Оскольчатый перелом пятки со смещением
Схематичное изображение перелома calcis
Несмотря на то, что перелом пяточной кости (os calcis) встречается не так часто в структуре всех переломов, данный вид травмы опорно-двигательного аппарата человека является актуальной проблемой, так как зачастую сочетается с другими переломами, в первую очередь с переломами поясничного отдела позвоночного столба. Сочетанная травма при переломах пяточной кости встречается в 12-15%.
Так что же такое осколочный перелом пятки? Чтобы лучше понять в чём причина формирования такого типа переломов необходимо знать основную информацию о анатомическом строении calcis и прилежащих костей.
Анатомия calcis
Стопа человека устроена довольно сложно, это имеет прямую связь с прямохождением человека. Calcis является самой крупной костью участвующей в формировании свода стопы.
Большие размеры кости и своеобразная форма позволяют данному элементу стопы выдерживать основную физическую нагрузку при вертикальном положении тела, в особенности при активных движениях. Анатомически в кости выделяют два отдела: тело и бугор.
Calcis имеет два крупных соединения:
- Суставную поверхность для соединения с таранной костью, которая принимает участие в формировании голеностопного сустава.
- Кубовидная суставная поверхность, которая находится в передней части кости и служит для соединения пяточной и кубовидной костей.
Несмотря на то что calcis обладает большим запасом прочности, нередко случаются ситуации, когда чрезмерное физическое воздействие на кость по проводящей оси нижней конечности приводит к развитию перелома в её теле или бугре.
Причины
Этиологическим фактором развития оскольчатого перелома может стать довольно широкий ряд причин.
К самым распространённым относятся:
- Падение с высоты на прямые ноги, при этом основная масса кинетической энергии приходится на область пяток, что приводит к формированию её перелома.
- Сдавление стопы или непосредственно пятки, может возникнуть, как в результате дорожно-транспортного происшествия, так и на производстве
- Усталостный перелом при чрезмерно длительной и активной ходьбе.
- Спортивная травма, чаще всего в лёгкой атлетике.
- Травма результате удара тупым тяжёлым предметом.
В патогенезе формирования перелома, в том числе и оскольчатого типа, основную роль играет воздействие чрезмерной нагрузки на область пятки, что приводит к деформации и разрушению костных трабекулярных систем в результате компрессионного воздействия по оси нижней конечности.
Классификация
Все оскальчатые переломы calcis можно разделить на две большие группы:
- Перелом со смещением;
- Перелом без смещения костных отломков.
Также при переломе пятки по оскольчатому типу различают различные варианты формирования костного дефекта. В практической травматологии различают переломы самого тела кости и её краёв. Переломы краёв пяточной кости могут быть горизонтальными и вертикальными, в таком случае перелом локализуется в области бугра пяточной кости.
Также может происходить изолированный перелом отростка кости, поддерживающий таранную кость. В клинической практике чаще всего встречается перелом пятки без смещения, а оскольчатый перелом пятки со смещением встречается значительно реже и чаще всего связан с грубой деформацией стопы пострадавшего.
На фото выше изображение рентгенограммы стопы в боковой проекции с оскольчатым переломом calcis.
Симптоматика
Клиническая картина при оскольчатом переломе пятки играет важное значение в диагностике и выборе дальнейшего метода лечения.
Клиническая картина складывается из следующих симптомов:
- выраженный отёк задних отделов стопы и голеностопного сустава;
- характерные кровоподтёки с обеих сторон от стопы в области пятки. Развитие кровоподтёков связано с травматическим повреждением мягких тканей стопы костными фрагментами;
- пальпация стопы и пяточной области вызывают у пострадавшего выраженные болевые ощущения. Интенсивность болевых ощущений достигает своего максимума в проекции линии пяточного излома.
- становится положительным симптом осевой нагрузки;
- пациент испытывает сильнейший болевой синдром при попытках опереться на больную ногу, поэтому опора становится невозможной.
Для лучшего восприятия информации посмотрите видео в этой статье.
Визуальные проявления травмы
Диагностика
Важное значение в установлении клинического диагноза перелома по оскольчатому типу занимает лабораторная и инструментальная диагностика. Золотым стандартом в верификации переломов занимает рентгенография пострадавшего участка тела, в данном случае стопы и области голеностопа. Рентгенография проводится обязательно в трёх проекциях, чтобы определить характер перелома и подобрать максимально подходящий метод лечения.
На рентгенограмме, обязательно в боковой и аксиальной проекциях, определяется вид перелома, а также степень смещения отломков и величину пяточно-бугорного костного угла.
