Остеосинтез перелома хирургической шейки
Главная – Заболевания – Плечевой сустав – Операции на плечевом суставе
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
ПРОКСИМАЛЬНАЯ ПЛЕЧЕВАЯ ПЛАСТИНА
Новый трехмерный стандарт в плечевом остеосинтезе
- Оптимальное анатомическое строение
- Сниженный риск субакромиального импинжмента
- Трехмерная субхондральная поддержка
- Облегченное крепление мягких тканей
Упрощенная фиксация мягких тканей
- Уникальная конструкция отверстий под лигатуры позволяет после фиксации головки плечевой кости восстановить бугристость
- Отверстия под лигатуры допускают многократное проведение нити для прочной фиксации мягких тканей
Технология направителей
- Заранее установленные одноразовые направители сверла
- Нет необходимости в интраоперационной сборке, что существенно экономит время
- Проводники имеют цветовую маркировку для облегчения идентификации пластины:
красный – правая
лайм – левая
СИСТЕМА СОЗДАНА В ЦЕЛЯХ:
Облегчения восстановления естественных анатомических структур
- Контуры пластин точно повторяют сложный рельеф проксимального отдела плечевой кости
- Проксимальная плечевая пластина выступает в роли репозиционного шаблона и помогает восста-новить естественные анатомические условия.
- Разнообразные 4-миллиметровые субхондральные опорные штифты и винты поддерживают репозицию перелома.
Минимизации субакромиального импинжмента
- Проксимальная плечевая пластина предназначена для установки приблизительно на 3 см дистальнее большой бугристости в целях предотвращения субакромиального импинжмента
- Анатомически контурированная нижняя поверхность обеспечивает восстановление ротации головки плечевой кости
Обеспечения прочности и устойчивости конструкции
- Точное размещение штифтов с заданным углом обеспечивает пространственную субхондральную поддержку для противостояния варусным усилиям во всем объеме движений
- Проксимальные и дистальные блокируемые винты и штифты создают прочную границу сопряжения для обеспечения надежности и устойчивости конструкции
- Тупоконечные субхондральные поддерживающие штифты способствуют повышению стабильности и одновременно предотвращают проникновение через суставную поверхность
Получения предсказуемых и воспроизводимых результатов
- Центральная направляющая спица Киршнера помогает визуально проверить положение пластины
- Ручное сверление с помощью тупоконечных сверел обеспечивает защиту от перфорации суставной поверхности
- Штифты с предварительно заданными углами установки обеспечивают равномерное пространственное распределение внутри головки плечевой кости
Составление схемы операции
- Доступ: дельтовидно-пекторальный
- Идентификация: клювовидный и акромиальный отростки, крепление дельтовидной мышцы
- Создание промежутка между грудной и дельтовидной мышцами
- Продление разреза в дистальном направлении от клювовидного отростка
Положение пациента
- Стандартная стойка Мэйо облегчает проведение диссекции
- Совет: по усмотрению хирурга пациент может находиться в положении «пляжного кресла» или лежа на спине
Первоначальное рентгеновское обследование
Изучение перелома при рентгеноскопии
- Необходимы снимки в положении внутренней и внешней ротации, а также иногда в аксиллярной проекции
Доступ
- Доступ осуществляется через разрез длиной 12-14 см
- Обнаружение и смещение латеральной подкожной вены руки
- Для обеспечения обзора полезно использовать автоматические ранорасширители
Совет: в процессе обеспечения доступа может потребоваться 2,8-миллиметровое сверло для установки пластины
Рассечение грудной мышцы и идентификация сухожилия бицепса
- Осторожно сместить клювовидно-плечевую мышцу медиально
- Найти место крепления грудной мышцы на дне дельтовидно-пекторального пространства
- Мобилизовать проксимальную треть сухожилия грудной мышцы для доступа к двуглавой мышце
Завершение доступа
Освободить субакромиальное пространство и мобилизовать проксимальный отдел дельтовидной мышцы
Совет: использование большого тупого депрессора головки плечевой кости может облегчить доступ
Хирургическая обработка зоны перелома
- Удалите нежизнеспособные ткани из зоны перелома перед репозицией
Репозиция отломков
После хирургической обработки выполняется репозиция отломков путем тракции и непрямых воздействий
Совет: для облегчения репозиции удалите стол Мэйо
Восстановление бугристостей
- При выраженном раздроблении соединение швами мышц ротаторной манжеты плеча поможет репозиции бугристостей
Применение костного трансплантата
- Не следует забывать о возможности применения костного трансплантата в целях улучшения заживления
Определение правильного положения пластины
- Выберите пластину соответственно стороне операции (левую или правую)
- Выберите нужную длину пластины (3, 4, 6, 8, 11 или 14 отверстий)
- Закрепите диафиз на плечевой кости 3,8-миллиметровым кортикальным винтом, проведенным через отверстие с прорезью
Советы: - После наложения пластины (следующий этап) необходимо вставить проволочный проводник в установочное устройство
- Разместите пластину на 2- 2.5 см. дистальнее места крепления надостной мышцы, передний край платины должен быть сразу латеральнее межбугорковой борозды плечевой кости
Сверление центрального отверстия для проволочного проводника
- Введите сверлением 2-миллиметровую спицу через центральное отверстие в проксимальной части пластины. Продвигайтесь медленно и контролируйте траекторию с помощью рентгеноскопии
Проверка положения центрального проволочного проводника
- Введите спицу в центр головки плечевой кости
- Такое положение пластины снизит риск субакромиальных соударений
Установка проводника сверла и сверление кортикальной пластинки
- Введите резьбовой проводник сверла в нужное отверстие для штифта
- Просверлите кортикальную пластинку коротким кортикальным сверлом
- По проникновении сквозь ближнюю кортикальную пластинку это сверление следует прекратить
Советы: - Загибание и вращение центрального спицы облегчит установку проводника сверла в пластину
- Для временной фиксации пластины к кости можно использовать другие отверстия для спиц Киршнера. Перед сверлением они также будут обозначать окончательное положение штифтов
Ручное сверление для установки субхондральных поддерживающих штифтов
- Выполните сверление через проводник сверла 4-миллиметровым сверлом с рукояткой до появления сопротивления субхондральной ткани
- Это будет гарантией того, что штифт захватит субхондральную кость для обеспечения оптимальной фиксации
Проверка глубины сверления
- При появлении сопротивления следует провести рентгеноскопический контроль и убедиться в том, что наконечник ручного сверла располагается вплотную к субхондральной кости
- Следует действовать осторожно и не допустить проникновения в субхондральную ткань
Советы:
- Измерители глубины имеют смещение в сторону уменьшения истинной глубины на 2,5 мм. Если необходимо обеспечить контакт штифта с субхондральной тканью, то к результату, полученному с помощью измерителя глубины, следует прибавить эти 2,5 мм
- ГЛУБИНУ МОЖНО ИЗМЕРИТЬ ПО РУЧНОМУ СВЕРЛУ ИЛИ ПРИ ПОМОЩИ БЕЗГИЛЬЗОВОГО ИЗМЕРИТЕЛЯ ГЛУБИНЫ. В ОБОИХ СЛУЧАЯХ ЗНАЧЕНИЕ ГЛУБИНЫ СЧИТЫВАЕТСЯ ПО ШКАЛЕ ПРОВОДНИКА СВЕРЛА
Фиксация бугристостей к пластине
- С помощью мононитевой хирургической проволоки из нержавеющей стали прикрепите бугристости к пластине, проведя иглу вблизи места крепления сухожилия, а затем через боковые крепежные устройства пластины
- Скрутите проволоку до получения нужного натяжения
Установка оставшихся винтов пластины
- Диафиз пластины может быть закреплен 90-градусными блокировочными винтами или кортикальными винтами с различной угловой ориентацией
- Используя тканевой протектор с соответствующей концевой частью, выполните сверление надлежащей глубины (дальняя кортикальная пластинка) и измерьте глубину цилиндрическим измерителем
- В качестве 90-градусных винтов используйте утопленные винты
- Не используйте утопленные винты в качестве винтов с различной угловой ориентацией
Советы: перед установкой субхондральных поддерживающих штифтов в качестве альтернативного метода можно использовать стяжные ленты для натяжения проволоки. Это может облегчить репозицию
Заключительная проверка
- Под контролем рентгеноскопии поднимите плечо для достижения репозиции и подтверждения правильного положения штифтов
Функция
- Проксимальная плечевая пластина разработана для обеспечения максимальной функциональной способности и минимизации риска субакромиального соударения
- Несколько дивергентных тупых штифтов обеспечивают оптимальную субхондральную поддержку
Назад
Источник
Перелом хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
В норме угол между головкой и диафизом плечевой кости составляет 135°. Важно, чтобы врач, занимающийся лечением перелома проксимального отдела плечевой кости, измерил этот угол. Угол 90° и меньше или равный 180° и больше считают значительно отличающимся от нормы; в зависимости от возраста и активности больного может потребоваться репозиция. Переломы хирургической шейки можно разделить на три класса.
Класс А: вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости с угловым смещением. Угловая деформация менее 45° не подлежит репозиции. Последняя показана при превышении 45 градусов в зависимости от возраста и активности больного.
Класс Б: переломы хирургической шейки плечевой кости со смещением по ширине. Переломы с расхождением фрагментов более чем на 1 см считают переломами со смещением. В свою очередь их подразделяют на абдукционные и аддукционные в зависимости от положения диафиза плечевой кости.
Класс В: оскольчатые переломы хирургической шейки плечевой кости. Оскольчатые переломы не всегда выглядят так, как изображено на рисунке.
К переломам хирургической шейки проксимального отдела плечевой кости приводят два повреждающих механизма. Наиболее типичен непрямой механизм — результат падения на вытянутую руку. Если при падении рука была отведена, возникает абдукционный перелом. Однако, если во время падения рука была приведена, перелом будет аддукционным, изредка абдукционным. Прямая травма, у пожилых даже незначительная, может привести к перелому хирургической шейки.
У больного отмечается болезненность при пальпации и припухлость в верхнем отделе конечности и плечевом суставе. Если при осмотре рука приведена, вероятность повреждения плечевого сплетения и подмышечной артерии низка. Если рука отведена, вероятность повреждения сосудов и нервов значительно выше.
Аксиома: больному с подозрением на перелом хирургической шейки, у которого отмечается отведение верхней конечности, иммобилизацию последней следует провести в том же положении. У этих больных может быть перелом класса Б, типа II и приведение конечности может привести к стойким сосудисто-нервным повреждениям. Рентгенографию следует делать, не меняя положения конечности.
Перед рентгенологическим исследованием врач должен документировать наличие пульса на дистальных артериях и чувствительность.
Делают серию снимков, упомянутых ранее и показанных на рисунке, включая прямую проекцию. Данные проекции обычно достаточны для выявления этих переломов.
Переломы хирургической шейки класса А могут сочетаться с ушибом или разрывом подмышечного нерва. Переломы класса Б и В нередко сопровождаются повреждениями сосудов и нервов подмышечной области и даже плечевого сплетения.
Лечение перелома хирургической шейки плечевой кости
Класс А: I тип (минимальное угловое смещение [<45°]). Этот перелом является однокомпонентным. Рекомендуемый способ лечения — наложение поддерживающей и охватывающей повязки. Показаны лед, приподнятое положение конечности, анальгетики и раннее начало упражнений для кисти. Круговые упражнения можно начинать по мере стихания болей, а через 2—3 нед с момента повреждения следует начинать пассивные упражнения для локтевого и плечевого суставов. Двигательные упражнения для плечевого сустава, как правило, можно начинать через 3—4 нед.
Класс А: тип II (значительное угловое смещение 1<45°]). Эти переломы классифицируют как двухкомпонентные, требующие репозиции. Остается интактным участок периоста, который поможет при репозиции. Лечение, оказываемое в центре неотложной помощи, состоит из иммобилизации поддерживающей и охватывающей повязкой, назначения анальгетиков и срочного направления к ортопеду для репозиции под местной или общей анестезией. Класс Б: тип I (минимальное смещение).
При повреждениях I типа имеется контакт между диафизом и фрагментами, хотя смещение превышает 1 см. Предпочтительнее закрытая репозиция с иммобилизацией поддерживающей и охватывающей повязкой. Если репозиция нестабильна, можно применить скелетное вытяжение за локтевой отросток. Методом выбора является лечение в подвесной гипсовой повязке. Последнюю накладывают от пястных костей до места выше локтевого сустава.
Руку фиксируют повязкой с углом сгибания в локтевом суставе 90°. Это тракционное устройство оставляют по меньшей мере на 6 нед. Больного предупреждают не наклоняться более чем на 45°.
Методика репозиции перелома проксимального отдела плечевой кости. Во всех случаях репозиции необходима дистракция с последующим сопоставлением ди стального фрагмента
Класс Б: II тип (умеренное или сильное смещение). Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию конечности, лед, анальгетики и срочное направление к ортопеду. Если направление к ортопеду невозможно и имеется угрожающее жизнеспособности конечности повреждение сосудов, может быть выполнена репозиция под общей анестезией по следующей методике:
1. Больного укладывают в положении лежа или полулежа (45°). Врач осуществляет равномерно тракцию по длинной оси плечевой кости.
2. Продолжая тракцию, руку приводят к грудной клетке, слегка сгибая ее.
3. Продолжая тракцию для сопоставления фрагментов, врач другой рукой обхватывает сломанную плечевую кость с медиального края, устанавливает ее в правильное положение и постепенно прекращает тракцию.
4. После любой попытки закрытой репозиции необходимо провести полное исследование состояния сосудов и нервов с документированием. После этого накладывают поддерживающую и охватывающую повязку.
Если нет угрожающего жизнеспособности конечности повреждения сосудов, применим альтернативный метод лечения — скелетное вытяжение за локтевой отросток.
Класс В: оскольчатые переломы. Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию конечности, лед, анальгетики и неотложное направление к специалисту. Применимы такие альтернативные методы лечения, как подвесная гипсовая повязка, внутренняя фиксация или скелетное вытяжение за локтевой отросток.
Осложнения перелома хирургической шейки плечевой кости
Переломы хирургической шейки имеют несколько серьезных осложнений.
1. Частым осложнением, которого можно избежать или свести к минимуму с помощью ранних двигательных упражнений, является ригидность сустава в результате развития спаечного процесса.
2. Неправильное сращение часто развивается при смещенных переломах. К счастью, плечевой сустав имеет такой широкий объем движений, что это осложнение приводит к незначительным нарушениям.
3. Лечение этих переломов может осложниться развитием оссифицирующего миозита, обычно прекращающегося спонтанно.
– Также рекомендуем “Перелом анатомической шейки (эпифиза) плечевой кости. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы плечевой кости”:
- Чрезмыщелковый перелом плечевой кости Посадаса. Диагностика и лечение
- Межмыщелковые переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом головки мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального надмыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом диафиза плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом анатомической шейки плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
В отечественной литературе практически отсутствуют публикации, посвященные остеосинтезу переломов и переломовывихов хирургической шейки плечевой кости, хотя проблема лечения данных переломов не решена. Простые и оскольчатые переломы верхней конечности на этом уровне нередко сопровождаются вывихами головки плечевой кости и интерпозицией мягких тканей.
Традиционная закрытая репозиция и гипсовая фиксация в этом случае малоэффективны, так как вправить вывихнувшуюся головку плеча практически невозможно. Большой проблемой является оперативное лечение подобных переломов в условиях системного остеопороза у больных старшей возрастной группы. Попытка проведения открытой репозиции отломков нередко заканчивается значительным дополнительным разрушением головки плечевой кости. Традиционный накостный остеосинтез при этом практически исключен вследствие изначального разбалтывания костных винтов во время остеосинтеза.
В условиях остеопороза закрытый остеосинтез с помощью аппарата Г.А. Илизарова по классическим схемам также недостаточно эффективен. Кроме того, наши клинические наблюдения позволили установить, что до 50% указанных переломов и переломовывихов сопровождаются интерпозицией мягких тканей, которая препятствует осуществлению закрытой репозиции, а закрытый остеосинтез по Г.А. Илизарову на этом уровне требует от травматолога высокого уровня мастерства.
С нашей точки зрения, в условиях остеопороза при переломах хирургической шейки плеча, несмотря на все трудности, показана открытая репозиция. Однако идеальная репозиция не должна быть у таких больных самоцелью, а остеосинтез необходимо проводить очень осторожно.
Для фиксации перелома мы применяли спицевой фиксатор. После выполнения открытой репозиции в головку плеча чрескожно сверху вниз в костно-мозговой канал проводят 2-3 спицы Киршнера. Их концы в идеале должны при этом внедряться в кортикальную пластинку диафиза плеча для увеличения жесткости фиксации. Этим достигается первичное шинирование отломков. Затем через верхнюю треть диафиза плеча в его передненаружном квадранте пропускают еще 2-3 перекрещивающиеся спицы Киршнера. Концы всех спиц П-образно загибают навстречу друг другу и фиксируют на пластинчатой приставке аппарата Г.А. Илизарова при помощи болтов-фиксаторов. При переломовывихах шейки плечевой кости для стабилизации сустава чрескожно через головку плеча и суставную впадину лопатки проводят еще две спицы Киршнера, которые также фиксируют на пластинчатой приставке аппарата Г.А. Илизарова. После ушивания раны руку укладывают на перевязь. Гипсовая иммобилизация повязкой Дезо по показаниям накладывают на срок до 3-х недель.
Спицы, фиксирующие сустав, удаляют через 2-3 недели после рубцового восстановления капсулы сустава. Занятия ЛФК после разблокирования плечевого сустава позволяют избежать возникновения контрактур. Спицевой фиксатор хорошо переносится больными в любом возрасте и обладает достаточной жесткостью фиксации. Через 1-1,5 месяц аппарат снимают и проводят реабилитационную терапию.
С 2003 по 2005 год нами пролечено 33 пациента (7 мужчин и 26 женщин). Средний возраст пациентов составил 54,7 года. Достигнуты хорошие клинические и функциональные результаты.
Коломиец А.А., Пелеганчук В.А., Брилевский Т.И.
Алтайский научный отдел региональных проблем травматологии, ортопедии и нейрохирургии Новосибирского НИИТО, Алтайский государственный медицинский университет, МУЗ «Городская больница №1», г. Барнаул
Источник