Особенности лечения переломов у детей и пожилых

Билет
№ 39

1.Патологические
переломы. Этиология. Клиника. Лечение.
Возрастные омобенности при переломах
костей.

Патологические
переломы

Патологическим
принято называть перелом кости, пораженной
каким-либо болезненным процессом и
вследствие этого потерявшей свою
прочность. Для возникновения патологического
перелома обычно не требуется воздействия
значительной силы. Наиболее частыми
причинами снижения прочности кости
являются опухоли, дистрофические и
диспластические процессы в ней
(остеопороз, фиброзная или хрящевая
дисплазия, дистрофическая костная
киста, аневризмальная костная киста,
врожденная ломкость костей, остеолиз
и др. ).

Клинические
проявления
патологического перелома отличаются
несколько меньшей остротой и выраженностью
по сравнению с травматическими переломами,
значительные смещения отломков бывают
редко.

Иногда
патологический перелом является первым
проявлением заболевания кости, о котором
пи больной, ни его родственники до этого
события ничего не знали. Рентгенография
обязательна: с ее помощью уточняется
характер изменений в костях, в том числе
вид и характер перелома, степень смещения
отломков,

Лечениебольшей
частью консервативное. Остеосинтез не
осуществляют из-за деструкции поврежденной
кости. В последние годы появились
предложения хирургическим путем
резецировать локальный участок кости,
пораженной патологическим процессом,
сопоставить отломки и произвести
остеосинтез одним из известных способов.
Отдельные авторы допускают возможность
образовавшийся дефект замещать
аллотрансплантатом, не ожидая сращения
отломков. По-видимому, такая тактика
наиболее оправдана при метастазах
злокачественной опухоли в кость, когда
удается радикально убрать основной
очаг. Процессы сращения кости при
патологическом переломе протекают, как
правило, без особых извращений в тот же
срок, что и при травматическом переломе
кости, исключая, естественно, злокачественный
рост в кости.

Особенности
переломов костей у детей

В
костях ребенка содержится большее
количество органических веществ (белка
оссеина), чем у взрослых. оболочка,
покрывающая кость снаружи (надкостница)
толстая, хорошо кровоснабжается. Также
у детей существуют зоны роста костной
ткани (рис). Все эти факторы определяют
специфику детских переломов.

1.Нередко
переломы костей у детей происходят по
типу «зеленой ветви». Внешне это выглядит
так, как будто кость надломили и согнули.
При этом смещение костных отломков
бывает незначительным, кость ломается
только на одной стороне, а на другой
стороне толстая надкостица удерживает
костные фрагменты.

2.Линия
перелома нередко проходит по зоне роста
костной ткани, которая расположена
вблизи суставов. Повреждение зоны роста
может привести к ее преждевременному
закрытию и в последующем к формированию
искривления, укорочения, или сочетанию
этих дефектов в процессе роста ребенка.
Чем в более раннем возрасте происходит
повреждение зоны роста, тем к более
тяжелым последствиям оно приводит.

3.У
детей чаще, чем у взрослых, возникают
переломы костных выростов, к которым
прикрепляются мышцы. По существу данные
переломы являются отрывами связок и
мышц с костными фрагментами от кости.

4.Ткани
костей у детей срастаются быстрее, чем
у взрослых, что обусловлено хорошим
кровоснабжением е надкостницы и
ускоренными процессами образования
костной мозоли.

5.У
детей младшей и средней возрастных
групп возможна самокоррекция остаточных
смещений костных отломков после перелома,
что связано с я ростом кости и
функционированием мышц. При этом одни
смещения подвергаются самокоррекции,
а другие нет. Знание этих закономерностей
является важным для решения вопроса о
хирургическом лечении переломов.

Особенности
переломов у лиц пожилого и старческого
возраста

1.
повышенной частотой падения. Пожилые
и старые люди нередко падают “на
ровном месте” из-за головокружения,
общей слабости, неустойчивости походки.
Возрастное ослабление силы мышц
конечностей, тугоподвижность суставов
делают опасными для пожилых и стариков
пороги, ступеньки лестниц, ковры,
половики, натёртый или мокрый пол.
Немаловажное значение приобретает
возрастное снижение остроты зрения и
слуха, быстроты реакции на опасность.

