Остеосинтез при переломе вертлужной впадины
Введение
Диагноз
Классификация переломов
Хирургические доступы
Выбор времени операции и предоперационное планирование
Репозиция и методика фиксации
Послеоперационное лечение
Литература:
10.1 Введение
Переломы вертлужной впадины со смещением приводят, как правило, к развитию посттравматического артроза сустава, если не была выполнена точная репозиция открытым методом и внутренняя фиксация (ORIF, open reduction and internal fixation). Для хирурга-травматолога переломы вертлужной впадины являются одной из наиболее сложных технических проблем. К этим сложностям относятся:
Правильное определение типа перелома.
Выбор хирургического доступа.
Выполнение именно тех специальных хирургических доступов, которые необходимы.
Достижение удовлетворительной репозиции и фиксации.
10.2 Диагноз
Рентгенограмма таза в прямой проекции должна быть выполнена всем пациентам с тяжелой травмой (рис. 10.1). При подозрении на перелом вертлужной впадины или его выявлении необходимо дополнительно выполнить следующие рентгенологические исследования:
Поврежденный тазобедренный сустав в прямой проекции (рис. 10.2).
Таз в косой проекции 45° с поврежденным тазобедренным суставом, ротированным по направлению к излучателю (эту проекцию называют косой запирательной или косой обтураторной) (рис. 10.3).
Таз в косой проекции 45° с поврежденным тазобедренным суставом, ротированным по направлению от рентгеновской трубки (эту проекцию называют косой подвздошной) (рис. 10.4).
Компьютерная томография (КТ) таза после оценки рентгеновских снимков в четырех стандартных проекциях. В большинстве случаев это помогает еще более точно определить расположение линий перелома и диагностицировать наличие свободных фрагментов, расположенных в полости сустава. Объемная трехмерная реконструкция компьютерных томограмм создает целостную картину перелома и облегчает планирование.
Часто сочетанные повреждения характеризуются значительным внутритазовым кровотечением, повреждением мочеполовой системы, нервных структур, а также разрывами тазового кольца и переломами нижней конечности с той же стороны. Все тяжелые переломы таза в подавляющем большинстве случаев сопровождаются легочной эмболией, и необходима ее профилактика.
Рис. 10.1 Передняя и задняя шейки вертлужной впадины и их границы, проецированные на внутреннюю и наружную поверхности подвздошной кости.
Рис. 10.2 Типичные рентгенологические линии, видимые нарентгенограммах тазобедренного сустава в прямой проекции. 1 Lineailiopectinea; 2 Lineailiooschiadica; 3 рентгенографическая буква «U» («фигура слезы»); 4крыша; 5передняя стенка; 6 задняя стенка.
Рис. 10.3 Косая проекция (запирательная) таза: 1 передняя колонна; 2 задняя колонна.
Рис. 10.4 Косая подвздошная проекция таза: 1 задняя колонна; 2 передняя стенка.
10.3 Классификация переломов
Классификация, первоначально предложенная Letournel была модифицирована для соответствия группам А, В, и С по классификации АО (рис. 10.5).
Тип А Повреждена лишь одна колонна вертлужной впадины, другая колонна интактна.
А1 Перелом задней стенки и его разновидности.
А2 Перелом задней колонны и его разновидности.
A3 Перелом передней стенки и передней колонны.
Тип В Характеризуется поперечным переломом, когда часть крыши остается прикрепленной к интактной подвздошной кости.
Поперечный перелом суставной поверхности с переломом или без перелома зад
ней стенки.
Т-образный перелом и его разновидности.
Перелом передней стенки или колонны и задний полупоперечный перелом.
Тип С Переломы обеих колонн; характеризуется линиями переломов, проходящими через переднюю и заднюю колонны, однако отличается от переломов типа В тем, что все суставные сегменты, включая крышу, отделены от оставшегося сегмента интактной подвздошной кости.
С1 Перелом передней колонны, распространяющийся до Christa iliaca.
С2 Перелом передней колонны, распространяющийся до передней границы подвздошной кости.
СЗ Переломы распространяются до крестцово-подвздошного сочленения.
Рис. 10.5 Классификация АО переломов вертлужной впадины.
Тип А: переломы с вовлечением лишь одной из двух колонн вертлужной впадины.
Тип В: имеется поперечный перелом, часть крыши остается прикрепленной к интактной подвздошной кости.
Тип С: вовлечены передняя и задняя колонны. Ни один из фрагментов крыши не прикреплен к интактной подвздошной кости (переломы обеих колонн).
