Осложнения переломов чло
Осложнения, возникающие при переломах челюстей, виды, причины, лечение
К осложнениям, возникающим при переломах челюстей относят:
– травматический остеомиелит;
– травматический гайморит (верхнечелюстной синусит);
– замедленная консолидация отломков;
– сращение отломков в неправильном положении;
– ложный сустав.
Травматический остеомиелит
Относится к осложнениям, возникающим при переломах челюстей и встречается в 10-30 % случаев переломов челюстей. Наиболее часто развивается при переломах нижней челюсти.
Этиология
Травматический остеомиелит развивается в случае:
– позднего оказания специализированной помощи больному с переломом челюсти и длительного инфицирования костной ткани;
– значительного скелетирования концов костных фрагментов, что ухудшает кровообращение и трофику тканей в зоне перелома;
– наличия зубов (корней) в щели перелома, а также расположенных рядом зубов с хроническими одонтогенными очагами инфекции;
– несвоевременного удаления зуба из щели перелома;
– недостаточно эффективной иммобилизации отломков челюстей или её отсутствия;
– снижения иммунологической реактивности организма и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний;
– несоблюдения лечебного режима больным и неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта;
– совокупности нескольких вышеперечисленных факторов. Выделяют три стадии травматического остеомиелита: острую, подострую и хроническую.
Острая стадия
Острая стадия развивается через 3-4 дня от начала травмы. Состояние больного ухудшается, повышается температура тела, появляется потливость, слабость, усиливается боль в области перелома,
возникает неприятный запах изо рта. В околочелюстных тканях увеличивается посттравматический отёк. Затем образуется воспалительный инфильтрат с последующим формированием абсцесса или флегмоны. Открывание рта ограничено, определяется инфильтрат в тканях преддверия и собственно полости рта. Возможно формирование поднадкостничного гнойника. У ряда больных появляется симптом Венсана. Из зубодесневых карманов зубов, расположенных кпереди и кзади от щели перелома, выделяется гной.
Острая стадия травматического остеомиелита протекает менее бурно и с признаками менее выраженной интоксикации организма по сравнению с острой стадией одонтогенного остеомиелита, так как при открытом переломе воспалительный экссудат оттекает в полость рта, а не всасывается.
Диагностировать острую стадию можно не ранее чем через 4- 5 дней от начала его развития.
Таким образом, в первые дни заболевания отличить по клиническим признакам нагноение костной раны от острой стадии травматического остеомиелита не представляется возможным. Заподозрить её развитие можно в процессе адекватного лечения развившегося воспалительного процесса в ране в течение 4-5 дней и его неэффективности (недостаточной эффективности).
Лечение
Лечение в острой стадии травматического остеомиелита предполагает вскрытие гнойников, удаление зуба из щели перелома, проведение антимикробной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей и симптоматической терапии. Обязательна эффективная иммобилизация отломков челюсти.
Вследствие проводимого лечения воспалительные явления в ране стихают, улучшается самочувствие больного, нормализуются лабораторные показатели крови. Но окончательного выздоровления не наступает: послеоперационная рана полностью не эпителизируется, формируются свищи, через которые выделяется гной. Самопроизвольно свищи не закрываются. Заболевание переходит в подострую стадию.
Подострая стадия
В подострой стадии погибшая костная ткань начинает отграничиваться от здоровой с формированием секвестра. При зондировании тканей через свищевой ход можно обнаружить шероховатую поверхность мёртвой кости. Наряду с деструкцией костной ткани в
ней происходят репаративные процессы, направленные на образование костной мозоли, которая в данном случае выполняет и роль секвестральной капсулы (коробки). При пальпации можно определить утолщение нижней челюсти. Подострая стадия длится 7-10 дней.
Лечение
В этот период необходимо предупреждать обострение воспалительного процесса, стимулировать защитные силы организма с целью ускорения формирования секвестров и оптимизации условий для образования костной мозоли: витаминотерапия, аутогеммотерапия, дробное переливание плазмы крови, общее УФО, УВЧтерапия, рациональное питание.
