Осложнения при огнестрельных переломах

Осложнения при огнестрельных переломах К ранним осложнениям огнестрельных переломов относится кровотечение, шок, инфекция. Среди поздних осложнений различают ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы, контрактуры и анкилозы суставов.

Во время Великой Отечественной войны огнестрельные переломы не менее чем в 10% сопровождались повреждением магистральных кровеносных сосудов (С. М. Курбангалеев). Большинство погибших на поле боя вследствие кровопотери имели именно такие сочетанные повреждения (В. Л. Бялик).

Травматический шок чаще наблюдается при огнестрельных повреждениях костей бедра и голени, особенно при раздробленных и многооскольчатых переломах. Поздно примененная и недостаточная иммобилизация способствует значительному росту числа пострадавших с шоком (М. А. Баренбаум). Очень часто шок при огнестрельных переломах сочетается со значительной кровопотерей.

Анаэробная инфекция и сепсис чаще всего встречаются при огнестрельных повреждениях костей бедра и голени, особенно при раздробленных переломах (А. А. Казанский, Б. Д. Добычин и др.). Запоздалая и несовершенная транспортная иммобилизация, поздняя и нерациональная хирургическая помощь способствуют возникновению инфекционных осложнений при огнестрельных переломах.

Остеомиелит является самым частым осложнением огнестрельных переломов длинных трубчатых костей. По материалам Великой Отечественной войны он встречался при переломах бедра и голени почти у половины раненых (П. Г. Корнев). Огнестрельный остеомиелит по этиологии и патогенезу весьма отличается от гематогенного остеомиелита. Сущность огнестрельного остеомиелита заключается в нагноении костной раны, причем гнойный процесс часто переходит на кость с мягких тканей (С. С. Юдин). Инфекции подвергаются прежде всего некротизированные вследствие травмы участки кости в области перелома, но она может распространиться на значительное протяжение преимущественно по костным трещинам. Пораженные участки кости отграничиваются демаркационной линией и затем секвестрируются. Процесс секвестрации костной ткани обусловливает длительное, хроническое течение болезни с периодически наступающими обострениями. Костный мозг подвергается гнойно-гнилостному распаду обычно лишь в небольших пределах. Изредка наблюдается острый огнестрельный остеомиелит с диффузным гнойным воспалением костного мозга. Этот тяжелый септический процесс часто заканчивается смертью раненого и редко переходит в хроническую форму. При относительно ограниченных формах нагноения развивающиеся репаративные процессы, несмотря на наличие остеомиелита, приводят к формированию костной мозоли и сращению перелома. На этом, однако, остеомиелит часто не заканчивается, так как может образоваться патологическая мозоль, содержащая секвестры и гнойные полости, открывающиеся наружу свищевыми ходами. Развитие репаративных процессов при остеомиелите выражается нередко также в эбурнеации кости вплоть до полного заращения костномозгового канала. В ряде случаев при обширном нагноительном процессе в кости и мягких тканях, сопровождающемся снижением защитных сил организма, процессы сращения перелома выражены слабо или совсем отсутствуют.

Огнестрельный остеомиелит нередко сопровождается развитием в мягких тканях гнойных затеков, флегмон, тромбофлебитов. При эпифизарных остеомиелитах процесс демаркации выражен слабо, вследствие чего гнойное воспаление может распространиться на близлежащий сустав и параартикулярные ткани, а также на мета-диафизарную часть кости (особенно при наличии трещин).

Огнестрельный остеомиелит иногда удается распознать на протяжении 4-й недели после ранения. Он проявляется плохим состоянием грануляций и рядом симптомов умеренно выраженного воспаления (субфебрильная температура, небольшая отечность мягких тканей, покраснение кожи и болезненность при пальпации в области ранения, усиленное гноетечение из раны). Чаще, однако, остеомиелит распознается в более поздние сроки, когда в ране отчетливо формируются свищи с гнойным отделяемым и периодически отмечается отхождение костных секвестров. Решающее значение в распознавании огнестрельного остеомиелита принадлежит рентгенологическому исследованию.

