Осложнения переломов и повреждений суставов
Травмы суставов – большая группа повреждений, различающихся по последствиям и степени тяжести. Включает в себя ушибы, повреждения связок, вывихи и внутрисуставные переломы. Причиной может стать бытовая или спортивная травма, ДТП, криминальный инцидент, несчастный случай на производстве, промышленная или природная катастрофа. Самые постоянные симптомы – боль, отек и ограничение движений. При некоторых травмах суставов выявляется деформация, гемартроз и патологическая подвижность. Для уточнения диагноза используют рентгенографию, КТ, МРТ, УЗИ, артроскопию и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.
Общие сведения
Травмы суставов – повреждения костных и мягкотканных структур суставов. Составляют около 60% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата. Могут диагностироваться у лиц любого возраста и пола. Часто возникают в быту. Нередко встречаются у спортсменов, при этом выявляются закономерности между занятиями тем или иным видом спорта и частотой повреждений определенных суставов. Чаще всего страдают голеностопный и коленный суставы, несколько реже – суставы верхней конечности (плечевой, локтевой, лучезапястный).
Травма сустава может быть изолированной или сочетаться с другими повреждениями: переломами костей конечностей, переломом таза, переломами ребер, переломом позвоночника, ЧМТ, тупой травмой живота, повреждением почки, разрывом мочевого пузыря и т. д. Причиной изолированных травм суставов обычно становится удар, падение или подворачивание ноги. Сочетанные повреждения возникают при падениях с высоты, несчастных случаях на производстве, ДТП, природных и промышленных катастрофах. Лечение травм суставов осуществляют травматологи.
Травмы суставов
Анатомия
Сустав – прерывистое подвижное соединение между двумя и более костями скелета. Суставы, состоящие из двух костей, называются простыми, из трех и более – сложными. Суставные поверхности разделяются между собой щелью и соединяются при помощи суставной сумки. В определенных местах сумка укреплена плотными и прочными связками, которые дополнительно фиксируют сустав и одновременно являются своеобразными направителями, ограничивающими одни движения и допускающими другие. В суставах возможны следующие движения: разгибание, сгибание, приведение (аддукция), отведение (абдукция), пронация (разворот кнутри), супинация (разворот кнаружи) и вращение.
Суставные поверхности костей покрыты гиалиновым хрящом и располагаются в суставной полости, которая содержит небольшое количество синовиальной жидкости. Гладкие хрящи легко скользят друг относительно друга и, благодаря своей эластичности, смягчают толчки при ходьбе и движениях, играя роль своеобразных амортизаторов. Снаружи сустав покрыт суставной сумкой, которая прикрепляется к костям рядом с краями суставных поверхностей или чуть ниже их. Прочная наружная часть капсулы предохраняет сустав от внешних повреждений, а тонкая и нежная внутренняя оболочка выделяет синовиальную жидкость, которая питает и увлажняет сустав, а также уменьшает трение суставных поверхностей.
Вокруг сустава расположены околосуставные ткани: связки, сухожилия, мышцы, сосуды и нервы. Повреждение этих структур оказывает негативное влияние на сам сустав из-за препятствия движениям, нарушения амплитуды и направления движений, ухудшения питания и т. д. Суставы снабжаются кровью за счет разветвленных артериальных сетей, состоящих из 3-8 артерий. Все элементы сустава, кроме гиалинового хряща, снабжены большим количеством нервных окончаний. При травме эти окончания могут стать источником болевых ощущений.
Классификация травм суставов
Если на коже в области повреждения есть рана, травму сустава называют открытой, если целостность кожных покровов не нарушена – закрытой. В зависимости от характера повреждения различают следующие травмы суставов:
- Ушиб – закрытая травма сустава, при которой отсутствуют серьезные повреждения внутрисуставных структур. В основном страдают поверхностно расположенные мягкие ткани.
- Повреждение связок – нарушение целостности связок. Может быть полным (разрыв связок) или неполным (надрыв и растяжение связок).