Хроническая стадия
В хронической стадии отмечается припухание тканей в области нижней челюсти за счёт её утолщения по нижнему краю и наружной поверхности вследствие образовавшейся секвестральной коробки (костной мозоли). На коже часто определяются свищи с незначительным гнойным выделением. При зондировании через свищевой ход иногда определяется подвижный секвестр, поверхность которого шероховатая. В полости рта на фоне отёчной слизистой оболочки могут определяться свищевые ходы с выбухающими грануляциями, иногда прорезывающийся секвестр. Имеется тугоподвижность отломков. В случае отсутствия сращения отломков (нет секвестральной коробки, не образовалась энхондральная мозоль) подвижность отломков будет выраженной. На рентгенограммах нижней челюсти определяется деструкция костной ткани в зоне перелома в виде повышенной прозрачности костной ткани.
Рентгенограмма нижней челюсти, боковая проекция. Хронический травматический остеомиелит. Отмечается наличие секвестров в зоне перелома
В поздние сроки видна зона остеосклероза на концах отломков, контрастная тень различной величины и формы – секвестр. Нередко он может быть краевым. Между костными фрагментами прослеживается менее плотная тень костной мозоли (секвестральной капсулы).
Лечение
В хронической стадии удаляют секвестр внеротовым, реже – внутриротовым доступом. Оптимальные сроки для секвестрэктомии – 3-4 нед после перелома, чаще 5-6 нед. Учитывая, что гнойно-некротический процесс в кости угнетает репаративный остеогенез и может быть причиной образования ложного сустава, желательно удалять секвестр в оптимальные сроки – сразу же, как он сформировался, иногда не дожидаясь образования прочной секвестральной коробки (костной мозоли). В случае недостаточной прочности секвестральной коробки костные фрагменты после удаления секвестра закрепляют (мини-пластинки или аппараты). Если образуется костный дефект более 2 см, его восполняют трансплантатом. Костную рану изолируют от полости рта, накладывая глухие швы на слизистую оболочку. Внутриротовым доступом удаляют небольшие секвестры.
Профилактика
Профилактика травматического остеомиелита.
– Ранняя иммобилизация костных отломков.
– Своевременное удаление зубов из щели перелома.
– Тщательная изоляция щели перелома от полости рта после её промывания антисептическими растворами, наложение глухих швов на разорванную слизистую оболочку.
– Проведение терапии, направленной на восстановление микроциркуляции в отломках (назначение антикоагулянтов; введение растворов, улучшающих реологические свойства крови, и др.).
– Раннее применение антибиотиков, чувствительных к костной ткани.
– Проведение общеукрепляющей терапии, направленной на создание оптимальных условий для репаративного остеогенеза.
– Использование физиолечения.
– Тщательный уход за полостью рта, соблюдение гигиенических мероприятий.
Следующее осложнение при переломах челюстей – травматический гайморит (верхнечелюстной синусит)
Является осложнением перелома верхней челюсти или скуловой кости. Осложнение развивается, если при переломе указанных костей образуются мелкие костные осколки, которые смещаются в верхнечелюстную пазуху вместе с инородными телами, осколками зубов. При повреждении стенок пазухи её слизистая оболочка отслаивается и разрывается. Скелетированные участки пазухи покрываются грануляционной тканью, которая, созревая, превращается в рубцовую. Внутри её могут быть замурованы инородные тела. В пазухе развиваются полипы. Вколоченные в пазуху костные фрагменты могут срастаться. Покрываясь слизистой оболочкой, они образуют самостоятельные изолированные полости, которые могут нагнаиваться.
Больные жалуются на плохое самочувствие, быструю утомляемость, затруднённое носовое дыхание на стороне перелома, гнойное с неприятным запахом отделяемое из половины носа, головную боль и чувство тяжести в области верхней челюсти, усиливающееся при наклоне головы вперёд. Некоторые больные указывают на свищ с гнойным отделяемым во рту или в подглазничной (скуловой) области, периодическое припухание мягких тканей в области верхней челюсти.
При осмотре может быть выявлена деформация средней зоны лица, на коже определяются рубцы или свищи со скудным гнойным отделяемым в подглазничной (скуловой) области. При передней риноскопии отмечается гипертрофия носовых раковин, гиперемия слизистой оболочки носовых ходов и раковин. Под средней носовой раковиной может быть гной, выделяющийся из соустья пазухи.
В полости рта также могут быть свищи и рубцы, деформация альвеолярного отростка. На рентгенограммах придаточных пазух носа определяется неравномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи. Могут быть видны тени инороднъгх тел. Конфигурация пазухи на стороне поражения чаще изменена за счёт деформации её костных стенок, отдельные участки которых могут отсутствовать.