10.4 Хирургические доступы
Ни один из хирургических доступов не является идеальным для всех переломов вертлуж-ной впадины. Однако в большинстве случаев через один доступ можно и репонировать и фиксировать перелом. Хирург должен быть знаком с несколькими доступами и выбрать из них тот, который лучше отвечает индивидуальным особенностям конкретного перелома. Существуют четыре хирургических доступа, отвечающих требованиям хирурга, опытного в вопросах лечения переломов вертлужной впадины:
доступ по Kocher-Langenbeck (пациент на животе или на боку), подвздошно-паховый доступ (пациент на спине), прямой боковой доступ (пациент на боку), расширенный подвздошно-бедренный доступ (пациент на боку).
Доступ Кохера-Лангенбека обеспечивает, в первую очередь, подход к задней колонне. Тем не менее он может быть также очень полезен в качестве ограниченного доступа к передней колонне через большую седалищную вырезку (рис. 10.6).
Подвздошно-паховый доступ позволяет, в первую очередь, выделить переднюю колонну и внутреннюю поверхность подвздошной кости. Задней колонны можно достичь также по ее внутренней стенке по Linea terminalis (рис. 10.7).
Рис. 10.6 Доступ по Кохеру-Лангенбеку.
А Разрез кожи.
B Выделение задней поверхности вертлужной впадины путем отведения М. glutens medius кпереди и проксимально, а М. ghiteus maximus, M. piriformis и М. obturatorius intemus кзади.
Рис. 10.7 Подвздошно-паховый доступ,
А Разрез кожи.
B Боковое окно доступа с обзором Fossa Шаса вследствие отведения М. iliopsoas и мышц брюшной стенки в медиальном направлении.
С Второе окно доступа, обнажающее linea arcuata и внутреннюю часть крыши вертлужной впадины путем отведения М. iliopsoas и N. femoralis в латеральном направлении и подвздошных сосудов — в медиальном.
Расширенный подвздошно-бедренный доступ позволяет, прежде всего, обнажить наружную поверхность подвздошной кости и Fossa Iliаса и одновременно выделить переднюю и заднюю колонны. Подход к передней колонне, в отличие от подвздошно-пахового доступа, не столь удобен. Однако после отделения мышц от Fossa Iliаса можно осмотреть спереди и сзади всю подвздошную кость. Расширенный подвздошно-бедренный доступ с широким выделением костей таза часто является необходимым в случаях, когда нужно резецировать мощную костную мозоль или выполнить коррегирующую остеотомию (рис. 10.8).
Рис. 10.8 Расширенный подвздошно-бедренный доступ,
А Разрез кожи.
B Выделение наружной поверхности кости путем отведения Mm. gluteus, pirifonnis et obturatorius кзади, с выделение внутренней поверхности кости путем отведения М. iliopsoas и мышц брюшной стенки медиально.
Прямой латеральный доступ позволяет выделить заднюю колонну, всю крышу и половину крыла подвздошной кости, а также предоставляет ограниченный подход к передней колонне (рис. 10.9).
Рис. 10.9 Прямой боковой доступ. Разрез кожи и доступ к кости.
А 1 Punktum suprakriste (Haивысшая точка Christa iliaca);2Tuberculum gluteum; 3 Spina iliaca anterior superior; 4 Spina iliaca posterior superior; 5 Trochanter major; 6 N. ischiadicus; 7 N. gluteus superior.
B 1 Trochanter major; 2 Punctum supracristale; 3 Tractus iliotibialis; 4 M. tensor fasciae latae.
С 1 Tractus iliotibialis; 2 M. ghiteus medius; 3 Vasa glutea superiors (ramus superficialis); 4 M. piriformis; 5 N. ischiadicus; 6N.gluteusinferioretvasagluteainferiora;7M.glutexismaximus;8M.vastuslateralis; 9M.„tricepscoxae”(Mm. gemelli et obturatorius internus); 10 M. quadratus femoris; 11 M. gluteus maximus (сухожилие).
D 1 M. rectus femoris, Caput reflexum; 2 N. tensor fasciae latae (N. gluteus superior); 3 Mm. gluteus medius et minimus (отвернута кверху); 4 Trochanter major (выполнена остеотомия); S M. piriformis (пересечена); 6 N. ischadicus; 7 N. ghiteus superior et vasa glutea superiora; 8 начало M. gluteus minimus; 9 N. ghiteus inferior et vasa gtutea inferiors; 10 M. triceps coxae (пересечена); 11 M. quadratus femoris; 12 M. vastus lateralis; 13 M. tensor fasciae latae.
