Ортез при переломе мыщелка большой берцовой кости

Перелом мыщелков большеберцовой кости – это нарушение целостности боковых отделов верхней части большеберцовой кости. Относится к числу внутрисуставных переломов. Может сопровождаться смещением или вдавлением отломков. Проявляется резкой болью, гемартрозом, выраженным ограничением движений в коленном суставе и нарушением опоры. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии, реже используют КТ. Тактика лечения зависит от вида перелома, может использоваться гипсовая повязка, скелетное вытяжение и различные хирургические методики.

Общие сведения

Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение боковых отделов верхнего эпифиза большеберцовой кости. Обычно сопровождается смещением или вдавлением участка суставной поверхности, поэтому характеризуется склонностью к развитию посттравматического артроза. Составляет примерно 13% от общего количества повреждений трубчатых костей, выявляется у людей любого возраста и пола, нередко встречается в составе политравмы. Переломы мыщелков могут сочетаться с повреждением связок коленного сустава, повреждениями менисков, переломами малоберцовой кости и межмыщелкового возвышения.

Перелом мыщелков большеберцовой кости

Причины

Перелом мыщелков большеберцовой кости возникает вследствие прямого удара в область коленного сустава, падения на колено либо на выпрямленные ноги (в последнем случае, как правило, образуются переломы с вдавлением отломков). Выделяют следующие основные причины:

Дорожно-транспортные происшествия. Занимают значительную долю в структуре заболеваемости. У пешеходов повреждение появляется при ударе по верхним отделам большеберцовой кости бампером автомобиля (половина случаев от суммарного количества травм) или при падении на колено на асфальт. У пассажиров и водителей поражение провоцируется ударом о переднюю панель автомобиля. При ДТП данный перелом нередко обнаруживается в составе сочетанной и комбинированной травмы.
Падения с высоты. Составляют 15-20% от общего числа случаев данной нозологии. Переломы могут формироваться как при ударе коленом о землю, так и при непрямом механизме травмы. Во втором случае причиной повреждения становится боковое искривление голени кнаружи или кнутри, сопровождающееся значительной нагрузкой на ограниченную часть суставной поверхности.

Иногда данный вид переломов большеберцовой кости выявляется у спортсменов (лыжников, футболистов и пр.), развивается вследствие высокоэнергетического воздействия, например, падения на большой скорости, столкновения с соперником или препятствием. У пожилых людей, страдающих остеопорозом, повреждения могут развиваться при незначительном травматическом воздействии – подворачивании ноги или падении на улице, в ряде случаев остаются недиагностированными из-за стертой клинической картины.

Патогенез

При переломах мыщелков наблюдается повреждение суставного хряща, поверхностного кортикального слоя, подлежащей губчатой кости эпифизарной и метафизарной зон. В результате губчатая кость, имеющая трабекулярную структуру, «сминается», образуется импрессионный (компрессионный) перелом, который характеризуется уменьшением высоты пораженного участка. Суставная поверхность большеберцовой кости становится неконгруэнтной, на ней образуется «ступенька».

Плотная кортикальная кость растрескивается в продольном направлении, что может вызывать распространение линии перелома за пределы мыщелков вплоть до диафиза. Реже возникают не компрессионные, а отрывные переломы, при которых костный фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему мягкотканными структурами, например, внутренней боковой связкой, отделяется и смещается в сторону от остальной кости.

К верхней части большеберцовой кости прилежит или крепится большое количество различных мягкотканных образований, что объясняет высокую вероятность одновременного повреждения менисков и связок при всех видах переломов мыщелков. Все перечисленные особенности обуславливают высокую вероятность формирования вторичных артрозов в отдаленном периоде. Риск развития дегенеративно-дистрофических изменений напрямую зависит от своевременности и адекватности репозиции отломков.

Классификация

Возможные переломы со смещением и без смещения. Чаще всего диагностируются переломы наружного мыщелка большеберцовой кости, второе место по распространенности занимают переломы обоих мыщелков и третье – поражения внутреннего мыщелка. Открытые переломы составляют около 8% от общего числа травм. Согласно классификации AO (универсальной международной классификации переломов длинных трубчатых костей) различают три типа поражений мыщелков:

Внутрисуставные (тип А). Включает отрывные переломы, простые и сложные (многооскольчатые) переломы метафизов большеберцовой кости.
Неполные внутрисуставные (тип В). Состоит из изолированных переломов мыщелков без импрессии, с импрессией, с импрессией и образованием осколков.
Полные внутрисуставные (тип С). Включает повреждения обоих мыщелков без сдавления, с наличием сдавления, со сдавлением и образованием фрагментов.

