Основные методы лечения закрытых переломов

Закрытый перелом – это полное либо частичное нарушение целостности кости без повреждения кожных покровов над областью перелома. Тяжесть состояния больного определяется размером сломанных костей, наличием смещения и повреждений окружающих структур. Основными проявлениями являются боль, отек, кровоподтеки, нарушение функции, патологическая подвижность, крепитация и деформация поврежденного сегмента. Некоторые симптомы могут отсутствовать. Диагноз выставляется на основании внешних признаков и данных рентгенографии. Иногда требуются дополнительные исследования: артроскопия, КТ, МРТ. Лечение заключается в закрытом или открытом устранении смещения и последующей иммобилизации.

Общие сведения

Закрытый перелом – нарушение целостности кости без повреждения кожных покровов. Является широко распространенной травмой, при этом закрытые переломы встречаются чаще открытых. Возникает вследствие обычного падения, удара, криминального инцидента (драки), падения с высоты, производственной или природной катастрофы, автомобильной аварии и т. д. Патологические переломы развиваются в результате минимального воздействия (например, переворачивания в постели). Закрытые переломы могут быть единичными или множественными, сочетаться или не сочетаться с другими травмами: повреждением грудной клетки, ЧМТ, тупой травмой живота и травмой мочеполовых органов. Лечением закрытых переломов занимаются травматологи-ортопеды.

Закрытый перелом

Причины

Причиной закрытого перелома является нагрузка, превышающая предел прочности кости. Сила, необходимая для возникновения перелома, зависит от прочности конкретной кости и оси воздействия. Вид перелома определяется вектором приложенной нагрузки, к примеру, при ударе параллельно оси кости может образоваться оскольчатый или продольный закрытый перелом, а при ударе перпендикулярно оси кости – поперечный перелом. При соответствующем воздействии любая кость может сломаться в любом месте, однако существуют и наиболее распространенные переломы, возникающие вследствие типичного механизма повреждения.

Повреждение луча в типичном месте – в большинстве случаев возникает при падении с упором на ладонь, чаще наблюдается у детей и пожилых людей. Переломы лодыжек – обычно образуются при подворачивании ноги, при этом самым распространенным является перелом наружной лодыжки, реже встречаются двух- и трехлодыжечные переломы. Повреждение хирургической шейки плеча – как правило, возникает при падении на руку, чаще наблюдается у пожилых. Перелом шейки бедра – образуется при падении, как и в предыдущем случае, чаще страдают пожилые. Бамперный перелом голени (оскольчатое повреждение средней трети кости) – обычно возникает при ударе бампером автомобиля.

Патогенез

При нарушении целостности кости возникает ряд патологических изменений, наиболее значимыми из которых является смещение, боль и кровотечение. Причиной боли является массовое раздражение болевых рецепторов. Причиной кровотечения – нарушение целостности внутрикостных сосудов. Объем кровопотери при закрытых переломах достигает значительных величин, поскольку сосуды жестко фиксированы в кости, не спадаются, а могут только закупориться тромбами.

Наиболее значимая кровопотеря возникает при переломах таза: при повреждении переднего полукольца – до 800 мл, при одновременном повреждении заднего и переднего полукольца – 1,5-2 л, при множественных повреждениях – до 3л. Потеря крови при закрытом переломе голени колеблется в пределах 500-700 мл. Выраженный болевой синдром в сочетании с массивной кровопотерей при повреждениях крупных костей могут стать причиной развития травматического шока, представляющего опасность для жизни пациента. Кровотечение происходит в окружающие ткани, скопившаяся кровь образует гематому, которая в последующем постепенно рассасывается.

Характер смещения зависит от уровня повреждения и направления тяги мышц, прикрепляющихся к отломкам ниже и выше линии перелома. Чем более крупные и сильные мышцы «тянут» фрагменты, тем труднее их сопоставить и удержать. В последующем на месте перелома образуется новая костная ткань, при этом срок и вероятность сращения перелома зависит от локализации повреждения, вида закрытого перелома, адекватности сопоставления отломков, возраста и состояния организма пострадавшего. У детей сращение наступает быстрее, у пожилых – медленнее. Срок консолидации колеблется от недель до месяцев, на месте повреждения образуется костная мозоль.

Классификация

В травматологии и ортопедии существует несколько классификаций закрытых переломов.

С учетом причин возникновения:

• Травматические – возникшие вследствие значительного внешнего воздействия на неизмененной кости.
• Патологические – возникшие вследствие минимального внешнего воздействия на кости, пораженной каким-то патологическим процессом (опухолью костной ткани, метастазами опухолей другого генеза, туберкулезом и т. д.).

С учетом тяжести:

• Неполные: надломы и трещины.
• Полные: со смещением и без смещения фрагментов.

С учетом характера и особенностей повреждения:

• Поперечные – линия перелома располагается перпендикулярно оси кости.
• Косые – линия перелома располагается под углом к оси кости.
• Продольные – линия перелома располагается параллельно оси кости.
• Винтообразные – линия перелома располагается по спирали, фрагменты кости разворачиваются относительно нормального расположения.
• Оскольчатые – единая линия перелома отсутствует, есть различное количество отдельных отломков.
• Вколоченные – один костный фрагмент вклинивается в другой (возникают при переломах трубчатых костей).
• Клиновидные – при вклинивании отломков образуется клиновидная деформация (возникают при переломах позвонков).
• Компрессионные – высота кости уменьшена, есть мелкие костные отломки, единая линия перелома отсутствует.

С учетом локализации (в области трубчатых костей):

• Диафизарные – нарушается целостность средней части кости.
• Эпифизарные – нарушается целостность конца кости.
• Метафизарные – целостность кости нарушается в области между диафизом и эпифизом.

С учетом наличия или отсутствия осложнений:

• Неосложненные.
• Осложненные. Возможно осложнение повреждением внутренних органов, травматическим шоком, кровотечением, остеомиелитом, раневой инфекцией, жировой эмболией, сепсисом.

У детей также могут возникать эпифизеолизы – закрытые переломы в области неокостеневшей ростковой зоны.

Симптомы закрытого перелома

Выделяют абсолютные и относительные признаки повреждения кости. Относительные позволяют заподозрить данную патологию, абсолютные являются ее однозначным подтверждением. В число относительных признаков входит боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, нарастающий отек, нарушение функции (ограничение подвижности, невозможность или, реже, ограничение нагрузки) и гематома в области повреждения. В группу абсолютных признаков относят патологическую подвижность, деформацию конечности и крепитацию. Один или несколько абсолютных признаков могут отсутствовать, так, при закрытых переломах без смещения нет деформации, а при компрессионных повреждениях не наблюдается ни одного из перечисленных симптомов.

Диагностика

Основным инструментальным методом обследования при закрытых переломах является рентгенография. Согласно стандартным правилам, исследование включает в себя снимки в двух проекциях с «захватом» поврежденного сегмента и двух соседних суставов (проксимального и дистального). При некоторых повреждениях эти правила меняются. Так, при шеечных переломах плеча и бедра снимают место перелома с одним суставом, при повреждениях костей запястья иногда используют дополнительные проекции и т. д.

В числе других дополнительных исследований – КТ, МРТ, УЗИ сустава и артроскопия. Две последние методики применяются при внутрисуставных повреждениях, КТ сустава позволяет детально изучить состояние костных структур, а на МРТ кости хорошо просматриваются не только кости, но и мягкие ткани. При подозрении на вторичные повреждения нервов и сосудов (сдавление в результате смещения отломков, разрыв при контакте с острым краем костного фрагмента) необходимы консультации сосудистого хирурга, нейрохирурга или невролога, при подозрении на повреждение внутренних органов (например, при переломах таза) – консультации уролога или абдоминального хирурга.

Лечение закрытого перелома

На этапе первой помощи пострадавшему дают обезболивающее, фиксируют поврежденный сегмент и доставляют в мед. учреждение. Для фиксации закрытого перелома используют специальные шины или любые доступные предметы (например, палки или дощечки), при накладывании шины необходимо зафиксировать не только само место повреждения, но и два соседних сустава. При повреждениях позвоночника больного укладывают на твердую поверхность. Самостоятельные попытки вправления при любых закрытых переломах недопустимы, поскольку такие действия могут стать причиной смещения отломков и дополнительного повреждения окружающих тканей.

В травмпункте или приемном покое врач оценивает состояние пациента, выявляет и по возможности предотвращает осложнения (травматический шок, кровопотеря), проводит обезболивание, выполняет репозицию с последующей иммобилизацией. После репозиции обязательно проводится рентгенконтроль. Лечение закрытых переломов может быть консервативным или оперативным. При консервативной терапии используются гипсовые повязки и тракционные методы (скелетное, лейкопластырное или клеевое вытяжение).

При повреждении нервов и сосудов, невозможности сопоставить или удержать отломки выполняется операция. В зависимости от особенностей закрытого перелома может осуществляться чрезкожная фиксация спицей, остеосинтез гвоздем, винтами, пластинами или скобами либо компрессионно-дистракционный остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации.

В настоящее время отмечается тенденция к увеличению количества оперативных вмешательств при закрытых переломах. Это обусловлено как совершенствующимися оперативными методиками, позволяющими обеспечить более высокую вероятность положительного исхода лечения, так и возможностями ранней активизации пациентов.

Так, скелетное вытяжение при диафизарном переломе голени накладывается на 4 недели и в последующем заменяется гипсом, который необходимо носить 3-4 месяца. Использование аппарата Илизарова позволяет не только исключить тяжело переносимое пациентом длительное пребывание в лежачем положении, но и обеспечить сохранение подвижности соседних суставов (голеностопного и коленного) в течение всего срока лечения. При всех закрытых переломах применяются вспомогательные методики: ЛФК, физиотерапия и массаж.

Прогноз и профилактика

Продолжительность реабилитационного периода, а также степень восстановления трудоспособности зависит от вида травмы, возраста и состояния здоровья пациента. При отсутствии сращения необходимо оперативное лечение в отдаленном периоде. Профилактика заключается в разработке и реализации мер по снижению уровня травматизма.

Источник

3. Вся некротическая ткань иссекается. Рана прополаскивается рингеровским раствором при помощи отсасывающего дренажа. Каждый карман вскрывается, и, если нужно, разрезается фасция. Загрязненные костные поверхности механически очищаются острой ложкой или долотом.

4.Сухожилия и нервы сшиваются тонкими нитками (см. стр. 871и 876).

5. Соединение костных фрагментов является специальной частью операции. Поэтому после окончания обработки раны вновь проводится стерильная изоляция и меняются инструменты и перчатки. Фрагменты соединяются по заранее запланированному методу. При помощи минимального обнажения и предельно малого применения инородного материала нужно стремиться к достижению максимального внутреннего фиксирования.

6. Ушивание раны производится тонким моно-фильным шовным материалом без натяжения. Подкожные швы не накладываются. В рану вводится один или несколько отсасывающих дренажей.

7. Кожная рана меньше 1 см от острого конца отломка кости не иссекается и не зашивается, а только перевязывается в стерильных условиях. Для остеосинтеза по возможности особым разрезом обнажается место перелома. В конце операции вводится отсасывающий дренаж, и рана зашивается.

8. Если кожа не может быть закрыта без натяжения, то накладываются или разгружающие разрезы, или же рана не закрывается и лечится открыто. Из двух возможностей выбирается та, которая обеспечивает покрывание кости и, возможно, имплантированного металла хорошо снабженными кровью мягкими тканями. При наложении разгружающих разрезов вторично возникающий кожный дефект или немедленно закрывается свободной пересадкой расщепленной кожи, или накладывается стерильная влажная повязка, и дефект через несколько дней закрывается при помощи вторичного шва или трансплантата.

9.После операции конечность приподнимается (см. рис. 8-41).Отсасывающие дренажи удаляются через 1-2дня.

10.При открытом переломе производится профилактика столбняка инъекцией противостолбнячной сыворотки и введением антибиотиков. После получения данных чувствительности флоры раны к антибиотикам немедленно начинается специфическое лечение антибиотиками.

II.При широко открытой ране уже при оказании первой медицинской помощи вводится прополаскивающий дренаж (см. рис. 8-2).

12.При тяжелом повреждении мягких тканей может быть показана иммобилизация конечности помимо стабильной фиксации наружными шинами до заживления раны. Движение конечности производится в таких случаях только у больных снормалыюйтемпературой через 5-8дней после повреждения.

1. Хирургическое лечение закрытых переломов также производится в строго асептических условиях.

2.Операция производится по позможности немедленно после несчастного случая или в пределах нескольких часов, до того, как может возникнуть в стационаре инфекция резистентными возбудителями. Поэтому рекомендуется таких больных перед операцией изолировать в специальном помещении.

3. При остеосинтезе перед закрытием раны вводится отсасывающий дренаж.

4. Кожный шов должен накладываться без натяжения.

5. При остео-синтезе закрытых переломов или после всякой стерильной костной операции следует проводить профилактическое лечение антибиотиками.

6. Оперированная конечность обычно перевязывается эластичными повязками, наложенными на стерильный слой губчатой пластмассы. Наружная фиксация, как правило, излишня. Конечность оставляется на 3-4 дня в приподнятом положении.

7.Через сутки после операции начинается активное лечение оперированной ^конечности с применением лечебной физкультуры.

Лечение инфицированной раны

При подозрении на начинающуюся инфекцию показана ранняя обработка раны. В таком случае рана. обрабатывается и раскрывается также в чистой операционной. Гематома удаляется, раневой секрет исследуется бактериологически. Вся некротическая ткань также удаляется. В каждом случае отводящие отсасывающие дренажи вводятся в самые глубокие места раны, кроме того, для прополаскивания раны вводится еще и тонкий дренаж. Затем проводится постоянное орошение раны содержащим антибиотик рингеровским раствором. Когда известна микрофлора, местно и системно проводится лечение специфическим антибиотиком. Промывная жидкость исследуется бактериологически каждый второй день для. того, чтобы своевременно распознать развитие резистентности возбудителя или суперинфекции.

Металл удаляется из сильно инфицированных окружающих тканей лишь в том случае, если прикрепление кости ослабло. После шинирова-ния костномозгового канала отсасывающий дренаж и дренаж для промывания могут быть проведены в костномозговой канал через канал шины.Если инфекция при медиальном переломе шейки бедренной кости распространяется в тазобедренный сустав, удаляется шина, а также и головка бедренной кости. При переходе инфекции на сустав, когда возникает септически-токсичес-

Соседние файлы в папке 0912

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник