Осложнения при переломах презентация

1. Ошибки и осложнения при лечении пострадавших с переломами костей и повреждениями суставов

Часть вторая

2.

Травмы и болезни костномышечной системы

занимают 2 место, на их

долю приходится 13,1% от

всех трудовых потерь

3.

У 30% больных с впервые

установленным диагнозом

при заболеваниях опорнодвигательного аппарата уже

имеется выраженная стадия

болезни.

4.

Первичная инвалидность

вследствие травм и

заболеваний костномышечной системы занимает

в нашей стране 3 место

5.

В последние годы отмечен

рост числа инвалидов в

результате травм. С

медицинской точки зрения,

одной из причин этого

являются ошибки и

осложнения, возникающие на

различных этапах лечения

больных.

6.

Для классификации

исходов переломов

используются критерии из

2-х альтернатив. Это

благоприятный исход и

неблагоприятный.

7.

Они оцениваются по следующим 5

критериям:

– прочность консолидации,

– сроки консолидации

– положение отломков при сращении

– возможность движений в

близлежащих суставах

-нагноение кости в месте перелома

8.

Благоприятный исход – это

прочное сращение в

правильном положении, в

ожидаемые средние сроки,

без стойких контрактур и

остеомиелита.

9.

Неблагоприятный исход –

это повторные переломы,

неправильное сращение,

ложные суставы,

замедленная консолидация,

стойкие контрактуры и

остеомиелит.

10. Ранние осложнения переломов костей и повреждений суставов

• Общие:

–

–

–

–

Травматический шок

Жировая эмболия

Тромбозы и тромбоэмболии

Сепсис

• Местные:

–

–

–

–

–

Повреждение сосудов и нервов

Кровотечение

Футлярный синдром

Ишемия конечности

Инфекция: столбняк, анаэробная инфекция,

нагноение (поверхностное, глубокое)

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18. Три группы поздних осложнений и последствий травм

• Нарушения сращения переломов

• Ограничение функции суставов

• Остеомиелит

19. Нарушения сращения (консолидации) переломов

Замедленная консолидация

Ложные суставы (псевдоартрозы)

Неартрозы

Деформации

Укорочение

Дефекты костей

20. Замедленная консолидация

• Состояние, когда отсутствуют клинические и

рентгенологические признаки сращения

перелома после одного среднего срока

консолидации

• Формирующийся ложный сустав (по Гайдукову

В.М.)

21. Замедленная консолидация

• Образование костной мозоли происходит по

типу «вторичного заживления» и в более

поздние сроки

• Признаки:

– Патологическая подвижность

– Рентгенологическая щель перелома

• Виды:

– С удовлетворительным положением отломков

– Со смещением отломков и нарущением оси

22. Ложные суставы

• Состояние, когда имеются признаки несращения

перелома после двойного среднего срока

консолидации

• «Симптомокомплекс клинических проявлений и

морфологических изменений, характеризующихся

болями, нарушением функции поврежденной

конечности, а также рентгенологическими

признаками нарушения остеорепарации»

(Гайдуков В.М., 1998)

• Частота несращений – от 0,5 до 27%, в среднем 5%

23. Ложные суставы

• Основные симптомы:

–

–

–

–

Боль в области перелома

Патологическая подвижность

Рентгенологическая щель между отломками

Двойной срок сращения и более

• Дополнительные симптомы:

– Отек

– Нарушения местного кровообращения

– Трофические нарушения кожных покровов

– Контрактуры смежных суставов

– Нарушение опорной функции конечности

24. Типы ложных суставов

• Гиперваскулярные (гипертрофические) –

концы отломков хорошо кровоснабжаются и

способны к биологической реакции

• Аваскулярные (атрофические) – концы

отломков имеют плохое кровоснабжение или

не имеют его совсем и не способны к

биологической реакции

25. Ложные суставы

• Гиперваскулярные

(гипертрофические):

–

–

–

–

Остеосклероз

Гипертрофия концов отломков

«Костные пробки»

Костная мозоль избыточная,

беспорядочная, не соединяет

отломки

– Между отломками

васкуляризированная

фиброзно-хрящевая ткань

– Подвижность качательная:

тугие (щелевидные)

• Потенция к регенерации сохранена!

