Осложнения местной анестезии перелом иглы методы устранения
Боль — основной симптом многих стоматологических заболеваний. Их лечение требует обезболивания в большинстве случаев, в связи с чем местная анестезия является массовой манипуляцией в стоматологической практике. В рабочую смену врач-стоматолог может провести от 15 до 30 местных инъекций анестетика, что в пересчете на рабочие дни составит от 4000 до 7000 в год.
Согласно общепринятым нормам местную анестезию относят к самым безопасным способам обезболивания. Однако, эта манипуляция не исключает ряда сопряженных осложнений. По статистике, самым редким местным осложнением инъекционного обезболивания является перелом инъекционной иглы, гораздо чаще возникают ишемия от внутрисосудистого введения, вторичное инфицирование тканей, некроз слизистой, травмирование нервов и сосудов. Несмотря на низкую распространенность, каждый случай перелома иглы в мягких тканях полости рта представляет трудноразрешимую проблему, которую врач-стоматолог единолично решить не может. Требуется привлечение смежных специалистов: врачей-рентгенологов, хирургов, в том числе с опытом работы в нейрохирургии и онкологии, физиотерапевта и, что немаловажно, юриста.
Причины перелома иглы. В настоящее время механизм перелома иглы при обезболивании до конца не изучен. Рассматриваются следующие механизмы: резкое движение пациента, изгиб инъекционной иглы врачом, многократное использование иглы, использование игл несоответствующего методу диаметра (калибра), другие нарушения техники местной анестезии.
Зачастую перелом иглы возникает при резком движении пациента. Это может быть обусловлено боязнью пациента местной анестезии или причинением ему боли вследствие касания иглой крупного нерва или внутрисосудистого введения анестетика. Игла при продвижении в ткани всегда изгибается в противоположную от скоса острия сторону (дефлекция). Не исключено, что совпадение деформации от дефлекции иглы в тканях и мышечной тяги приводит к необратимым дефектам металла и перелому иглы. В качестве профилактической меры перед стоматологическим лечением важно оценить уровень тревожности пациента и степень его контакта с врачом. При боязни укола нужно снизить болезненность инъекции всеми доступными способами: аппликационная анестезия, охлаждение места вкола иглы, «отвлекающие техники», медленное введение анестетика, подогревание раствора. Такие простые решения помогут провести анестезию наиболее комфортно для пациента. В случае если пациент испытывает непреодолимый страх перед стоматологическим лечением, стоматолог совместно с анестезиологом может провести медикаментозную коррекцию тревожности, при недостаточном эффекте лечение проводят с седацией. Не менее важно выявлять пациентов с психическими расстройствами, поведение которых на амбулаторном приеме может быть непредсказуемым.
Перелом инъекционной иглы может возникнуть при несоблюдении техники анестезии. К сожалению, в большинстве изученных нами осложнений есть ятрогенный фактор. В частности, многие врачи ошибочно изгибают карпульную иглу для «облегчения» проводниковой анестезии (табл. 1). 
Таблица 1. Причины переломов иглы при мандибулярной анестезии по литературным данным Изгиб иглы при пародонтальной анестезии нижних моляров из-за сложного доступа можно допустить, так как загиб иглы не вводится в ткани и остается видимым для врача. Однако введение изогнутой части иглы в мягкие ткани следует отнести к грубой ошибке. В литературе нет данных о влиянии загиба на упругость карпульной иглы, однако доказана необратимая деформация острия иглы при любом способе обезболивания.
В некоторых случаях врачи умышленно используют тонкие карпульные иглы 30G, которые якобы «менее болезненны для пациента». Это, безусловно, является заблуждением. Использование тонких игл приводит к их большему изгибу в тканях. Низкие прочностные характеристики не позволяют использовать их для проводниковой анестезии ввиду опасности перелома, что указано в инструкциях к применению карпульных игл. Это подтверждается случаями перелома иглы во время анестезии у стоматолога, где в большинстве своем использовали иглы 30G [2, 4, 7, 9, 11—18]. Стоит отметить, что в XX веке случаи перелома иглы возникали значительно реже, что связано с использованием игл большего диаметра — от 35G (0,5 мм) и выше. В настоящее время случаи перелома игл с применением карпульной технологии встречаются регулярно.
Повторное использование карпульной иглы для мандибулярной анестезии тоже следует отнести к нарушению техники анестезии. При однократном использовании игла претерпевает необратимую деформацию из-за касания кости, ее дальнейшие характеристики упругости и твердости на изгиб не изучены. Поэтому врачу следует придерживаться правила «одна игла — один вкол».
К другим нарушениям техники анестезии, потенциально приводящим к перелому иглы, следует отнести излишнее давление на костные структуры, приложение давления при продвижении иглы, излишние манипуляции иглой в крылочелюстном пространстве, введение иглы на всю длину в мягкие ткани. По стандартам любой техники мандибулярной анестезии иглу при продвижении в крылочелюстное пространство продвигают без сопротивления, контакт острия иглы с костью не всегда возможен, а при достижении костных структур чрезмерное давление не оказывают.
Клиника осложнения. Перелом иглы возникает во время местной анестезии и не сопровождается какими-либо тактильными ощущениями для врача. Игла может сломаться у основания или посередине. Пациент не чувствует никаких болевых ощущений на начальном этапе. В дальнейшем клиника осложнения зависит от действий врача. Если проведена иммобилизация челюстей в срочном порядке, то инородное тело (отломок иглы) остается в месте проведения анестезии. В иных случаях, при открывании рта, разговоре, происходит миграция иглы в окружающие ткани за пределы области предшествующей анестезии.
Миграция иглы обусловлена тем, что обломок с одной стороны острый, а с другой — тупой. Под действием мышечной тяги при разговоре, открывании рта, глотании обломок иглы перемещается самостоятельно. В некоторых случаях игла остается неподвижно фиксированной тканями в месте инъекции, возможно, это связано с деформацией острия иглы при контакте с костью. Как следствие, тупой конец в месте перелома и деформированное острие задерживают перемещение иглы. В иных случаях игла может переместиться в смежные клетчаточные пространства головы и шеи и останавали у соседних костных структур: вырезка, основание, край нижней челюсти, основание черепа [8]. Игла может переместиться в анатомически значимые структуры: внутреннее ухо [6], анатомические отверстия основания черепа [5], околоушная слюнная железа, что, несомненно, опасно для здоровья пациента. В связи с этим первой помощью со стороны врача-стоматолога должна быть иммобилизация нижней челюсти доступными средствами.
В дальнейшем пациента начинает беспокоить боль при разговоре, глотательных движениях, при повороте головы. В ответ на инородное тело у пациента возникает асептическое воспаление, результатом которого будет стойкая контрактура. Ограничение открывания рта обусловлено травматическим миозитом жевательных мышц, в частности медиальной крыловидной, височной.
Несомненно, сокрытие факта перелома иглы от пациента отягощает юридическую ответственность врача и делает его виновным в сложившейся ситуации. Пациент должен быть информирован о случившемся осложнении (статья 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ 22.07.93 № 5487−1) (ред. от 07.12.11). Умышленное сокрытие обстоятельств случившегося осложнения может грозить судебной ответственностью в рамках У.К. Российской Федерации от 13.06.96 № 63-ФЗ (ред. от 31.12.17).
Лечение. На основании данных, полученных нами при обзоре литературы, лечение проводят двумя способами: 1) экстренная госпитализация; 2) наблюдение и последующее оперативное лечение [1, 3, 9—14]. Преимущества того или иного метода нами выявлено не было, однако каждый из способов имеет право на применение. При экстренной госпитализации удаление инородного тела проводили под наркозом врачи челюстно-лицевые хирурги (табл. 2). Таблица 2. Пути миграции обломка иглы после ее перелома в крыловидно-челюстном пространстве В некоторых случаях при миграции иглы в смежные пространства и к основанию черепа привлекают врачей отоларингологов [6, 17] и нейрохирургов [5]. Экстренное удаление, конечно, позволяет предотвратить дальнейшую миграцию инородного тела в мягкие ткани, снизив дальнейшую операционную травму. Однако нужно понимать, что поиск столь малого объекта в тканях с высоким кровоснабжением технически сложен. Вызывает большое уважение уровень мануальных навыков хирургов, взявших на себя ответственность за столь сложное оперативное вмешательство.
Отказ от экстренного вмешательства и перевод больного на диспансерное наблюдение преследует следующие цели: с течением времени игла покрывается рубцовой тканью, ее последующее удаление проводится легче, чем в экстренном порядке, также возможен самостоятельный выход иглы через кожу [16]. В некоторых случаях игла остается в тканях, не представляя угрозы и не принося пациенту никаких беспокойств [19]. С другой стороны, прогнозировать миграцию инородного тела невозможно.
Простое соблюдение алгоритмов местного обезболивания: использование игл соответствующего методу диаметра (калибра), соблюдение правила «одна игла — один вкол», фиксация головы пациента при проведении анестезии — позволяет полностью исключить вероятность перелома инъекционной иглы. Важно своевременно направить пациента в специализированное учреждение при возникновении перелома иглы. Иммобилизация нижней челюсти необходима для уменьшения миграции инородного тела в тканях. Немаловажно правильно оформить медицинскую документацию. Пациент должен быть в полной степени информирован о случившемся осложнении, его причинах и прогнозе.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: kuzinstom@gmail.com; тел. +7(915)180-5568
Источник
Осложнения местной анестезии – это ежелательные реакции, возникающие в результате введения местных анестезирующих препаратов. В зависимости от вида осложнения у пациента могут отмечаться такие симптомы, как удушье, нарушение гемодинамики и внутрисердечной проводимости, изменения со стороны ЦНС, кожная сыпь. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и клинических проявлений, в отдельных случаях назначается ЭКГ, КТ, рентгенография, УЗИ. Специфическое лечение включает введение антигистаминных средств и кортикостероидных гормонов, инфузионную терапию, прекращение использования анестетика. В тяжелых случаях требуется реанимационное пособие.
Общие сведения
Опасные реакции на введение местноанестезирующих средств достаточно распространены. Частота их встречаемости составляет 1 случай на 150-200 использований препаратов этой группы. У 90% больных определяются признаки кожной аллергии (крапивница). Около 6% пациентов отвечают на инъекцию медикамента отеком лица, шеи, дыхательных путей. Анафилактический шок выявляется в 3% случаев. На долю общетоксических реакций, сопровождающихся поражением центральной нервной системы и проводящего аппарата сердца, приходится не более 1%. Зависимость от пола и возраста отсутствует, осложнения одинаково часто обнаруживаются у всех категорий населения. До 70% нежелательных реакций возникает у жителей развитых стран, в странах «третьего мира» аллергия диагностируется значительно реже.
Причины
Основной причиной аллергических реакций является гиперчувствительность к компонентам раствора. Препарат, попавший в организм, трансформируется в неполноценный антиген – гаптен. Далее гаптен образует комплекс с белком и воспринимается организмом как чужеродный агент. Провоцирующим фактором становятся особенности обмена веществ конкретного больного. Биотрансформация препарата может несколько отличаться от нормальной, что приводит к образованию комплексов, вызывающих аллергию. Интенсивность симптоматики зависит от степени сенсибилизации организма. Помимо реакций гиперчувствительности осложнения при введении местных анестетиков возникают по следующим причинам:
- Врачебная ошибка. Включает неправильный выбор обезболивающего или его дозировки, отказ от использования сосудосуживающих веществ в составе лекарственного раствора, нарушение техники манипуляции. Все это преимущественно приводит к токсическому воздействию препаратов на сердце и головной мозг, инфекционным процессам. При неправильном проведении процедуры могут иметь место повреждения нервных стволов, сосудов, других структур.
- Неадекватная реакция. Чрезмерная двигательная активность пациента в ответ на действия специалиста порой становится причиной отлома инъекционной иглы. Подобное чаще происходит с тонкими иглами диаметром 0,6 мм (23G). Кроме того, при резких движениях больного возможна излишняя травматизация мягких тканей, поражение сосудов и нервов (если инфильтрация производится вблизи сосудисто-нервных пучков).
- Длительная анестезия. При необходимости обеспечения продолжительной спинальной анестезии раствор подают в эпидуральное пространство через тонкий катетер. Анестетик депонируется вокруг нервов, его концентрация становится токсической. Развивается стойкий неврологический дефицит – синдром конского хвоста. Одномоментное введение большой дозы препарата провоцирует тотальную спинальную анестезию с двигательной блокадой и угнетением продолговатого мозга.
Патогенез
Патогенез негативных последствий местной анестезии различается по типам нежелательных явлений. При аллергиях отмечается чрезмерная активизация иммунных механизмов, которая приводит к развитию неадекватных по силе защитных процессов. Эти процессы провоцируют региональную пролиферацию жидкости из сосудистого русла, расстройства гемодинамики (анафилактический шок), гиперемию кожи на отдельных участках. Токсические реакции характеризуются нарушением поляризации и деполяризации клеток, изменением работы клеточных натриевых каналов. Токсическое действие на ЦНС заключается в нарушении проводимости нервных импульсов за счет прекращения их передачи в ганглиях нервной системы. Инфекционные осложнения возникают как результат попадания в рану и размножения патогенной флоры, с которой организм не может справиться самостоятельно.
Классификация
Осложнения местной анестезии могут систематизироваться по причинам, однако такой способ деления более важен при профилактике патологических состояний, а не в случаях, когда необходимо купировать уже развившуюся реакцию. Для устранения последствий манипуляции необходимо четкое понимание процессов, происходящих в организме больного, поэтому наиболее используемой является классификация по типу нежелательных явлений и их распространенности:
- Поражение ЦНС. Диагностируется как при всасывании большого количества анестетика из места его введения, так и при ошибочном внутрисосудистом вливании. Характеризуется тяжелыми нейротоксическими явлениями, может быть спинальным и церебральным. При спинальной разновидности патологии отмечается тотальное угнетение рефлекторных дуг, работы продолговатого мозга. Церебральная интоксикация приводит к нарушению сознания, коммуникативных функций, координации.
- Поражение проводящей системы. Особенно часто наблюдается при использовании высоких доз мекаина, лидокаина. Эти препараты подавляют электрическую активность сердца, в токсических дозах замедляют AV-проводимость, усугубляют атриовентрикулярную блокаду при ее наличии. Все перечисленное может стать причиной брадикардии и нарушений сердечного ритма вплоть до остановки сердца.
- Аллергии. Протекают в виде крапивницы, ангионевротического отека, анафилактического шока. Последний считается наиболее тяжелой формой гиперчувствительности к препарату. Иногда аллергия на м/а развивается в виде неспецифических явлений: головокружения, общего ухудшения самочувствия, незначительного угнетения дыхания, вариативной кожной сыпи.
- Травматизация. Возникает при нарушении техники процедуры или резких движениях пациента. При повреждении нервного ствола определяется выраженный болевой синдром, нарушение функции конечности. При попадании в кровеносный сосуд формируется гематома. Возможно появление контрактур, участков ишемии кожи, явлений парестезии.
- Инфекционные осложнения. Могут протекать в виде регионального воспаления, абсцесса, флегмоны мягких тканей. Наиболее тяжелой разновидностью является систематизированный септический процесс (сепсис), относящийся к жизнеугрожающим состояниям и требующий экстренной госпитализации. При остальных бактериальных процессах обычно показано амбулаторное лечение, которое может быть консервативным или оперативным.
Симптомы
Аллергическая реакция в форме крапивницы сопровождается образованием множества красных пятен, несколько возвышающихся над неизмененными участками кожи. Отмечается выраженный зуд. При ангионевротическом отеке наблюдается одностороннее или двухстороннее увеличение размера ушей, губ, мягких тканей лица. Наиболее опасен АНО дыхательных путей, который проявляется в форме удушья, инспираторной одышки, свистящего дыхания, лающего кашля, акроцианоза губ, мочек ушей, ногтей. При отсутствии своевременной помощи развивается выраженная системная гипоксия, больной погибает от недостатка кислорода. К числу симптомов анафилактического шока относят бледность или мраморность кожи, резкое снижение АД, тахикардию, расширение зрачков, нарушение сознания, чувство удушья.
При поражении ЦНС наблюдаются головокружения, судороги, звон в ушах, металлический привкус во рту. Может выявляться нистагм, нарушения речи, головокружения, тремор, онемение полости рта, языка. Реакция со стороны ССС включает брадикардию, аритмию, расширение периферических сосудов, снижение АД, коллапс. Возможна фибрилляция и асистолия. Типичным симптомом травматизации сосудов является быстрое увеличение гематомы в пораженной области. При пальпации обнаруживается умеренная болезненность, отек. Попадание иглы в нервный ствол провоцирует резкий приступ боли, иррадиирующей по ходу поврежденной структуры. Впоследствии у некоторых больных отмечается тугоподвижность конечности, боли в спине, локальное нарушение чувствительности.
Для инфекционных процессов характерна местная и общая симптоматика. Местными симптомами являются отек тканей, локальная гиперемия, повышение температуры тела в области воспаления. При накоплении гноя определяется флюктуация, визуально в очаге может просматриваться беловатая зона (скопление гнойных масс). К системным проявлениям относят общую гипертермию, ухудшение самочувствия, боли в мышцах и костях, изменение психоэмоционального фона. При тяжелых процессах наблюдается угнетение сознания, бред, судороги. Развивается инфекционно-токсический шок, приводящий к централизации кровообращения, нарушению гемодинамики, гибели пациента.
Диагностика
Обычно осложнения развиваются вскоре после введения препарата, поэтому их диагностику осуществляет лечащий врач, чаще всего хирург или анестезиолог-реаниматолог. Отсроченные последствия (инфекция) могут быть выявлены поликлиническим хирургом или врачом общей практики при обращении пациента в поликлинику. В большинстве случаев тип и характер патологии определяется с учетом анамнеза и внешних признаков. Иногда для подтверждения диагноза требуется проведение лабораторных и инструментальных исследований. К числу диагностических методик относятся:
- Сбор анамнеза, осмотр. Врач выясняет, какие вмешательства выполнялись в недавнем прошлом, какой анестетик использовался. Если постановкой диагноза занимается специалист, проводивший манипуляцию, этот пункт исключают. При осмотре выявляют характерные клинические признаки того или иного патологического состояния.
- Лабораторные анализы. При инфекционных процессах в крови больного обнаруживают лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При токсическом влиянии анестетика может отмечаться сдвиг pH в кислую сторону, поскольку водородный показатель анестетиков колеблется от 3,5 до 6 единиц. Тяжелые нарушения работы сердца приводят к росту активности КФК, КФК МВ, появлению специфических маркеров. При аллергии в крови увеличивается содержание иммуноглобулинов.
- Инструментальное обследование. При аллергии не назначается. Признаки поражения ЦНС требуют исключения органических заболеваний путем проведения компьютерной томографии. На ЭКГ определяют AV-блокаду, брадикардию. При гнойных процессах может потребоваться сонография, рентгенография, КТ для уточнения границ воспалительного очага.
Лечение осложнений местной анестезии
При крапивнице пациенту назначают системные антигистаминные препараты. Как правило, этого оказывается достаточно для устранения проявлений болезни. Отек дыхательных путей требует внутривенного вливания кортикостероидов, оксигенотерапии. В тяжелых ситуациях прибегают к экстренной коникотомии или трахеостомии для обеспечения проходимости дыхательных путей. При анафилактическом шоке показана инфузионная терапия с использованием коллоидных растворов, введением кардиотоников для поддержания работы сердца и артериального давления. Применяются гормональные, антигистаминные средства, адреналин.
При нарушениях деятельности ЦНС рекомендуются противосудорожные препараты. При необходимости больного вводят в наркоз с использованием инъекционных средств. Осуществляют дыхательную поддержку вплоть до ИВЛ. Для ускорения экскреции анестетика производят объемные инфузии солевых растворов с последующим введением петлевых диуретиков. Реакции со стороны сердца купируют с помощью атропина, прессорных аминов. При фибрилляции проводят химическую или электрическую дефибрилляцию. При остановке сердца показана сердечно-легочная реанимация.
При инфекционных осложнениях назначают антибактериальные средства. Выполняют санацию патологического очага с его вскрытием, удалением гнойных масс, установкой дренажей. Для устранения болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики. Под окклюзионную повязку накладывают противомикробные и ранозаживляющие мази. Гематомы, образующиеся при повреждении сосуда, обычно не требуют вмешательства, при сдавлении соседних анатомических структур осуществляют удаление скопившейся крови. При травмах нервных стволов используют препараты для улучшения нервно-мышечной проводимости, физиотерапию.
Прогноз и профилактика
Прогноз при большинстве реакций благоприятный, при своевременно оказанной помощи негативные явления удается полностью устранить. Гибель или инвалидизация возможна при развитии анафилактического шока, отека Квинке, брадиаритмии вне стен лечебного учреждения. Тяжелые осложнения инфекционных процессов наблюдаются крайне редко. Профилактика заключается в правильном подборе вида и дозы анестетика, владении техникой манипуляции, информировании пациента о целях и ходе процедуры. Необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики. Больному следует заранее сообщить врачу о наличии аллергии на лекарственные препараты, максимально сдержанно вести себя во время вмешательства, избегать резких движений.
Источник