Ошибки акушеров перелом ключицы
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Во время родов с появляющимся на свет младенцем случаются различные травмы, среди которых довольно часто бывает перелом ключицы. При этом целостность ключичной кости может быть нарушена либо полностью, либо частично. Почему это происходит?
Код по МКБ-10
P13.4 Перелом ключицы при родовой травме
Эпидемиология
Перелом ключицы является одним из самых распространенных родовых травм новорожденного. [1] Статистические данные показывают, что в среднем на тысячу родов приходится 11-12 случаев перелома ключицы у малышей. Перелом ключицы у новорожденного был обнаружены в 1,65% от общего количества родов. [2] Переломы ключицы осложнили 0,05% кесарева сечения. Основным фактором риска, связанным с переломом ключицы при кесаревом сечении, был вес ребенка при рождении. [3]
Причины перелома ключицы у новорожденного
Плечи у малыша, находящегося в утробе матери, – самая широкая часть тела, именно на нее ложится основная нагрузка при родах. Перелом ключицы у новорожденного бывает в основном тогда, когда на последнем этапе родовой деятельности необходима физическая помощь, направленная на выталкивание плода из лона матери. Для этого используют манипуляции с использованием щипцов, вакуума, подтягивание за ручки, давление на дно матки с целью продвижения ребенка. Ключица же уязвима, т.к. представляет собой тонкую и хрупкую трубчатую кость. [4]
Причинами, приводящими к перелому ключицы, чаще всего являются:
- плод превышает размер тазовой кости женщины;
- быстротечность родов, при которых родовые пути и кости таза не готовы к этому;
- неправильное предлежание плода в матке, требующее вмешательства врача.
Факторы риска
К факторам риска повреждения ключицы у новорожденных относится недостаточная квалификация врача-акушера, а также хрупкость костей, причина которой заключается в генетическом заболевании. [5]
Патогенез
Патогенез любых переломов сопряжен с повреждением мягких тканей, прилегающих к кости, сухожилий, нервов, сосудов. При этом увеличивается проницаемость капиллярного русла, развивается отек в месте травмы, воспаление.
Симптомы перелома ключицы у новорожденного
У большинства новорожденных с переломами в первые дни жизни отсутствуют симптомы и минимальные физические данные. [6] Первые признаки, указывающие на перелом ключицы у новорожденного, опытный неонатолог определит сразу. На диагноз указывают:
- гематома;
- отечность;
- плач ребенка во время пеленания;
- специфический хруст при ощупывании места поражения;
- визуально определяющаяся деформация кости;
- ограниченность движений руками.
Перелом ключицы со смещением у новорожденных
Благодаря тому, что ключица окружена надкостницей – соединительной тканью, защищающей полую кость от травмирования, перелом со смещением при родах происходит крайне редко. Это более сложное состояние, иногда требующее хирургического лечения, когда кости оказываются в разных плоскостях относительно друг друга.
Ребенок при этом проявляет повышенную возбудимость, очень болезненно реагирует на прикосновения, происходит явное нарушение двигательной активности руки, малыш часто отказывается от груди, появляется выраженная гематома и припухлость. В этих случаях у маленьких детей заживление и регенерация костной ткани происходит дольше обычного и занимает 1,5-2 месяца.
Осложнения и последствия
Чем опасен перелом ключицы у новорожденного? Последствия и осложнения возможны в случае недооценки родителями ситуации и игнорирования вмешательства врача. При переломе со смещением кость может неправильно срастись, что вызовет проблемы в будущем. Перелом в медиальной трети ключицы у новорожденного может привести к развитию акушерско-плечевого паралича с частотой в диапазоне от 4 до 13%. [7] Частота самопроизвольного восстановления паралича плечевого сплетения новорожденных указывается как 75-95%, но она может изменяться в зависимости от степени повреждения. [8] Риск стойкого неврологического дефицита при параличе плечевого сплетения, связанном с рождением, ниже, чем сообщалось, и наличие перелома ключицы может повысить вероятность выздоровления. [9]
- Сколько заживает перелом ключицы у новорожденных?
Перелом ключицы легко поддается лечению, т.к. косточки у новорожденных гибкие, костные ткани мягкие. Для полного заживления понадобится максимум 3 недели. Особенности заживления впервые были обнаружены через 7 дней (периостальная реакция), 11 дней (callus), 20 дней (соединение) и 35 дней (ремоделирование), соответственно. Пиковые периоды, когда присутствовал каждый признак: периостальная реакция 11-42 дня, callus 12-61 день, соединение 22-63 дня и ремоделирование 49-59 дней. [10]
Диагностика перелома ключицы у новорожденного
Большинство переломов ключицы новорожденного диагностируется при выписке или при первом посещении педиатра-неонаталога. Кроме осмотра врача, который ориентируясь на перечисленные выше критерии, результаты пальпации, ставит предварительный диагноз, для уточнения понадобится инструментальная диагностика – рентгенологическое исследование. [11] Ультразвук должен быть процедурой выбора при диагностике перелома ключицы. Это особенно верно в тех случаях, когда нарушение движений руки является единственным клиническим признаком. [12]
Клинические подозрения на перелом ключицы могут быть получены из анамнеза (дистоция плеча) или клинического осмотра (ощущение губчатости или крепитация при пальпации). [13]
Анализы крови, мочи и другие помогут определить общее состояние ребенка.
Дифференциальная диагностика
Перелом ключицы у новорожденного часто бывает трудно диагностировать, поскольку он часто протекает бессимптомно и может быть также спутан с другими распространенными диагнозами, такими как паралич плечевого сплетения, врожденный псевдоартроз и врожденная мышечная кривошея. Дифференциальная диагностика проводится между полными (со смещением, без него) и неполными переломами (трещиной). Редко у ребенка может быть врожденный псевдоартроз ключицы, который трудно отличить от перелома. Псевдоартроз классически проявляется как безболезненный комок на ключице, без ассоциированной чувствительности или ограничения подвижности плеча и руки.
Лечение перелома ключицы у новорожденного
Первая помощь при переломе ключицы у новорожденного заключается в фиксации руки, согнутой в локте, с которой контактирует сломанная ключица. Для этого используется мягкая повязка, закрепляющая конечность к туловищу, подмышку подкладывается валик. [14]
Важно наблюдать за состоянием кожи руки: при посинении обратиться к врачу, т.к. это явный признак нарушения кровоснабжения (сильно плотно зажата ручка). Ребенок не должен спать на боку повреждения. Возможно применение обезболивающих мазей.
Кормящей грудью маме нужно наполнить свой рацион продуктами, богатыми на витамины, магний, кальций, фосфор, кремний – минералы, способствующие восстановлению тканей кости. При сильных синяках и отеках могут назначить внутримышечно витамин К (обычно колют 3 дня).
После сращивания ключицы наступает реабилитационный период, включающий массаж, магнитотерапию, электрофорез, специальные упражнения. [15]
Профилактика
В большинстве своем прогноз благоприятен, только отказ от госпитализации при переломе ключицы у новорожденных со сложными случаями чреват нарушениями опорно-двигательной функции сустава, развитием инфекции.
Источник
При осложненных и патологических родах, требующих иногда быстрых и резких действий, когда оказывают неотложную акушерскую помощь, могут возникать разнообразные повреждения тела ребенка. Они составляют около 15 на 1000 новорожденных.
- Переломы ключицы
- Переломы плечевой кости
- Родильные переломы бедренной кости
- Разрыв грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Наиболее часто встречаются повреждения плечевого сплетения (реже – грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и переломы костей – ключицы, бедренной или плечевой. Иногда эти повреждения могут сочетаться – перелом плеча или ключицы с повреждением плечевого сплетения и т.п.
Больных с родовой травмой нужно своевременно выявлять и лечить. Для этого врачи и акушерки роддома должны хорошо ориентироваться в диагностике родовых травм и врожденных ортопедических деформаций. Когда есть подозрение на родовую травму, следует немедленно консультироваться с врачом- травматологом-ортопедом, поскольку уже через несколько дней репозиция отломков костей становится затрудненной или и невозможной.
Переломы ключицы
Переломы ключицы – частая локализация переломов во время сложных родов, когда необходима помощь акушера. Возникают они от усилий при выводе руки или поворота плода вследствие сжатия ключицы между грудиной и тазом роженицы. Ключица ломается преимущественно поднадкостничной в средней трети и поэтому, как правило, бывают смещение под углом. Только во время разрыва надкостницы возникают все другие виды смещения отломков.
Бывают случаи, что поднадкостничные переломы обнаруживают лишь после 5-7 дней, когда возникает и прощупывается костная мозоль, поскольку к тому клинические признаки были невыраженными. При смещении отломков ребенок в первые 2-3 дня реагирует плачем при пассивных движениях рукой и нажатии на ключицу. Визуально можно определить сглаженную надключичную область, а пальпаторно – место перелома ключицы. Для уточнения диагноза дети не подвергают рентгенологическому обследованию.
Лечение. Поднадкостничные переломы ключицы очень быстро срастаются и поэтому специальной помощи не нуждаются – достаточно освободить руку на 5-7 дней от тугого пеленания. При смещении отломков, чтобы сохранить ось и длину ключицы, под мышку кладут ватно-марлевый валик-распорку и прибинтовывают руку к туловищу на этот же срок. Даже полные смещения ключицы по ширине срастаются быстро с образованием избыточного мозоли, постепенно перестраивается и рассасывается и уже через год не остается следа от перелома.
Переломы плечевой кости
Переломы плечевой кости возникают во время родов под влиянием тех же факторов, что и переломы ключицы. Различают переломы поднадкостничные, полные и со смещением костных отломков.
Клинические признаки перелома плечевой кости достаточно четко выражены, и поэтому затруднений в диагностике не бывает. Наиболее характерными симптомами являются угловая деформация плеча и локальная боль, а при смещении отломков – патологическая подвижность в области перелома и даже крепитация. В сомнительных случаях для уточнения перелома верхней или нижней трети плечевой кости делают рентгенографию. Иногда удается выявить дистальный эпифизеолиз плечевой кости, который клинически определить трудно.
Лечение. При смещении отломков очень важно восстановить ось плечевой кости, поскольку сращения под углом с ростом ребенка будет увеличивать искривление плеча. Смещение отломков в ширину не влияет на функциональные и косметические результаты лечения, так как со временем кость перестраивается с восстановлением костно-мозговой полости, а костный избыточный мозоль бесследно исчезает.
Родильные переломы бедренной кости
Родильные переломы бедренной кости встречаются при грубых акушерских манипуляциях (поворот на ножку) или выведения плода за таз. Чаще бывают переломы в средней трети бедра, реже – в верхней трети. Другая локализация перелома бывает чрезвычайно редко.
Диагностика перелома бедренной кости несложная том, что уже визуально определяется классическая деформация по форме галифе, обусловленная анталгических контрактацией мышц бедра, – так же, как и у взрослых. Эта деформация бывает даже при поднадкостничных переломах бедренной кости, но особенно выражена при смещениях отломков в ширину и длину. Пальпаторно определяют патологическую подвижность в области перелома и реакцию ребенка на боль. Рентгенологически уточняют характер смещения отломков.
Лечение. При переломах бедренной кости у новорожденных ноге примерно придают положение, которое имел плод в полости матки. Выравнивают ось бедра, максимально сгибают и несколько отводят его во время выпрямления.
Осторожно репонируют отломки, выравнивают ось бедра, сгибают в сторону туловища и укладывают на ватно-марлевую подложку, чтобы несколько его отвести. Ногу в таком положении и выпрямленную в колене прибинтовывают к туловищу на время сращения перелома (до 10 дней). Такая повязка позволяет перепеленывать ребенка и ухаживать за ней. Если сохранить ось и длину бедренной кости, то перелом срастется без следа.
Разрыв грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Разрыв грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникает при чрезмерном натяжении его при акушерской помощи при тяжелых родах. Мышца разрывается преимущественно в области перехода его брюшка в сухожилие, реже – в течение. Поскольку при разрыве мышцы гематома распространяется только в пределах его фасциального футляра, клиническая симптоматика очень бедна и диагноз разрыва устанавливают лишь тогда, когда появляются огрубение мышцы вследствие асептического воспаления (клеточной инфильтрации и отека).
Лечение. Разорванная мышца срастается самостоятельно без лечения, но если не лечить, мышца прорастает в фасциальном ложе массивными рубцами, теряет свои функциональные свойства и может привести к десмомиогенной контрактуре – кривошее. Поэтому при обнаружении первых признаков разрыва мышцы назначают комплексное консервативное лечение с целью быстрого рассасывания гематомы и воспалительного инфильтрата (тепловые процедуры, электрофорез калия йодида, лидазы и т.п.) и восстановление функциональной пригодности мышцы (массаж, пассивная ЛФК для вытягивания мышцы, картонно-ватный корректирующий воротничок).
Источник
Перелом ключицы у новорожденного, полученный во время родов – это частичное или полное нарушение физиологической целостности ключичной кости.
Такой вид родовых травм является одним из самых распространённых. Обычно это происходит на окончательном этапе родового процесса, когда малышу помогают появиться на свет при помощи различных физических воздействий (потягивание за ручку, использование щипцов или вакуума).
Причины возникновения
Плечи новорожденного – это самая широкая часть его тела, поэтому именно ключичная кость подвергается наибольшей нагрузке особенно на окончательном этапе родовой деятельности.
Перелом ключицы может произойти:
- если размеры тазовых костей матери не соответствуют размерам ребенка;
- из-за использования вспомогательных методов во время родов (инструментальное наложение щипцов или вакуума);
- вследствие скорого течения родов (родовые пути и кости таза не успевают достаточно раскрыться);
- если малыш вплоть до родов находился в ягодичном или поперечном предлежании.
Перелом также может произойти, если врач не очень аккуратно производил свои действия при родовспоможении.
Симптоматика
Клиническая картина такой травмы напрямую зависит от вида перелома.
Так, если произошел частичный перелом (верхняя часть надкостницы не была затронута, а пострадала лишь внутренняя часть), то симптомы будут заметны не сразу. Заподозрить такой перелом врачи могут даже спустя несколько суток после родов. При этом у ребенка наблюдаются:
- отсутствие или лишь частичное нарушение в двигательной активности пострадавшей руки;
- на 2-3 сутки в месте травмы может появиться небольшая припухлость;
- область мягких тканей и кожи над переломом приобретают синюшный оттенок, возникает гематома.
Если же ключица сломалась, но оба конца кости остались в нормальном физиологическом положении, то говорят о переломе без смещения. Симптоматика в этом случае будет более выраженной:
- в первые сутки после родов у ребенка в месте травмы появляется отек и гематома;
- при пальпации можно услышать потрескивание и пощелкивание;
- ребенок беспокоен, аппетит становится заметно меньше;
- пеленание или другое воздействие на поврежденную руку вызывают резкий плач.
Перелом со смещением характеризуется состоянием, когда части сломанной кости находятся в разных плоскостях по отношению к нормальному местоположению. Такой вид перелома является наиболее серьёзным и вызывает наибольшее беспокойство со стороны ребенка:
- новорожденный отказывается от груди;
- четко фиксируется нарушение двигательной активности одной из рук;
- над поврежденной области мягкие ткани сильно отекают;
- гематома ярко выражена;
- любое физическое действие с больной рукой сопровождается резким плачем.
Лечение
В первую очередь, новорожденному проведут рентгенографию, чтобы определить наличие и вид перелома.
Если диагноз подтвержден, то малышу фиксируют больную руку к туловищу с помощью мягкой эластичной повязки. При этом в подмышечную впадину вкладывают валик из ваты и бинта. Ношение этой повязки при переломе без смещения занимает 7-10 дней, а после оперативного вмешательства время ношения увеличивается до 25-30 дней.
Помимо фиксации конечности для снятия симптомов гематомы и отечности тканей, внутримышечно вводят витамин К на протяжении 3 дней.
Чтобы снять болевой синдром возможно применение средств местного действия (мазей) с обезболивающим и регенерирующим действием.
На протяжении всего времени лечения, малыша нельзя переворачивать или укладывать на ту сторону тела, с которой находится перелом.
Обычно поврежденная кость срастается спустя 20-25 дней.
И только при сложных переломах со смещением может понадобиться оперативное вмешательство. Время выздоровления при этом увеличивается до 1,5-2 месяцев.
Реабилитация
- На окончательном этапе лечения и по его завершении, рекомендуется проведение дополнительных процедур:
- электрофорез (с помощью наложения лекарственных средств и воздействия тока малой мощности ускоряются процессы регенерации и заживления);
- массаж (проводится только после окончания лечения);
- магнитотерапия;
- лечебная гимнастика (после консультации специалиста, мама сама в состоянии проводить упражнения ЛФК).
- Использование любых дополнительных методов лечения и восстановления проводится только по согласованию с врачом.
Последствия
Организм малыша хрупок, но ускоренный обмен веществ и активный период роста способствуют скорейшему срастанию поврежденной кости.
После перелома ключицы при адекватном лечении у малыша не останется никаких косметических или физических изъянов.
Источник