Симптомы перелома мыщелков

В момент травмы появляется резкая боль в колене. Колено увеличено в объеме, при переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости может выявляться варусная деформация, при переломе наружного – вальгусная. Опора существенно ограничена, активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены из-за боли. Самостоятельный подъем выпрямленной конечности невозможен. Наблюдается патологическая подвижность при боковых движениях в суставе.

При осмотре выявляется увеличение поперечника большеберцовой кости на уровне мыщелков по сравнению со здоровой стороной. Аккуратно надавливая на мыщелки одним пальцем, обычно можно четко определить зону максимальной болезненности. Имеется выраженный гемартроз, который иногда становится причиной нарушений местного кровообращения. Объем сустава увеличен, переднебоковые зоны над и под надколенником выбухают из-за скопления жидкости.

Осложнения

Иногда переломы мыщелков сопровождаются сдавлением нервов и сосудов. Перелом наружного мыщелка может сочетаться с отрывом шейки либо головки малоберцовой кости, в таких случаях возможна травма малоберцового нерва, проявляющаяся двигательными и чувствительными расстройствами в зоне иннервации. После завершения лечения нередко наблюдаются контрактуры различной степени выраженности, обусловленные продолжительной иммобилизацией, недостаточно точным сопоставлением фрагментов, рубцеванием мягких тканей.

Основным осложнением отдаленного периода считается артроз коленного сустава. В случае сложных переломов, некорректного лечения, неточного сопоставления отломков большеберцовой кости отмечается склонность к быстрому прогрессированию дегенеративных изменений, ранняя инвалидизация больных, требующая установки эндопротеза. Даже при адекватном лечении, хороших функциональных результатах остеоартроз может развиваться через 20-30 лет после травмы.

Диагностика

Диагноз перелома мыщелков большеберцовой кости устанавливается врачом-травматологом на основании данных анамнеза, результатов внешнего осмотра и дополнительных исследований. Используются следующие процедуры:

Объективное обследование. В пользу переломов эпифиза и метафизов большеберцовой кости свидетельствуют резкие боли, усиливающиеся при надавливании на больной мыщелок, типичное нарушение конфигурации пораженной зоны, быстро возникающий значительный гемартроз. Крепитация отломков нехарактерна.
Рентгенография коленного сустава. Является основным методом инструментальной диагностики. Рентгеновские снимки выполняют в двух проекциях. В абсолютном большинстве случаев это позволят достоверно установить не только факт наличия перелома мыщелков, но и характер смещения отломков.
Другие визуализационные методики. При неоднозначных результатах рентгенографии пациента направляют на КТ коленного сустава. При подозрении на сопутствующее повреждение мягкотканных структур (связок или менисков) назначают МРТ коленного сустава.

Наличие данных, свидетельствующих в пользу повреждения сосудисто-нервного пучка, является основанием для осмотра сосудистого хирурга и нейрохирурга.

КТ коленного сустава. Оскольчатый перелом латерального мыщелка со смещением.

Лечение перелома мыщелков большеберцовой кости

Первая помощь предполагает иммобилизацию конечности шиной от стопы до верхней трети бедра и срочную доставку пострадавшего в медицинское учреждение. Лечение данной патологии осуществляется в условиях травматологического отделения. При поступлении травматолог выполняет пункцию коленного сустава и вводит новокаин для обезболивания перелома. Дальнейшая тактика определяется с учетом особенностей повреждения.

Консервативное лечение

При неполных переломах, трещинах большеберцовой кости, краевых переломах без смещения план лечения предусматривает наложение гипсовой повязки на 6-8 нед. Назначают анальгетики, ходьбу на костылях и приподнятое положение конечности в периоды отдыха. Направляют пациента на УВЧ и ЛФК. После прекращения иммобилизации рекомендуют продолжать использовать костыли и не опираться на конечность в течение 3 месяцев с момента травмы.

При переломах со смещением в зависимости от вида повреждения большеберцовой кости лечение включает одномоментную ручную репозицию с последующим вытяжением или вытяжение без предшествующей репозиции. Наличие незначительного смещения допускает использование клеевого вытяжения. При переломе одного мыщелка или обоих мыщелков со значительным смещением, переломе одного мыщелка с подвывихом или вывихом другого мыщелка накладывают скелетное вытяжение.