Использование ортопедического (травматологического) операционного стола дает целый ряд преимуществ при укладке конечностей и дистракции головки бедренной кости из вертлужной впадины. Этим значительно облегчается репозиция и осмотр суставной поверхности (рис. 10.10). В качестве альтернативы хирург может оперировать на стандартном операционном столе и для вытяжения использовать бедренный дистрактор, который фиксируют к Christa Iliaca и диафизу бедренной кости (рис. 10.11). Во время операции колено должно быть согнуто на 45-60 градусов для предотвращения повреждения N. ischiadicus. Все четыре хирургических доступа обеспечивают обзор как передней, так и задней колонны, однако у каждого из них есть определенные преимущества и недостатки.
Рис. 10.10 Укладка пациента не травматологическом операционном столе для создания тракции в дистальном и латеральном направлениях.
Рис. 10.11 Использование бедренного дистрактора.
10.5 Выбор времени операции и предоперационное планирование
Обычно лучше отложить выполнение операции на несколько (от 2 до 10) дней после травмы, локальная кровоточивость значительно снижается, а состояние больного стабилизируется. Спустя три недели после травмы образуется костная мозоль, что значительно усложняет репозицию.
Предоперационное вытяжение имеет минимальные преимущества и его ни в коем случае не следует накладывать за проксимальный отдел бедренной кости.
Вывих головки бедренной кости кзади следует устранять немедленно. Нерепонируе-мое или нестабильное смещение кзади является показанием к экстренной операции.
Антибиотики должны быть назначены в ближайшем пред- и послеоперационном периоде (24-48 часов).
Для различных типов перелома рекомендованы следующие хирургические доступы:
А1 Доступ Кохера-Лангенбека.
А2 Доступ Кохера-Лангенбека или прямой боковой.
A3 Подвздошно-паховый доступ.
При этих переломах в подавляющем большинстве случаев могут быть эффективно использованы доступы Кохера-Лангенбека или прямой боковой . Расширенный подвздошно-бедренный доступ полезен для изолированных поперечных переломах крыши вертлужной впадины (В 1.2) и тяжелых сочетанных переломах с вовлечением задних отделов крыши и обеих колонн (В1.3).
Эти переломы можно, как правило, оперировать из доступа Кохера-Лангенбека. При необходимости следует использовать сочетанный подвздошно-паховый доступ в случае, если передняя колонна не репонирована. В качестве альтернативы может быть применен прямой боковой доступ, однако, если значительные сложности вызывают у хирурга сомнения, лучше использовать сначала расширенный подвздошно-бедренный доступ.
Подвздошно-паховый доступ.
С1 Эти переломы можно оперировать из подвздошно-пахового доступа. Однако, если они сочетаются с повреждением задней стенки, то должен быть использован расширенный подвздошно-бедренный доступ.
С2 Оперативное лечение этих переломов возможно либо из доступа Кохера-Лангенбека, либо через прямой боковой доступ. Однако необходимо учитывать, что лучший обзор области перелома достигается при использовании подвздошно-пахового и расширенного подвздошно-бедренного доступов.
СЗ Расширенный подвздошно-бедренный доступ.
10.6 Репозиция и методика фиксации
Наиболее полезными инструментами для хирургии вертлужной впадины являются тазовый репозиционный зажим, репозиционный зажим Фарабефа и различных размеров заостренные репозиционные зажимы (рис. 10.12). Инструмент с шаровидным утолщением на конце используют для подталкивания фрагментов друг к другу, а для предотвращения ротации задней колонны используют введенные в Os ischii винты Шанца с рукояткой или имеющий резьбу экстрактор головки бедренной кости.
Рис. 10.12 Инструменты для репозиции переломов вертлужной впадины.
репозиционный зажим «King Tong» („король “Тонг”); Препозиционный зажим «Queen Tong» („королева Тонг”); 5 большой изогнутый репозиционный зажим; 4 малый изогнутый репозиционный зажим; 5 толкатель; б большой репозиционный зажим; 7 малый репозиционный зажим; 8 остроконечный репозиционный зажим; 9 тазовый репозиционный зажим; 10 шуруп Шанца 6,Омм; 11 универсальная сверлильная головка с Т-образной рукояткой; 12 ретрактор для N. ischiadicus.