2.
большая частота переломов объясняется
так называемым старческим остеопорозом
– повышенной хрупкостью и ломкостью
костей, ведущей к перелому даже при
сравнительно небольшом насилии. Особенно
тонкой, разрежённой и хрупкой становится
губчатая кость в эпи- и метафизарных
отделах длинных трубчатых костей, т.е.
вблизи суставных концов.

Этим
объясняется высокая частота околосуставных
и внутрисуставных переломов костей
конечностей у лиц пожилого и старческого
возраста. Именно поэтому для людей
старших возрастных групп характерны
переломы лучевой кости в “типичном
месте”, хирургической шейки плеча,
надмыщелковые переломы и переломы
мыщелков плечевой кости, переломы шейки
и вертельные переломы бедра, мыщелков
большеберцовой кости и лодыжек.

В
отличие от больных молодого и среднего
возраста у пожилых и старых людей
значительно реже наблюдаются вывихи,
так как суставная капсула и связки
теряют свою эластичность и подвергаются
обызвествлению. Если и наступает вывих,
то он часто сопровождается переломом
кости.

3.У
пожилых и старых людей нередко отмечаются
варикозное расширение вен и повышение
свёртываемости крови. В результате
переломов у них могут развиваться
тромбозы и эмболии.

Старческие
изменения стенок артерий делают их
весьма хрупкими и ломкими, поэтому
переломы у лиц старческого возраста
нередко сопровождаются обширными
кровоизлияниями и кровоподтёками,
гематомами.

2.
Лечебное протезирование и
экспресс-протезирование.

Протезирование
— специальный вид лечебной помощи
больным и инвалидам, предусматривающий
частичное или полное восполнение формы
и функции органа, пострадавшего в
результате травмы, заболевания или
порока развития.

Различают
анатомическое и лечебное П. Анатомическое
П. осуществляют у инвалидов, лишившихся
части или всей конечности. Лечебное П.
проводят в процессе лечения больных с
последствиями травм и заболеваний
конечностей, позвоночника, центральной
или периферической нервной системы, а
также после оперативных вмешательств
на органах опоры и движения. К лечебному
П. (ортезированию) относят обеспечение
больных различными ортопедическими
изделиями: корсетами, ортезами,
ортопедической обувью , лечебными
бандажами, туторами, слуховыми аппаратами,
обтураторами, вкладышами в обувь,
костылями и тростями.

Различают
первичное и повторное П., или ортезирование.
Первичное П. осуществляют на 14—21-е сутки
после ампутации конечности. При пороках
развития конечности его следует проводить
в возрасте 1—2 лет. Повторное П., или
ортезирование, у взрослых назначают по
мере износа изделия; у детей до 7 лет
изделие меняют ежегодно, а в последующем
— по мере роста ребенка.

В
ряде случаев П. нижних конечностей
проводилось на операционном столе
непосредственно после их ампутации или
реампутации (экспресс-протезирование).
Этот вид П. не имеет существенных
преимуществ перед лечебно-тренировочным
(временным) и первично-постоянным П.,
которые проводят на 3-й неделе после
ампутации при первичном заживлении
раны и отсутствии воспалительных явлений
в тканях культи. В связи с этим
экспресс-протезирование не получило
широкое распространение и применяется
крайне редко.

К
абсолютным противопоказаниям к П.
относятся сердечно-сосудистые заболевания
в стадии декомпенсации, тяжелые формы
поражения ц.н.с. прогрессирующие формы
мышечной дистрофии. Относительными или
временными противопоказаниями к П.
являются заболевания и пороки культи,
контрактуры в суставах, резко выраженные
деформации конечностей, которые требуют
предварительного консервативного
лечения или проведения
реконструктивно-восстановительных
операций.

3.
Ожоговая болезнь. Определение площади
ожогов. Периоды ожоговой болезни.
Клиника.

ФАКТОРЫ,
ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Ожоговая
болезнь возникает, как правило, при
глубоких ожогах более 10% и поверхностных
ожогах более 20%.

1.
Площадь поражения. 2. Глубина поражения.
3. Другие повреждения. (Комбинир.
поражения). 4. Исходное состояние (болезни,
переутомление и т. д.). 5. Возраст.

ПРОГНОЗ
ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

По
правилу «сотни» — возраст +% общей
площади:

-более
100 — прогноз неблагоприятный,

80—100
— сомнительный,

менее
80 — благоприятный.

Ожог
дыхательных путей равен 10%.