Лечение
Лечение больных с хроническим травматическим верхнечелюстным синуситом только оперативное. Проводят радикальную
операцию гайморотомии с созданием искусственного соустья с нижним носовым ходом.
Профилактикой развития хронического травматического верхнечелюстного синусита является своевременная и радикальная хирургическая обработка раны в области костей средней зоны лица, ревизия верхнечелюстной пазухи, иссечение её нежизнеспособной слизистой оболочки, формирование искусственного соустья с нижним носовым ходом.
Замедленная консолидация отломков нижней челюсти
Отломки нижней челюсти срастаются в течение 4-5 нед. К концу 4-5 нед происходит минерализация первичных коллагеновых структур. Подвижность костных фрагментов изчезает. Консолидация отломков, однако, может запаздывать на 2-3 нед. Причиной этого может быть генетическая предрасположенность, которая реализуется при неблагоприятных условиях (М.Б. Швырков). К ним относятся: неэффективная иммобилизация отломков, неправильное их расположение (не устранено смещение), интерпозиция мягких тканей между отломками, трофические расстройства в отломках в связи с повреждением нижнего луночного нерва. Этому также будет способствовать авитамиоз, диабет, инфекционные заболевания и др.
Большое значение в развитии замедленной консолидации имеет низкое значение потенциальной остеоиндуктивной активности кости (Д.Д. Сумароков). Это зависит от недостаточной активности остеокластической резорбции в первой фазе репаративного остеогенеза. Она оказывается растянутой во времени, и концентрация морфогенетического белка (остеоиндуктивного фактора) не достигает концентрации, необходимой для неосложнённого остеогенеза. Со временем резорбция усиливается, продолжительность её увеличивается, и остеоиндуктор достигает пороговой концентрации, необходимой для неосложнённого остеогенеза. Однако остеогенез замедляется, стадийность его нарушается.
В условиях затянувшейся гипоксии метаболизм тканей смещается в сторону анаэробного гликолиза. Пополняется пул хондро- и фибробластов, а дифференцировка остеобластов замедляется. Синтезируется коллаген, бедный гидроксипролином и гидроксилизином. Оссификация замедляется. Зона между отломками длительное время (до 2-3 нед) остаётся аваскулярной, роста сосудов в ней нет.
Эндостальный остеогенез тормозится. Преобладает периостальный энхондральный остеогенез. Это обусловлено выраженной гипоксией тканей, в условиях которой перициты трансформируются в фибробласты, а вблизи немногочисленных сосудов, где гипоксия выражена меньше, – в хондробласты. Происходит энхондральное окостенение. К концу 6-й нед в образовавшейся костной мозоли ещё имеется хондроидная ткань, которая позже исчезает (Д.Д. Сумароков, М.Б. Швырков).
При замедленной консолидации к концу 3-й нед имеется небольшая припухлость мягких тканей в области перелома. Она обусловлена формирующейся периостальной хрящевой мозолью (энхондральный остеогенез). К концу 4-й нед сохраняется подвижность отломков. Если в дальнейшем в течение 2 мес сохраняется подвижность отломков, то необходимо отломки фиксировать методом остеосинтеза. Это является единственным способом предотвратить формирование ложного сустава. Уменьшение деформации лица и отсутствие подвижности костных отломков свидетельствует о резорбции хрящевой костной мозоли и образовании костного сращения отломков челюстей.
Профилактика и лечение этого осложнения – стимуляция защитных сил организма, медикаментозная оптимизация репаративного остеогенеза с учётом его стадийности.
Ложный сустав (псевдоартроз)
Ложный сустав может быть неблагоприятным исходом таких осложенений, возникающих при переломах челюстей, как замедленная консолидация или травматический остеомиелит. При этом осложнении нарушена целостность кости и имеется подвижность её фрагментов, что приводит к нарушению функци нижней челюсти.
Ложный сустав возникает при условии потери костной ткани не более 5 мм. При утрате костной ткани более 5 мм возникает дефект нижней челюсти.
Сформировавшийся ложный сустав представлен утолщёнными или истончёнными концами отломков, которые покрыты корковой замыкающей пластинкой.
Они соединены между собой фиброзной перемычкой или тяжем, а снаружи покрыты фиброзной капсулой.
Причинами формирования ложного сустава могут быть:
– поздняя и недостаточно эффективная иммобилизация отломков нижней челюсти;
– неправильное стояние костных фрагментов;
– внедрение мышцы между концами отломков;
– патологический перелом челюсти;
– развитие воспалительного процесса в области концов костных отломков;
– неадекватная общая терапия.
На фоне замедленной консолидации к концу 3-й нед образовавшаяся фиброзная ткань покрывает концы отломков и проникает в щель перелома. Через 4 нед вдоль капилляров, врастающих в уже имеющуюся хрящевую мозоль, начинает образовываться костная ткань. Остеогенез на концах отломков происходит быстрее в связи с тем, что ветвление капилляров в этой зоне более энергичное, чем врастание их внутрь костного отломка. На фоне образовавшейся компактной костной ткани несколько позже формируется замыкательная пластинка на концах отломков.
В основе формирования ложного сустава, как исхода травматического остеомиелита, лежит выраженная гипоксия тканей, что обусловливает преобладание фиброгенеза над остеогенезом.
При обследовании обнаруживается подвижность отломков. Лицо может быть деформировано, прикус нарушен. При открывании рта определяется самостоятельное смещение каждого из отломков. Симптом патологической подвижности отломков положительный.
На рентгенограмме видна замыкательная пластинка на концах костных фрагментов.
Рентгенограмма нижней челюсти, боковая проекция. Определяется «ложный сустав» в области перелома
Лечение больных с ложным суставом оперативное. Иссекают рубцы и фиброзную спайку между отломками. Склерозированные концы костных фрагментов отсекают до обнажения кровоточащей зоны. Костный дефект восполняют трансплантатом, сопоставляют отломки под контролем прикуса и фиксируют их, используя методы хирургического остеосинтеза, показанные в конкретной клинической ситуации.
Консолидация отломков в неправильном положении
Причина сращения отломков в неправильном положении:
– неправильно выбранный метод иммобилизации;
– погрешности ведения больного или нарушение им лечебного режима;
– позднее обращение больного за помощью и несвоевременное её оказание.
Отломки нижней челюсти могут срастись, сместившись по вертикали или горизонтали. Возможна комбинация вариантов.
Больные жалуются на неправильный прикус, затруднённое пережёвывание пищи. При обследовании обнаруживается западение тканей на здоровой стороне, смещение подбородка в сторону перелома, припухлость на стороне перелома.
При пальпации определяется утолщённый участок кости, соответствующий расположению сместившихся и сросшихся отломков. Нарушение прикуса зависит от локализации перелома и характера смещения отломков.
При консолидации отломков верхней челюсти в неправильном положении возможны жалобы на диплопию, слезотечение, нарушение носового дыхания, потерю обоняния, тяжесть в области верхней челюсти, неправильное смыкание зубов. При обследовании больного можно отметить деформацию лица, иногда – опущение нижнего века и косоглазие, энофтальм, нарушение проходимости носослёзного канала. При пальпации определяются костные выступы, западения в средней зоне лица. Прикус нарушен.
На рентгенограмме определяется характер и выраженность смещения отломков.
Лечение больных в основном хирургическое. Однако если с момента травмы прошло не более 4-5 нед и имеется тугая подвижность отломков, возможна попытка восстановления правильного положения отломков с помощью вытяжения. Если с момента перелома прошло несколько месяцев, проводят кровавую репозицию отломков с последующей их иммобилизацией. Возможно использование компрессионно-дистракционного метода.
Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
Возможно заинтересует:
Советуем прочитать:
Источник
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
К осложнениям раннего периода относятся асфиксия, кровотечение, шок, коллапс и потеря сознания (сотрясение, ушиб мозга). К поздним осложнениям относятся вторичное кровотечение, флегмона, абсцесс, травматический (огнестрельный) остеомиелит, травматический гайморит, слюнные свищи.
Асфиксия. Различают дислокационную, обтурационную, стенотическую, клапанную и аспирационную асфиксию. При оказании первой доврачебной помощи, разумеется, нельзя определить характер асфиксии. Из заднего отдела полости рта пальцем удаляют инородные тела и сгустки крови. Затем пострадавшего кладут лицом вниз, подложив под грудь и лоб какие-либо предметы, или усаживают со свешенной вниз головой.
