Осложнения при переломе альвеолярного отростка
Перелом альвеолярного отростка – нарушение целостности альвеолярной части кости. Пациенты жалуются на выраженный болевой синдром в области поврежденной челюсти, усиление болезненности при смыкании зубов, глотании. В ходе осмотра выявляют ссадины, раны в околоротовой области. Слизистая оболочка полости рта отечная с признаками ушибленно-рваных повреждений. Диагноз «перелом альвеолярного отростка» ставят на основании жалоб пациента, данных клинического осмотра, результатов рентгенографии. Лечение перелома альвеолярного отростка заключается в хирургической обработке поврежденных участков, репозиции, фиксации отломанного фрагмента, иммобилизации кости.
Общие сведения
Перелом альвеолярного отростка – повреждение с полным или частичным нарушением целостности анатомической части кости верхней (нижней) челюсти, несущей на себе зубы. В стоматологии перелом альвеолярного отростка верхней челюсти встречается гораздо чаще, чем нижней. Это обусловлено не только особенностями строения костной ткани, но и соотношением челюстей между собой. Компактные пластинки верхней челюсти более тонкие. К тому же при ортогнатическом прикусе верхние резцы перекрывают нижние зубы, защищая их от травмирования.
Сами же передние зубы верхней челюсти открыты при ударе. Именно на них и приходится максимальная травмирующая сила. Переломы альвеолярного отростка, сочетанные с нарушением целостности апикальной трети корней, диагностируют редко. У детей наиболее часто выявляют переломы альвеолярного отростка в возрасте от 5 до 7 лет, что обусловлено наличием в кости фолликулов постоянных зубов. Дистальный прикус в сочетании с вестибулярным положением верхних резцов повышает риск травматизации альвеолярного отростка.
Перелом альвеолярного отростка
Причины
К основным причинам переломов альвеолярного отростка относят травмы, удары, падение с высоты. Остеомиелит, фиброзный остит, злокачественные новообразования, радикулярные кисты приводят к ослаблению структуры кости, вследствие чего перелом альвеолярного отростка может возникнуть даже при воздействии малых сил. На характер смещения поврежденных фрагментов влияют тяга мышц, площадь отломка, кинетическая энергия удара. Если линия приложения силы проходит в сагиттальной плоскости, передний отломок, образовавшийся в результате перелома альвеолярного отростка, смещается внутрь ротовой полости. В случае нарушения целостности бокового отдела челюсти подвижный фрагмент перемещается в направлении срединной линии и внутрь.
У пациентов с глубокой окклюзией и отсутствием боковых зубов повреждение, нанесенное снизу в область подбородка, приводит к смещению переднего участка верхней челюсти кпереди, кинетическая энергия удара передается на костную ткань через нижние резцы. Перелом альвеолярного отростка в участке моляров возникает вследствие травмирования узким предметом зоны, расположенной между нижней челюстью и скуловой дугой. К анатомическим структурам, защищающим от перелома альвеолярный отросток верхней челюсти, относят носовой хрящ, скуловую дугу и кость. Нижняя челюсть усилена подбородочным бугром и косыми линиями.
Классификация
Различают следующие виды переломов альвеолярного отростка:
- Частичный перелом. На рентгенограмме определяют нарушение целостности только внешней компактной пластинки.
- Неполный перелом. Диагностируют повреждение всех слоев костной ткани. Смещения фрагментов нет.
- Полный перелом. При расшифровке рентгенограммы выявляют аркообразное просветление костной ткани (две вертикальные линии соединены горизонтальной).
- Оскольчатый перелом. Состоит из нескольких отломков, пересекающихся в разных направлениях.
- Перелом с дефектом кости. Наблюдается полный отрыв поврежденного участка костной ткани.
Переломы альвеолярного отростка разделяют также на переломы без смещения и со смещением.
Симптомы
При переломе альвеолярного отростка пациенты жалуются на интенсивную самопроизвольную боль, которая усиливается при попытке сомкнуть зубы. Глотание слюны также сопровождается болезненностью. У пациентов с переломом альвеолярного отростка рот полуоткрыт. В тканях околоротовой области выявляют одиночные или множественные ссадины, раны. На фоне отечной слизистой полости рта диагностируют ушибленно-рваные повреждения. При переломе альвеолярного отростка со смещением под кровоточащей слизистой оболочкой находится край отломанного участка кости.