Тазовый репозиционный зажим и зажим Фарабефа фиксируют 4,5-мм кортикальными шурупами к различным костным фрагментам. Остроконечные репозиционные зажимы могут быть приложены непосредственно к кости, к просверленным углублениям в кортикальном слое кости или же к пластмассовым кольцам или крючкам. Репозицию перелома вертлужной впадины часто приходится выполнять поэтапно: сначала сопоставление и фиксацию единичных фрагментов, а затем добавление других фрагментов к уже соединенным частям. Для реконструкции рекомендуется использовать все внесуставные фрагменты. Иногда их находят вдоль Linea arcuata или Inzisura ischiadica. Использование этих фрагментов может значительно облегчить возможность репозиции и улучшить качество стабилизации. Качество репозиции суставной поверхности лучше всего проверить визуально. В случаях, когда для этого требуется нежелательное рассечение мягких тканей и капсулы сустава, качество репозиции можно проверить по точности сопоставления кортикального слоя безымянной кости. Вывих в крестцово-подвздошном сочленении или или перелом крестца со смещением необходимо, как правило, репонировать и фиксировать еще до сопоставления перелома вертлужной впадины. Первичная фиксация стягивающими шурупами (3,5-мм, 4,5-мм или 6,5-мм) обычно позволяет удалить репозиционные инструменты так, что при необходимости могут быть наложены пластины. Наиболее подходящими для этих целей являются прямая 3,5-ммреконструкционная пластина и изогнутая 3,5-мм тазовая пластина. Обязательным является точное моделирование пластин.
Пластины, как правило, накладывают по задней поверхности вертлужной впадины из разреза Кохера-Лангенбека. Эту же методику применяют и при использовании расширенного подвздошно-бедренного и прямого бокового доступов, когда пластины также накладывают на крыло подвздошной кости. При использовании подвздошно-пахового доступа пластины чаще всего располагают по верхнему краю входа в таз. Иногда перелом удается стабилизировать лишь стягивающими шурупами, однако в большинстве случаев фиксация шурупами должна быть дополнена наложением одной или нескольких пластин. Длинные стягивающие шурупы чрезвычайно эффективны в случаях, если они расположены между внутренним и наружным кортикальными слоями подвздошной кости либо вдоль длинной оси передней или задней колонны (рис. 10.14-10.17).
10.7 Послеоперационное лечение
После тщательного восстановления мягкотканного покрова и закрытия раны обычно оставляют вакуумные дренажи на 24-48 часов. Пассивную мобилизацию тазобедренного сустава можно начать через несколько дней. Когда пациент почувствует себя достаточно комфортно, обычно через 5-10 дней после операции, начинают тренировки с активной мобилизацией тазобедренного сустава и частичной нагрузкой (15 кг) весом тела на поврежденную конечность. В обычных условиях полная нагрузка весом может бытьразрешена через 8 недель после внутренней фиксации.
Рис. 10.13 Имплантаты для фиксации переломов вертлужной впадины, 3,5-мм и 4,5-мм изогнутые и прямые реконструк-ционные пластины, сверхдлинные 3,5-мм, 4,5-мм и 6,5-мм шурупы.
Рис. 10.14 Внутренняя фиксация перелома задней стенки (А1.2) из доступа Кохера-Лангенбека.
Рис. 10.15 Внутренняя фиксация сочетаннога поперечного переломай перелома задней стенки (В1.3) из доступа Кохера-Лангенбека.
Рис. 10.16 Внутренняя фиксация сочетанного перелома передней колонны и заднего полупоперечного перелома (В3.2) из подвздошно-пахового доступа.
Рис. 10.17 Внутренняя фиксация перелома обеих колонн (С 1.3) из расширенного подвздошно-бедренного доступа.
Литература:
Epstein НС (1980) Traumatic dislocations of the hip. Williams & Wilkins, Baltimore
Judet R, Judet J, Letournel E (1964) Fractures of the acetabulum. Classification and surgical approaches for open reduction. J Bone Joint Surg [Am] 46:1615
Knight RA, Smith H (1958) Central fractures of the acetabulum. J Bone Joint Surg 40:1
Letournel E (1979) The results of acetabular fractures treated surgically : twenty-one years experience. In: The hip: proceedings of the Seventh Open Scientific Meeting of The Hip Society. Mosby, St. Louis
Letournel E (1980) Acetabulum fractures: classification and management. Clin Orthop 151:81 Letournel E (1981) Fractures of the acetabulum. Springer, New York Berlin Heidelberg Matte JM, Merritt PO (1988) Displaced acetabular fractures. Clin Orthop 230:83
Matte J, Anderson L, Epstein H, Hendrick P (1986) Fractures of the acetabulum: a retrospective analysis. Clin Orthop 205:230
Matte J, Letournel E, Browner В (1986) Surgical management of acetabular fractures. Mosby, St. Louis (American Academy of Orthopaedic Surgeons Instructional Course Lectures, No.35, p.38)
Malta J, MehneD, Roffi R (1986) Fractures of the acetabulum: early results of a prospective study. Clin Orthop 205:241 Mears DC, Rubash H (1986). Pelvic and acetabular fractures. Slack, Thorofare, NJ Tile M (1984) Fractures of the pelvis and acetabulum. Williams & Wilkins, Baltimore
Источник
Остеосинтез вертлужной впадины в системе этапного лечения пострадавших с переломо-вывихами в области тазобедренного сустава
Введение. В лечении переломо-вывихов в области тазобедренного сустава доминирующим является хирургический метод (ПВТС) [1, 7, 9].
