коррелирует с тяжестью черепно-мозговой травмы.

Неврологическая симптоматика зависит от вида ЧМТ. Сотрясения и ушибы проявляются головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой. При отеке мозга к перечисленным признакам присоединяются очаговые нарушения. Расстройства чувствительности и движений свидетельствуют о травме черепных нервов или мозгового вещества.

Клиническая картина может не соответствовать тяжести ЧМТ. Умеренные повреждения порой имеют яркие симптомы, а опасные травмы сопровождаются нерезко выраженными неврологическими проявлениями. Иногда пациенты отрицают наличие каких-либо проблем со здоровьем, что может объясняться как снижением критики в состоянии опьянения, так и анозогнозией на фоне травмы.

Осложнения

Наиболее распространенным осложнением является ушиб мозга. Возможно формирование субдуральной, эпидуральной, внутрижелудочковой или внутримозговой гематомы, субарахноидального кровоизлияния. Разрушение мозгового вещества становится причиной парезов, параличей, нарушения когнитивных функций и других последствий. При инфицировании открытого перелома возможен менингит. В ряде случаев формируется дефект свода черепа, требующий оперативной коррекции.

Диагностика

Диагноз перелома свода черепа выставляется нейрохирургом на основании анамнеза, жалоб, результатов объективного обследования, неврологического осмотра и визуализационных методик. Из-за нередкого несовпадения клинической картины и реальной тяжести состояния все больные с подозрением на перелом черепа должны быть пройти полное обследование. План диагностических мероприятий включает следующие процедуры:

Рентгенография черепа. Считается основным методом диагностики переломов черепа. Выполняется в двух стандартных и дополнительных укладках. На рентгенограммах в зависимости от вида перелома просматриваются линейные или звездчатые трещины, дефекты неправильной формы, отдельные отломки.
КТ черепа. Обычно проводится при подозрении на линейный перелом и сомнительных результатах рентгенографии. На послойных снимках обнаруживается положительный «симптом молнии» (линия, идущая от наружной к внутренней поверхности кости). Иногда методика применяется для уточнения тяжести повреждения при других типах переломов.
Эхоэнцефалография. Является базовым исследованием у больных нейрохирургического профиля. Определяет смещение срединных структур, наличие гематом и инородных тел.
Люмбальная пункция. Выполняется при отсутствии клинических и сонографических признаков сдавления головного мозга. Позволяет обнаружить примесь крови в ликворе, оценить давление и состав спинномозговой жидкости.
МРТ головного мозга. Проводится на заключительном этапе обследования при необходимости более четко локализовать зону повреждения мягких тканей, определить ее распространенность, спланировать тактику оперативного вмешательства.

При тяжелом состоянии пациента обследование осуществляется на фоне реанимационных мероприятий. При выявлении признаков дислокации мозговых структур показано немедленное оперативное вмешательство, поэтому объем диагностических процедур сокращается до необходимого минимума.

Лечение переломов свода черепа

С учетом тяжести ЧМТ больного экстренно госпитализируют в нейрохирургическое отделение или отделение реанимации. При линейных переломах без признаков повреждения мозгового вещества, гематом и отека мозга возможно консервативное ведение. При оскольчатых и пенетрирующих повреждениях, симптомах сдавления мозгового вещества требуется операция.

Помощь на догоспитальном этапе

Пациента в сознании укладывают на спину, рану на голове закрывают стерильной повязкой. При обильном кровотечении к голове прикладывают грелку с холодной водой или пузырь со льдом. Если больной без сознания, его транспортируют в положении на боку, используя в качестве упора для туловища скатанную в валик одежду или одеяло, чтобы при возникновении рвоты избежать попадания рвотных масс в дыхательные пути.

При необходимости осуществляют искусственное дыхание рот в рот или с использованием маски. Для стимуляции сердечной деятельности и мочеотделения вводят сульфокамфокаин, кордиамин, лазикс. Двигательное возбуждение купируют супрастином или димедролом. Наркотические анальгетики не применяют из-за возможного угнетения дыхания.