В результате кровоизлияния переходная складка сглажена. Прикус у пациентов нарушен по причине смещения отломанного фрагмента. При смыкании окклюзионный контакт определяется только на режущих краях и жевательных поверхностях зубов поврежденного участка. Зубы подвижны, вертикальная перкуссия положительная. При неполном переломе альвеолярного отростка причиной нарушения окклюзии являются полные или вколоченные вывихи зубов. При переломе альвеолярного отростка часто диагностируют кровотечение из рваной раны слизистой или зубодесневого соединения. В детском возрасте поврежденный сместившийся фрагмент альвеолярного отростка может содержать зачатки постоянных зубов, что в дальнейшем приводит к их гибели.
Диагностика
Диагностика перелома альвеолярного отростка включает сбор жалоб, физикальный осмотр, рентгенографическое исследование. В ходе клинического обследования врач-стоматолог выявляет припухлость мягких тканей, нарушение целостности кожных покровов приротовой зоны. Открывание рта затруднено. На красной кайме губ, а также на слизистой полости рта определяют ушибленно-рваные раны. Прикус нарушен. Могут наблюдаться полные и частичные вывихи зубов, сопровождающиеся кровотечением. Отмечается патологическая подвижность зубов поврежденного фрагмента кости. Вертикальная перкуссия зубов сместившегося участка, а также тех, которые граничат с линией перелома, положительная.
Пальпаторное исследование при переломе альвеолярного отростка является высокоинформативным. За счет выявления подвижных точек при смещении поврежденного фрагмента в сагиттальной и трансверзальной плоскостях удается клинически воспроизвести линию перелома. Надавливание на альвеолярный отросток сопровождается болезненностью. Симптом нагрузки положительный. Решающими при постановке диагноза «перелом альвеолярного отростка» являются результаты рентгенографии. У пациентов с повреждением альвеолярной части на снимке выявляют просветление костной ткани с неровными границами, по форме, напоминающее арку. В связи с более плотной структурой костной ткани перелом альвеолярного отростка нижней челюсти имеет более четкие контуры. При проведении компьютерной томографии наряду с нарушением целостности кости удается определить расположение раневого канала в мягких тканях, наличие и точную локализацию гематомы.
ЭОД используют для определения состояния пульпы зубов поврежденного фрагмента. Диагностику проводят дважды. При первом исследовании показатели чувствительности пульпы, как правило, снижены. Повторное обследование в динамике через 2 недели помогает определить дальнейшую тактику стоматолога, так как жизнеспособность пульпы может восстановиться. В норме ЭОД 6 мкА, значение в диапазоне 20-100 мкА говорит о пульпите, показатели ЭОД 100 мкА и выше сигнализируют о некрозе пульпы, развитии периодонтита.
Перелом альвеолярного отростка необходимо дифференцировать с травмами мягких тканей и с другими переломами костей челюстно-лицевой области. Клиническое обследование проводит челюстно-лицевой хирург.
Лечение
Лечение перелома альвеолярного отростка включает устранение болевого синдрома, антисептическую обработку поврежденных тканей, ручную репозицию отломков, иммобилизацию. С целью обезболивания выполняют проводниковую анестезию. При переломе альвеолярного отростка со смещением производят ревизию раны, сглаживают острые края кости и ушивают слизистую наглухо или закрывают костную рану йодоформной повязкой.
Сместившийся фрагмент устанавливают в правильном положении под контролем окклюзионных соотношений. Для иммобилизации чаще всего используют гладкую шину-скобу, изготовленную из алюминиевой проволоки. Ее изгибают со щечной поверхности зубов. При условии отсутствия деструктивных периапикальных изменений костной ткани и патологической подвижности зубов неповрежденного участка шину фиксируют к 3 зубам по обе стороны от линии перелома альвеолярного отростка. Одночелюстную скобу устанавливают за счет адгезивных систем и светоотверждаемого композиционного материала или с помощью металлических лигатур, которые необходимо менять каждую неделю.
Если при переломе альвеолярного отростка в участке моляров есть только одна опора для фиксации шины, количество устойчивых зубов увеличивают до 5. Для достижения более стойкой иммобилизации используют подбородочную пращу. В случае вколоченного вывиха переднего отдела верхней челюсти применяют одночелюстную стальную скобу, которую привязывают лигатурами к здоровым зубам. Сместившийся фрагмент соединяют с шиной эластичными резинками. Если при переломе альвеолярного отростка в опорных участках зубы отсутствуют, изготавливают шину из быстротвердеющей пластмассы. В первые дни назначают антибиотикотерапию, гипотермию. В качестве препаратов для проведения антисептической обработки используют отвары трав, препараты на основе хлоргексидина биглюконата.
Прогноз
Если корни зубов не находятся в линии перелома альвеолярного отростка, прогноз благоприятный. Одномоментная репозиция и иммобилизация позволяют достичь образования костной мозоли в течение 8 недель. При позднем обращении пациентов сроки лечения удлиняются, расширяется список препаратов для проведения противовоспалительной и антибактериальной терапии, сужаются варианты остеосинтеза, возрастают риски развития посттравматического остеомиелита, ложного сустава. Для вправления тугоподвижных фрагментов применяют дополнительные аппараты для внеротового и внутриротового вытяжения.
Если наряду с переломом альвеолярной части диагностируют нарушение целостности корней зубов, прогноз неблагоприятный. Достичь консолидации в большинстве случаев не удается. В результате нарушений иннервации и трофики наблюдается секвестрация и отторжение отломанного фрагмента.
Источник
Дата публикации 3 декабря 2019Обновлено 29 октября 2020
Определение болезни. Причины заболевания
Перелом верхней челюсти — это полное или частичное нарушение анатомической целостности верхней челюсти под действием нагрузки, превышающей её прочность.
Самая частая причина переломов — влияние травмирующих агентов [1][2][3]. На второе место следует поставить хирургические переломы верхней челюсти при проведении операций по нормализации прикуса и изменению пропорций лица [4][5][9][10][11].
Переломы верхней челюсти не настолько частая патология, как переломы нижней челюсти. Это связано в тем, что верхняя челюсть не самая “легкодоступная” для ударов часть лица. Так, видный травматолог П.З. Аржанцев приводит данные статистики: травмы верхней челюсти составляют 3,3 % случаев от всех травм челюстно-лицевой области [6][7][8]. Чаще всего с этой ситуацией сталкиваются молодые мужчины, ведущие активный образ жизни, и спортсмены, занимающиеся контактными единоборствами.
Одной из самых частых причин локализованных переломов верхней челюсти являются бытовые травмы. Основной причиной сочетанных повреждений являются дорожно-транспортные происшествия и катастрофы. Также перелом верхней челюсти может произойти при огнестрельных ранениях, однако в мирное время такие случаи встречаются довольно редко.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы перелома верхней челюсти
Симптомы переломов верхней челюсти определяются характеристиками травмы. Например, возможен отёк и гематомы мягких тканей средней трети лица, боль (в покое и при смыкании зубов), подвижность верхней челюсти и/или верхней челюсти и костей средней зоны лица (зависит от уровня перелома), онемение кожи подглазничных областей, слизистой нёба, слизистой альвеолярного отростка, подкожная эмфизема (скопление воздуха), носовые кровотечения и кровотечения из разрывов слизистой полости рта, деформации средней зоны лица различной выраженности.
В более тяжёлых случаях — симптом “очков” (гематомы вокруг глаз), ликворея (истечение цереброспинальной жидкости из отверстий в твёрдой мозговой оболочке, образовавшихся при переломе основания черепа) [3]. Еще один распространённый симптом — нарушение прикуса: те или иные нарушения прикуса наблюдаются в большинстве случаев переломов верхней челюсти.
Очень часто перелом верхней челюсти сопровождается сотрясением головного мозга. Основными симптомами сотрясения являются: кратковременный эпизод потери сознания, головная боль, головокружение, тошнота, часто возникает рвота, шум в ушах, появляется потливость, нарушается сон. Жизненно важные функции не нарушаются.
Симптомы переломов прогрессируют в первые минуты и часы после травмы. При сочетании перелома верхней челюсти с переломом основания черепа могут отмечаться нарушения обоняния. Ощущение инородного тела в горле — не самый явный симптом — может возникать при значительном смещении верхней челюсти кзади, в сторону носо- и ротоглотки. При таких дислокациях больные чаще жалуются на нарушение проходимости верхних дыхательных путей.
Патогенез перелома верхней челюсти
Чтобы понимать, как ломается верхняя челюсть следует сначала остановиться на её анатомии. Верхняя челюсть (лат. maxilla) — парная кость, которая у взрослого человека представляет собой единую систему. Она имеет две больших полости (верхнечелюстные пазухи) и участвует в формировании ещё трёх полостей — глазницы и полости носа. По своему строению это ажурная, тонкая структура, находящаяся в передне-средней части черепа.
Она соединена с другими костями лицевого скелета и основания черепа: скуловой, лобной, носовой, слёзной, решётчатой, клиновидной, нёбной.
Выделяют так называемые отростки верхней челюсти: скуловой отросток (соединяется со скуловой костью и формирует ширину лица ), лобный отросток (формирует плавность профиля спинки носа и опосредованно участвует в формировании очертаний глазниц), нёбный отросток (формирует твёрдое небо, срастается по средней линии нёбного шва с противоположной верхнечелюстной костью) и альвеолярный отросток (содержит в себе зубы).
Верхняя челюсть представляет собой достаточно прочную структуру, благодаря местам особой прочности — контрфорсам, которые представляют собой костные утолщения. Различают лобно-носовой, альвеолярно-скуловой, крыловидно-нёбный и нёбный контрфорсы. Забегая вперёд, стоит сказать, что при оперативном лечении переломов верхней челюсти эти “линии” используются для надёжной, ригидной фиксации (остеосинтеза) повреждённых костей.
Однако в строении верхней челюсти есть и участки сниженной прочности. Они находятся вдоль швов, соединяющих верхнюю челюсть с другими костями лицевого скелета, а также с костями основания черепа.Таким образом, можно понять, что при чрезмерном механическом воздействии верхняя челюсть чаще всего ломается именно в местах перехода от прочных участков к слабым или просто в слабых местах [4].
По этой причине линия перелома часто проходит не строго по анатомическим границам верхней челюсти, а смещается на соседние, связанные с ней кости. Это объясняет, почему в практике челюстно-лицевых хирургов встречаются не столько переломы самой верхней челюсти, сколько её “выламывание” с фрагментами других костей лица и основания черепа.
Классификация и стадии развития перелома верхней челюсти
Чаще всего переломы классифицируют по Рене Ле Фору. Этот французский хирург систематизировал и описал формирующиеся повреждения костей средней зоны лица экспериментально: на головы свежих человеческих трупов он оказывал разные по направлению и силе воздействия по типу тупой травмы. Именно так и было обнаружено, что большинство линий переломов проходит по трём типам [1]:
- | тип — нижний, или горизонтальный тип, перелом Герена — Ле Фора. Перелом проходит над альвеолярным отростком и нёбным отростком через боковую и переднюю поверхности верхней челюсти, от крыловидных отростков основной кости к краю грушевидного отверстия.
- || тип — средний, или пирамидальный перелом, суборбитальный перелом. Линия перелома проходит через корень носа, внутреннюю стенку глазницы и далее — через нижнеглазничную щель кпереди по нижней стенке глазницы к месту альвеолярно-скулового контрфорса с переломом крыловидных отростков. Проще говоря, верхняя челюсть единым блоком “отсоединяется” от остальных костей средней зоны лица.
- ||| тип — верхний тип (поперечный, суббазальный, он же черепно-лицевое разъединение). Самый грозный вид перелома верхней челюсти, когда происходит отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от мозгового черепа. Как правило сочетается с тяжёлыми повреждениями головного мозга [3].
Отличительные признаки каждого типа проявляются по уровню подвижности фрагментов, тяжести состояния больного и данным дополнительных методов исследования (компьютерной томографии).
