Особенности клиники диагностики лечения переломов у детей

У
детей редко бывают переломы костей,
несмотря на частые падения во время
подвижных игр, тем не менее, кроме обычных
переломов, наблюдающихся у взрослых,
возникают некоторые виды переломов,
характерные только для детского возраста,
что объясняется особенностями
анатомического строения костной системы
и её физиологическими свойствами у
детей. Надломы и переломы по типу зелёной
веточки обусловлены
гибкостью костей.
Особенности
диагностики.
Клиника:
отсутствуют симптомы, характерные для
полного перелома (движения ограниченны,
патологическая подвижность отсутствует,
контуры повреждённой конечности не
изменяются, при пальпации – локальная
болезненность). В первые дни после травмы
у детей наблюдают повыш Т до 37-38С, что
связано с всасыванием содержимого
гематомы.
Рентгенологическое
исследование.
–
У новорождённых и детей грудного возраста
отсутствуют или слабо выражены ядра
окостенения в эпифизах, поэтому затруднена
рентгенологическая диагностика
поднадкостничных переломов, эпифизеолиза
и остеоэпифизеолиза без смещения.
Смещение ядра окостенения по отношению
к диафизу кости удаётся выявить только
при сравнении со здоровой конечностью
на рентгенограммах в двух проекциях. У
более старших детей остеоэпифизеолиз
диагностируется легче: на рентгенограммах
находят отрыв костного фрагмента
метафиза трубчатой кости.
–
У маленьких детей невозможность полного
сбора анамнеза, хорошо выраженная
подкожная клетчатка, затрудняющая
пальпацию, и отсутствие смещения отломков
при поднадкостничных переломах затрудняют
распознавание и приводят к диагностическим
ошибкам.
–
Припухлость, болезненность, нарушение
функции конечности, повышение температуры
тела напоминают клиническую картину
остеомиелита. Для исключения перелома
необходимо рентген исследование.
Часто
бывает необходимым более детальное
обследование с измерением абсолютной
и относительной длины
конечностей,
определением объёма
движений
в суставах.
Общие
принципы лечения:
–
Ведущий метод лечения – консервативный:
применяют фиксирующую повязку,
иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой
в функционально выгодном положении с
охватом 2/3 окружности конечности и
фиксацией двух соседних суставов.
Циркулярную гипсовую повязку при свежих
переломах не применяют, т.к существует
опасность возникновения расстройств
кровообращения из-за нарастающего
отёка.
–
Скелетное вытяжение применяют обычно
у детей старше 4-5 лет.
–
При переломах со смещением рекомендуют
одномоментную закрытую репозицию в
возможно более ранние сроки после
травмы.
–
У детей младшего возраста при репозиции
следует применять общее обезболивание.
–
У детей младше 7-8 лет допустимы смещения
при диафизарных переломах по ширине на
2/3 диаметра при правильной оси конечности.
В процессе роста происходит самоисправление
таких деформаций.
–
Открытую репозицию производят с особой
тщательностью, щадящим оперативным
доступом, с минимальной травматизацией
мягких тканей и костных фрагментов и
часто заканчивают простыми методами
остеосинтеза – спицы Киршнера, экстрамедуллярный
остеосинтез.
–
Сроки консолидации переломов у здоровых
детей значительно более короткие.
17.
Виды иммобилизации повреждений.
Оснащение, возможности и задачи этапов
медицинской эвакуации по иммобилизации.
Транспортная иммобилизация при оказании
различных видов медицинской помощи при
повреждениях плечевого пояса и верхней
конечности, при повреждениях нижних
конечностей, при повреждениях позвоночника,
таза. Общие правила подготовки и наложения
транспортных шин. Возможные осложнения,
их профилактика.
Иммобилизация
– создание положения неподвижности
конечности или др части тела при
повреждениях, воспалит или иных
болезненных процессах, когда поврежденному
органу необходимо состояние покоя.
Виды:
–
Транспортная (временная)
– на время доставки больного в стационар;
временная мера (от неск часов до неск
дней), но она имеет большое значение для
жизни пострадавшего и для дальнейшего
течения и исхода. Обеспечивается
посредством специальных или изготовленных
шин и путём наложения повязок. Транспортные
шины подразделяют на фиксирующие
(фанерные (для иммобилизации верхних и
нижних конечностей); проволочные (типа
Крамера), изготовляют из стальной
проволоки; проволочно-лестничные;
дощатые (шина Дитерихса); картонные) и
сочетающие фиксацию с вытяжением.
–
Лечебная (постоянная):
лангетные, циркулярные, окончатые,
мостовидная, шарнирная гипсовые повязки
– создание условий, необходимых для
сращения отломков кости, заживления
раны и т.д.
При
оказании ПМП транспортная
иммобилизация проводится в основном
подручными средствами, а также методом
аутоиммобилизации. Фиксация марлевыми
бинтами, а если их нет – кусками материи.
Оказание доврачебной
помощи подразумевает
уже обязательное использование табельных
средств, при этом подручные средства
иммобилизации могут быть заменены на
табельные.
Первая
врачебная помощь:
транспортной иммобилизации с использованием
табельных средств. При поступлении
пострадавших с неполноценной иммобилизацией
ее исправляют или осуществляют заново.
Квалифицированная
помощь:
впервые наряду с шинами могут быть
применены гипсовые
повязки.
Однако и гипсовые повязки (в виде лонгет)
используются в целях не лечебной, а
транспортной иммобилизации.
Специализированная
помощь:
лечебная иммобилизация. Для внешней
фиксации повреждений применяют бинтовые
и гипсовые повязки, вытяжение, отводящие
шины, ортезы.
Повреждения
плечевого пояса и верхней конечности.При
повреждении плечевого
пояса (повреждения
мягких тканей, переломы ключицы, лопатки)
– наложение повязки Дезо или косыночной
повязки. Для отведения конечности
рекомендуется в подмышечную впадину
вложить небольшой ватно-марлевый валик.
При переломах плечевой
кости и
повреждениях локтевого
сустава –
лестничная шина Крамера. В подмышечную
впадину вкладывается небольшой валик
для придания небольшого отведения
плеча, в локтевом суставе руку сгибают
в 90°. Предплечью необходимо придать
положение среднее между супинацией и
пронацией, кисть разогнута в лучезапястном
суставе до 45°. Шина накладывается от
здорового надплечья и должна доходить
как минимум до пястно-фаланговых
суставов. Шина в области плечевого
сустава и надплечья должна быть
зафиксирована колосовидной повязкой.
Руку подвешивают к шее. Если при наложении
выясняется, что шина неправильно
смоделирована, необходимо снять шину,
заново смоделировать, и только затем
наложить снова. При
повреждениях предплечья необходимо
иммобилизировать локтевой и лучезапястный
суставы – лестничная шина Крамера.
Хорошая иммобилизация при повреждении костей
запястья может
быть достигнута сетчатыми шинами.
При
повреждениях нижних конечностей.
Правильно произведённая иммобилизация
при повреждении бедра
захватывает сразу три сустава, а шина
должна накладываться от подмышечной
ямки до лодыжек.
Иммобилизация
шиной Дитерихса – эта шина для правильной
иммобилизации при переломе бедренной
кости сочетает необходимые условия:
фиксацию и одновременно вытяжение. Она
пригодна для всех уровней перелома
бедра или голени. Состоит из двух
деревянных раздвижных планок различной
длины, деревянной подставки под стопу
(«подошва») для вытяжения и палочки-закрутки
со шнуром.
Иммобилизация
лестничной шиной при переломах бедра:
берут 3 шины – две из них связывают по
длине от подмышечной ямки до стопы с
учётом её загибания на внутренний край
стопы, третью шину накладывают от
ягодичной складки до кончиков пальцев;
при наличии нескольких шин можно наложить
и четвёртую. Иммобилизация фанерными
шинами проводится так же, как и лестничными.
Импровизированное шинирование
осуществляется различными подручными
приспособлениями.
Транспортная
иммобилизация голени:
специальные фанерные шины; проволочные
шины; лестничные шины; шина Дитерихса;
импровизированные шины. Для правильного
наложения шины при переломах костей
голени необходимо, чтобы помощник поднял
её за пятку и, как будто снимая сапог,
начал плавно тянуть ногу. Шины
прибинтовывают с наружной и внутренней
сторон с расчётом захождения их вверху
за коленный сустав, а внизу – за
голеностопный.
При
повреждении позвоночника.
Цель: устранение подвижности повреждённых
позвонков во время транспортировки;
разгрузка позвоночника; надёжная
фиксация области повреждения. Иммобилизацию
проводят на носилках, как в положении
пострадавшего на животе с подкладыванием
под грудь и голову подушки или свёрнутой
одежды для разгрузки позвоночника, так
и в положении на спине с подкладыванием
под спину валика. Укладку на носилки
должны выполнять 3-4 человека.
При
повреждении таза.
Даже непроизвольные движения нижних
конечностей могут вызвать смещение
костных отломков. Пострадавшего
укладывают на жёсткие носилки, придав
ему положение с полусогнутыми и слегка
разведёнными ногами, что приводит к
расслаблению мышц и уменьшению болей.
В подколенные области подкладывают
валик: одеяло, одежду, свёрнутую подушку
и др.