Псевдоартрозы в отличие от замедленной консолидации переломов характеризуются полным прекращением репаративных процессов в кости. Рентгенологически при этом определяется закрытие просвета костномозгового канала. Псевдоартрозы чаще наблюдаются после раздробленных и многооскольчатых переломов костей верхней конечности. Основными факторами, способствующими возникновению псевдоартрозов, являются: обширные разрушения кости, остеомиелит, чрезмерный радикализм при первичной хирургической обработке костной раны, приводящий к образованию значительного дефекта кости, недостатки последующего лечения (прежде всего плохая и слишком кратковременная иммобилизация поврежденной конечности и др.), гиповитаминозы. Распознавание псевдоартр^зов не вызывает затруднений. Контрактуры наблюдаются более чем у половины всех раненых, перенесших огнестрельные переломы (И. Л. Крупко). Чаще всего они развиваются в дистальном (по отношению к перелому) суставе и значительно реже в проксимальном. Лишь при переломах плеча контрактуры плечевого сустава наблюдаются почти так же часто, как локтевого. Контрактуры чаще встречаются при более тяжелых переломах, при локализации перелома вблизи сустава, при сопутствующих перелому обширных ранениях мягких тканей. Развитию контрактур способствует нерациональное лечение.

Читайте также: Перелом сустава

Неправильно сросшиеся переломы встречаются нередко. Наибольшее значение они имеют при переломах бедра и большеберцовой кости, так как возникающее при этом укорочение часто влечет за собой значительное нарушение функции конечности. Причинами неправильно сросшихся переломов являются обширность самого ранения, плохая репозиция отломков, вторичные смещения отломков, тяжесть инфекционных осложнений и другие ошибки в лечении.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи о повреждениях конечностей:

– Огнестрельные переломы конечностей

– Повреждения конечностей

Источник

Осложнения свойственны всяким переломам, как открытым, так и закрытым. К их числу относятся, например, неправильное сращение смещенных концов переломанной кости, образование ложного сустава при недостаточной фиксации больной конечности, развитие уродливой гипертрофической мозоли, атрофия мышечной ткани, анкилоз или тугоподвижность суставов и т. п.

При огнестрельных переломах следует считать наиболее опасным осложнением возникновение сепсиса и хронического остеомиелита на почве глубокой инфекции костей, протекающего весьма тяжело и упорно.

Хронический остеомиелит характеризуется появлением гиперостоза, образованием секвестров и секвестральной коробки, рецидивирующими свищами и развитием воспалительного процесса с острым, подострым или хроническим течением.

Гиперостоз может достигать иногда огромных размеров. Он бугрист, неровен, твердой консистенции; стенка секвестральной коробки во многих местах продырявлена; кожа над гиперостозом утолщена, инфильтрована и трудно поддается собиранию в складки. При пальпации гиперостоз временами болезнен. В области гиперостоза всегда можно обнаружить один или несколько свищей, сообщающихся с гниющей костью, и следы свищей, закрывшихся рубцовой тканью. Нередко удается достигнуть зондом через свищевой канал самой кости и обнаружить подвижные секвестры.

Нагноение весьма различно: то обильное, то незначительное. В последнем случае гнойный секрет может высыхать на поверхности свищевого отверстия, образуя корку, которая кажется на первый взгляд простой ссадиной кожи. В гнойном секрете иногда на ощупь обнаруживают мелкие частицы распавшейся кости, напоминающие песок, в других случаях могут самопроизвольно выделяться через свищи более или менее объемистые секвестры.

Нижележащие участки конечности несколько отечны. Когда остеомиелитический участок находится в эпизах, вовлекается в воспалительный процесс близлежащий сустав, в котором развивается воспалительный отек, серозное или гнойное воспаление, фиброзный или костный анкилоз.