26. Ложные суставы

• Аваскулярные (атрофические):

– Остеопороз

– Атрофия концов отломков

– Промежуточные костные осколки

могут быть некротизированными

(некротические л.с. по Гайдукову)

– Костная мозоль слабо выражена

или отсутствует

– Между отломками аваскулярная

ткань

– С выраженной подвижностью:

«болтающиеся» л.с.

• Потенция к регенерации угнетена !

27. Неартрозы (истинные ложные суставы)

• Имеют признаки синовиального

сустава:

– Конгруэнтность концов отломков

(шар – впадина)

– Концы отломков покрыты хрящом

– Капсула сустава

– Полость сустава

– Синовиальная жидкость

• Образуются там, где имеется

длительная патологическая

подвижность, чаще на

однокостных сегментах

28. Клиническая классификация ложных суставов (Paley, 1989)

• Тип А – с потерей кости <1 см:

– А1 – подвижный

– А2 – тугой:

• А2-1 – без деформации

• А2-2 – с фиксированной

деформацией

• Тип В – с потерей кости > 1 см:

– В1 – с дефектом без укорочения

– В2 – с укорочением без дефекта

– В3 – с укорочением и дефектом

29. Причины ложных суставов

• Общие (0,8-5,5%):

– Авитаминозы А, С, В и Д

– Лучевая болезнь

– Эндокринопатии (гиперплазия передней

доли гипофиза, аденома коры

надпочечников, сахарный диабет, болезни

щитовидной и паращитовидной желез)

– Беременность

– Истощение, н-р, при травматической

болезни, множественных переломах,

тяжелых инфекционных заболеваниях

30. Причины ложных суставов

• Местные:

– Ошибки консервативного лечения:

Плохая (диастаз) или многократная репозиция

Неадекватная или кратковременная иммобилизация

Интерпозиция мягких тканей между отломками

Открытая костно-мышечная рана

– Ошибки оперативного лечения:

• Неадекватная репозиция (диастаз между отломками)

• Непрочная фиксация отломков

• Нарушение кровоснабжения отломков

– Ошибки послеоперационного лечения:

• Преждевременная нагрузка

• Нагноение раны

31. Анатомические особенности отдельных областей

• Шейка бедра

• Ладьевидная

кость кисти

• Нижняя треть

большеберцовой

кости

• Ключица

(открытые

переломы)

32. Клинические примеры

• Недостаточная иммобилизация

33. Клинические примеры

• Нестабильный остеосинтез

34. Клинические примеры

• Перелом фиксатора

35. Патогенез ложных суставов

• Угнетение или

разрушение

источников

регенерации между

отломками

• Неустраненная

подвижность

отломков расшатывание

Псевдоартроз (несращение)

36. Принципы лечения ложных суставов

• Соединение и

прочная фиксация

отломков

• Создание условий

для остеорепарации

(кровоснабжения

отломков)

Метод реализации – оперативный

37. Задачи оперативного лечения ложных суставов

• Создание плотного контакта между концами

отломков по плоскости перелома

• Устранение дефекта костной ткани в

межотломковой области

• Коррекция деформации

• Стабильно-функциональный остеосинтез

• Предупреждение или ликвидация инфекции

• Закрытие костно-мышечной раны

• Ликвидация или компенсация укорочения

конечности

38. Операции при гиперваскулярных ложных суставах

• Без вмешательства на

межотломковых тканях (профессор

С.С. Ткаченко)

• При нефиксированной деформации

или без нее – Компрессионный

остеосинтез пластинами:

– Ложе для пластины – приемом

декортикации

– Одномоментная компрессия –

контрактором

– Динамическая компрессия – пластины

с продольными пазами или пластины

ТРХ

39. Операции при гиперваскулярных ложных суставах

• При фиксированных деформациях

или противопоказаниях к

внутреннему остеосинтезу –

«Закрытый» дистракционнокомпрессионный чрескостный

остеосинтез:

– Дистракция 1 мм/сут. для устранения

деформации и раздражения мозоли

– Компрессия – осевая (продольная) или

встречно-боковая – до сращения

– После устранения деформации –

функциональная нагрузка (ходьба)

40. Операции при гиповаскулярных ложных суставах

• Обнажение и «освежение» концов

отломков, вскрытие костномозговых

каналов, адаптационная резекция

• Костная пластика ауто- или аллогенная

• Компрессионный остеосинтез

пластиной

• При противопоказаниях к внутреннему

остеосинтезу – «открытый погружной»

чрескостный остеосинтез (внедрение

одного отломка в другой, дубликатура

концов отломков)

41. Операции при ложных суставах шейки бедра

• Межвертельная остеотомия с костной пластикой

42. Операции при ложных суставах шейки бедра

• Эндопротезирование

43. Операции при дефектах костей, деформациях и укорочениях

• Несвободная костная

пластика по Илизарову:

–

–

–

–

–

Кортикотомия

Дистракция 1 мм/сут.

Фиксация

Компакция регенерата

Воспитание регенерата

44. Клинический пример

45. Клинический пример

46. Контрактуры и анкилозы

• Контрактура – ограничение нормальной

пассивной подвижности в суставе

• Виды контрактур ( по направлению

возможного движения):

–

–

–

–

–

–

–

Сгибательные

Разгибательные

Приводящие

Отводящие

Супинационные

Пронационные

Комбинированные

47. Классификация контрактур (по происхождению)

Артрогенные

Миогенные

Десмогенные

Нейрогенные

Смешанного генеза

48. Фазы развития контрактуры

• Предконтрактурная

• Нестойкая контрактура

• Стойкая контрактура

49. Предконтрактурная фаза

• Болевая, щадящая установка –

вынужденное положение конечности, в

котором болевой синдром минимальный

• Изменения в тканях носят рефлекторный

характер и обратимы

50. Нестойкая контрактура

• Вторичные морфологические изменения

в поврежденных тканях сустава и мышц:

–

–

–

–

Воспаление

Интерстициальный отек

Нейротрофические изменения

Молодая рубцовая ткань (рыхлые спайки)

51. Стойкая контрактура

• Рыхлые спайки превращаются в

грубоволокнистую рубцовую ткань

• Сморщивание капсулы, укорочение и

снижение эластичности мышц, сращение

мышц с костью на протяжении (третья точка

фиксации), стенок капсулы (рубцовое

стягивание или «сведение»)

• Изменения не только в поврежденных тканях,

но и в смежных с поврежденным сегментах

конечности

• Выраженные нейротрофические изменения

всех тканей (атрофия хряща, остеопороз,

склероз мышц, фиброз капсулы)

52. Профилактика контрактур

Борьба с болью и отеком

Предупреждение инфекции

Эвакуация гемартроза

Ранняя репозиция отломков и

иммобилизация в среднефизилогическом положении

• Стабильно-функциональный остеосинтез

• Ранняя мобилизация мышц и суставов

53. Принципы лечения контрактур

• Сила, устраняющая контрактуру, должна

действовать постоянно и быть малой по

величине (до болевого порога)

• Сознательное участие больного в

проведения всех лечебных мероприятий

• Комплексное

применение

всех

современных средств реабилитации

54. Консервативное лечение контрактур

• В фазы болевой и нестойкой контрактуры

• Холод (в фазу боли) – уменьшает отек

• Тепло – увеличивает местный кровоток,

эластичность тканей (парафин, озокерит)

• Массаж – лимфодренаж, эластичность мышц

• Электромиостимуляция

• Лечебная физкультура (пассивная и активная

разработка движений в аппаратах)