Помимо классификации Ле Фора существует классификация переломов по Вассмунду, которая отличается лишь отсутствием в линии перелома костей носа. Различают также изолированные переломы отростков, поверхностей и частей верхней челюсти. Однако каждый челюстно-лицевой хирург, занимающийся травматологией, знает, что в жизни всё происходит не совсем так, как написано в книгах. Очень часто верхняя челюсть ломается по другим схемам. Поэтому, готовясь оперировать пациента, хирурги сталкиваются с очень трудоёмкой задачей — им необходимо понять, как собрать этот многооскольчатый “конструктор” с максимальным восстановлением анатомии и функции челюсти через минимальные разрезы с минимальным нарушением кровоснабжения и максимальной стабильностью.
Осложнения перелома верхней челюсти
Все осложнения, связанные с переломами верхней челюсти, можно разделить на ранние и отсроченные.
К ранним осложнениям стоит отнести: кровотечения, развитие подкожной эмфиземы, нарушение прикуса, потерю зубов.
Поздние осложнения переломов более многообразны. Во многом развитие поздних осложнений зависит от характера полученной травмы, уровня перелома и своевременности оказанной помощи. Самыми частыми осложнениями являются:
- формирование посттравматических деформаций средней зоны лица;
- нарушения прикуса;
- несращение переломов челюсти;
- развитие хронических верхнечелюстных синуситов из-за нарушения целостности слизистой пазух и нарушения дренажной функции пазух;
- нарушение носового дыхания;
- формирование стойких невритов (воспаления нервов) подглазничных нервов из-за ущемления рубцово-изменёнными отломками сосудисто-нервных пучков. При этом утрачивается чувствительность кожи подглазничной области, слизистой полости рта и зубов в зоне иннервации подглазничного нерва.
Самым грозным осложнением высокого перелома верхней челюсти сочетанного с переломом черепа является ликворея (истечение цереброспинальной жидкости). Кости основания черепа плотно связаны с твёрдой мозговой оболочкой и при нарушении её целостности требуется серьёзное лечение пациента совместно с нейрохирургами. Истечение ликвора из полости черепа может происходить через слуховые проходы, но чаще — через полость носа [3].
К редким осложнениям следует отнести развитие менингита (воспаления мозговых оболочек) и других внутричерепных воспалительных осложнений.
Однако самыми частыми осложнениями переломов верхней челюсти являются стойкие нарушения прикуса и асимметрии лица — следствие несвоевременного обращения пациентов к врачу и неправильного сращения отломков. Самый эффективный способ борьбы с осложнениями — при получении травмы и особенно при подозрении на перелом верхней челюсти необходимо своевременно обратиться к челюстно-лицевым хирургам или медработникам других специальностей.
Диагностика перелома верхней челюсти
Правильная постановка диагноза базируется на сборе анамнеза, осмотре и рентгенологической картине.
При осмотре может определяться:
- подвижность фрагментов верхней челюсти или всего верхнечелюстного комплекса;
- “ступеньки” из-за смещения костных фрагментов при прощупывании верхней челюсти через кожу;
- нарушение чувствительности кожи подглазничных областей, зубов и слизистой полости рта;
- кровотечение из носа или полости рта;
- нарушения зрения (двоение в глазах);
- нарушения движения глазного яблока;
- “симптом верхнеглазничной щели” при высоких переломах верхней челюсти в сочетании с нарушением целостности глазницы: отсутствие движений глазного яблока, опущение верхнего века, отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение зрачка;
- экзофтальм (смещение глазного яблока вперёд );
- звуки “потрескивания” в области линии перелома при смыкании зубов;
- нарушение носового дыхания.
Симптоматика переломов костей средней зоны лица многообразна, поэтому для постановки точного диагноза требуется выполнение рентгенологической диагностики. Самым современным и точным методом является компьютерная томография. С её помощью челюстно-лицевой хирург имеет возможность точно определить локализацию линии разъединения костных фрагментов и тип перелома, выбрать наиболее адекватную и малотравматичную тактику лечения [11].