Успех операции остеосинтеза при переломах вертлужной впадины (ПВВ) зависит от це-лого ряда факторов: сложности (конфигурации) перелома, своевременности и качества диагностики, времени выполнения хирургического вмешательства, опыта и квалификации оперирующего хирурга [6, 8]. Важную роль играет уровень организации специализированной помощи при ПВТС, при переломах таза и в целом при политравме [10].
В результате высокоэнергетического характера травмы только у 16,5% пострадавших ПВВ являются изолированным повреждением, у 83,5% они сочетаются с повреждениями другой локализации. По данным метаанализа в соответствии со шкалой ISS тяжесть состояния пострадавших с переломами вертлужной впадины оценивается в среднем в 17.5 ± 3.5 баллов, а летальность достигает 3% [8].
Тяжесть повреждений находит отражение в частоте осложнений: кровотечении в забрю-шинное пространство, развитии травматического шока, частота которого достигает 83,7 – 100 %, что обусловливает трудности диагностики переломов вертлужной впадины [5, 8]. Наибольшее число диагностических ошибок допускается, преимущественно, на уровне районного звена травматологической службы, где ограничены возможности верификации повреждений таза и тазобедренного сустава. C тяжестью состояния связано несвоевременное (от 3 до 6 недель после травмы) поступление пострадавших в травматологические центры для оперативного лечения [2].
С учетом парабиотических изменений, развивающихся в тканях поврежденного тазо-бедренного сустава, восстановительные операции при ПВВ должны выполняться в течение 12 – 24 часов после травмы [7].
Повышению эффективности специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПВТС способствует предложенная нами система этапного лечения: первый этап – специализированные травматологические отделения районных и городских больниц; второй этап – специализированные травматологические центры [2].
Цель настоящего исследования – оптимизация хирургической тактики при ПВВ у по-страдавших с ПВТС в остром периоде травмы.
Материал и методы исследования.
В период с 2001 по 2009 годы остеосинтез вертлужной впадины выполнен у 86 пострадавших. Среди них было 57 мужчин в возрасте от 18 до 66 лет и 29 женщин в возрасте от 16 до 55 лет. Средний возраст пациентов составил 38,4 ± 3, 46 года.
С места происшествия пострадавшие были госпитализированы в районные и городские больницы. У 71 (82,6%) обнаружены множественные повреждения опорно-двигательного аппарата, у 47 (54,7%) – сочетанные повреждения внутренних органов (табл.1).
Таблица 1. Локализация сопутствующих повреждений и частота травматического шока у пострадавших с ПВТС при политравме
Локализация и характер сопутствующих повреждений и частота шока | Число наблюдений | % |
Полифокальные повреждения тазового кольца Переломы бедренной кости Переломы костей голени и стопы Повреждения органов брюшной полости Повреждения груди Черепно-мозговая травма Повреждения позвоночника Переломы плечевой кости Переломы костей предплечья и кисти Повреждения седалищного нерва Травматический шок | 56 10 17 7 21 29 3 7 9 3 79 | 65,1 11,6 19,8 8,1 24,4 33,7 3,5 8,2 10,5 3,5 91,9 |
Согласно классификации АО переломы вертлужной впадины распределились следующим образом: переломы задней стенки и задней колонны (тип А) – 41 (47,7%); поперечные переломы с сохранившейся частью свода вертлужной впадины (тип В) – 34 (39,5%); переломы обеих колонн с разрушением тела подвздошной кости (тип С) – 11 (12,8%).
У 6 (6,9%) пострадавших вывихи бедра сопровождались переломом вертлужной впадины и переломом головки бедренной кости (IY тип повреждения Pipkin).
При планировании операции остеосинтеза ВВ использовали концептуальный подход к лечению ПВТС у пострадавших с политравмой, заключающийся в следующем.
- Оказание помощи пострадавшим в том объеме, который обусловлен тяжестью сос-тояния пострадавшего в связи с множественным или сочетанным характером имеющихся повреждений.
- Выбор и реализация оптимальной лечебной тактики в связи с особенностями пов-реждения тазобедренного сустава.
При наличии множественных повреждений опорно-двигательного аппарата, программу лечебных мероприятий строили на основании прогнозирования анатомо-функциональных исходов, в первую очередь, в связи с травматическим повреждением тазобедренного сустава. По поводу сочетанных повреждений внутренних органов и множественных переломов различной локализации были выполнены следующие оперативные вмешательства: лапаро-томия – 5; лапароцентез – 5; дренирование плевральной полости – 9; остеосинтез плечевой кости – 7; остеосинтез костей предплечья – 7; остеосинтез бедренной кости – 10; остеосинтез костей голени 13.
В связи с повреждением тазобедренного сустава характер оперативных вмешательств был следующий: чрескостный остеосинтез (ЧКО) таза аппаратами внешней фиксации (АВФ) на основе стержней – 14; ЧКО таза в сочетании с внутренним остеосинтезом вертлужной впадины – 4; внутренний остеосинтез вертлужной впадины – 72.
Результаты и их обсуждение.
Комплекс неотложных мероприятий включал восстановление объема циркулирующей крови, адекватную анальгезию, восстановление функции внешнего дыхания, неотложные оперативные вмешательства на брюшной полости, стабилизацию переломов костей, в том числе и тазового кольца [2]. К числу неотложных мероприятий мы относим закрытое вправление вывиха бедра и попытку репозиции вертлужной впадины под общим обезболиванием с последующей разгрузкой поврежденного сустава методом постоянного скелетного вытяжения.
У 14 пострадавших в с ПВВ, относящимися к типу В и С, в связи с нестабильным характером повреждения тазового кольца в течение первых суток после травмы выполнен ЧКО таза с использованием конструкций АВФ в виде модулей «таз» или «таз-бедро». Мы рассматриваем ЧКО как неотложное противошоковое мероприятие, обеспечивающее, в первую очередь, стабилизацию тазового кольца и, при необходимости, возможность транспортировки пострадавшего.
Вместе с тем, при сложных фрагментарных поперечных переломах вертлужной впадины достичь точной репозиции сферической суставной поверхности (особенно в наиболее нагружаемом ее отделе), используя метод ЧКО, практически невозможно. Помимо этого, конструкция аппарата значительно затрудняет рентгенографическое исследование тазобедренного сустава в послеоперационном периоде. В связи с этим у 7 пациентов после демонтажа АВФ выполнен внутренний остеосинтез вертлужной впадины. Мы считаем возможным использовать ЧКО в качестве основного метода только при поперечных переломах вертлужной впадины (без перелома задней стенки и задней колонны), сочетаю-щихся с разрывом связок ипсилатерального крестцово-подвздошного сустава.
Наши наблюдения показали, что с учетом сохранения энергетических и иммунных ре-сурсов организма в остром периоде травмы оптимальными сроками для выполнения внут-реннего остеосинтеза вертлужной впадины являются 3-5 сутки после травмы [2]. Учитывая наличие у большинства пострадавших множественных и сочетанных повреждений, в предоперационном периоде важно предупредить развитие анемии и гипопротеинемии, а также гнойно-некротических осложнений. Транспортировка пострадавших в этом периоде (стадия неустойчивой адаптации острого периода травматической болезни) является крайне нежелательной, так как приводит к ухудшению общего состояния пациента. Исходя из этого, у 72 пострадавших внутренний остеосинтез вертлужной впадины был выполнен в условиях травматологических отделений районных и городских больниц.
При переломах вертлужной впадины, относящихся к типу А (А 1.1 – 45 и А 2.2 – 2), а также при повреждениях Pipkin IY использовали задне-латеральный хирургический доступ Кохера-Лангенбека и его модификации: с отсечением большого вертела – 14; разработанный собственный способ артротомии (Пат. 40383А, Украина, 7 А61В17/00) [4].
В зависимости от характера сопутствующих повреждений больной находился на опе-рационном столе в положении на животе или на боку.
Для фиксации костно-хрящевых фрагментов задней стенки вертлужной впадины ис-пользовали винты, фрагменты задней колонны фиксировали одной или двумя реконструк-тивными пластинками.
Особого подхода требуют оскольчатые переломы задней стенки и свода ВВ. Сложность заключается в том, что отдельные осколки нужно собрать в единый фрагмент по типу мозаики, а при репозиции в ране (над головкой бедренной кости) отсутствует обзор суставной поверхности вертлужной впадины.