Вытяжение обычно сохраняют в течение 6 недель, все это время проводят ЛФК. Затем вытяжение снимают, пациенту рекомендуют ходить на костылях без опоры на ногу. Отличительной особенностью внутрисуставных переломов верхнего отдела большеберцовой кости является замедленное сращение, поэтому легкую нагрузку на ногу разрешают только через 2 месяца, а полную опору – спустя 4-6 мес.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному лечению является безуспешная попытка вправления отломков, резко выраженная компрессия отломков, ущемление фрагмента в суставной полости, сдавление сосудов или нервов и перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением при безуспешности закрытой репозиции. Операции выполняют в плановом порядке спустя несколько дней после поступления.

Поскольку использование скелетного вытяжения в значительном количестве случаев не позволяет добиться точного сопоставления отломков, в настоящее время список показаний к операции расширяется. Специалисты в области травматологии и ортопедии все чаще предлагают пациентам хирургическое лечение не только при перечисленных выше повреждениях, но и при любых переломах мыщелков с достаточно выраженным смещением фрагментов.

При обычных свежих повреждениях производят артротомию. Фрагменты, свободно лежащие в полости сустава, удаляют. Крупные отломки вправляют и фиксируют винтом, выполняют интрамедуллярный или накостный остеосинтез гвоздем, спицами или специальными Г- и Т-образными опорными пластинами.
При многооскольчатых повреждениях большеберцовой кости и открытых переломах осуществляют наружный остеосинтез с использованием аппарата Илизарова.
При свежих переломах со значительной компрессией, неправленых и застарелых переломах, а также вторичном оседании мыщелков из-за преждевременной нагрузки на ногу выполняют костнопластическую операцию по Ситенко.

По методике Ситенко сустав вскрывают, производят остеотомию, приподнимают верхний фрагмент мыщелка так, чтобы его суставная поверхность располагалась на одном уровне и в одной плоскости с поверхностью второго мыщелка, а затем вводят в образовавшуюся щель клин, изготовленный из аутогенной или гетерогенной кости. Фрагменты скрепляют стягивающими шурупами и пластиной. После остеосинтеза рану послойно ушивают и дренируют. При стабильной фиксации иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется.

Дренаж удаляют на 3-4 сутки, затем начинают ЛФК с пассивными движениями для предотвращения развития посттравматической контрактуры сустава. Послеоперационное лечение включает обезболивающие, антибиотики, тепловые процедуры (озокерит, парафин). После уменьшения болей переходят к активной разработке сустава. Легкую осевую нагрузку на конечность при обычном остеосинтезе разрешают через 3-3,5 мес., при проведении костной пластики – через 3,5-4 мес. Полная опора на ногу возможна через 4-4,5 мес.

Прогноз

Прогноз при адекватном сопоставлении отломков, соблюдении рекомендаций врача и сроков лечения обычно удовлетворительный. Отсутствие полной анатомической репозиции, а также преждевременная осевая нагрузка могут спровоцировать оседание отломка большеберцовой кости, что становится причиной формирования вальгусной или варусной деформации конечности с последующим развитием прогрессирующего посттравматического артроза.

Профилактика

Первичная профилактика переломов мыщелков большеберцовой кости включает меры по предупреждению падений с высоты, бытовых и автодорожных травм. Профилактика отдаленных осложнений со стороны врачей предусматривает выбор оптимальной тактики лечения с учетом характера травмы, со стороны пациентов – строгое следование рекомендациям, регулярные занятия лечебной физкультурой для предупреждения контрактур.

Источник

Переломы приводят к повреждениям различных частей опорно-двигательного аппарата. Чтобы после травмы кости, сухожилия, мышцы восстановились правильно и быстро, конечности необходимо зафиксировать и обеспечить им состояние полного покоя. Для этого применяют гипсовые повязки, лонгеты и иные средства фиксации. Многие пациенты не подозревают о новых медицинских материалах и способах, поэтому продолжают пользоваться устаревшими и неудобными средствами. Гипс относится к таким устаревшим методам фиксации травмированного участка. Чем можно заменить гипс? Например, ортезом. Сравним эти два метода.

Гипс: плюсы и минусы применения

Гипсовые повязки применяют давно. Они очень недорогие, материалы для них есть в каждой больнице или травмпункте. При этом они достаточно надежно и жёстко фиксируют в неподвижном положении травмированную конечность. На этом преимущества заканчиваются. К недостаткам относят:

громоздкость, большой вес, непривлекательный вид: бинтовая повязка быстро пачкается;
невозможность совмещать с одеждой или обувью;
материал намокает, из-за этого деформируется, что приводит к неплотному прилеганию и некачественной фиксации;
двигательная активность ограничена, пациенту неудобно передвигаться;
гипсовая повязка натирает, кожа под ней потеет, раздражается.