Врач — травматолог проводит линии между наиболее выступающие части пяточных бугров, после чего фиксируется место где пересекаются данные линии. В норме угол пересекаемых линий составляет ровно 30 градусов, а изменение его в меньшую или большую сторону может дать ценную информацию травматологу о характере перелома.
При уменьшении угла речь идёт о компрессионном переломе. При увеличении данного угла обязательно подвергается уплощению свод стопы пострадавшего.
Лечение
Лечебная тактика при оскольчатом переломе может быть, как консервативной, так и оперативной.
Выбор той или иной лечебной тактики зависит во многом от таких факторов, как:
- Сложность и тяжесть перелома;
- Наличие или отсутствие комбинированной травмы;
- Сопутствующие заболевания, в том числе и хронические;
- Возраст пострадавшего.
Только после проведения лабораторных и инструментальных исследований может становиться речь о лечении пострадавшего. Инструкция по выбору того или иного метода лечения есть на каждой клинической базе.
Консервативное лечение
Оскольчатые переломы без смещения отломков начинают лечить с введения в область места травмы 1% раствора прокаина, после чего накладывается циркулярная гипсовая повязка от концов пальцев до коленного сустава с предварительным приведением моделирования свода стопы. Постоянная жёсткая иммобилизация конечности проводится не менее 8 недель, после чего пациент должен ещё около месяца носит съёмную гипсовую повязку.
Если же осколочный перелом пятки сопровождается смещением отломков, то хирург проводит ручную репозицию костных отломков. Важно отметить, что при проведении ручной репозиции костных отломков отдают предпочтение проведению общей анестезии. Полноценная трудоспособность пострадавшего восстанавливается только спустя 20-25 недель.
Альтернативным методом может стать проведение скелетного вытяжения. Для этого в тело calcis проводится специальная спица, за которую подвешивается система из грузиков создающих необходимую силу тяги. Используется груз общим весом в 8 кг.
Через 3-4 недели вес груза меняют с 8 кг, на 6 и ещё через пять суток на 4 кг.
Хирургическое лечение
Применение оперативного вмешательства несёт за собой возможность развития большого количества осложнений.
Чаще всего оперативный метод применяется при:
- Неэффективности консервативных методов лечения;
- Грубой деформации костных отломков и выраженном нарушении конгруэнтности суставных поверхностей.
Путём формирования открытого доступа к костным фрагментам, производится мануальное устранение костных дефектов. Сопоставленные отломки сшивают специальной хромированной нитью с большим запасом прочности. Сроки восстановления являются аналогичными при проведении консервативной терапии.
В независимости от вида лечения основным мероприятием становится строгое ограничение нагрузки на пострадавшую ногу. После проведённой иммобилизации все пациенты в обязательном порядке должны носить обувь с супинатором.
Прогноз
Люди с установленным переломом calcis в первые недели находятся на лечении в условиях стационара, после чего передаются под наблюдение в поликлинику. Лечебно-восстановительный процесс занимает довольно длительный временной промежуток, так как кости стопы долго срастаются.
После снятия ограничения на физическую активность пациент продолжает использовать ортопедическую обувь и супинаторы как минимум в течение года.
Очень важно точно соблюдать рекомендации лечащего врача и принимать все назначенные препараты, несмотря на то, что цена на них может быть высокой, так как риск развития осложнений и последующей инвалидности при переломе пяточной кости довольно высок.
Источник
Перелом пяточной кости является тяжелой, но нечасто диагностируемой патологией в практике травматологов. Нарушение целостности пятки имеет характерную клиническую картину и четкие рентгенографические признаки, которые позволяют сразу идентифицировать локализацию травмы и определить тактику лечения.
Несвоевременно проведенная иммобилизация и несоблюдение рекомендаций врача могут привести к деформации стопы после перелома, развитию осложнений и снижению опорной функции ноги.
Основные причины травмы
Пяточная кость является самой крупной и прочной структурой ступни, поэтому ее разрушение требует приложения большой силы и часто происходит в комплексе с другими травмами. Если установлено, что пациент сломал пятку и анамнез позволяет предположить комплексное повреждение, врач может назначить рентгенографию других костей ног, позвоночника и пр.
Причиной перелома могут стать следующие явления:
- падение с большой высоты или прыжок с приземлением на всю поверхность стоп,
- сдавливание пятки другими костями и травмирующим телом при транспортных авариях и несчастных случаях на производстве,
- прямой удар по области пяточного бугра,
- длительные высокие нагрузки на ногу на фоне имеющегося дефекта пятки (профессиональное занятие бегом или видами спорта, предполагающими прыжки, служба в армии и др.).
Наиболее частой причиной разрушения пятки является падение или прыжок с высоты. При приземлении на стопу вес тела приходится сначала на голеностоп и голень, а затем передается на прочную таранную кость. Под большим давлением эта структура вклинивается в пятку и раскалывает ее на несколько обломков. При большой интенсивности удара после перелома возникает смещение осколков.
Риск сломать пятку повышается при наличии генетических дефектов, влияющих на остеосинтез, и возрастных изменений прочности скелета.
Классификация переломов пятки
В зависимости от характера травмы переломы пятки могут быть закрытыми и открытыми. Также повреждения классифицируются по локализации разлома, наличию повреждения близлежащих суставов, количеству и смещению осколков. В 80% случаев трещина в пятке распространяется на подтаранный сустав, который расположен выше.
Закрытый
Формирование раны и выход костных обломков при повреждении пятки случается нечасто. Это обусловлено не только характером получения травмы, но и высокой прочностью самой структуры.
Закрытый перелом является менее опасной травмой, т.к. не осложняется инфицированием раны и сильным кровотечением.
Открытый
Сильный удар или компрессия кости может спровоцировать повреждения мягких тканей и сосудов, но редко приводит к нарушению целостности кожного покрова. Открытая травма может наблюдаться при повреждении ноги острыми выступами травмирующего объекта.
Со смещением
Травма, сопровождающаяся смещением обломков, приводит к повреждению нервных волокон, кровеносных сосудов и мягких тканей стопы. Это провоцирует деформацию ноги, увеличивает риск проявления осложнений (посттравматического отека, нарушений двигательной функции и др.) и увеличивает продолжительность лечения.
Наиболее тяжелым повреждением является оскольчатый компрессионный перелом со смещением.
По характеру и тяжести травмы врач определяет, нужна ли операция или достаточно установки костных обломков в правильное положение (репозиции) и иммобилизации конечности.
Без смещения
Нарушение целостности пятки без последующего смещения образовавшихся осколков классифицируется как перелом легкой степени тяжести. Он является наименее травматичным для мягких тканей стопы, хорошо заживает и не провоцирует осложнений в виде неправильного срастания кости.
По каким признакам можно определить, что пятка сломана
Симптомами перелома пятки являются:
- отек, охватывающий всю поверхность стопы и распространяющийся вверх от пятки до щиколотки (наиболее выражен при сочетанной травме голеностопа и других костей стопы),
- гематома на месте повреждения,
- боль в пятке, отдающая в голень (иррадиация боли, как и массивное подкожное кровоизлияние, характерно для травм со смещением и осколочных переломов),
- деформация (уплощение свода) стопы, расплывчатость контура ее задней части вследствие смещения обломков и формирования отека,
- усиление болевого синдрома при прощупывании пятки и пассивных движениях пальцев, затруднение пальпации при свежей травме из-за сильной боли,
- потеря опорной функции поврежденной ноги, невозможность движения и поворота стопы.
Проявления различных по тяжести травм пятки могут быть похожими, поэтому важно при первичной диагностике отличить от ушиба перелом, чтобы не усугубить состояние пациента смещением осколков. Постановка окончательного диагноза и определение степени деформации возможны лишь при аппаратном исследовании или оперативном вмешательстве.
Отличия ушиба и разрушения кости наблюдаются в следующих аспектах:
- Распространенность отека. При ушибе наблюдается умеренная отечность зоны повреждения или всей стопы (при сочетанной травме). Для переломов характерно распространение отека на всю поверхность стопы и ногу до уровня голеностопа. В области пятки отечность выражена наиболее сильно и осложнена гематомой.
- Характер болевого синдрома. При получении легкой травмы, которая не сопровождается разрушением кости, пациент ощущает умеренную боль, интенсивность которой снижается со временем. Перелом проявляется резким болевым синдромом, который усиливается вследствие давления отека на поврежденную зону и смещения обломков при движении.
- Возможность движения и опоры на стопу. При ушибе пятки поврежденная область будет болеть при попытке ходить, но опорная функция конечности сохраняется. Нарушение целостности кости приводит к невозможности опоры на больную стопу.
Самостоятельно пытаться прощупать или наступить на ногу до проведения дифференциальной диагностики не следует, т.к. это может спровоцировать смещение обломков, увеличение отека и повреждение мягких тканей.
Диагностика
Диагностика перелома пятки включает:
- выяснение характера травмы (сбор данных анамнеза),
- осмотр и пальпацию области пятки и голеностопа,
- рентгенографию в 3 проекциях (дифференциальная диагностика ушиба и определение степени смещения обломков),
- МРТ, КТ (при необходимости).
При сочетанной травме перелом пятки может остаться незамеченным на фоне поражения позвоночного столба и голеностопа, которые проявляются более ярко. Всем пациентам, которые поступили с этими повреждениями после падения на стопы с высоты более 1,5 м, следует провести рентгенографию ног для исключения трещин в костях пяток.
При наличии двусторонней травмы пяток и отсутствии сознания у пациента необходимо проанализировать состояние таза, позвоночного столба и коленей.
Как оказать первую медицинскую помощь
При подозрении на нарушение целостности пятки необходимо:
- Перетащить пациента с небезопасного участка, если существует вероятность получения дополнительных повреждений и отсутствуют признаки поражения позвоночника.
- Позвонить диспетчеру «Скорой помощи», вызвав бригаду, и внимательно выслушать инструкции по оказанию помощи до приезда врачей.
- Обеспечить полную неподвижность поврежденной ноги, уложив стопу выше уровня корпуса, чтобы уменьшить боль и отечность. Для этого необходимо использовать свернутую одежду, подушку или другие подпорки, которые укладываются под икроножную мышцу для исключения давления на пятку.
- Полностью расшнуровать обувь, чтобы ее снятие не спровоцировало смещения осколков кости. Срезать с ноги носок. Обнажить больную ногу необходимо как можно скорее, т.к. возрастающая отечность делает любые манипуляции более болезненными.
- Если на стопе присутствует рана, необходимо остановить кровь и обработать зону повреждения раствором антисептика (например, Хлоргексидина или Мирамистина). По возможности после обработки следует наложить свободную стерильную повязку. Пытаться вынуть травмирующий предмет или костные осколки из раны запрещено.
- При сильном кровотечении из раны наложить жгут в области колена. Длительность нахождения тугого жгута на ноге не должна превышать 2 часов.
- Если травма имеет закрытый характер, приложить ледяной компресс к месту повреждения.
- Накрыть пациента легким одеялом и обеспечить ему доступ к питью.
Давать пострадавшему обезболивающие средства до прибытия бригады «Скорой помощи» не рекомендуется, т.к. возникновение болевого синдрома при движениях стопы снижает риск смещения осколков кости. При необходимости пациенту можно дать успокоительные препараты.
Методы лечения
Метод лечения перелома выбирается в зависимости от характера травмы, наличия осложнений и смещения отколовшихся фрагментов.
Обязательно назначается прием обезболивающих препаратов и иммобилизация конечности.
Консервативная терапия
При отсутствии смещения обломков или небольшом смещении (отклонение угла пятки не более чем на 5-7°) накладывается циркулярная гипсовая шина и проводится моделирование продольного свода. Гипс закрывает поверхность ноги от пальцев до коленного сустава или середины бедра. При необходимости перед наложением шины проводится сопоставление крупных костных фрагментов (закрытая репозиция) под местной анестезией.
Для поддержки свода и исключения осевой нагрузки на пятку могут применяться металлические супинаторы, которые располагаются между подошвой и гипсовой шиной. Применение супинаторов снижает риск посттравматической деформации.
Медикаментозная терапия повреждения может включать следующие группы препаратов:
- анальгетики (Найз, Кетанов, Анальгин и др.),
- комплексы витаминов и минералов (кальций и Д3, витамины группы В),
- препараты с хондроитином и глюкозамином (Остеоген),
- иммуномодуляторы,
- антибиотики,
- седативные средства.
Перед снятием иммобилизирующей повязки пациенту назначается рентгенография. При отсутствии повреждений и деформаций кости врач снимает гипс и составляет план разработки подвижности ноги.
Оперативное вмешательство
При сложных и компрессионных травмах, которые сопровождаются смещением обломков и изменением угла пятки, применяются хирургические методики репозиции. К ним относятся:
- Скелетное вытяжение. При неэффективности закрытой репозиции обломков сквозь фрагменты пятки проводится спица из биосовместимого металла, которая стабилизирует положение кости. К выступающему концу конструкции крепятся небольшие грузики, под весом которых обломки смещаются и устанавливаются в правильное положение.
- Операции с наружным остеосинтезом (аппаратом Илизарова). При осложненных открытых переломах, а также сильном смещении фрагментов проводится хирургическое вмешательство. Во время операции врач рассекает мягкие ткани, вскрывает таранно-пяточный, пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный суставы, сопоставляет части костей и вставляет в них металлические спицы. Для закрепления этих спиц применяется конструкция из полусфер, которая постепенно вытягивает и корректирует форму кости. При необходимости промежутки между осколками заполняются аутотрансплантатом.