• Ванны и бассейн

• Уменьшение болевого синдрома (вплоть до

продленной эпидурадьной анестезии)

55. Хирургическое лечение контрактур

Редрессация

Артролиз

Артропластика

Миолиз

Тендолиз

Тенотомия

Эндопротезирование сустава

56. Редрессация

• Насильственное совершение движений в суставе

под обезболиванием

• Можно применять в фазу нестойкой контрактуры,

т.е. обычно в сроки от 10 суток до 3-4 недель с

момента травмы или операции В более поздние

сроки выполнение одномоментной редрессации

опасно вследствие возможности около и

внутрисуставных переломов и разрывов мышц и

сухожилий

• При выраженном сопротивлении тканей лучше

применять этапные редрессации с временной

иммобилизацией конечности

в достигнутом

положении

57. Артролиз

• Рассечение и иссечение внутрисуставных

спаек (при артрогенном компоненте

контрактуры)

• Открытый:

– на мелких суставах может быть самостоятельной

операцией (капсулотомия суставов пальцев кисти)

– на крупных суставах – как компонент

комбинированных мобилизирующих операций

• Артроскопический:

– Резекция спаек под контролем артроскопа с

помощью электромеханических устройств

– Через проколы кожи и капсулы

– Меньшая травма сустава – меньше новых спаек,

меньше болевой синдром

58. Клинический пример

59. Клинический пример

60. Клинический пример

61. Артропластика

• Адаптационная резекция суставных

поверхностей

• Применяют после неправильно

сросшихся внутрисуставных переломов,

в основном, на суставах верхней

конечности

• Последующая разработка движений в

шарнирном аппарате

62. Тенолиз, миолиз, тенотомия

• Тенолиз – рассечение и иссечение спаек

вокруг сухожилий (н-р, после шва сухожилий

кисти)

• Миолиз – рассечение спаек между мышцами и

подлежащей костью, разделение головок

сложных мышц (квадрицепспластика)

• Тенотомия – рассечение и шов с удлинением

околосуставных

сухожилий

(н-р,

при

ишемической контрактуре Фолькмана)

63. Квадрицепспластика

64. Эндопротезирование

• Замена разрушенного сустава

искусственным имплантом

• Восстановление движений возможно при

преимущественно артрогенном

компоненте контрактуры

65. Эндопротезирование

66. Анкилозы

• Полная

неподвижность

сустава,

вызванная фиброзной спайкой или

костным

сращением

сочленяющихся

костей

• Они развиваются вследствие тяжелых

разрушений костей, образующих сустав:

– Огнестрельные ранения

– Внутрисуставные переломы

– Гнойные артриты

67. Анкилозы

• Фиброзные – сочленяющиеся кости соединены

плотной рубцовой тканью, движения

качательные (амплитуду нельзя измерить

угломером), боль при нагрузке и пассивных

движениях

• Костные – костное сращение между

суставными поверхностями, боль отсутствует

• В функционально удобном или порочном

положении

68. Лечение при анкилозах

• Цели:

–

–

–

–

Ликвидация боли

Исправление порочного положения

Коррекция укорочения

Восстановление движений в суставе (по

возможности)

• Операции:

–

–

–

–

Артродез

Корригирующие остеотомии

Несвободная костная пластика по Илизарову

Эндопротезирование

69. Остеомиелит

Остеомиелитом называют гнойное

воспаление костного мозга и кости,

сопровождающееся вовлечением в

процесс надкостницы, а также

окружающих мягких тканей

• Воспалительный

процесс

локализуется

в

сосудистосоединительнотканном

аппарате

кости

• Костное вещество подвергается

некрозу и резорбции

70. Классификация остеомиелита

• По происхождению:

– Посттравматический

– Послеоперационный

– Огнестрельный

• По стадии:

– острый (3-4 нед.)

– подострый (1-3 мес.)

– хронический (> 3 мес.)

