Осложнения после переломов плечевого сустава
Осложнения перелома проксимального отдела плечевой кости парез ( паралич) дельтовидной, малой круглой мышц (повреждение n/ axillaris), артрогенная контрактура, привычный вывих. Контрактура – ограничение амплитуды пассивных движений в суставе, вызывающее атрофию мышц, которая проявляется в уменьшении их размеров, силы и выносливости. Артрогенные – наблюдаемые при атрофически-дегенеративных изменениях в тканях суставов. При повреждении лучевого нерва на уровне верхней трети плеча выявляют паралич трёхглавой мышцы плеча (нет разгибания предплечья) и исчезновение рефлек са с её сухожилия. Чувствительность выпадает по задней поверхности плеча. на уровне средней трети плеча возникает наиболее известная клиническая картина, характеризующаяся парезом разгибателей кисти («висячая кисть»), становится невозможным разгибание кисти, основ ных фаланг пальцев, отведение I пальца, нарушается супинация. Кожная чувствительность расстраивается на тыле предплечья и радиальной половине тыла кисти (не всегда с чёткими границами), чаще в зоне основных фаланг I, II и половины III пальца. осложнениями накостного остеосинтеза -контрактуры плечевого сустава, вторичное смещение костных фрагментов, асептический некроз головки плечевой кости, воспаление мягких тканей в области послеоперационного рубца и остеомиелит плечевой кости. Коотнрактура – причина Длительная иммобилизация конечности, отсутствие ЛФК в период реабилитации. Профилактика: Тщательное восстановление ротаторной манжеты плеча во время оперативного вмешательства, ранняя функциональная реабилитация оперированной конечности. Вторичное смешение отломков – прична – Неадекватная фиксация костных отломков, проф-ка – Максимально прочная фиксация фрагментов плечевой кости, иммобилизация конечности в послеоперационном периоде. Асептический некроз головки плечевой кости- причина- Интраоперационная травма костных и мягкотканых структур. Прф-ка – Бережное отношение к тканям во время выделения костных отломков и репозиции перелома. Воспаление мягких тканей в области послеоперационного рубца – причина – Неадекватный гемостаз и отсутствие дренирование послеоперационной раны. Остеомиелит плечевой кости- причина – Неадекватный гемостаз и дренирование послеоперационной раны, нарушение курации пациентов в послеоперационном периоде. Лечение – Удаление металлического фиксатора, некроэтомия в области операции. Осложнения перелома Диафиза:парез (паралич) мышц предплечья (повреждение лучевого нерва), формирование ложного сустава. Ложный сустав (псевдоартроз) образуется в результате значительной задержки или отсутствия образования костной мозоли. рентгенологическиме признаки 1) отсутствие типичной костной мозоли, муфтообразно охватывающей и соединяющей в одно целое концы отломков; 2) закругление и отшлифовка концов отломков, казывающие на преобладание резорбции;3) заращение (замыкательная пластика) костных каналов. Клиника – подвижность,припухлость на месте перелома, атрофия мышц. а) фиброзный ложный сустав; б) истинный ложный сустав (фиброзно-синовиальныйложный сустав). фиброзный -промежуточной стадией между замедленной консолидацией и истинным ложным суставом. При этом стояние отломков удовлетворительное, незначительная (до 1см)щель между отломками заполнена фиброзной (плотной) тканью без признаков оссификации. Концы отломков остеопорозны, с наличием остеофитов. При истинном ложном суставе также есть замыкательные пластики,а концы костей покрыты хрящевой тканью, между отломками скапливается синовиальная жидкость. Этиология: 1. Недостаточная локализация по качеству и срокам.2. Интерпозиция мягких тканей.3. Дефект костной ткани.4. Плохое стояние отломков.5. Ошибки при остеосинтезе. Лечение: Консервативное: механические методы (трение фрагментов, нагрузки, рефрактура, пассивная гиперемия), лучистая терапия (УФО, рентгентерапия), электролечение (гальванизация, ионофорез), грязелечение, ультразвук, введение различных веществ (йод, спирт, костный мозг, кровь и т.д.). Оперативное лечение является ведущим, различают: паллиативные и радикальные вмешательства. Основные принципы оперативного лечения: 1. Освежение костных концов. 2. Неподвижное соединение отломков в правильном положении и биологическая стимуляция регенерации. Осложнения перелома дистального отдела плеч кости:ишемическая контрактура Фолькманна, артрогенная контрактура, парезы и параличи мышц предплечья. Ишемическая контрактура Фолькмана является конечным результатом ишемического повреждения мышц и нервов конечности. Ишемия Фолькмана проявляется острым болевым приступом, усиливающимся при пассивном растяжении мышц и сопровождающимся выпадением функций нервов вследствие сдавления и нарушения кровоснабжения. Ишемия Фолькмана, оставленная без лечения, приведет к ишемической контрактуре Фолькмана. Классический ишемический некроз мышц с последующей контрактурой развивается при надмыщелковых переломах плечевой кости, но может встречаться и при других переломах области локтевого сустава, предплечья, запястья, большеберцовой и бедренной костей. Наиболее известный случай такой контрактуры кисти с когтеобразным положением пальцев называется «когтистой лапой»: кисть находится в согнутом положении при невозможности даже незначительного сжатия пальцев в кулак или их полного разгибания. Симптомы контрактуры Фолькмана:Снижение эластичности мышц.,Атрофия нервных окончаний.,Контрактуры суставов.,«Когтистая лапа». Читайте также: Рекомендуемые страницы:
Вам нужно быстро и легко написать вашу работу? Тогда вам сюда… ©2015-2021 poisk-ru.ru Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование. Дата создания страницы: 2017-06-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных | Поиск по сайту:
|
Мы поможем в написании ваших работ! 
Мы поможем в написании ваших работ! Источник
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.
ДИАГНОСТИКА
Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения врачом проводится комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента.
Комплексная оценка повреждения включает в себя:
– механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);
– характер травмы (исключение политравмы);
– оценка мягких тканей вокруг перелома;
– анализ повреждений сосудисто-нервных структур;
– выделение доминантного (наиболее тяжелого) перелома (повреждения);
– рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);
– определение уровня перелома;
– определение типа перелома
– оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);
Оценка пациента включает в себя:
– возраст пациента;
– социальный статус;
– наличие сопутствующей патологии;
– предшествовавшие травмы и их исходы;
– профессия до травмы и/или функциональные требования к конечности;
– согласие больного на операцию;
– готовность к сотрудничеству (выполнение рекомендаций и следование предписанному режиму);
Повреждение сосудисто-нервных структур
Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломовывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения, что еще более усложняет лечение и предполагает возникновение осложнений в отдаленных результатах. Сосудисто-нервные структуры повреждаются в результате действия высокоэнергетического механизма травмы. Повреждение плечевого сплетения является редким осложнением перелома проксимального отдела плечевой кости. До 50-60% больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения имеют сопутствующее поражение прилежащих сосудов, что необходимо учитывать при выявлении того или иного осложнения.
Диагностика повреждения подмышечного нерва:
– паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку;
– потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;
Диагностика повреждений подмышечной артерии:
– снижение кожной температуры;
– побледнение кожных покровов;
– плотный отек плеча и предплечья;
– ослабление пульса на артериях предплечья;
– обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.
Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения. Дифференциальную диагностику следует проводить с изолированным нарушением подкрыльцового нерва. Симптомы повреждения предплечья включают нарушения иннервации преплечья, нарушение локтевого сгибательного и разгибательного рефлексов, нарушение функций кисти.
Рентгенологическое обследование
Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях. В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная (подмышечная) проекция. Следует отметить, что т.н. задний вывих головки плеча очень часто сочетается с импрессионным (вдавленным) переломом заднего края суставной впадины лопатки и, в данном случае, наиболее информативной будет именно аксиальная проекция.
Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные (сминающие) переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости.
Необходимо учитывать, что результаты КТ-исследования являются наиболее полными и достоверными для диагностики внутрисуставных переломов!!!
Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча – повреждение ротационной манжеты, повреждение капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта*, повреждение Хилл-Сакса*, повреждение SLAP*, используется МРТ-исследование.
– Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.
– Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное повреждение задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.
– Повреждение СЛАП (SLAP – Superior Labrium Anterior-Posterior lesion) – места повреждения суставной впадины плеча. Относится к отрыву инсерции длинной головки бицепса, который прикрепляется в верхней части суставной губы и при отрыве тянет ее с собой, при этом отрывая спереди и сзади от инсерции.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Код по МКБ-10
- S42.2. Перелом верхнего конца плечевой кости.
- S42.3. Перелом тела [диафиза] плечевой кости.
- S42.4. Перелом нижнего конца плечевой кости.
Эпидемиология перелома плечевой кости
В практике травматолога переломы проксимального конца плечевой кости встречаются довольно часто и составляют 5-7% всех переломов скелета и почти половину переломов плечевой кости. 80% и более пострадавших составляют люди старше 60 лет.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Анатомия плечевой кости
Плечевую кость относят к длинным трубчатым костям, в ней различают проксимальный и дистальный концы, а между ними – тело плечевой кости.
Проксимальный конец плечевой кости состоит из головки полушаровидной формы, переходящей в циркулярную борозду, именуемую анатомической шейкой. Кнаружи и кпереди от головки находятся два бугорка с гребешками. Наружный бугорок, более крупный, именуют большим, внутренний – малым бугорком. Между ними проходит межбугорковая борозда, в которой лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Часть кости, лежащую ниже бугорков, называют хирургической шейкой плеча (место наиболее частых переломов).
На передненаружной поверхности тела плечевой кости расположена дельтовидная бугристость, а рядом, но сзади проходит борозда лучевого нерва. Тело плечевой кости приобретает трёхгранную форму и образует медиальную переднюю, латеральную переднюю и заднюю поверхности.
Дистальный конец представлен мыщелком плечевой кости. Удивительно, но в некоторых, даже современных (2004) монографиях встречается деление дистального отдела плечевой кости на два мыщелка: медиальный и латеральный. По анатомической номенклатуре – мыщелок плеча один! Суставная поверхность его состоит из головки мыщелка и блока плечевой кости. Спереди и сзади в мыщелке имеются углубления, именуемые соответственно венечной ямкой и ямкой локтевого отростка. По наружной и внутренней поверхностям мыщелка расположены костные выступы – надмыщелки плеча. Медиальный надмыщелок значительно превышает по размерам латеральный, кроме того, кнаружи от него существует углубление – борозда локтевого нерва.
Мышцы плеча делят на передние и задние. К первым относят сгибатели предплечья (двуглавая мышца и плечевая), ко вторым – разгибатели (трёхглавая мышца и локтевая).
Кровоснабжение происходит за счёт плечевой артерии и её ветвей. Иннервация разгибателей осуществляется лучевым, а сгибателей предплечья – мышечно-кожным нервом.
[14], [15], [16], [17], [18]
Классификация перелома плечевой кости
В отечественной классификации различают следующие виды переломов проксимального конца плечевой кости: надбугорковые или внутрисуставные переломы головки плеча; переломы анатомической шейки; подбугорковые или внесуставные чрезбугорковые переломы; изолированные переломы большого и малого бугорков; переломы хирургической шейки.
[19], [20], [21]
Ошибки, опасности и осложнения при переломах плечевой кости
При переломах плечевой кости необходимо проверить пульсацию сосудов, кожную чувствительность и функции конечности в зоне иннервации подмышечного, лучевого, локтевого и срединного нервов. Наиболее часто происходит повреждение подмышечного нерва, огибающего сзади область хирургической шейки, лучевого нерва, спирально охватывающего средину задней поверхности тела плечевой кости, и локтевого нерва – при переломах внутреннего надмыщелка.
При повреждении подкрыльцового нерва, независимо от способа лечения перелома хирургической шейки плеча, необходимо исключить действие веса конечности. Достигают этого косыночной повязкой или повязкой Дезо с хорошо подтянутым туром бинта, идущим под локтевой сустав и затем кверху. Без этого никогда не разрешится парез дельтовидной мышцы, даже на фоне интенсивной медикаментозной (монофостиамин, пиридоксин, неостигмина метилсульфат и т.д.) и физиотерапии (продольная гальванизация нервов, электростимуляция мышц и пр.).
При подозрении на перелом, особенно проксимального или дистального конца плечевой кости, обязательна рентгенография в двух проекциях.
При репозиции переломов мыщелка плечевой кости должно быть сделано не более двух-трёх попыток. При неудаче необходимо использовать метод скелетного вытяжения или аппаратной репозиции. Если же это невозможно, то (как исключение) следует наложить гипсовую лонгету, а через 2-3 дня повторить попытку репозиции или оперировать больного.
Если конечность пострадавшего иммобилизована циркулярной гипсовой повязкой, особенно при неоднократных попытках репозиции, то больного необходимо госпитализировать для динамического наблюдения – возможно развитие ишеми-ческой контрактуры Фолькмана.
В тех случаях, когда после операции предполагают наложение циркулярной гипсовой повязки, кожные покровы ушивают кетгутом.
После ушивания кожи, сохраняя стерильность, выполняют рентгенографию. Убедившись, что фиксатор на месте, накладывают гипсовую повязку. Если на рентгенограмме стояние отломков не удовлетворяет хирурга, есть возможность распустить швы и исправить дефект.
Сопоставление отломков и фиксация их закрытым или открытым путём означает завершение только первого этапа лечения. Сразу же необходимо назначить медикаментозное лечение и физиотерапию, а также ЛФК до окончания срока иммобилизации. После снятия гипса необходимо назначить комплекс лечения, направленный на снятие болей, уменьшение отёка, нормализацию кровообращения, эластичности тканей, профилактику образования рубцов и оссификатов, восстановление объёма движений в суставе.
Во избежание оссифицирующих периартритов и развития тяжёлых стойких контрактур не следует назначать ЛФК раньше положенных сроков, увеличивать сроки обездвиженности конечности, производить массаж локтевого сустава, увлекаться на ранних стадиях травмы (в процессе консолидации) применением тепловых процедур: аппликации парафина, согревающие компрессы и т.д.
При внутрисуставных переломах мыщелка плеча следует быть осторожным с прогнозом и принять все необходимые меры для сохранения функций сустава. Известно, что локтевой сустав – самый «капризный» из всех сочленений, вследствие чего функциональный исход не всегда предсказуем. Иногда, даже при ушибах, возникают стойкие тяжёлые контрактуры локтевого сустава.
[22], [23], [24], [25], [26], [27]
Источник