- Внутрисуставной перелом – перелом суставного конца кости. Различают перелом с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, перелом с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей и оскольчатый внутрисуставной перелом.
- Околосуставной перелом.
- Вывих – расхождение суставных поверхностей, обычно сопровождающееся нарушением целостности капсулы. Может быть полным или неполным (подвывих).
- Переломовывих – сочетание перелома и вывиха.
В коленном суставе, в отличие от других суставов, есть хрящевые прокладки (мениски), поэтому при его повреждении может возникать травма, не включенная в приведенную выше классификацию, – разрыв мениска.
Симптомы и диагностика травм суставов
Наиболее постоянными симптомами являются боль и припухлость в области сустава. Возможны кровоизлияния. Наблюдаются ограничения движений различной степени выраженности. При этом, как правило, чем тяжелее травма сустава, тем больше ограничены движения. Вместе с тем, при некоторых повреждениях (разрывах связок, переломах) может обнаруживаться избыточная (патологическая) подвижность. При переломах со смещением и разрывах связок определяется видимая деформация: контуры сустава нарушаются, дистальный сегмент может отклоняться в сторону.
Особенно выраженная деформация выявляется при вывихах: линия конечности грубо искривляется, естественные костные выступы в области сустава исчезают, иногда становится видимым выпирающий суставной конец дистального и/или проксимального сегмента. Очень часто при травмах в суставе скапливается кровь (гемартроз), в таких случаях сустав увеличивается в объеме, становится шарообразным, его контуры сглаживаются, определяется флюктуация.
Для уточнения диагноза при травмах суставов используют рентгенографию, УЗИ, КТ, МРТ и артроскопию. Рентгенография – самая доступная и информативная методика, позволяющее исключить тяжелую скелетную травму либо подтвердить диагноз перелома или вывиха, а также определить положение суставных концов и костных отломков. В большинстве случаев данных рентгенологического исследования достаточно как для определения общей тактики лечения (репозиция, скелетное вытяжение, оперативное вмешательство), так и для детального планирования лечебных мероприятий (выбор способа репозиции или метода хирургического вмешательства).
При необходимости при травмах сустава с повреждением костей и хрящей дополнительно используют КТ сустава. При травмах мягких тканей рентгенографию назначают только для исключения костной патологии, а для уточнения диагноза в подобных случаях применяют МРТ суставов и УЗИ. При некоторых травмах суставов оптимальным вариантом становится артроскопия – лечебно-диагностическое исследование, в ходе которого врач может провести непосредственный визуальный осмотр внутрисуставных структур, а иногда – сразу устранить возникшие нарушения.
Травмы коленного сустава
Травмы колена очень разнообразны – от ушибов, повреждений менисков и разрывов связок до переломов надколенника и суставных концов большеберцовой и бедренной кости. При ушибах назначают покой, УВЧ и возвышенное положение конечности. При надрывах боковых связок накладывают гипс сроком на 3-4 недели, при полных разрывах выполняют хирургическое вмешательство (сшивание или пластику связки) с последующей иммобилизацией в течение 2-3 недель.
При надрывах крестообразных связок срок иммобилизации составляет 3-5 недель. При полных разрывах назначают операцию, в ходе которой поврежденная связка заменяется лавсановой лентой. В послеоперационном периоде также проводят иммобилизацию в течение 2-3 недель. При переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости выполняют репозицию с последующей иммобилизацией, накладывают скелетное вытяжение либо осуществляют остеосинтез шурупом, болтом или гвоздем.
При повреждениях менисков необходимо хирургическое вмешательство. В настоящее время предпочтение отдают экономным операциям, мениски по возможности не удаляют, а резецируют, поскольку такая тактика лечения позволяет уменьшить вероятность развития посттравматического артроза. Операции проводят как через открытый доступ, так и с использованием артроскопического оборудования. При всех видах травм сустава назначают физиотерапевтические процедуры и ЛФК.
Травмы голеностопного сустава
Наиболее распространенными травмами голеностопа являются повреждения связок и переломы лодыжек. Надрывы и разрывы связок лечат консервативно: в зависимости от тяжести травмы накладывают давящую повязку или гипсовую лонгету, назначают обезболивающие и физиолечение. Перелом лодыжек может быть однолодыжечным (повреждена только наружная или только внутренняя лодыжка), двухлодыжечным (повреждены внутренняя и наружная лодыжки) и трехлодыжечным (повреждены обе лодыжки и передний или задний край большеберцовой кости).
Возможны переломы со смещением и без смещения отломков, с подвывихом и без подвывиха. Лечение обычно консервативное. При необходимости выполняют репозицию и накладывают гипс. Срок иммобилизации – по 4 недели на каждую сломанную лодыжку: для однолодыжечного перелома – 4 недели, для двухлодыжечного – 8 недель, для трехлодыжечного – 12 недель. При неустранимом смещении и нестабильных переломах выполняют оперативное вмешательство – остеосинтез винтами, спицами, двухлопастным гвоздем. Пациентам назначают анальгетики, УВЧ и ЛФК.
Травмы плечевого сустава
Самые распространенные травмы сустава – вывихи плеча и переломы хирургической шейки плечевой кости. Вывихи чаще диагностируются у мужчин трудоспособного возраста, переломы хирургической шейки – у пожилых женщин. Вправление свежих вывихов осуществляют под местной анестезией, несвежих – под наркозом. Затем проводят иммобилизацию в течение 3 недель, назначают УВЧ и ЛФК. При слабости связочного аппарата и преждевременном начале движений возможно формирование привычного вывиха плеча. В таких случаях показано оперативное лечение.
Переломы хирургической шейки обычно являются внесуставными, иногда трещины, отходящие от основной линии излома, распространяются под капсулу сустава. Повреждения шейки могут быть вколоченными, абдукционными (отводящими) и аддукционными (приводящими). На начальном этапе осуществляют репозицию и иммобилизацию. При абдукционных и вколоченных повреждениях в подмышечную область укладывают валик, при аддукционных применяют треугольную шину. И при вывихах, и при переломах шейки назначают обезболивающие и физиотерапевтические процедуры, используют практически аналогичный комплекс ЛФК.
Травмы локтевого сустава
Локтевой сустав считается одним из самых сложных и «капризных» в лечении. В раннем периоде при тяжелых травмах сустава могут возникать неврологические и сосудистые нарушения, в отдаленном периоде нередко формируются контрактуры, возможно развитие посттравматического артроза. Наиболее легкой травмой сустава считаются ушибы. Лечение ушибов консервативное: покой, анальгетики, возвышенное положение конечности. Локтевой сустав плохо переносит интенсивные тепловые процедуры, поэтому физиолечение при ушибах обычно не назначают.
Перелом локтевого отростка относится к категории прогностически благоприятных повреждений. Эта травма сустава практически всегда сопровождается выраженным смещением отломка и требует оперативного лечения. Показан остеосинтез локтевого отростка пластиной, винтами или спицами, результат лечения обычно хороший – движения восстанавливаются в полном объеме, ограничения функции не возникает. Наиболее тяжелыми повреждениями являются внутрисуставные переломы дистальных отделов плеча и проксимальных отделов предплечья, в том числе оскольчатые переломы, переломы со смещением и переломовывихи.
При внутрисуставных переломах без смещения накладывают гипс, при сложных У- или Т-образных переломах осуществляют открытую репозицию и остеосинтез винтами, шурупами или спицами. После операции проводят иммобилизацию, применяют антибиотики и анальгетики. В восстановительном периоде назначают ЛФК, массаж и бережные физиотерапевтические процедуры: ультразвук или интерферентные токи. Реабилитационный период составляет от 1-2 месяцев до полугода и более в зависимости от тяжести травмы сустава.