Консервативная терапия

Основной задачей является минимизация последствий и предупреждение осложнений ЧМТ. При поступлении по показаниям проводят противошоковую терапию. Для нормализации внутричерепного давления при необходимости вводят эфедрин и раствор глюкозы с гидрокортизоном. План терапии включает следующие направления:

Предупреждение отека мозга. Применяют лекарственные средства для стимуляции мочеотделения, глюкокортикоиды, альбумин. При нарушениях газообмена производят искусственную вентиляцию легких. Иногда используют краниоцеребральную гипотермию и гипербарическую оксигенацию.
Профилактика инфекции. Пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия. При развитии инфекционных осложнений выполняют посев отделяемого для определения чувствительности микроорганизмов с последующей заменой антибактериального препарата.
Терапия геморрагического синдрома. Больному вводят витамин С, хлорид кальция, викасол, ингибиторы протеаз. Субарахноидальное кровоизлияние является показанием для установки ликворного дренажа или проведения спинномозговых пункций.

Перечисленные мероприятия дополняют введением витаминов группы В, АТФ, нейрометаболических стимуляторов, глутамина и антигистаминных средств. Состояние больного постоянно оценивают в динамике, чтобы своевременно выявить возможные осложнения.

Хирургическое лечение

Показаниями к операции являются открытые и вдавленные переломы, гематомы головного мозга. Иногда хирургические вмешательства требуются при ушибах мозгового вещества. Применяются следующие методики:

ПХО раны. Осуществляется при поступлении. Показана при наличии открытого повреждения мягкотканных структур (кожи и апоневроза). Включает иссечение нежизнеспособных мягких тканей, остановку кровотечения, ревизию раны для выявления инородных тел и смещения отломков.
Обработка вдавленного перелома. Выполняется сразу после госпитализации. Производится как при открытых и закрытых повреждениях в случае, если костные фрагменты смещены в сторону мозгового вещества больше, чем на толщину кости. Мелкие отломки удаляют, крупные репонируют и подшивают к неповрежденной кости.
Удаление гематомы. Сроки проведения и оперативная тактика зависят от времени образования и локализации гематомы. После обеспечения доступа к гематоме удаляют кровь и сгустки, ликвидируют источник кровотечения.
Удаление очагов размозжения. В зависимости характера патологии осуществляется в неотложном порядке или в первые 7 суток после травмы. Мозговой детрит аспирируют, ткани переходной зоны экономно иссекают, кровоточащие сосуды коагулируют или клипируют.

В раннем послеоперационном периоде назначают антибиотикотерапию, выполняют перевязки. В последующем проводят реабилитационные мероприятия. По показаниям в отдаленные сроки производят замещение дефектов костей свода черепа.

Прогноз и профилактика

Исход определяется тяжестью ЧМТ и наличием инфекционных осложнений. При локальных линейных переломах в сочетании с относительно легкими черепно-мозговыми травмами прогноз обычно благоприятный. В остальных случаях в отдаленном периоде возможны параличи, парезы, энцефалопатия, эпилептические припадки, мозговая гипертензия, нарушения психических функций. Профилактика включает меры по предупреждению производственных, бытовых, автодорожных и уличных травм, снижению уровня криминогенной активности.

Источник

Перелом черепа – одна из самых опасных травм головы. Патология сопровождается нарушением целостности костных тканей и повреждением головного мозга и его защитных оболочек. Это состояние чрезвычайно опасно для жизни и требует немедленной медицинской помощи.

Причины перелома черепа

Все причины перелома черепа по своей сути являются механическими травмами. В таких случаях может произойти травма костных тканей головы:

Падение с большой высоты или большой скорости;
Сильно ударить по голове тяжелым предметом;
В результате дорожно-транспортного происшествия (автомобильной аварии).

Все эти ситуации могут возникнуть в результате несоблюдения правил безопасности на дороге и на работе, в результате уличных драк и агрессивных занятий спортом в спортивных клубах, занятий экстремальными видами спорта.

При оценке возрастных и социальных категорий к группам повышенного риска перелома черепа относятся дети, активные подростки и люди среднего возраста, а также люди, зависимые от наркотиков и алкоголя.

Перелом черепа: классификация видов

Классификация травм черепных костей производится по нескольким критериям. Таким образом, в зависимости от внешнего вида и физического состояния головы пострадавшего травмы можно разделить на открытые и закрытые переломы. Открытый перелом – это состояние, при котором повреждена кожа головы. Закрытый перелом – это травма, при которой мягкие ткани остаются нетронутыми.

Базовая классификация травм основана на локализации травмы:

Перелом костной ткани у основания черепа;
Сломанные кости у основания черепа.

Также возможно одновременно сломать свод и основание черепа.

По характеру образующихся травм, повреждение костных тканей головы бывает:

Препятствует. Этот вид травмы чрезвычайно опасен, поскольку при глубоком переломе в черепе образуется полость из осколков сломанной кости. При попадании внутрь острые фрагменты черепа могут повредить мозговую оболочку, мозг, его артерии и вызвать утечку спинномозговой жидкости. Чаще такая травма сопровождается интенсивным кровоизлиянием в мозг.
Перфорированный. Основная причина травмы – огнестрельное ранение в голову. Результатом такой травмы почти всегда является немедленная смерть пострадавшего.
Осколки. Чаще всего это вызвано ударами по голове тяжелым острым предметом или падением на выступающий кусок или твердый предмет. В этом случае кости черепа раскалываются, образуя острые фрагменты. Осколки черепа повреждают мозговые оболочки и кровеносные сосуды. В большинстве случаев такие травмы заканчиваются смертельным исходом еще до оказания первой помощи пострадавшему.
Линейный. При этом типе травмы нет критического смещения костных тканей и отломков. Основная травма перелома костей – неглубокий перелом. В случае линейного перелома черепа поврежденный участок кости может со временем зажить самостоятельно.

Перелом черепа.

Из всех видов черепно-мозговой травмы линейный перелом наименее опасен. Именно этот вид травм чаще всего диагностируется у детей.

Переломы основания черепа

Этот вид травмы чрезвычайно опасен, поскольку нарушается целостность основных компонентов черепа, защищающих мозг. В этом случае повреждаются основные отделы головного мозга, нервные пучки и ствол головного мозга. Перелом основания черепа может вызвать острый воспалительный процесс в головном мозге.

Переломы костей сопровождаются разрывом защитной оболочки головного мозга и создают высокий риск заражения.Переломы при травме распространяются от основания черепа до костей глазницы и носа. Если череп поврежден в средней ямке, перелом распространится на ухо.

Переломы свода черепа

Свод черепа – это линия, соединяющая кости головы. В разных местах пересечение может быть следующим: череп не только зубчатый или складчатый, но и плоский. По бокам свода черепа имеются височные выступы, плавно переходящие в углубления. Спереди имеется ярко выраженный выступ, представляющий собой лобную кость. На спинке два париетальных клубня и затылочная луковица. Между этими областями свода черепа находится храм.

При переломе черепной дуги внутренняя костная пластинка разрушается. Повреждает твердую мозговую оболочку при вдавливании. Если перелом происходит, когда поврежденная кость достигает сосудов твердой мозговой оболочки, эти сосуды разрываются и кровоточат. При закрытой форме перелома гематомы не имеют четких границ.

Перелом черепа: клинические проявления

Симптоматика патологии зависит от характера имеющихся травм. Однако есть и общие симптомы, указывающие на перелом черепа. К ним относятся:

Внезапная, кратковременная, частичная или полная потеря чувствительности в определенных областях головы или тела;
Потеря сознания;
Кома;
Парез;
Аритмия;
Состояние повышенного возбуждения или полной неподвижности;
Паралич;
Непроизвольное мочеиспускание;
Длительная головная боль напряжения; Тошнота; Рвота;
Тошнота и рвота;
Нарушение ритма и остановка дыхания;
Ученики вяло реагируют на внешние раздражители;
Кровеносная система нарушена.

Потеря сознания – один из возможных симптомов перелома черепа.

Нередко после перелома черепа периодически возникает потеря равновесия, а также путаница в пространстве. Чем отчетливее проявляются симптомы патологии, тем тяжелее была травма и тем обширнее поражение головного мозга.

Симптомы перелома основания черепа

В зависимости от места травмы у пострадавшего могут возникать разные симптомы перелома основания черепа. Травма передней ямки черепа часто вызывает:

Интенсивное и продолжительное кровотечение из носа;
Иногда наблюдается утечка спинномозговой жидкости через ноздри;
По прошествии двух и более дней вокруг глаз и на белках глаз появляются синяки и синяки.
При параллельном повреждении подъязычной кости на месте травмы развивается эмфизема.

При переломе основания черепа в области медиальной ямки часто наблюдаются патологические процессы, такие как:

Кровотечение из уха;
Нарушения в работе лицевых нервов;
Появление гематом вокруг ушей или за ними;
Интенсивное истечение спинномозговой жидкости через ушную раковину;
Утрата ощущения индивидуальных вкусовых рецепторов;
Периодические трудности с поддержанием равновесия.

Более того, эти виды травм часто сопровождаются частичной или полной потерей слуха.

Повреждение основания черепа со стороны его задней доли, сопровождается такими неприятными состояниями:

Появление гематом вокруг ушной раковины одного или обоих ушей;
Нарушения в работе нервных окончаний.

Часто такое повреждение приводит к развитию паралича тычинок. Сопровождается нарушением артикуляции, озвученности речи и проблемами с глотанием. В этом случае голос жертвы становится хриплым и гнусавым, а речь становится невнятной.

Признаки перелома свода черепа

Для перелома черепа характерны следующие симптомы:

Возникновение кровотечения из носа, уха или рта пациента;
Прерывистая экссудация спинномозговой жидкости. Объем вытекшей жидкости может превышать 200 мл в сутки. При этом внутричерепное давление значительно снижается. Патологический процесс продолжается до 6 дней;
Появление поздних синяков вокруг глаз и на белках глаз. Этот симптом проявляется через несколько дней после травмы;
Слабослышащих.

Возникновение носового кровотечения – один из возможных симптомов перелома черепа.

Парез и паралич лицевого нерва могут возникнуть при повреждении костного канала, птоз и один или оба глаза, обращенные наружу или вниз, могут возникнуть из-за разрыва глазодвигательного нерва.

Значительное усиление кровотечениявозникает, когда пострадавший пытается повернуть голову. Поэтому поворачивать голову при таком виде перелома категорически запрещено.

Оказание первой помощи

Если вы заметили признаки перелома черепа, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Перед приездом врачи не хотят давать пострадавшему анестезию, так как некоторые лекарства могут значительно усилить кровотечение или нарушение дыхания, а также спровоцировать пациента в кому.

Читайте также: Перелом руки снять отек

Перед приездом скорой помощи важно оказать первую помощь:

Пациента нужно положить на спину на твердую поверхность, уткнувшись головой в землю. Подушку нельзя класть под голову. Если больной без сознания, его также следует уложить на спину, но в положении полуоборота с рулоном одежды на одной стороне. Голову нужно немного наклонить, чтобы не задохнуться при рвоте.
Обработайте рану головы антисептиком и наложите стерильную повязку.
Снимите с пострадавшего зубные протезы, украшения, часы и очки.
Снимите любую одежду, которая может плотно прилегать, затруднять кровоток и дыхание.
Поднесите к голове холодный предмет, завернутый в чистую ткань.

Если пострадавший не дышит, вылейте рвотные массы изо рта и проведите реанимацию «рот в рот» с помощью непрямого массажа сердца. Чтобы избежать прямого контакта со слизистой оболочкой пострадавшего, используйте кусок чистой проницаемой ткани.

Если проблем с дыханием нет, допустимо дать травмированному Анальгин с димедролом. В процессе транспортировки пациента в медицинское учреждение выполняются следующие мероприятия:

Внутривенно вводят глюкозу, диуретики и сердечные препараты. Однако в случае сильного кровотечения нельзя применять диуретики. Вместо этого вводят Полиглюцин или Жетинол. Лазикс чаще всего используется как мочегонное средство, а кордеамин и сульфакамфокаин являются основными лекарствами, используемыми для поддержки функции сердечной мышцы.
Если возникают проблемы с дыханием, пациенту проводят вдох через кислородную маску.
Судороги и повышенная двигательная активность подавляются Супрастином.