К тому же с конечностью под гипсом невозможно производить медицинские манипуляции. За время ношения гипс полностью блокирует движения, при длительном лечении мышцы атрофируются. Его не снимают во время лечения.

Применение ортеза: показания и выбор

Ортез – это средство, обеспечивающее неподвижность поврежденного сустава или кости. Ортезы бывают разных типов: бандажи, пластиковый гипс, шины, специальная обувь (сапожки). Они используются не только при переломах, но также при иных повреждениях: спортивных травмах, артрозах, дисплазиях и артритах. Их носят и в реабилитационный период после операций. Ортез подбирают по рекомендации врача. Он должен соответствовать перелому или травме по типу и тяжести. В травмпунктах или больницах их нет, пациент приобретает ортез самостоятельно.

Ортезы вместо гипса бывают разных типов. Во-первых, это бинты, изготовленные из полимерных материалов (скотчкаст), из стекловолокна (целлакаст), с пропиткой из полиуретановых смол. Они затвердевают, но остаются эластичными, фиксируя поврежденные участки.

Во-вторых, это турбокаст – разновидность из термопластика с пористой структурой. Он легче гипса в пять раз, имеет пластическую память, то ест при необходимости его можно нагреть и восстановить нужную форму. Ношение турбокаста показано при сложных переломах как замена гипса.

Ношение ортеза при переломах или в качестве тутора для верхних или нижних конечностей помогает:

стимулировать сращивание костей;
стабилизировать суставы;
снизить нагрузку на поврежденный участок;
укрепить мышцы, связки, сухожилия;
минимизировать отёки и болезненные ощущения.

Плюсы и минусы ортеза

Преимущества ортезов всех типов таковы:

Малый вес. Они намного легче гипсовых повязок.
Эстетичность: ортезы выглядят аккуратно, не громоздкие, можно закрыть одеждой.
Прочность. Современные материалы устойчивы к влаге, коррозиям, механическим воздействиям, они не рвутся, практически не ломаются, обеспечивая надежную защиту поврежденной части тела.
Влагостойкость. Ортезы из пластика не намокают, а тканевые прокладки можно сушить феном. Фиксирующие свойства при этом не снижаются.
Комфорт. Носить ортезы вместо гипса намного удобнее. Под пластиком или стекловолокном есть подкладка, которая обеспечивает мягкое прилегание, свободный воздухообмен. Ортез фиксируется на конечности ремешками, для косточек есть специальные подушечки. Всё предусмотрено для того, чтобы медицинское изделие не натирало.
Возможность снятия, регулирования и повторной фиксации. Пациент сам может снимать и надевать ортез, не прибегая к помощи других. Это даёт свободу в перемещении и не ограничивается активность.

Недостатком можно назвать только высокую стоимость. Но с учетом того, что восстановление при помощи ортезов происходит быстрее, не требуется реабилитация, как после ношения гипса, то цена оправдана.

Можно ли заменить гипс на ортез?

Что можно использовать вместо гипса? При открытых или сложных закрытых переломах, кровоточащих ранах, на начальном этапе лечения применять ортезы вместо гипса нецелесообразно. Для лучшего сращения сначала лучше обездвижить повреждённый участок гипсом. Когда процесс сращивания запустится именно так, как надо, можно убрать гипсовую повязку, затем заменить её ортезом. Особенно это касается травм нижних конечностей, так как нагрузка на них повышенная.

При переломах стоит использовать жесткие или полужесткие ортезы. При этом рекомендовано соблюдать постельный режим или ограничить двигательную активность в первое время. Рекомендовать именно ортез вместо гипса, назначить конкретную модель может только врач.

Ношение ортеза как замены гипса позволяет более внимательно отслеживать процесс выздоровления, при необходимости – снимать его для врачебных манипуляций. Фиксацию можно ослабить или усилить в зависимости от условий или показаний.

Применение ортезов сокращает количество осложнений после травм, уменьшает сроки восстановления. Ношение ортезов показано при травмах кисти, плеча, лодыжки, стопы, после операций на коленных суставах. Можно подобрать медицинское изделие точно по размеру и с учетом показаний, но нужно знать, как правильно выбрать ортез для коленного сустава или другой части тела, как из правильно носить. При соблюдении всех рекомендаций процесс реабилитации после перелома или травмы будет менее болезненным и потребует меньше времени, чем при гипсовании.

Возврат к списку

Источник