Источник
1. Ошибки и осложнения при лечении пострадавших с переломами костей и повреждениями суставов
Часть вторая
2.
Травмы и болезни костномышечной системы
занимают 2 место, на их
долю приходится 13,1% от
всех трудовых потерь
3.
У 30% больных с впервые
установленным диагнозом
при заболеваниях опорнодвигательного аппарата уже
имеется выраженная стадия
болезни.
4.
Первичная инвалидность
вследствие травм и
заболеваний костномышечной системы занимает
в нашей стране 3 место
5.
В последние годы отмечен
рост числа инвалидов в
результате травм. С
медицинской точки зрения,
одной из причин этого
являются ошибки и
осложнения, возникающие на
различных этапах лечения
больных.
6.
Для классификации
исходов переломов
используются критерии из
2-х альтернатив. Это
благоприятный исход и
неблагоприятный.
7.
Они оцениваются по следующим 5
критериям:
– прочность консолидации,
– сроки консолидации
– положение отломков при сращении
– возможность движений в
близлежащих суставах
-нагноение кости в месте перелома
8.
Благоприятный исход – это
прочное сращение в
правильном положении, в
ожидаемые средние сроки,
без стойких контрактур и
остеомиелита.
9.
Неблагоприятный исход –
это повторные переломы,
неправильное сращение,
ложные суставы,
замедленная консолидация,
стойкие контрактуры и
остеомиелит.
10. Ранние осложнения переломов костей и повреждений суставов
• Общие:
–
–
–
–
Травматический шок
Жировая эмболия
Тромбозы и тромбоэмболии
Сепсис
• Местные:
–
–
–
–
–
Повреждение сосудов и нервов
Кровотечение
Футлярный синдром
Ишемия конечности
Инфекция: столбняк, анаэробная инфекция,
нагноение (поверхностное, глубокое)
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18. Три группы поздних осложнений и последствий травм
• Нарушения сращения переломов
• Ограничение функции суставов
• Остеомиелит
19. Нарушения сращения (консолидации) переломов
Замедленная консолидация
Ложные суставы (псевдоартрозы)
Неартрозы
Деформации
Укорочение
Дефекты костей
20. Замедленная консолидация
• Состояние, когда отсутствуют клинические и
рентгенологические признаки сращения
перелома после одного среднего срока
консолидации
• Формирующийся ложный сустав (по Гайдукову
В.М.)
21. Замедленная консолидация
• Образование костной мозоли происходит по
типу «вторичного заживления» и в более
поздние сроки
• Признаки:
– Патологическая подвижность
– Рентгенологическая щель перелома
• Виды:
– С удовлетворительным положением отломков
– Со смещением отломков и нарущением оси
22. Ложные суставы
• Состояние, когда имеются признаки несращения
перелома после двойного среднего срока
консолидации
• «Симптомокомплекс клинических проявлений и
морфологических изменений, характеризующихся
болями, нарушением функции поврежденной
конечности, а также рентгенологическими
признаками нарушения остеорепарации»
(Гайдуков В.М., 1998)
• Частота несращений – от 0,5 до 27%, в среднем 5%
23. Ложные суставы
• Основные симптомы:
–
–
–
–
Боль в области перелома
Патологическая подвижность
Рентгенологическая щель между отломками
Двойной срок сращения и более
• Дополнительные симптомы:
– Отек
– Нарушения местного кровообращения
– Трофические нарушения кожных покровов
– Контрактуры смежных суставов
– Нарушение опорной функции конечности
24. Типы ложных суставов
• Гиперваскулярные (гипертрофические) –
концы отломков хорошо кровоснабжаются и
способны к биологической реакции
• Аваскулярные (атрофические) – концы
отломков имеют плохое кровоснабжение или
не имеют его совсем и не способны к
биологической реакции
25. Ложные суставы
• Гиперваскулярные
(гипертрофические):
–
–
–
–
Остеосклероз
Гипертрофия концов отломков
«Костные пробки»
Костная мозоль избыточная,
беспорядочная, не соединяет
отломки
– Между отломками
васкуляризированная
фиброзно-хрящевая ткань
– Подвижность качательная:
тугие (щелевидные)
• Потенция к регенерации сохранена!
26. Ложные суставы
• Аваскулярные (атрофические):
– Остеопороз
– Атрофия концов отломков
– Промежуточные костные осколки
могут быть некротизированными
(некротические л.с. по Гайдукову)
– Костная мозоль слабо выражена
или отсутствует
– Между отломками аваскулярная
ткань
– С выраженной подвижностью:
«болтающиеся» л.с.
• Потенция к регенерации угнетена !
27. Неартрозы (истинные ложные суставы)
• Имеют признаки синовиального
сустава:
– Конгруэнтность концов отломков
(шар – впадина)
– Концы отломков покрыты хрящом
– Капсула сустава
– Полость сустава
– Синовиальная жидкость
• Образуются там, где имеется
длительная патологическая
подвижность, чаще на
однокостных сегментах
28. Клиническая классификация ложных суставов (Paley, 1989)
• Тип А – с потерей кости <1 см:
– А1 – подвижный
– А2 – тугой:
• А2-1 – без деформации
• А2-2 – с фиксированной
деформацией
• Тип В – с потерей кости > 1 см:
– В1 – с дефектом без укорочения
– В2 – с укорочением без дефекта
– В3 – с укорочением и дефектом
29. Причины ложных суставов
• Общие (0,8-5,5%):
– Авитаминозы А, С, В и Д
– Лучевая болезнь
– Эндокринопатии (гиперплазия передней
доли гипофиза, аденома коры
надпочечников, сахарный диабет, болезни
щитовидной и паращитовидной желез)
– Беременность
– Истощение, н-р, при травматической
болезни, множественных переломах,
тяжелых инфекционных заболеваниях
30. Причины ложных суставов
• Местные:
– Ошибки консервативного лечения:
Плохая (диастаз) или многократная репозиция
Неадекватная или кратковременная иммобилизация
Интерпозиция мягких тканей между отломками
Открытая костно-мышечная рана
– Ошибки оперативного лечения:
• Неадекватная репозиция (диастаз между отломками)
• Непрочная фиксация отломков
• Нарушение кровоснабжения отломков
– Ошибки послеоперационного лечения:
• Преждевременная нагрузка
• Нагноение раны
31. Анатомические особенности отдельных областей
• Шейка бедра
• Ладьевидная
кость кисти
• Нижняя треть
большеберцовой
кости
• Ключица
(открытые
переломы)
32. Клинические примеры
• Недостаточная иммобилизация
33. Клинические примеры
• Нестабильный остеосинтез
34. Клинические примеры
• Перелом фиксатора
35. Патогенез ложных суставов
• Угнетение или
разрушение
источников
регенерации между
отломками
• Неустраненная
подвижность
отломков расшатывание
Псевдоартроз (несращение)
36. Принципы лечения ложных суставов
• Соединение и
прочная фиксация
отломков
• Создание условий
для остеорепарации
(кровоснабжения
отломков)
Метод реализации – оперативный
37. Задачи оперативного лечения ложных суставов
• Создание плотного контакта между концами
отломков по плоскости перелома
• Устранение дефекта костной ткани в
межотломковой области
• Коррекция деформации
• Стабильно-функциональный остеосинтез
• Предупреждение или ликвидация инфекции
• Закрытие костно-мышечной раны
• Ликвидация или компенсация укорочения
конечности
38. Операции при гиперваскулярных ложных суставах
• Без вмешательства на
межотломковых тканях (профессор
С.С. Ткаченко)
• При нефиксированной деформации
или без нее – Компрессионный
остеосинтез пластинами:
– Ложе для пластины – приемом
декортикации
– Одномоментная компрессия –
контрактором
– Динамическая компрессия – пластины
с продольными пазами или пластины
ТРХ
39. Операции при гиперваскулярных ложных суставах
• При фиксированных деформациях
или противопоказаниях к
внутреннему остеосинтезу –
«Закрытый» дистракционнокомпрессионный чрескостный
остеосинтез:
– Дистракция 1 мм/сут. для устранения
деформации и раздражения мозоли
– Компрессия – осевая (продольная) или
встречно-боковая – до сращения
– После устранения деформации –
функциональная нагрузка (ходьба)
40. Операции при гиповаскулярных ложных суставах
• Обнажение и «освежение» концов
отломков, вскрытие костномозговых
каналов, адаптационная резекция
• Костная пластика ауто- или аллогенная
• Компрессионный остеосинтез
пластиной
• При противопоказаниях к внутреннему
остеосинтезу – «открытый погружной»
чрескостный остеосинтез (внедрение
одного отломка в другой, дубликатура
концов отломков)
41. Операции при ложных суставах шейки бедра
• Межвертельная остеотомия с костной пластикой
42. Операции при ложных суставах шейки бедра
• Эндопротезирование
43. Операции при дефектах костей, деформациях и укорочениях
• Несвободная костная
пластика по Илизарову:
–
–
–
–
–
Кортикотомия
Дистракция 1 мм/сут.
Фиксация
Компакция регенерата
Воспитание регенерата
44. Клинический пример
45. Клинический пример
46. Контрактуры и анкилозы
• Контрактура – ограничение нормальной
пассивной подвижности в суставе
• Виды контрактур ( по направлению
возможного движения):
–
–
–
–
–
–
–
Сгибательные
Разгибательные
Приводящие
Отводящие
Супинационные
Пронационные
Комбинированные
47. Классификация контрактур (по происхождению)
Артрогенные
Миогенные
Десмогенные
Нейрогенные
Смешанного генеза
48. Фазы развития контрактуры
• Предконтрактурная
• Нестойкая контрактура
• Стойкая контрактура
49. Предконтрактурная фаза
• Болевая, щадящая установка –
вынужденное положение конечности, в
котором болевой синдром минимальный
• Изменения в тканях носят рефлекторный
характер и обратимы
50. Нестойкая контрактура
• Вторичные морфологические изменения
в поврежденных тканях сустава и мышц:
–
–
–
–
Воспаление
Интерстициальный отек
Нейротрофические изменения
Молодая рубцовая ткань (рыхлые спайки)
51. Стойкая контрактура
• Рыхлые спайки превращаются в
грубоволокнистую рубцовую ткань
• Сморщивание капсулы, укорочение и
снижение эластичности мышц, сращение
мышц с костью на протяжении (третья точка
фиксации), стенок капсулы (рубцовое
стягивание или «сведение»)
• Изменения не только в поврежденных тканях,
но и в смежных с поврежденным сегментах
конечности
• Выраженные нейротрофические изменения
всех тканей (атрофия хряща, остеопороз,
склероз мышц, фиброз капсулы)
52. Профилактика контрактур
Борьба с болью и отеком
Предупреждение инфекции
Эвакуация гемартроза
Ранняя репозиция отломков и
иммобилизация в среднефизилогическом положении
• Стабильно-функциональный остеосинтез
• Ранняя мобилизация мышц и суставов
53. Принципы лечения контрактур
• Сила, устраняющая контрактуру, должна
действовать постоянно и быть малой по
величине (до болевого порога)
• Сознательное участие больного в
проведения всех лечебных мероприятий
• Комплексное
применение
всех
современных средств реабилитации
54. Консервативное лечение контрактур
• В фазы болевой и нестойкой контрактуры
• Холод (в фазу боли) – уменьшает отек
• Тепло – увеличивает местный кровоток,
эластичность тканей (парафин, озокерит)
• Массаж – лимфодренаж, эластичность мышц
• Электромиостимуляция
• Лечебная физкультура (пассивная и активная
разработка движений в аппаратах)
• Ванны и бассейн
• Уменьшение болевого синдрома (вплоть до
продленной эпидурадьной анестезии)
55. Хирургическое лечение контрактур
Редрессация
Артролиз
Артропластика
Миолиз
Тендолиз
Тенотомия
Эндопротезирование сустава
56. Редрессация
• Насильственное совершение движений в суставе
под обезболиванием
• Можно применять в фазу нестойкой контрактуры,
т.е. обычно в сроки от 10 суток до 3-4 недель с
момента травмы или операции В более поздние
сроки выполнение одномоментной редрессации
опасно вследствие возможности около и
внутрисуставных переломов и разрывов мышц и
сухожилий
• При выраженном сопротивлении тканей лучше
применять этапные редрессации с временной
иммобилизацией конечности
в достигнутом
положении
57. Артролиз
• Рассечение и иссечение внутрисуставных
спаек (при артрогенном компоненте
контрактуры)
• Открытый:
– на мелких суставах может быть самостоятельной
операцией (капсулотомия суставов пальцев кисти)
– на крупных суставах – как компонент
комбинированных мобилизирующих операций
• Артроскопический:
– Резекция спаек под контролем артроскопа с
помощью электромеханических устройств
– Через проколы кожи и капсулы
– Меньшая травма сустава – меньше новых спаек,
меньше болевой синдром
58. Клинический пример
59. Клинический пример
60. Клинический пример
61. Артропластика
• Адаптационная резекция суставных
поверхностей
• Применяют после неправильно
сросшихся внутрисуставных переломов,
в основном, на суставах верхней
конечности
• Последующая разработка движений в
шарнирном аппарате
62. Тенолиз, миолиз, тенотомия
• Тенолиз – рассечение и иссечение спаек
вокруг сухожилий (н-р, после шва сухожилий
кисти)
• Миолиз – рассечение спаек между мышцами и
подлежащей костью, разделение головок
сложных мышц (квадрицепспластика)
• Тенотомия – рассечение и шов с удлинением
околосуставных
сухожилий
(н-р,
при
ишемической контрактуре Фолькмана)
63. Квадрицепспластика
64. Эндопротезирование
• Замена разрушенного сустава
искусственным имплантом
• Восстановление движений возможно при
преимущественно артрогенном
компоненте контрактуры
65. Эндопротезирование
66. Анкилозы
• Полная
неподвижность
сустава,
вызванная фиброзной спайкой или
костным
сращением
сочленяющихся
костей
• Они развиваются вследствие тяжелых
разрушений костей, образующих сустав:
– Огнестрельные ранения
– Внутрисуставные переломы
– Гнойные артриты
67. Анкилозы
• Фиброзные – сочленяющиеся кости соединены
плотной рубцовой тканью, движения
качательные (амплитуду нельзя измерить
угломером), боль при нагрузке и пассивных
движениях
• Костные – костное сращение между
суставными поверхностями, боль отсутствует
• В функционально удобном или порочном
положении
68. Лечение при анкилозах
• Цели:
–
–
–
–
Ликвидация боли
Исправление порочного положения
Коррекция укорочения
Восстановление движений в суставе (по
возможности)
• Операции:
–
–
–
–
Артродез
Корригирующие остеотомии
Несвободная костная пластика по Илизарову
Эндопротезирование
69. Остеомиелит
Остеомиелитом называют гнойное
воспаление костного мозга и кости,
сопровождающееся вовлечением в
процесс надкостницы, а также
окружающих мягких тканей
• Воспалительный
процесс
локализуется
в
сосудистосоединительнотканном
аппарате
кости
• Костное вещество подвергается
некрозу и резорбции
70. Классификация остеомиелита
• По происхождению:
– Посттравматический
– Послеоперационный
– Огнестрельный
• По стадии:
– острый (3-4 нед.)
– подострый (1-3 мес.)
– хронический (> 3 мес.)
• По локализации: эпифизарный, метафизарный,
диафизарный и тотальный
71. Этиология и патогенез
• Инфекционный агент
• Ослабление иммунитета (авитаминозы,
кровопотеря, переохлаждение, диабет,
облучение и.т.п.)
• Посттравматический некроз (разрушение
тканей, нарушение местного кровотока,
дефекты хирургического лечения)
72. Дефекты лечения
• Хирургическая обработка раны: поздняя,
нерадикальная или сверхрадикальная
• Дренирование раны: неадекватное или
непродолжительное
• Иммобилизация: отсутствие или не
обеспечивающая стабильности отломков
• Внутренний остеосинтез: при открытых
переломах, травматичный, нестабильный
• Неадекватное местное лечение ран (н-р,
вторичный некроз кожи, спицевой остеомиелит)
73. Патологическая анатомия
Первичный раневой некроз тканей
Нагноение раны
Вторичный некроз и лизис (отторжение)
Секвестральная коробка с секвестрами
Свищевые ходы
74. Схема посттравматического остеомиелита
75. Схема остеомиелита после остеосинтеза
76. Диагностика
• Общие признаки: боль, лихорадка,
воспалительные изменения в крови
(лейкоцитоз, СОЭ, фибриноген, анемия)
• Местные: нагноение раны с
флегмонозной инфильтрацией
• Рентгенологические – с 3-й недели
• Пункция + бак.анализ
• Фистулография (при свище)
77. Профилактика остеомиелита
• Коррекция общего состояния, гомеостаза у больного
или раненого
• Ранняя и адекватная ПХО и дренирование раны
• Адекватная иммобилизация или скелетное
вытяжение
• Строгие показания к внутреннему остеосинтезу
• Щадящая хирургическая техника остеосинтеза:
рациональные доступы, тщательный гемостаз,
соответствующие импланты, стабильная фиксация,
шов раны без натяжения и без оставления полостей,
активное дренирование
• Рациональная антибиотикопрофилактика
• Динамическое наблюдение за заживлением раны и
процессом сращения перелома
78. Принципы лечения остеомиелита
• Нормализация гомеостаза, повышение резистентности
–
–
–
–
Устранение интоксикации, анемии, гипоксии тканей
Улучшение регионарного кровообращения
Иммунокоррекция
Энтеральная гипералиментация
• Воздействие на остеомиелитический очаг
–
–
–
–
–
Удаление внутреннего фиксатора
Секвестрнекрэктомия, резекция пораженной кости
Дренирование (проточно-промывное)
Мышечная или костная пластика костных полостей
Внеочаговый чрескостный остеосинтез
• Антибактериальная терапия
79. Секвестрнекрэктомия
• Удаление некротических тканей,
секвестров, гноя, грануляций
• Удаление склерозированной стенки
секвестральной капсулы до появления
четко кровоснабжаемых участков кости
• Вскрытие костномозгового канала
• Адекватная обработка остаточной
полости кости с последующей пластикой
80. Секвестрнекэтомия
81. Пластика дефекта
82. Техника Илизарова
• Радикальная
резекция очага
+ Несвободная
костная
пластика
83. Спицевой остеомиелит
84. Регионарная внутриартериальная инфузия
• Воздействие на возбудителя
инфекции: антибиотикотерапия,
химиотерапия
• Улучшение местного
кровообращения: антикоагулянты
(гепарин), дезагеганты (трентал),
спазмолитики (но-шпа)
• Оптимизация метаболизма тканей:
солкосерил, рибоксин
85. Регионарная внутриартериальная инфузия
86. Заключение: принципы предупреждения осложнений
• Раннее и адекватное лечение шока и коррекция
нарушений гомеостаза
• Коррекция нарушений регионарного
кровообращения
• Сберегательная первичная хирургическая обработка
• Подавление патогенной микрофлоры
• Рациональная и стабильная фиксация костных
отломков
• Строгая асептика и щадящая оперативная техника
87. Thank you
Источник