- Трехсуставная резекция ноги. При застарелых травмах и деформациях, возникших вследствие неправильного лечения перелома, выполняется операция, при которой подрезаются искривленные кости, заново формируется свод, устраняется вальгусная деформация и нормализуется ширина пятки. После операции пятка укрепляется металлическими или биоразлагаемыми конструкциями, рана ушивается, а конечность иммобилизируется гипсом.
Во время лечения необходимо придерживаться специальной диеты, которая включает большое количество молочных продуктов, блюд с желатином, нежирных источников белка, кальция, кремния, омега-кислот и витаминов А, Д3 и С. Суточная дозировка кальция в рационе пациентов с переломом пятки должна составлять до 2000 мг.
Сколько заживает перелом и когда можно наступать на пятку
Срок нахождения в гипсе зависит от индивидуальных особенностей пациента, характера и тяжести повреждения. Иммобилизирующая повязка снимается только после контрольной рентгенографии.
Средняя длительность иммобилизации составляет:
- при неосложненной травме легкой степени тяжести –, 4-8 недель,
- при переломе со смещением и лечении методом скелетного вытяжения –, 11-12 недель иммобилизации после 4-5 недель срастания со спицей,
- при тяжелой травме с образованием осколков –, 9-10 недель после 6-8 недель ношения аппарата Илизарова.
После снятия гипса хирург может рекомендовать пациенту носить ортез.
Чтобы кость правильно срослась, необходимо пользоваться костылями: это полностью исключит давление на пятку. Даже после того, как место травмы перестанет болеть, нельзя опираться на иммобилизированную конечность до повторной рентгенографии, которая подтвердит полное заращение костной ткани.
Нагружать переднюю часть травмированной стопы рекомендуется не ранее чем через 4-5 недель (при легких травмах) и 3-5 месяцев (при сложных компрессионных переломах). Сроки полного заживления пятки и момент, когда можно без опасений наступать на всю стопу, определяются индивидуально.
Восстановительный период после перелома
После полного срастания костной ткани необходимо начать разрабатывать ногу, чтобы предупредить атрофию мышц и вернуть подвижность стопы. Для активизации кровообращения в поврежденной конечности, профилактики застоя лимфы и стимуляции мышечной ткани применяется лечебная физкультура, физиотерапия и массаж.
Разработку стопы не рекомендуется проводить в домашних условиях. Длительность заживления кости и реабилитации составляет от 6 до 12 месяцев. В течение этого срока нужно носить специальную ортопедическую обувь с супинаторами.
Лечебная физкультура
Программа ЛФК составляется индивидуально в зависимости от состояния пациента и сложности полученной им травмы. Нагрузка на поврежденную стопу возрастает постепенно: на первых занятиях задействуются только коленный сустав, пальцы и передняя часть стопы.
При отсутствии отека и болевого синдрома во время ЛФК пациенту разрешаются сначала занятия на велотренажере, а затем и медленная ходьба. Первые прогулки длятся не более 5-10 минут. При возникновении боли или дискомфорта в области пятки нагрузка ограничивается.
Физиотерапия
Физиотерапия позволяет сократить срок восстановления тканей и предупредить нарушения трофики в поврежденной конечности. Для улучшения кровообращения и лимфотока в ступне назначаются следующие процедуры:
- электрофорез,
- УВЧ-терапия,
- фонофорез,
- лазерная терапия,
- магнитотерапия и др.
Перед физиотерапией следует выполнить легкую разминку, чтобы разогреть поврежденную ногу.
Массажные процедуры
Массаж стопы стимулирует кровообращение и помогает восстановить функциональность мышечной ткани. Процедура должна проводиться только специалистом, т.к. неграмотное воздействие на поврежденные суставы и пятку препятствует правильному формированию костной мозоли и снижает эффективность терапии.
Негативные последствия после перелома
При позднем выявлении патологии, неправильном лечении или нарушении рекомендаций врача во время заживления кости могут возникнуть следующие осложнения:
- болевой синдром при нагрузке на стопу,
- остеопороз,
- плоскостопие,
- деформирующий остеоартроз суставов стопы, которые примыкают к пятке,
- вальгусное искривление ступни,
- нарушение опорной функции стопы вследствие образования костных выступов,
- инфицирование раны при открытом типе травмы,
- нарушения лимфотока,
- защемление нервов, невралгия,
- мышечная атрофия.
Профилактика
Для предупреждения перелома пятки необходимо обогащать рацион витаминами и микроэлементами, избегать прыжков с высоты с приземлением на полную стопу и выбирать удобную обувь для спортивных занятий.
Загрузка…
Источник