Наиболее часто возникает дислокационная асфиксия, при которой в результате двойных переломов или отрыва подбородочной части тела нижней челюсти (при огнестрельных ранениях) западает язык. При этом виде асфиксии язык прошивают и фиксируют швом к коже груди пострадавшего или завязывают нить вокруг шеи и выполняют иммобилизацию отломков.
Обтурационная асфиксия возникает при закрытии верхнего отдела дыхательных путей сгустками крови, инородными телами. Для ликвидации этого осложнения следует при помощи пальца удалить сгустки крови или инородные тела из заднего отдела полости рта, а при невозможности удалить их произвести трахеотомию.
Стенотическая асфиксия возникает вследствие сдавления трахеи гематомой или в результате отека гортани. В этих случаях показана интубация или трахеотомия.
Клапанная асфиксия обусловлена закрытием входа в гортань лоскутами поврежденной слизистой оболочки. В этих случаях свисающие лоскуты подшивают или отсекают, а при необходимости выполняют трахеотомию.
Аспирационная асфиксия — последствие попадания в дыхательные пути крови или рвотных масс. Для ликвидации такого осложнения содержимое дыхательных путей отсасывают при помощи трубки, введенной в трахею через рот или трахеостому.
Шок, коллапс отмечены при ранениях челюстно-лицевой области (1941 —1945) в 0,5—1% случаев. Клиническая картина и методы лечения описываются в общей хирургии.
Потеря сознания (сотрясение, ушиб мозга) наблюдалась у 20% раненых; лечится по общим принципам.
Кровотечение. Различают первичное кровотечение, возникающее сразу после повреждения, и вторичное, возникающее через некоторое время после повреждения.
Вторичное кровотечение может быть ранним или поздним. Раннее вторичное кровотечение наступает вследствие выталкивания тромба из сосуда при транспортировке больного через несколько часов, иногда через 1—2 сут после ранения.
Позднее вторичное кровотечение наступает через 7—14 дней после ранения, бывает и позднее. Причиной поздних вторичных кровотечений является разрушение тромба при гнойном процессе, разрушение или пролежень стенки сосуда по соседству с инородным телом.
Вторичные кровотечения возникают нередко внезапно и часто ночью. Следует отметить, что кровотечения бывают не только из наружной раны, но и из полости рта больного. При этом возникает опасность попадания крови в дыхательные пути.
Первая помощь при первичных кровотечениях заключается в наложении давящей повязки на рану. Иногда используют руку больного, которую прибинтовывают к голове. Между рукой и раной помещают комок ваты, обернутой марлей, который сдавливает кровоточащий сосуд.
Для временной остановки кровотечения общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного позвонка. Таким способом устанавливают и сторону повреждения сосуда при кровотечениях из полости рта.
Уход при повреждениях челюстно-лицевой области
Пальцевое пережатие сонной артерии производится следующим образом: I пальцами нащупывают верхний край щитовидного хряща, остальные пальцы помешают на заднюю поверхность шеи. Затем I пальцы отводят кзади до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и поочередно прижимают общие сонные артерии для определения стороны поврежденного сосуда (рис. 130, а, б).
После определения стороны кровотечения артерию пережимают на 1—2 мин и накладывают давящую повязку.
Оказывая врачебную помощь при кровотечениях из раны наружных покровов накладывают кровоостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд. Больных, угрожаемых по вторичному кровотечению, следует помещать вблизи от перевязочной или операционной.
Хирург или хирург-стоматолог производит окончательную остановку кровотечения — перевязывает кровоточащий сосуд в ране или сосуд на протяжении.
При кровотечении из раны, располагающейся ниже тела нижней челюсти или на шее, из-за опасности ранения вен шеи (отрицательное давление) и возможности воздушной эмболии перед ревизией раны следует обнажить сосудисто-нервный пучок шеи через разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем берут на временную лигатуру общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену и только после этого производят ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда в ране.
При ранениях крупных артериальных сосудов системы наружной сонной артерии производят перевязку сосудов на протяжении.