Индекс
Франка — поверхностный ожог 1% — 1
ед.,

Глубокий
ожог 1 % — 3 ед.

ожог
дыхательных путей — 30 ед.,

до
30 ед. — легкий ожог,

от
30 до 60 ед. — ожог средней тяжести,

от
60 до 90 ед. — тяжелый ожог,

более
90 ед.- крайне тяжелый ожог.

ПРИЕМЫ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

1.
«Правило ладони» (около 1%).

2.
«Правило девяток»: голова, шея — 9%, рука
— 9%, но­га— 18%, туловище спереди—18%,
туловище сзади — 18%, промежность— 1%.

3.
По Г. Д. Вилявину— штрихование по
контуру-силуэту с сеткой.

СТЕПЕНИ
ОЖОГОВ (ГЛУБИНА)

1
степень — эритематозная (гиперемия,
отек, боль).

2
степень — буллезная (образование
пузырей).

3
степень — некротическая.

3а
— частичный некроз с сохранением
органоидов кожи— сальные и потовые
железы, волосяные луковицы

3б
— некроз кожи во всю толщу.

4
степень — некроз клетчатки, фасций,
мышц, костей. Присоединение инфекции,
придавливание ожоговой раны к постели,
нарушение микроциркуляции в результате
шока и общая гипоксия способствуют
появлению вторичного некро­за, т. е.
углубляют степень ожога.

ДИАГНОСТИКА
ОЖОГОВ

В
диагноз вносят: чем вызван ожог, глубину
(степень) ожога, площадь, локализацию,
наличие ожога дыхательных путей, наличие
шока (или другой фазы течения ожоговой
болезни).

Точность
диагноза зависит от сроков, особенно
для диф­ференцирования За и 36 степеней.

Признаки
ожога дыхательных путей:

–
ожог получен в закрытом помещении, –
опаление волос в носовых ходах, – осиплость
голоса, – отек легких.

ФАЗЫ
ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

1.
Шок (3 суток).

2.
Токсемия (от 3 до 15 суток).

3.
Септикотоксемия (наслаивается на
токсемию с 4—5 дня и продолжается до
заживления раны).

4.
Реконвалесценция или ожоговое (раневое)
истощение.

ОЖОГОВЫЙ
ШОК (ОСОБЕННОСТИ)

—эректильная
фаза до нескольких часов,

— торпидная
фаза до 3 суток,

— тяжесть
пропорциональная площади глубокого
ожога,

— гемолиз
эритроцитов и гиперкоагуляция,

— плазмопотеря,
приводящая к гиповолемии и
гемоконцентрации,

— нарушение
функции почек вне зависимости от
артери­ального давления.

Тяжелый
шок может быть при достаточ­ном
уровне АД,

— олигурия,
гемоглобинурия, альбуминурия, азотомия,

— нормальная
температура.

Признаки
тяжелого шока:

— диурез
менее 15—20 мл в час, — гематкрия.

Признаки
крайне тяжелого шока:

— площадь
глубокого ожога более 40%,

— анурия
(суточный диурез до 100 мл),

— моча
темнокоричневого цвета с осадком
(гемоглобину­рия).

ОЖОГОВАЯ
ТОКСЕМИЯ

— начало
с повышения температуры
(восстанавливается микроциркуляция),

— нарастает
интоксикация,

— возбуждение,
апатия; рвота, кома; поносы,
динамиче­ская непроходимость;
желудочно-кишечные кровотечения
(диапедезные, эрозивный гастрит, язвы
Курлинга); острые про­бодные язвы;
гепатиты,

— нефриты
и пиелиты (иногда с олигурией),

— пневмонии
(особенно при ожогах дыхательных
путей),

— гипопротеинемия,
анемия, гиповитаминоз.

ОЖОГОВАЯ
СЕПТИКОТОКСЕМИЯ

— начало
с нагноения (неизбежно при глубоких
ожогах). Проявления: — интоксикация
бактериальная,

— нарастает
гипопротеинемия, потеря веса,

— лихорадка
(иногда гектическая),

— бактериемия,
гнойные метастазы, сепсис.

РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ

— с
момента полной эпителизации ожоговых
ран. Проявления: — патология внутренних
органов,

— похудание,

— нарушение
кроветворения,

— рубцовые
контрактуры.

При
незаживающих ранах развивается раневое
истощение, часто приводящее к смерти.