При подозрении на перелом верхней челюсти обязательна консультация невролога, так как в абсолютном большинстве случаев нарушение целостности костей лицевого скелета сопровождается сотрясением головного мозга. При констатации перелома основания черепа пациента обязательно должен осмотреть нейрохирург, офтальмолог, терапевт и иногда лор-специалист. При сочетанных травмах (например при ДТП) привлекаются общие хирурги, травматологи.
Лечение перелома верхней челюсти
При оказании доврачебной помощи пациенту нужно остановить кровотечение, предупредить аспирацию (проникновение в дыхательные пути) крови и рвотных масс. Если нижняя челюсть не пострадала и имеется достаточное количество зубов на обеих челюстях, необходимо наложить пращевидную повязку, прижав нижнюю челюсть к верхней или выполнить иммобилизацию (обездвиживание) жёсткой подбородочной пращой [4].
При рисках нарушения дыхания требуется немедленное введение воздуховода для сохранения проводимости дыхательных путей [1]. Кроме того, необходимо провести обезболивание и быструю транспортировку больного в специализированные медучреждения. Самое важное на этом этапе — сохранить жизнь и здоровье пациента.
Существует множество методов нехирургического лечения переломов верхней челюсти, например, разного типа повязки и наружные фиксации, которые в настоящее время практически не применяются.
Самым частым методом ортопедического лечения переломов является двучелюстное шинирование — наложение на зубные ряды шин-скоб с репозицией отломков и фиксацией прикуса в привычном для больного положении. Этот метод консервативен и малотравматичен, но в ряде случаев не позволяет получить хорошей фиксации фрагментов верхней челюсти, особенно при высоких и сложных переломах. В среднем при переломах верхней челюсти требуется обездвиживание и ограничение жевательной нагрузки на срок 4-5 недель.
Самым современным и адекватным методом лечения на данный момент является остеосинтез (фиксация титановыми накостными конструкциями) переломов верхней челюсти. Это хирургическое вмешательство, выполняемое из внутриротовых разрезов. При таком варианте лечения можно точно сопоставить и зафиксировать фрагменты для создания условий их сращения [7].
При лечении высоких переломов также используется коронарный доступ, который позволяет создать косметичный и широкий доступ к костям всей средней зоны лица и глазницам [5]. Своевременное выполнение остеосинтеза позволяет предотвратить поздние послеоперационные осложнения, облегчить реабилитацию пациента и ускорить сроки выздоровления.
Переломы с грубыми нарушениями целостности верхней челюсти и значительными смещениями отломков в сторону глотки рекомендуется лечить хирургическими методами. Однозначного мнения относительно других видов переломов нет — тактика диктуется состоянием больного и конкретной клинической ситуацией.
Стоит отметить, что очень важно постоянное ношение межчелюстной фиксации для плотного контакта фрагментов и исключения их подвижности, особенно под действием жевательной нагрузки [9]. Также необходимы качественная гигиена полости рта и наблюдение пациента у челюстно-лицевого хирурга
Восстановление после переломов занимает от четырёх до шести недель, в зависимости от характера перелома, особенностей организма пациента и метода лечения.
Пациенты с переломами верхней челюсти на ранних сроках должны питаться жидкой пищей, на самых поздних сроках — мягкой. Приём жёсткой пищи и активное жевание следует ограничить. Остальные рекомендации даются исходя из общесоматических и неврологических нарушений (постельный режим и т. д.).
Прогноз. Профилактика
Прогноз перелома верхней челюсти — относительно благоприятный. Самыми неприятными из осложнений, бесспорно, являются неврологические. Практически всегда эти осложнения связаны с несвоевременным обращением пациента за медицинской помощью или с отсутствием динамического наблюдения за пациентом.
Правильно подобранное и своевременно оказанное лечение, контроль пациентов в динамике — ключ к минимизации осложнений и благоприятной реабилитации пациентов.
Самая лучшая профилактика любых переломов челюстей — сведение к нулю возможных причин возникновения переломов и своевременность обращения пациента к доктору. Возможные осложнения лечения близки по сути к осложнениям самих переломов.
Рекомендация от хирурга: избегать ударов в область челюсти и пристёгиваться в автомобилях — уже на скорости 40 км/ч ударная сила может привести к перелому верхней челюсти.
Источник