Перевязка наружной сонной артерии. Производят разрез длиной в 10—12 см от уровня угла нижней челюсти вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы при повернутой в противоположную сторону и запрокинутой назад голове больного. После разреза кожи и подкожной мышцы шеи обнажают внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую крючком отводят кнаружи. Вскрывают фасциальное ложе, прикрывающее общую сонную артерию, отыскивают ее и отделяют от расположенной кнаружи внутренней яремной вены. Между ними на задней поверхности следует отделить блуждающий нерв. Затем постепенно выделяя кверху общую сонную артерию, доходят до места ее деления на внутреннюю и наружную сонные артерии. Наружная сонная артерия после деления направляется внутрь и кпереди и распознается по боковым ветвям, отходящим от нее. После выделения наружной сонной артерии под нее при помощи иглы Дешампа проводят две лигатуры, которые завязывают. Артерию пересекают между лигатурами.
Аналогичным способом перевязывают внутреннюю сонную артерию при ее ранении. Перевязка внутренней и общей сонной артерий крайне нежелательна, так как после нее больные часто умирают (40%) от размягчения мозга.
Врожденные расщелины лица
При кровотечении из полости рта, когда оно угрожает жизни больного из-за попадания крови в дыхательные пути, производят трахеотомию. Полость рта тампонируют большими марлевыми салфетками или полотенцем. В последующем производят окончательную остановку кровотечения — перевязку сосуда на протяжении.
В настоящее время при повреждении крупных сосудов применяют сосудистый шов или их протезирование.
Травматический остеомиелит челюстей развивается в результате гнойно-некротического процесса в первично поврежденных участках кости. При огнестрельных переломах челюстей часто бывает нагноение костной раны, особенно если не была произведена хирургическая обработка. Однако такой процесс не определяется как травматический остеомиелит.
Основной причиной травматического остеомиелита, особенно при огнестрельных ранениях, являются отслойка мягких тканей от фрагментов челюсти, образование гнойников в окружающих мягких тканях, которые еще более обнажают костную ткань. Кроме того, при огнестрельных переломах бывает множество костных отломков. При этом в значительной степени понижается жизнеспособность обнаженных костных фрагментов, а также отдельных костных осколков. В поврежденной костной ткани возникают явления некроза, а в прилежащих обнаруживают повреждение костного мозга, разрывы сосудов, диффузные и точечные кровоизлияния. Все это приводит к развитию травматического остеомиелита. В обнаженных участках кости происходит омертвение костных балок, возникает воспаление стенок венозных сосудов — остеофлебиты. Обнаженные участки кости содержат большое количество микробной флоры.
В клинической картине травматического остеомиелита определяются острая и хроническая стадии процесса. Однако в острой стадии трудно определить, имеется ли развитие травматического остеомиелита или нагноение костной раны, так как в том и другом случае преобладают воспалительные явления в мягких тканях, окружающих поврежденный участок кости.
Через 3—4 дня после огнестрельного перелома челюсти наблюдается гнойная инфильтрация окружающих мягких тканей, а в последующем — омертвение участков клетчатки и мышц. Развивающийся гнойный процесс в мягких тканях лица затрудняет определение острой стадии воспалительных изменений в костной ткани.
К концу 12—14-го дня после начала воспалительного процесса в костной ткани (нагноение костной раны) происходит отторжение погибших при ранении осколков кости и некротизировавшихся мягких тканей. В связи с воспалительными явлениями рана заживает медленно, и в дальнейшем при переходе в хроническую стадию формируются свищи с гнойным отделяемым. Иногда из них выходят мелкие костные осколки (секвестры).
Температура тела у больных в это время бывает обычно в пределах нормы или субфебрильная. При обострениях воспалительного процесса вследствие затруднения оттока экссудата может наблюдаться повышение температуры тела и образование гнойников.
К концу 3-й нед после перелома на рентгеновском снимке можно видеть щель перелома, отдельные, мало измененные, свободно лежащие мертвые костные осколки. По краям фрагментов челюсти и осколков кости (живых), связанных с надкостницей, видна зона резорбции. На последующих рентгенограммах к концу 4-й недели более отчетливо различаются зона просветления костной ткани, отделение краевых секвестров в виде изъеденных костных пластинок, отделенных от здоровой кости полосой просветления. От осколков, связанных с мягкими тканями, иногда также отделяются мелкие секвестры, которые определяются в виде плотных теней, неправильных очертаний, располагающихся кнаружи от зоны просветления, окружающей такие осколки.
К концу 4-й недели и позднее на рентгеновских снимках, кроме описанных изменений, можно видеть легкие, более плотные тени между фрагментами и отдельными осколками, свидетельствующие о новообразовании костной ткани (костная мозоль).
При лечении травматического остеомиелита в остром периоде показано вскрытие гнойных очагов и затеков, проведение новокаиновой блокады, применение сульфаниламидных препаратов, а иногда назначение антибиотиков, десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов (хлорид кальция, димедрол, супрастин и др.).
После стихания острых явлений в подострой, а затем и в хронической стадии проводят мероприятия, ускоряющие регенеративные процессы: физиотерапию (УВЧ, электрофорез с йоди-дом калия и др.), дробное переливание крови, аутогемотерапию и др.
В хронической стадии после отторжения секвестров (по рентгенограмме) их удаляют (секвестрэктомия). Оптимальным сроком операции является 3—4-я неделя после перелома. Операцию, как правило, производят наружным разрезом по имеющимся рубцам. После рассечения мягких тканей до кости осторожно извлекают секвестры. Пальцем обследуют полость в кости для того, чтобы не оставить мелких секвестров. Грануляции, выполняющие полость, выскабливать не следует во избежание инфицирования кости и нарушения образовавшихся костных спаек. При наличии сообщения с полостью рта следует изолировать костную рану путем наложения швов на слизистую оболочку. При невозможности наложить швы на рану со стороны полости рта ее выполняют йодоформными марлевыми салфетками. Наружную рану ушивают с оставлением резиновых выпускников.
Следует отметить, что на всех этапах лечения травматического остеомиелита челюстей необходимы надежная иммобилизация отломков и тщательный уход за полостью рта.
Травматический гайморит. При огнестрельных ранениях верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, возникает так называемый травматический гайморит. В результате ранения происходит инфицирование верхнечелюстной пазухи, рызрыв ее слизистой оболочки. При этом лоскуты слизистой оболочки ввертываются в полость. Кроме того, в верхнечелюстную пазуху попадают костные осколки и инородные тела.
Если первичная хирургическая обработка не произведена, то у пострадавших развивается травматический гайморит. Для острого периода характерно нагноение раны с отторжением некротических тканей.
После окончания острого периода обнаженные участки кости стенок верхнечелюстной пазухи покрываются грануляциями, в которых замуровываются свободно лежащие костные осколки и инородные тела. Ввернутые в верхнечелюстную пазуху лоскуты слизистой оболочки образуют изолированные полости, выстланные эпителием, некоторые из них могут иметь связь с полостью носа. В дальнейшем грануляции в верхнечелюстной пазухе превращаются в рубцовую ткань, где находятся замурованные инородные тела и свободно лежащие костные осколки, а также эпителизированные полости с полипозным перерождением слизистой оболочки.
В остром периоде, как и при травматическом остеомиелите, наблюдается образование абсцессов и флегмон в мягких тканях, окружающих верхнюю челюсть. На их фоне эту стадию не удается диагностировать.
В хронической стадии появляются свищевые ходы, гнойные выделения из носа.
Для хронического травматического гайморита характерны неоднократные обострения воспалительного процесса, нередко распространяющиеся на мягкие ткани, окружающие верхнюю челюсть (абсцессы, флегмоны, свищевые ходы).
Больные в хронической стадии жалуются на головные боли, утомляемость, закладывание носа, иногда на появление припухлости в подглазничной области. При осмотре таких больных обнаруживаются рубцы в подглазничной или скуловой области, иногда со свищами в центре.
При осмотре полости носа можно видеть гипертрофированные, гиперемированные носовые раковины, а также гнойные корочки под средней носовой раковиной.
Лечение травматического гайморита в острой стадии заключается в создании оттока экссудата и проведении противовоспалительной терапии.
При хроническом травматическом гайморите производится радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. В отличие от операции при одонтогенном или риногенном гайморите после удаления передней стенки верхней челюсти иссекают рубцовые ткани, выполняющие пазуху, удаляют инородные тела и костные осколки, соединяют отдельные полости в единую полость и создают соустье с нижним носовым ходом.
Бронхопульмональные осложнения встречаются относительно часто, что объясняется аспирацией содержимого полости рта. К воспалительным процессам в легких предрасполагают охлаждение, особенно зимой, ротовое дыхание, понижение питания, обезвоживание и др.
Для профилактики легочных заболеваний чрезвычайно важно организовать хороший уход за ранеными, особенно при их транспортировке.
Источник