• По локализации: эпифизарный, метафизарный,

диафизарный и тотальный

71. Этиология и патогенез

• Инфекционный агент

• Ослабление иммунитета (авитаминозы,

кровопотеря, переохлаждение, диабет,

облучение и.т.п.)

• Посттравматический некроз (разрушение

тканей, нарушение местного кровотока,

дефекты хирургического лечения)

72. Дефекты лечения

• Хирургическая обработка раны: поздняя,

нерадикальная или сверхрадикальная

• Дренирование раны: неадекватное или

непродолжительное

• Иммобилизация: отсутствие или не

обеспечивающая стабильности отломков

• Внутренний остеосинтез: при открытых

переломах, травматичный, нестабильный

• Неадекватное местное лечение ран (н-р,

вторичный некроз кожи, спицевой остеомиелит)

73. Патологическая анатомия

Первичный раневой некроз тканей

Нагноение раны

Вторичный некроз и лизис (отторжение)

Секвестральная коробка с секвестрами

Свищевые ходы

74. Схема посттравматического остеомиелита

75. Схема остеомиелита после остеосинтеза

76. Диагностика

• Общие признаки: боль, лихорадка,

воспалительные изменения в крови

(лейкоцитоз, СОЭ, фибриноген, анемия)

• Местные: нагноение раны с

флегмонозной инфильтрацией

• Рентгенологические – с 3-й недели

• Пункция + бак.анализ

• Фистулография (при свище)

77. Профилактика остеомиелита

• Коррекция общего состояния, гомеостаза у больного

или раненого

• Ранняя и адекватная ПХО и дренирование раны

• Адекватная иммобилизация или скелетное

вытяжение

• Строгие показания к внутреннему остеосинтезу

• Щадящая хирургическая техника остеосинтеза:

рациональные доступы, тщательный гемостаз,

соответствующие импланты, стабильная фиксация,

шов раны без натяжения и без оставления полостей,

активное дренирование

• Рациональная антибиотикопрофилактика

• Динамическое наблюдение за заживлением раны и

процессом сращения перелома

78. Принципы лечения остеомиелита

• Нормализация гомеостаза, повышение резистентности

–

–

–

–

Устранение интоксикации, анемии, гипоксии тканей

Улучшение регионарного кровообращения

Иммунокоррекция

Энтеральная гипералиментация

• Воздействие на остеомиелитический очаг

–

–

–

–

–

Удаление внутреннего фиксатора

Секвестрнекрэктомия, резекция пораженной кости

Дренирование (проточно-промывное)

Мышечная или костная пластика костных полостей

Внеочаговый чрескостный остеосинтез

• Антибактериальная терапия

79. Секвестрнекрэктомия

• Удаление некротических тканей,

секвестров, гноя, грануляций

• Удаление склерозированной стенки

секвестральной капсулы до появления

четко кровоснабжаемых участков кости

• Вскрытие костномозгового канала

• Адекватная обработка остаточной

полости кости с последующей пластикой

80. Секвестрнекэтомия

81. Пластика дефекта

82. Техника Илизарова

• Радикальная

резекция очага

+ Несвободная

костная

пластика

83. Спицевой остеомиелит

84. Регионарная внутриартериальная инфузия

• Воздействие на возбудителя

инфекции: антибиотикотерапия,

химиотерапия

• Улучшение местного

кровообращения: антикоагулянты

(гепарин), дезагеганты (трентал),

спазмолитики (но-шпа)

• Оптимизация метаболизма тканей:

солкосерил, рибоксин

85. Регионарная внутриартериальная инфузия

86. Заключение: принципы предупреждения осложнений

• Раннее и адекватное лечение шока и коррекция

нарушений гомеостаза

• Коррекция нарушений регионарного

кровообращения

• Сберегательная первичная хирургическая обработка

• Подавление патогенной микрофлоры

• Рациональная и стабильная фиксация костных

отломков

• Строгая асептика и щадящая оперативная техника

87. Thank you

Источник