Остеосинтез спицами при переломах пальцев кисти
Особенности переломов в области кисти возникает чаще всего при падении на разогнутую кисть. Пястные кости: прямая травма при ударе или падении. Основание фаланга большого пальца кисти: переломо-вывих в пястно-запястном суставе первого пальца кисти (перелом Bennett), чаще после удара кулаком, оскольчатый внутрисуставной перелом основания первой пястной кости (перелом Rolando). Фаланги пальцев: прямая травма, напр., сдавление.
Показания
Смещение (диастаз между фрагментами более 1 мм), вертикально-осколычатый перелом, открытый перелом, замедленная консолидация (>12 недель), псевдоартроз. Пястные кости: множественные переломы, переломо-вывихи основания, смещение отломков при субкапитальных переломах 2—5 пястных костей. Основание фаланги большого пальца: варусная деформация, вторичное смещение.
Противопоказания:
- Тяжелое общее состояние пациента.
- Инфекционное поражение мягких тканей в области кистевого сустава.
Диагностика
Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика.
- Болезненность при пальпации, отечность и сглаженность контуров в области «анатомической табакерки», боль в зоне перелома приосевой нагрузке на первый и второй пальцы кисти.
- Область пястных костей: патологическая подвижность, крепитация костных отломков, отечность, боль при надавливании и гематома тыла кисти, ограничение движений в пястно-фаланговых сочленениях.
- Пальцы: гематома, отечность, боли, деформация
- Контроль гемостаза, чувствительности и движений.
- Рентгенологическое исследование: основание кисти в боковой и передне-задней проекциях, дополнительно рентгенограмма под углом 45° в положении полупронации и полусупинации («ладьевидный квартет»), пальцы в 2-х проекциях.
- По показаниям томограммы, КТ или сцинциграфия костей.
Риски операции
Общий операционный риск:
- псевдоартроз, ишемический некроз проксимального фрагмента с возможными болями и ограничением движений в кистевом суставе.
- Посттравматический артроз, консолидация перелома в неправильном положении и нарастающие дегенеративные изменения в лучезапястном суставе.
- При необходимости коррелирующая остеотомия.
- Сращения в разгибательном аппарате.
- Формирование болезненной невриномы, прежде всего при открытом доступе.
Операция
Предоперационная подготовка: бритье предплечья и кисти.
В операционной:
- Блокада плечевого сплетения или наркоз.
- Положение: на спине, столик для руки на стороне повреждения.
- Наложение гемостатической манжеты на предплечье.
- Обработка кисти и предплечья.
- Обложиться полотняными пеленками или набором для конечностей.
- Оператор и ассистент спереди или сзади приставного столика, операционная сестра сбоку.
- Установить ЭОП между оператором и ассистентом на стороне повреждения.
- Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократно внутривенно Gramaxin®2,0 г) при открытых переломах.
Длительность операции: 15—45 мин.
Оперативный доступ
- Z-образный разрез кожи по тыльнолучевой поверхности кистевого сустава в проекции «анатомической табакерки».
- Пястные кости: дорзальный дугообразный или Z-образный разрез между пястными костями.
- Фаланги пальцев: дорзолатеральный разрез (Внимание: бережное отношение к сухожилиям и сосудистонервному пучку).
Наиболее частые методы
- Остеосинтез компрессирующим винтом (рис. 16 а); фиксация спицами Киршнера с обязательным временным артродезом кистевого сустава.
- Псевдоартроз ладьевидной кости: пластика по MattiRusse (обнажение кости и псевдоартроза, вставление костного фрагмента и губчатой кости в костную полость) (рис. 16 б).
- Пястные кости: при оскольчатых переломах остеосинтез диафиза спицами Киршнера или компрессирующими винтами, при поперечных переломах и небольших оскольчатых переломах остеосинтез минипластинами.
- Кости пальцев: остеосинтенз спицами Киршнера, проволочным швом или мини-пластинами.
- Открытая репозиция, удержание отломков костодержателями или временная фиксация спицами Киршнера.
- Наметить отверстие (1,5 или 2,0 мм), вставить соответствующую сверлильную гильзу.
- Просверлить отверстие сверлом с резьбой (1,1 или 1,5мм) на противоположной стороне.
- Измерить длину винта.
- Ввинтить винт до интерфрагментарной компрессии.
- Интраоперационный рентгенологический контроль.
- Кожные швы, гипсовая ладонная шина на пальцы и предплечье.
- Чрезкожный остеосинтез трубчатых костей кисти спицами Киршнера (рис. 17 а б)
- Точная ручная репозиция отломков.
- Прсведение спицы Киршнера чрезкожно до кортикального слоя.
- Рентгенологический контроль направления спицы.
- Проведение спицы через линию перелома до противоположного кортикального слоя.
- Укорочение концов спицы, загибание их.
- Ладонная гипсовая шина на пальцы и предплечье.
Компрессионный остеосинтез ладьевидной кости винтом (Внимание: в «анатомической табакерке» проходит поверхностная ветвь лучевого нерва).
Остеосинтез при переломах и ложных суставах ладьевидной кости. 1 — сухожилие длинного разгибателя первого пальца; 2 — ладьевидная кость; 3 — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; 4 — сухожилие короткого лучевого разгибателя кист; 5 — сухожилие разгибателя второго пальца.
Послеоперационное лечение
- После операции возвышенное положение руки на подушке.
- Контроль гемостаза, чувствительности и движений.
- Гипсовая шина от 4 до 8 недель.
- При переломах основания кисти покой в среднем 6— 8 недель.
- Начало активных упражнений в зависимости от перелома и достигнутой его стабильности; при стабильном остеосинтезе. чаще всего после уменьшения отека с 3—4 дня.
- Удаление шовного материала на 14 день.
- Рентгенологический контроль: в день операции, перед выпиской, после снятия гипсовой повязки, затем в течение 4 недель.
Остеосинтез отломков пястной кости спицей.
Реабилитация
- Полная нагрузка через 12—16 недель, чаще всего металлоконструкция не удаляется.
- Пястные кости и фаланги пальцев: — полная нагрузка через 6—10 недель; — удаление спиц через 4—6 недель; — пластины или винты удалить через 4—6 месяцев.
Осложнения и их лечение
- Сращения в области сухожильного разгибательного аппарата: физиотерапия, по показаниям своевременное удаление металла и тенолиз.
- Формирование псевдоартроза: реостеосинтез, использование костного трансплантата для ладьевидной кости.
- Недостаточная ротация: коррелирующая остеотомия.
Источник
Внутри- и чрезкостная иммобилизация металлическими спицами (внутреннее шинирование кисти)Под «внутренним шинированием» Буннелл и Бёлер понимают фиксацию костей проведенными через них металлическими спицами. Внутрикостная и чрезкостная иммобилизация не являются новыми методами. Ламботт уже в 1907 году применял внутрикостные спицы и металлическую проволоку. Гроус в Англии в 1918 году применял фиксацию костей по этому методу. Широкое распространение данного метода фиксации связано с именем Кюнтшера.
Кемпбелл и Раш в 1949 году сообщали о новом методе иммобилизации – об эндомедуллярном способе, при котором фиксация достигается проведением спиц через основания пястных костей. В 1951 году эта техника была упрощена Марино-Цукко таким образом, что он вводил спицу в кость со стороны дистального фрагмента (у радиального края головки) сломанной пястной кости. Целесообразность этого метода доказана Саал на большом клиническом материале. За последние годы методы чрезкостной проволочной фиксации получили широкое распространение. Успех метода заключается в установлении правильных показаний и в хорошей технике. Эта методика является щадящей, доступной и приводит к хорошим результатам. Применяемые при этом металлические спицы имеют различную ширину (0,2—2,5 мм) и разнообразную форму острия. Для достижения стабильной фиксации часто против комплексно действующих сил различного направления нередко применяется несколько спиц или же две перекрещивающиеся. Они, по возможности, должны идти поперечно к направлению главных силовых линий. Фиксация спицами является чрезвычайно эффективным методом при лечении переломов костей кисти, небольших по размеру, покрытых тонким слоем мягкой ткани, благодаря чему костные отломки легко прощупываются при репозиции. Репозиция отломков костей кисти осуществляется сравнительно легко ввиду отсутствия значительной мышечной тяги на кисти. Большим преимуществом внутри- и чрезкостной фиксации является то, что при этом все суставы кисти остаются свободными. В период лечения этими методами возможно пользование кистью даже во время иммобилизации, что является весьма благоприятным для последующего восстановления функции кисти, учитывая наклонность к ригидности мелких суставов кисти. Техника внутри- и чрезкостной фиксации проста. Необходимая длина спицы измеряется на рентгенограмме или на кисти. Для введения спицы может быть использовано ручное сверло. На коже производится только небольшой разрез; мягкие ткани оттягиваются с помощью крючков. Спица вводится медленно, во избежание нагревания и связанного с ним нарушения срастания кости. Для перфорации кортикального слоя кости целесообразно применять спицу с ланцетовидным концом. Для легкого последующего удаления спицы она не должна быть очень короткой, но и не очень длинной, что ведет к развитию реактивных процессов, к перфорации кожи и нередко к ее нагноению. Продолжительность фиксации спицей составляет в среднем 4—8 недель; по истечении этого срока спица удаляется в амбулаторных условиях, что осуществляется лишь через небольшой кожный разрез. Внутри- и чрезкостная фиксация при помощи спиц Киршнера применяется в хирургии кисти чрезвычайно часто: при переломах пястных костей и фаланг пальцев, при переломе-вывихе Беннета, для фиксации при артродезе, при транспозиционных пластических операциях, при восстановительных операциях, при остеосинтезах, а также при лечении подкожного разрыва сухожилия разгибателя. В последнем случае она служит для поддержания положения переразгибания ногтевой фаланги. После остеотомии костей кисти иммобилизация описанным методом тоже может дать хорошие результаты.
Штрели сообщает о 487 случаях фиксации методом металлических спиц после операций на кисти. Весьма целесообразна иммобилизация методом перекрестных спиц при переломах фаланг пальцев. При переломах костей кисти и пальцев Саал применяет всегда метод фиксации спицами. При лечении 36 случаев переломов костей кисти этим методом Клайфорд получил осложнение всего лишь у одного больного, а именно, воспаление над концом гвоздя. Бёлер, Пратт, Кескеллс и другие описывают случаи фиксации двумя перекрещенными спицами при подкожном разрыве сухожилия разгибателя в области концевой фаланги. Авторы отмечают, что при этом способе фиксации легко обеспечить положение переразгибания. Ими же получены хорошие результаты при применении метода для лечения свежих переломов. Шинк, при изолированном разрыве сухожилия глубокого сгибателя в основном суставе пальца, в дополнение к тенодезу производит артродез с помощью временной фиксации спицами. Данный способ фиксации, наряду с преимуществами, обладает и некоторыми недостатками, на которые указывал Фюши. Кости кисти, как правило, хорошо переносят этот способ иммобилизации, однако металлическая спица все же является инородным материалом, и, как показывает опыт Фюши, пястные кости относительно хуже остальных костей реагируют на остеосинтез эндомедуллярного типа. По данным Фюши, среди 28 больных с переломами пястных костей, у которых репозиция проводилась оперативным путем, а иммобилизация методом фиксации спицами, у 4-х больных отмечалась вазомоторная реакция, напоминающая синдром Зудека, а у трёх больных наступило ограничение сгибания. Тут же следует отметить, что результаты во многом зависят от техники хирурга.
Внутри- или чрезкостная фиксация проведена нами у 37 больных. А именно: По нашему опыту, метод фиксации спицами приводит к хорошим функциональным результатам. Однако следует отметить, что применение его допустимо при наличии соответствующих показаний и при достаточном навыке хирурга. В наших случаях ни разу не наступило нагноение, однако у двух больных наблюдалось искривление введенной спицы и у одного больного спица сломалась. На основании собственного опыта мы пришли к выводу, что стабильная фиксация, избежание искривления и перелома спиц могут быть достигнуты при применении двух перекрещивающихся спиц. – Также рекомендуем “Методы эластического шинирования кисти (активная иммобилизация)” Оглавление темы “Методы иммобилизации кисти”:
|
Источник
Спицы Киршнера
Впервые использование спиц при переломе было описано и введено в медицинскую практику Мартином Киршнером в 1909 году, и остается актуальным и на сегодняшний день, сохраняя историческое название – спица Киршнера (англ. Kirshcner-wire или K-wire).
Cпица Киршнера
К ее характеристикам можно отнести следующие:
- Изготавливается из нержавеющей стали, титана или нержавеющей стали с напылением оксида титана
- Диаметр от 0,7 мм до 2,5 мм
- Длина от 10 до 28 см
- Варианты заточки: перьевидная, копьевидная
- Проводится через кость с использованием электрической дрели
Области, где применяются спицы в фиксации переломов:
- Скелетное вытяжение
- Детская травматология
- Хирургия кисти; фиксация перелома лучевой кости в типичном месте
- Фиксация переломов локтевого отростка, надколенника
- Чрескостный остеосинтез
Как различаются спицы Киршнера по размерам
Скелетное вытяжение
Как самостоятельный метод лечения в настоящее время применяется относительно редко, часто встречается как этапная процедура перед непосредственно операцией по остеосинтезу костных отломков. Как правило, у пациентов возникает вопрос: зачем вставляют спицы при переломе, который потом все равно будет оперирован.
Это делается со следующими целями:
- Установить костные отломки в правильном положении (груз преодолевает сопротивление мышц)
- Предупредить начало сращения перелома в порочном положении
Спица проведена через бугристость большеберцовой кости
Процедура проводится под местной анестезией. После обезболивания, травматолог строго перпендикулярно кости проводит спицу электрической дрелью, после чего фиксирует и натягивает ее в специальной скобе, через которую подвешивается груз, масса которого подбирается с учетом веса пациента, пораженного сегмента конечности.
На спицевые отверстия накладывается спиртовая повязка, резиновые пробки сверху. Таким образом, груз будет вытягивать конечность по оси.
Наиболее часто используемые места для проведения спиц:
|
Наиболее часто используемые места для проведения спиц |
Скелетное вытяжение:
| При каких переломах чаще всего используется скелетное вытяжение: | |
| Схема скелетного вытяжения на шине Беллера при переломе большеберцовой кости |
Как самостоятельный метод лечения также может применяться, однако требует длительного постельного режима в условиях стационара, что существенно повышает риск развития пневмонии, пролежней и других осложнений у пациентов, особенно пожилого возраста.
С возрастом риск развития осложнений, связанных с длительным постельным режимом возрастает
Спица удаляется непосредственно перед началом операции, в операционной: перекусывается у кожи с одной из сторон и извлекается из кости инструментом с другой стороны, для того, чтобы не происходило инфицирование тканей. В случае использования скелетного вытяжения как основного метода лечения, спица сохраняется до окончания сроков лечения (для разных сегментов конечности сроки сращения переломов различны).
Детская травматология
В лечение переломов у детей важно сохранить зоны роста костей
Учитывая анатомические особенности – хорошее кровоснабжение, относительно большую толщину надкостницы, сроки заживления переломов у детей значительно ниже. По возможности следует выбирать консервативный метод лечения травм.
Однако, если операции не избежать, одним из наиболее частых методов фиксации отломков в детской травматологии — с помощью спицы Киршнера. Цена вопроса в сохранении зоны роста. Спица, даже при проведении через зону роста, не будет существенно влиять на дальнейший рост и развитие конечности.
Перелом правой плечевой кости у ребенка зафиксирован спицами
Использование изолированно спиц для лечения переломов
Следует отдельно остановиться на том, при каких переломах вставляют спицы изолированно без использования дополнительных металлоконструкций.
В хирургии кисти
| Перелом средней фаланги пальца зафиксирован спицами |
При переломе лучевой кости в типичном месте:
|
Перелом лучевой кости зафиксирован спицами |
Техника
Коротко остановимся на том, как вставляют спицы при переломе лучевой кости.
Проведение спицы через кость
Под анестезией ассистент выполняет тракцию сегмента конечности (вытягивает конечность по оси), в то время как врач проводит спицы через отломки. Во время операции выполняются рентгеновские снимки для того, чтобы оценить правильность проведения спиц.
Свободные части спиц скусываются, их концы загибаются, чтобы исключить возможность случайной травматизации пациента острыми концами. На основание спиц у кожи накладывается асептическая спиртовая повязка.
Так выглядят спицы в послеоперационном периоде
В дальнейшем обработка спицы при переломе лучевой кости может проводиться самостоятельно, в домашних условиях.
Удаление спицы после перелома
Перед тем, как удаляют спицы после перелома, делают контрольный рентгеновский снимок, чтобы оценить сращение перелома. Удаление спиц происходит в условиях перевязочной, под местной анестезией по потребности.
После обработки кожи антисептиком, хирург фиксирует инструментом спицу и удаляет ее, как на фото ниже. Процедура обычно происходит достаточно быстро. Спицевые раны в дальнейшем не требуют зашивания, заживают самостоятельно.
Удаление спицы правой кисти
Внимание! Хотя фиксация перелома спицами является менее травматичным вмешательством по сравнению с обычным остеосинтезом пластиной, важно усиленно заниматься реабилитацией и разработкой движений в суставе.
При переломах локтевого отростка, надколенника спицы используются совместно с проволокой:
| Остеосинтез локтевого отростка спицами, проволокой Остеосинтез надколенника спицами, проволокой |
Чрескостный остеосинтез
Правая нижняя конечность в аппарате Илизарова
Показания
- Открытые переломы
- Сложные, многооскольчатые, множественные переломы
- Ложные суставы в месте перелома (особенно в сочетании с наличием остеомиелита, трофических язв – когда невозможно проведение костнопластических операций)
| Данный метод лечения представляет собой фиксацию костных отломков посредством проведения спиц и/или стержней сквозь небольшие отверстия на коже через отломки выше или ниже места перелома Далее — фиксация спиц, стержней в специальных полукольцах, кольцах или других элементах аппарата внешней фиксации. Этот аппарат позволяет:
|
Спицевой аппарат внешней фиксации |
Характеристики:
| Преимущества | Недостатки |
| Высокая прочность фиксации | Неудобства для пациента, связанные с громоздкостью аппарата |
| Возможность корректировать положение отломков в процессе лечения | Трудоемкость сборки аппарата |
| Возможность профилактики развития контрактур смежных суставов | Обязательное условие – наличие соответствующей опыта, знаний у хирурга |
| Возможность лечения ложных суставов | Риск возникновения инфекции (спицы контактируют с окружающей средой) |
| Высокая эффективность |
В случае лечения перелома в аппарате внешней фиксации важно тщательно выполнять перевязку спицевых ран для профилактики осложнений. Инструкция как выполнять перевязку в домашних условиях будет дана вашим лечащим врачом.
Возможные осложнения применения спиц в лечении переломов
К ним относятся:
- Продольное прорезание кожи спицей
- Миграция спицы
- Воспалительные явления в мягких тканях вокруг спицевых ран
- Спицевой остеомиелит
- Стойкий болевой синдром
Учитывая высокий результат лечения переломов с использованиям спиц, вопроса для чего вставляют спицу при переломе, если имеется столько осложнений, не возникает. Более детально посмотреть, как происходит фиксация переломов можно на имеющихся в интернете видео, в этой статье же приведены лишь примерные описания оперативных вмешательств.
В заключение хочется сказать, что лечение переломов с использованием спиц при правильном определении показаний, соблюдений правил асептики и антисептики, хорошей реабилитации, показывает хорошие функциональные результаты.
Источник