Полиглюцин назначают при сильном кровотечении.

Недопустимо использование наркотических анестетиков. Такие препараты могут вызвать остановку дыхания.

Перелом черепа: методы диагностики

Диагностика проводится комплексно и включает в себя следующие мероприятия:

Медицинское обследование и сбор информации о недугах пациента. Во время осмотра врач оценивает общее состояние пострадавшего, реакцию зрачков, измеряет пульс и артериальное давление. Также оценивается положение языка и симметрия челюсти пациента. Изучаются неврологические реакции;
Рентгеновские снимки черепа делаются в двух проекциях;
Выполняется компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

В крайне тяжелых случаях, когда невозможно поставить полный диагноз, лечение пациента назначается исходя из внешних симптомов патологии.

Способы лечения

Способы лечения пациента подбираются в зависимости от типа травмы. Терапия может проводиться как хирургическим путем, так и консервативным. При линейных переломах черепа в основном используются консервативные методы. Они также приемлемы для использования при травмах легкой и средней степени тяжести, когда поток спинномозговой жидкости можно остановить без хирургического вмешательства.

Консервативное лечение включает в себя:

Строгое соблюдение правил постельного режима.
Выполнять люмбальные проколы 2-3 раза в день ежедневно. Одновременно кислород вводится в субарахноидальное пространство спинного мозга.
Прием диуретиков.
Ежедневная дезинфекция полости рта, среднего уха и носоглотки для предотвращения развития гнойного воспаления.

Хирургическое вмешательство необходимо в таких случаях:

Шоковый перелом черепа;
Линейный перелом костей черепа с образованием большого количества отломков;
Повреждение костей, которое оказывает давление на мозг и приводит к разрыву кровеносных сосудов и нервных окончаний;
Рецидивирующее гнойное воспаление.

В случае углубленного перелома черепа требуется вмешательство.хирургический

Лечение линейных переломов, как и других видов переломов при хирургическом вмешательстве, проводится путем трепанации черепа. После удаления всех осколков и гнойных образований ложе черепа, ранее удаленное костью или специальной титановой пластиной, закрывается. Самый распространенный вид – пластинчатый протез.

Перелом черепа: осложнения

После перелома костей черепа всегда есть осложнения. При линейном переломе черепа негативные последствия минимальны и могут включать лишь эпизодическую тошноту и головные боли. Именно этот тип перелома черепа чаще всего встречается у младенцев и детей старшего возраста.

Осложнения после такого перелома у новорожденных чаще всего появляются в зрелом возрасте, но уже в младенчестве патология может сопровождаться скоплением крови на месте травмы.

В целом, перелом свода и основания черепа могут стать причиной таких патологий:

Быстрое ухудшение зрения и слуха;
Регулярные мигрени в области головы;
Частая потеря сознания;
Нарушение дыхания;
Скачки артериального давления, вплоть до гипертонического криза;
Потеря пространственной ориентации;
Гиперактивность и нервозность;
Эпилепсия;
Возникновение кровотечения из уха и носа.

Выживаемость при переломах основания черепа и крыши зависит от правильности и своевременности оказания медицинской помощи. При травмах свода черепа, при которых отсутствуют осложнения в виде гнойных образований и множественных отломков, выживаемость составляет более 65%.

У пострадавших с переломами основания черепа выживаемость составляет около 50% без значительных осложнений. Напротив, в случае травм основания черепа с сопутствующими эпилептическими припадками и периодическим носовым кровотечением шансы на выживание составляют 24-50%. Однако конечный результат во многом зависит от своевременности и адекватности лечения.

Реабилитация

При любом переломе черепа у взрослого или ребенка помимо лечения необходим длительный реабилитационный период. Во время заживления травмы и в течение как минимум 6 месяцев после этого пациент не должен предпринимать никаких физических нагрузок.

В период выздоровления пациенту показано периодически использовать ошейник Chantz. Также возможно участие в сеансах магнитной и акупунктурной терапии, массажа и электрофореза. Пациенту рекомендуют посещать занятия с психологом и психиатром, а в некоторых случаях необходимы занятия с логопедом.

Источник