В период воспалительных обострений увеличивается хромота, может повышаться как местная, так и общая температура, и образуются новые абсцессы. Самопроизвольного излечения хронических остеомиелитов не наступает, так как костные секвестры, часто заключенные в плотную секвестральную капсулу «гроб», не всегда могут самостоятельно выделяться. В редких случаях самостоятельного выделения костных секвестров через свищевой ход не происходит полного удаления их, отходят преимущественно секвестры, образовавшиеся вне секвестральной коробки.

Чтобы приостановить образование многочисленных свищей, абсцессов, флегмон и прогрессирующее истощение раненого животного, следует обнажить длинным разрезом больную кость, сколоть долотом и молотком секвестральную крышку, удалить костный секвестр и хорошо вычистить и выровнять острой ложкой весь пораженный очаг, избегая при этом повреждать здоровые участки кости или делать новые переломы и трещины.

Операция заканчивается механической очисткой операционного поля от сгустков крови и мелких частиц костной ткани. После этого в течение 2—3 дней обильно орошают рану раствором хлорсодержащего препарата, а в дальнейшем применяют йодо- форм-вазолевую смесь или заливают рану английской пастой

«Bipp» (висмута азотнокислого и йодоформа по 10,0; параина 20,0). Перед употреблением разогреть и перемешать.

Американский хирург Орр после хирургической очистки секве- стральной полости заливает последнюю вазелиновым маслом и рыхло тампонирует пропитанными вазелином тампонами. Больная конечность иммобилизуется окончатой гипсовой повязкой. Вложенные тампоны и повязка не меняются в течение шести недель. За это время грануляции заполняют всю полость, постепенно выталкивая тампоны.

Источник

При огнестрельных ранениях суставов гнойные и другие инфекционные осложнения наблюдаются чаще, чем при неогнестрельных открытых переломах, что связано как с особенностями самих ранений, так и с условиями оказания медицинской помощи на войне.

На частоту возникновения таких осложнений влияет целый ряд дополнительных факторов: вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное ранение), характер раневого канала (сквозное, слепое, касательное ранение), условия оказания помощи раненым и др. По сведениям Б. И. Федорова, в период Великой Отечественной войны частота различных (инфекционных и неинфекционных) осложнений при проникающих ранениях суставов была в 2—3 раза выше, чем при непроникающих.

Читайте также: Перелом ржев

Данные того же автора позволяют судить о том, какое значение в развитии гнойных осложнений имеет повреждение костей при огнестрельных ранениях суставов: при повреждении только капсулы сустава осложнения наблюдались в 2 с лишним раза реже, чем при ранениях со значительными повреждениями кости, остеоартрит и остеомиелит при незначительном повреждении кости отмечались почти в 2 раза реже, чем при значительном ее повреждении. Эта закономерность сохраняется и в отношении других осложнений.

Частота осложнений при проникающих ранениях суставов в зависимости от вида и степени повреждения тканей в процентах от общего числа ранений данной группы (по Б. И. Федорову)
осложнения открытых переломов суставов

При открытых внутрисуставных повреждениях огнестрельного происхождения нагноительный процесс обычно вначале локализуется в пределах мягких околосуставных тканей. При этом нередко возникает реактивный серозный или серозно-гнойный выпот. В области раны появляются отек, иногда краснота, у больного повышается температура, но общие являния интоксикации в этот период выражены мало.

Если своевременно принять соответствующие меры — снять наложенные на рану швы, обеспечить отток гноя и провести другие лечебно-профилактические мероприятия, то даже при наличии повреждения костно-хрящевых образований (особенно ограниченных) можно предотвратить распространение инфекционного процесса на сустав. В противном же случае инфекция, локализующаяся вначале в области мягких тканей, проникает в сустав, особенно если повреждены суставная сумка и внутрисуставные хрящевые и костные элементы.