Соседние файлы в папке Ответы к экзамену
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Переломы костей у детей встречаются реже, чем у взрослых, а особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение переломов, характерных именно для детей.
- У ребенка кости тоньше и менее минерализованы, чем у взрослого, но содержат большее количество эластических и коллагеновых волокон.
- Обильно снабжаемая кровью толстая надкостница образует вокруг кости амортизирующий футляр, который придает ей большую гибкость.
- Широкий эластический ростковый хрящ между метафизарным отделом и эпифизом ослабляет силу, действующую на кость.
- При падении меньшая масса тела детей и хорошо развитый покров мягких тканей так же ослабляют силу повреждающего агента.
Эти анатомические особенности, препятствующие возникновению переломов костей у детей, обусловливают возникновение повреждений скелета, характерных только для детского возраста:
- поднадкостничные переломы,
- эпифизеолизы,
- остеоэпифизеолизы
- апофизеолизы
- перелом по типу “зеленой ветки”
Поднадкостничный перелом может является неполным переломом диафизов длинных трубчатых костей от сгибания и наиболее часто встречается на предплечье. При этом на выпуклой стороне кости определяется разрыв кортикального слоя, а на вогнутой – сохраняется нормальная структура.
Возможны компрессионные переломы с минимальным смещением отломков и чаще всего наблюдаются в метафизах костей предплечья и голени. Целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома.
Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз – повреждения эпифиза, являются самыми частыми повреждениями костей скелета у детей. Диафизы трубчатых костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально в период внутриутробного развития. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) оссифицируются в различные сроки после рождения ребенка. Рост кости после рождения в ширину происходит за счет остеобластов надкостницы, а в длину – за счет клеток хрящевой пластинки между эпифизом и метафизом. Ростковая зона эпифизарной пластинки закрывается лишь после завершения роста кости в длину.
Если самый устойчивый к перелому элемент скелета ребенка – надкостница, то самое слабое звено – рыхлая хрящевая зона роста, которая и страдает при травме в первую очередь. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз чаще возникает в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. Внесуставное расположение эпифизарного хряща за счет более дистального прикрепления суставной сумки и связок (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости), способствует отрыву эпифиза.
При этом, на противоположной месту приложения силы травмирующего агента стороне от метафиза часто отрывается небольшой костный фрагмент (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз), который играет особую роль в диагностике эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонегативен. В местах, где капсула прикрепляется к метафизу так, что зона роста не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав, проксимальный конец большеберцовой кости), эпифизеолиз наблюдается крайне редко. В таких случаях перелом будет внутрисуставным.
Участок эпифиза, наиболее подверженный травме, представляет собой зону гипертрофии хрящевых клеток. Зона зародышевых и неделящихся клеток обычно не страдает и их кровоснабжение не нарушается. Именно поэтому эпифизеолизы, как того можно было бы ожидать, редко приводят к нарушению роста кости.
Широкое распространение за рубежом получила классификация эпифизарных повреждений Salter-Harris, согласно которой выделяют пять типов повреждений:
- повреждения I типа – отрыв по линии эпифизарного росткового хряща. Зародышевый слой не вовлечен, нарушений роста не происходит. Такие переломы очень распространены, их легко репонировать и они редко приводят к поздним осложнениям;
- повреждения II типа – отрыв по линии эпифизарной пластинки с отколом части метафиза. Эти переломы так же имеет благоприятный прогноз;
- повреждения III типа – отрыв по линии ростковой зоны сопровождается переломом эпифиза, проходящим через суставную поверхность. Этот перелом проходит через зародышевый слой. При таких повреждениях очень важно точное сопоставление отломков. Даже при анатомически точном сопоставлении прогноз в отношении изменений роста кости трудно предсказуем.
- повреждения IV типа – отрыв проходит через ростковую зону и метафиз. Если не выполнена анатомически точная репозиция, почти всегда неизбежно нарушение роста кости. Часто требуется открытая репозиция с внутренней фиксацией;
- повреждения V типа трудны для диагностики, поскольку являются вколоченными переломами, при которых разрушается ростковая зона и часто происходит прекращение роста кости. Как и при других повреждениях эпифизарной пластинки, важна точная диагностика.
Апофизиолизом называется отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы, дополнительные точки окостенения, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером апофизиолиза может служить отрыв внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.
Диагностика переломов костей у детей более трудна, чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем больше трудностей. Клинические признаки переломов – боль, отек, деформация конечности, нарушение функции, патологическая подвижность и крипитация. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков.
Наиболее постоянный признак перелома боль и хотя бы частичная потеря функции. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, может явиться дополнительным шокогенным фактором, и при этом не является основным признаком перелома.
Признаки, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах и поднадкостничных переломах. Возможно сохранение движений в конечности, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности остаются неизмененными. Лишь при пальпации определяется локальная болезненность в месте перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.
Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3-летнего возраста. Недостаточность анамнеза и возможное отсутствие смещения отломков затрудняют диагностику. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит к развитию деформации конечности и нарушению ее функции в последующем.
Общие принципы лечения детских переломов костей
В лечении переломов костей у детей предпочтение отдается консервативным методам. Большинство переломов можно излечить путем одномоментной репозиции отломков под периодическим рентгенологическим контролем с максимальной радиационной защитой больного и медицинского персонала. Репозицию переломов предпочтительно проводить под общим обезболиванием. В амбулаторной практике репозицию производят под местной анестезией с введением в гематому на месте перелома 1% или 2% раствора новокаина (из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка). Весьма эффективна в амбулаторных условиях репозиция под проводниковой анестезией.
Иммобилизацию конечности осуществляют в большинстве случаев в средне-физиологическом положении гипсовой лонгетой с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Лонгету закрепляют марлевыми бинтами. На следующий после репозиции день края лонгеты необходимо слегка ослабить. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности).
В случае необходимости, после спадения посттравматического отека, гипсовую лангету можно укрепить дополнительной лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта, но не ранее чем через 6-7 дней после травмы. В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (один раз в 5-7 дней) положения костных отломков. Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные смещения, которые могут потребовать повторной репозиции отломков.
Метод лейкопластырного и скелетного вытяжения применяют при лечении переломов голени и бедра со смещением. Переломы бедра у грудных детей лечат лейкопластырным вытяжением по Шеде. Скелетное вытяжение особенно эффективно у детей с хорошо развитой мускулатурой, у которых происходит значительное смещением костных отломков за счет посттравматической мышечной контрактуры. При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проводимой спицы минимальная.
Идеального сопоставления отломков, в том числе с применением оперативного вмешательства, требуют внутрисуставные переломы, так как неполное устранение смещения ведет к нарушению функции сустава. С возрастом эти нарушения не только не уменьшаются, но даже прогрессируют. Неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусную или вальгусную деформацию. Это особенно актуально при переломах в области локтевого сустава.
Открытую репозицию у детей производят особо тщательно с использованием щадящего оперативного доступа, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов. Для стабилизации костных отломков наряду с фиксацией спицами Киршнера, Бека, шовным материалом, в детской травматологии используют внутренние (металлические пластины, штифты и шурупы) и наружные (спицевые и стержневые аппараты) фиксаторы.
Интрамудуллярный остеосинтез эластичными стержнями целесообразно применять у детей старшего возраста при диафизарных скошенных, винтообразных переломах диафизов бедренной кости и костей голени. Данный вид остеосинтеза позволяет отказаться в ряде случаев от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете. Это уменьшает возможность развития постиммобилизационных осложнений: мышечной гипотрофии, пролежней и др.
Использование внеочагового остеосинтеза позволяет наряду со стабилизацией костных фрагментов проводить местное лечение поврежденных мягких тканей, раннюю реабилитацию поврежденной конечности до наступления окончательной консолидации костных отломков.
При лечении открытых переломов со значительным смещением отломков и повреждением мягких тканей, при многооскольчатых переломах необходимо использовать спицевой аппарат внеочагового остеосинтеза Илизарова. В ходе лечения аппарат Илизарова позволяет производить необходимую репозицию отломков. Применение компрессионно-дистракционного аппарата показано также при лечении неправильно срастающихся или неправильно сросшихся переломах костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии. Применение металлических штифтов для интрамедуллярного остеосинтеза, способных повредить эпифизарный ростковый хрящ и костный мозг, возможно в исключительных случаях при диафизарных переломах крупных костей при отсутствии других возможностей остеосинтеза.
Сроки консолидации переломов у детей меньше, чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем они короче. Удлиняются они у детей ослабленных, страдающих эндокринными и хроническими заболеваниями, а также при открытых переломах. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, при интерпозиции мягких тканей и в результате повторных переломов на одном и том же уровне.
Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты восстановительное лечение (лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры) показано у детей в основном лишь после внутри- и околосуставных переломов, особенно при тугоподвижности в локтевом суставе. Массаж вблизи места перелома при внутри- и околосуставных повреждениях противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли, может привести к оссифицирующему миозиту.
Для оценки результатов лечения переломов костей у детей в ряде случаев необходимо детальное обследование с определением абсолютной и относительной длины конечностей, объема движения в суставах. Диспансерное наблюдение в течение 1,5-2 лет рекомендуется для своевременного выявления нарушения роста кости в длину при переломах в ростковой зоне, а так же после внутри- и околосуставных переломов.
Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.
Опубликовал Константин Моканов
Источник