Мы разработали и апробировали способ восстановления суставной поверхности верт-лужной впадины при оскольчатых переломах ее задней стенки и свода (Пат. 7229 U Україна, 7 А61В17/56.) [3]. Отдельные костные и костно-хрящевые фрагменты после извлечения из раны сопоставляли и временно фиксировали между собой спицами. Сопоставление фрагментов начинали от периферического отдела. Спицы вводили субхондрально параллельно суставной поверхности от периферии со стороны кортикальной пластинки. Восстановленный таким образом единый фрагмент репонировали и фиксировали к задней колонне пластинкой и винтами, после чего спицы удаляли.
Способ позволяет восстановить сферическую суставную поверхность вертлужной впадины при многооскольчатых ее переломах, обеспечивает оптимальные условия для течения репаративных процессов, исключая дополнительную травматизацию костно-хрящевых фрагментов.
При переломах вертлужной впадины, относящихся к типу В, выбор хирургического доступа зависел от типа перелома, величины смещения фрагментов в области задней и пе-редней колонн и характера повреждения всего тазового кольца.
У 12 пациентов при поперечных переломах ВВ (В 1.3, В 2.2 и В 3.3) со смещением преимущественно в области задней колонны использовали задне-наружный хирургический доступ Кохера-Лангенбека с остеотомией большого вертела. Для обеспечения максимальной стабильности фиксацию задней колонны выполняли двумя реконструктивными параллельно расположенными реконструктивными пластинками.
При адаптации только фрагментов задней колонны репозиция в области хрящевой по-верхности вертлужной впадины иногда не достигается вследствие сохраняющегося рота-ционного смещения дистального фрагмента (лобково-седалищный сегмент). Это наблюдается при повреждениях в области переднего полукольца. Для достижения репозиции необходимо одновременное воздействие на фрагменты вертлужной впадины в области задней и передней колонн.
У 27 пациентов (переломы вертлужной впадины типа В – 22 случая и типа С – 5 случаев) мы применили передний илиофеморальный внутритазовый доступ ко дну вертлужной впадины [1]. Доступ не сопряжен с рассечением мышц и значительной кровоточивостью раны. Под визуальным контролем удается выполнить репозицию проксимального и дистального фрагментов вертлужной впадины по всей протяженности поперечного перелома. Необходимо подчеркнуть, что репозицию поперечных переломов удавалось выполнить только после удаления интерпонированных костно-хрящевых фрагментов.
Остеосинтез фрагментов в области передней колонны выполняли спонгиозным винтом диаметром 6,5 мм, который вводился из надвертлужной области через толщу передней стенки вертлужной впадины в верхнюю ветвь лобковой кости.
Фиксацию фрагментов в области задней колонны у 6 пациентов выполнили из внут-ритазового доступа, используя реконструктивную пластинку, которую крепили винтами вдоль пограничной линии от заднего отдела подвздошной ямки до лобковой кости.
У 16 пациентов был выполнен остеосинтез задней колонны компрессирующим винтом, вводимым из подвздошной ямки в седалищную кость.
У 6 из 11 пациентов наличие переломов обеих колонн и свода вертлужной впадины (переломы С 1.2 и С 2.3) обусловило выбор расширенного 3-х лучевого доступа к тазо-бедренному суставу.
Характер повреждения тазобедренного сустава мы учитывали при планировании лечения переломов костей верхних и нижних конечностей. Вопрос о способе остеосинтеза переломов костей конечностей и последовательности оперативных вмешательств решали в каждом случае индивидуально в зависимости от их характера и локализации, а также с учетом сопутствующих повреждений внутренних органов и особенностей повреждений тазобедренного сустава.
Наиболее оправданными считаем одноэтапные (симультанные) операции, выполняемые последовательно, «друг за другом» во время одной общей анестезии по поводу повреждений скелета в разных областях. Симультанные операции остеосинтеза на разных сегментах конечностей были выполнены у 23 пациентов, в том числе у 18 – одноэтапно с внутренним остеосинтезом вертлужной впадины.
При переломах костей голени и плечевой кости у 12 пациентов в качестве экстренного оперативного пособия был использован ЧКО АВФ.
При переломах бедренной кости применяли внутренний накостный остеосинтез (6 пациентов). Внутренняя стабилизация бедра не препятствовала укладке пациента на опе-рационном столе на бок для оперативного вмешательства на тазобедренном суставе.
Сроки выполнения остеосинтеза вертлужной впадины варьировали от 3 до 35 суток (средний срок 8,3 ± 2,1 дня) после травмы и зависели, в первую очередь, от характера имеющихся повреждений и тяжести состояния пострадавших в остром периоде травмы.
У всех пациентов операция внутреннего остеосинтеза обеспечила отличную или хорошую репозицию фрагментов, образующих опорную поверхность вертлужной впадины, восстановление стабильности тазобедренного сустава.
1 больной умер на 14-е сутки после операции в результате тромбоэмболии легочной артерии.
Средняя продолжительность периода функциональной разгрузки тазобедренного сустава после внутреннего остеосинтеза вертлужной впадины c помощью постоянного скелетного вытяжения составила 5 недель.
Заключение.
Активная лечебная тактика при ПВТС у пострадавших с политравмой позволяет снизить риск развития осложнений острого периода травмы, оптимизировать уход за пострадавшими и проведение реабилитационных мероприятий.
При тяжелом общем состоянии пострадавших с множественными нестабильными пов-реждениями тазового кольца ЧКО таза является составляющей программы неотложных мероприятий острого периода травмы. При этом ограниченные возможности репозиции сложных ПВВ посредством АВФ, позволяют рекомендовать применение ЧКО таза в качестве этапа хирургического лечения, предшествующего внутреннему остеосинтезу ВВ.
В системе этапного лечения пострадавших возможно и целесообразно выполнение внут-реннего остеосинтеза вертлужной впадины в условиях специализированных травматологи-ческих отделений городских и районных больниц.
Выводы.
- Система этапного лечения пострадавших с ПВТС позволяет оптимизировать хирурги-ческую тактику, сократить сроки выполнения остеосинтеза вертлужной впадины.
- При наличии множественных повреждений опорно-двигательного аппарата, программа лечебных мероприятий должна планироваться с позиции прогнозирования анатомо-функциональных исходов, прежде всего, в связи с повреждением ТБС.
- При переломах в области нагружаемой поверхности вертлужной впадины восстановление стабильности тазобедренного сустава возможно только путем открытой репозиции и внутреннего остеосинтеза.
- Планирование внутреннего остеосинтеза при переломах ВВ, относящихся к типам В и С, должно осуществляться с учетом особенностей повреждения тазового кольца.
Литература
- Канзюба А.И. Особенности внутреннего остеосинтеза при переломах вертлужной впадины. Ортопедия, травматология и протезирование 2007; 3; 121-126.
- Канзюба А.И., Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н., Ставицкий А.Б.. Особенности лечения переломо-вывихов в области тазобедренного сустава у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в остром периоде травмы. Травма 2003; 4(5); 500-507.
- Пат. 7229 U Україна, 7 А61В17/56. Спосіб відновлення суглобової поверхні вертлюжної западини / Канзюба А.І., Канзюби М.А.; заявник і патентовласник Донецький державний медичний університет ім. М. Горького.– № 20041109085; заявл. 05.11.04; опубл. 15.06.05, Бюл. № 6.
- Пат. 40383 А Украина, 7 А61В17/00. Спосіб артротомії кульшового суглоба / Климовицький В.Г., Канзюба А.І., Поспєлов Л.С., Пастернак В.М.; заявник и патентовласник Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. – № 2000127558; заявл. 26.12.00; опубл. 16.07.01, Бюл. № 6 (ІІ ч.).
- Хабибьянов Р.Я. Галлеев И.Г. Лечение переломов заднего края вертлужной впадины со смещением. Травматология и ортопедия XXI века: YIII съезд травматологов-ортопедов Рос-сии, 6 – 8 июня 2006 г.: сборник тез. докл.– Самара 2006;. I; 640-641.
- Черногоров П.В., Антонец И.П., Иванов В.И., Зеркин Г.Д. Оперативное лечение переломов таза. Травматология и ортопедия XXI века: YIII съезд травматологов-ортопедов России, 6 – 8 июня 2006 г.: сборник тез. докл.– Самара 2006; I; 458-459.
- Giannoudis P.V., Nikolaou V.S. Surgical techniques-How do I do it? Open reduction and internal fixation of posterior wall fractures of the acetabulum. Injury 2008; 39(10); 1113-1118.
- Giannoudis P.V., Grotz M.R.W., Papakostidis C., Dinopoulos H. Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum A META-ANALYSIS. Journal of Bone and Joint Surgery 2005; 87-B (1); 2-9.
- Hoffmann R., Stöckle U., Nittinger M. et al. Operative treatment of complex acetabular fractures through the modified extensile iliofemoral approach. Unfallchirurg. 2000; 103(1); 12-21.
- Mouhsine E., Garofalo R., Theumann N. et al. Pelvic trauma. Rev. Med. Suisse. 2008; 4(184); 2723 – 2730.