При огнестрельных повреждениях нагноительный процесс обычно возникает по ходу раневого канала одновременно в мягких тканях, капсуле сустава и поврежденных костных элементах. Уже в самом начале нагноения часто основной очаг инфекции располагается в поврежденных костно-хрящевых образованиях сустава. Одновременным возникновением инфекции по ходу раневого канала объясняется большая частота и тяжесть гнойных осложнений при огнестрельных ранениях.

Разумеется, в отдельных случаях и при этих ранениях нагноительный процесс может начаться в окружающих мягких тканях, а затем распространиться на капсулу сустава, синовиальную оболочку и костно-хрящевые элементы сустава.

– Читать далее “Гнойный артрит – классификация, течение”

Оглавление темы “Гнойные осложнения в травматологии”:

Раневой остеомиелит – определение, классификация
Возбудители огнестрельного остеомиелита – микробиология
Костные секвестры – отломки как причина хронического остеомиелита
Морфология (патологическая анатомия) огнестрельного остеомиелита
Открытые переломы суставов – частота, классификация
Осложнения огнестрельных переломов суставов
Гнойный артрит – классификация, течение
Гнойный раневой процесс в мягких тканях – флегмона
Распространение гноя на кисти при флегмоне
Флегмона предплечья – распространение гнойных затеков

Источник

Огнестрельные переломы конечностей

Переломы костей конечностей, как закрытые, так и открытые, лечат по общим принципам, однако наличие огнестрельной раны при открытых переломах, большая тяжесть повреждения, серьезные осложнения (кровотечение, шок, нагноительные процессы) требуют проведения специальных лечебных мероприятий при оказании помощи раненым.

Огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные.К неполным переломам относятся дырчатые переломы, когда пуля или осколок, проходя через кость, не нарушает ее непрерывности, а также желобоватые, или бороздчатые, переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости.

Различают следующие виды полных огнестрельных переломов:

1. мотыльковые, обычно возникающие при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, когда от центра перелома, т. е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;

2. косые и поперечные, которые чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;

3. мношоскольчатые (крупно- или мелкооскольчатые), локализующиеся во всех отделах кости в зависимости от воздействия ранящего снаряда.

При огнестрельном переломе в месте прохождения ранящего снаряда может быть дефект кости, но чаще возникает оскольчатый перелом. При этом наблюдается два вида осколков: свободные и связанные с мягкими тканями. Свободные костные осколки, лишенные связи с мягкими тканями и, следовательно, лишенные кровоснабжения, омертвевают. Их иногда называют некростами. Осколки, связанные с мягкими тканями, кровоснабжаются и продолжают жить.

В отломках кости намечаются различные зоны поражения, определяемые, в частности, по состоянию костного мозга:

1. зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга – костный мозг полностью имбибирован излившейся кровью;

2. зона сливных кровоизлияний – в костном мозге выявляются обширные ситцеобразные кровоизлияния, соединяющиеся друг с другом, но в прмежутках между ними находится функционирующий костный мозг;

3. зона точечных кровоизлияний – на фоне функционирующего костного мозга образуются отдельные небольшие кровоизлияния;

4. зона отдельных жировых некрозов – в результате сотрясения отдельные жировые клетки лопаются и сливаются друг с другом.

Зона поражения отломка кости (по состоянию костного мозга) может распространяться дистально до 7,0 см. Ранения снарядами с большой скоростью, обладающими значительной кинетической энергией, увеличивают зоны поражения тканей в результате усиления бокового удара. В связи с этим могут наблюдаться поражения сосудов и даже переломы костей, расположенных вне зоны раневого канала, когда ранящий снаряд прошел рядом с ними.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией.

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и лечение.

Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки:

1. наличие костных отломков в ране;

2. ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности;

1. патологическую подвижность на протяжении диафиза;

2. костную крепитацию;

3. укорочение или деформацию конечности;

4. нарушение целостности кости, определяемое рентгенологически.

Относительные признаки огнестрельных переломов – нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения (общие и местные).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Осложнения при огнестрельных переломах

Похожие главы из других книг: