Оперативное лечение перелома таза
Успех хирургического лечения повреждений тазового кольца зависит от опыта хирурга, наличия современного инструментария и имплантатов, атравматической техники операции, грамотного ведения периода реабилитации.
По мнению M.Tale (1987), в хирургическом лечении нуждаются 19% больных с повреждениями таза, причем только 5% – в методах внутренней фиксации. Для остеосинтеза таза при его повреждениях применяют методы внешней фиксации аппаратами и внутренней фиксации кортикальными, спонгиозными винтами, пластинами и методом 8-образного серкляжа.
Мнения специалистов о преимуществах тех или иных методов фиксации таза разноречивы. К достоинствам внутренней фиксации относят возможность анатомического восстановления тазового кольца, стабильную фиксацию, облегчающую общий уход за больными, особенно при лечении больных с политравмой, сокращение сроков стационарного и амбулаторного лечения. К недостаткам методов относят утрату тампонады и возможность обильного кровотечения во время операции.
Внутренний остеосинтез тазового кольца показан в большинстве случаев вертикально нестабильных повреждений, производят его, как правило, на 5-7-й день после травмы при улучшении общего состояния пациента.
При повреждениях таза типа A остеосинтез является исключением, производят его только при значительно смещенных краевых переломах костей таза, например, у профессиональных спортсменов. Если перелом типа А не смещен или смещен незначительно, то больному следует рекомендовать постельный режим и симптоматическое лечение.
При повреждениях таза типа В, когда сохранены мощные связочные структуры, соединяющие задний крестцово-подвздошный комплекс, как правило, достаточно только передней внешней или внутренней фиксации. При повреждениях типа В,, когда лобковый симфиз открыт более чем на 2,5 см, альтернативным методом является остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Этот минимально инвазивный метод обеспечивает репозицию и достаточно стабильную фиксацию для активного ведения больного после операции. Внешняя фиксация яа!яется методом выбора при загрязнении операционной раны вследствие повреждений мочевого пузыря или кишечника, когда противопоказан внутренний остеосинтез.
Для остеосинтеза вентрального отдела таза применяют также пластины и метод 8-образной проволочной петли. Наиболее прочная фиксация достигается при остеосинтезе пластинами. К минусам экстракортикальной фиксации относят блокаду амфиартроза, что может привести к синостозу и нарушению походки. Остеосинтез вентрального отдела одной или двумя пластинами применяют при разрывах лобкового симфиза, сочетающихся с переломами лонной кости.
Остеосинтез методом 8-образной проволочной петли обеспечивает менее прочную фиксацию, не блокирует амфиартроз, показан при разрывах лобкового симфиза типа «открытая книга» и крестцово-подвздошного сустава. Применение метода дает возможность исключить иммобилизацию и активизировать больных с первых дней после операции.
При повреждениях таза типа С с разрывом крестцово-подвздошных связок и вертикальным смещением остеосинтез только вентрального отдела тазового кольца не обеспечивает стабильности дорсального отдела, поэтому дополнительно следует фиксировать задний отдел или в течение 6 нед применять скелетное вытяжение.
По данным T.Pohlemann с соавторами (1992), доля внутренней фиксации при повреждениях типа С неуклонно возрастает. Если в начале 80-х годов остеосинтез применялся у 31 % пострадавших, то в 1989-1991 гг. – у 58 %. Для стабилизации дорсального отдела тазового кольца многие авторы считают методом выбора экстракортикальный остеосинтез. Стабильная фиксация таза пластинами позволяет избежать развития вторичных повреждений тазовых органов, останавливает вторичное ретроперитонеальное кровотечение, предупреждает развитие деформаций. К несомненным достоинствам остеосинтеза пластинами относят и возможность ранней мобилизации и частичной нагрузки конечности.
Таким образом, при повреждениях таза типа А оперативную стабилизацию следует применять только в исключительных случаях при смещенных краевых и отрывных переломах . при повреждениях типа В следует производить хирургическую стабилизацию переднего отдела тазового кольца, при повреждениях типа С показана хирургическая стабилизация переднего и заднего его отделов.
– Читать далее “Остеосинтез таза. Хирургические доступы при остеосинтезе таза”
Оглавление темы “Лечение переломов таза”:
1. Консервативная терапия переломов таза. Методы восстановления целостности таза
2. Оперативное лечение переломов таза. Принципы хирургического восстановления таза
3. Остеосинтез таза. Хирургические доступы при остеосинтезе таза
4. Внешний остеосинтез таза. Методы внешнего остеосинтеза таза
5. Остеосинтез лонного симфиза. Метод 8-образного серкляжа
6. Остеосинтез крестцово-подвздошного сустава пластинами. Укрепление крестцово-подвздошного сустава винтами
7. Фиксации крестцово-подвздошного сустава проволокой. Остеосинтез крестца
8. Повреждения вертлужной впадины. Причины травмы вертлужной впадины
9. Лечение переломов вертлужной впадины. Алгоритм лечения переломов вертлужной впадины
10. Консервативное лечение переломов вертлужной впадины. Хирургическое лечение травм вертлужной впадины
Источник
Тактика ведения пациентов с переломами таза основывается на понятии «стабильности» имеющихся повреждений тазового кольца. Наиболее рациональной классификацией, учитывающей локализацию, характер повреждения и стабильность тазового кольца, облегчающей диагностику и выбор оптимального способа лечения, представляется классификация AO/ASIF (1987 г.).
В соответствии с этой классификацией переломы таза подразделяются так: 1) стабильные, 2) ротационно-нестабильные, 3) ротационно и вертикально нестабильные. Если при повреждениях первой группы остеосинтез является исключением, то для лечения нестабильных типов повреждений в современной практике применяются методы внешней и внутренней фиксации. При горизонтально нестабильных переломах достаточно передней внешней фиксации, тогда как при вертикально нестабильных повреждениях внешняя фиксация (АВФ) может быть применена только как предварительный метод для уменьшения объема таза и остановки ретроперитонеального кровотечения. АВФ являются альтернативной при загрязнении операционной раны вследствие повреждений мочевого пузыря или кишечника.
Внутренний остеосинтез тазового кольца показан в большинстве случаев вертикально нестабильных повреждений. Фиксация задних отделов таза осуществляется из заднего или переднего доступа к крестцово-подвздошному сочленению спонгиозными винтами, пластинами. Остеосинтез лонного сочленения и передних отделов тазового кольца производится реконструктивными пластинами и винтами из поперечного переднего доступа, который при необходимости может быть продолжен в ту или другую стороны. Внутренняя фиксация трансвертлужных переломов таза осуществляется винтами, моделированными реконструктивными пластинами. Доступы используются задне-наружный, подвздошно-паховый, прямой боковой или расширенный подвздошно-бедренный. Последние 4-5 лет малоинвазивная техника все шире используется и в хирургии таза. Мы отдаем предпочтение нескольким небольшим доступам, вполне позволяющим репозицию переломов с помощью прямой и непрямой техники, ЭОП-контроля.
За последние десять лет мы имеем наблюдение 78 случаев лечения пострадавших с переломами костей таза. Из них 10 пациентам оказывалась помощь травматологами ОКБ в других больницах области. У всех пострадавших имелась сочетанная травма. По этой причине 52 пациента из 68, лечившихся в ОКБ, были переведены к нам в сроки от 3 до 6 недель после травмы.
Двое пациентов были госпитализированы к нам в первые сутки. И, напротив, 14 больных оперировалась у нас через 2-6 месяцев после травмы. На выезде в районах области все пациенты были оперированы нами в сроки от 1 до 21 дня после травмы. Восемь пострадавших с повреждениями типа А и В лечились скелетным вытяжением. Оперированы 70 пациентов.
Из всей группы 5 пострадавшим выполнялась экстренная стабилизация тазового кольца стержневыми АВФ при повреждениях типа В. Этот метод и был окончательным до сращения переломов. Остальным 65 пациентам осуществлен внутренний или комбинированный с АВФ остеосинтез переломов различных отделов тазового кольца. Из этой группы 14 больным, поступившим в сроки более 2 месяцев после травмы, выполнялась реконструкция тазового кольца (в 8 случаях в сочетании с вертлужной впадиной).
У 16 человек остеосинтез различных отделов таза выполнен в сочетании с первичным артродезом крестцово-подвздошного (14) и лонного сочленений (2). Это связано со сроками после травмы, когда при грубых деформациях полностью низвести тазовое полукольцо не удается. Восьми из них с разрывом крестцово-подвздошного сочленения произведен задний артродез и задний остеосинтез винтами, еще 8 – передний корригирующий артродез крестцово-подвздошных суставов пластинами, с одновременной реконструкцией переднего отдела тазового кольца.
Остальным производился остеосинтез переломов таза и сложных трансвертлужных переломов с повреждением передней и задней колон. Необходимо отметить, что все операции, проводившиеся в ОКБ, были сопряжены со значительными техническими сложностями из-за упущенных сроков оперативного пособия – более четырех недель после травмы. Эти же операции, произведенные нашими врачами на выезде, но в более ранние сроки (от 1 до 14 дней) технически были проще для хирурга и потому менее травматичны для пациента.
При наличии опыта, современного инструментария и имплантатов, а главное, атравматичной техники выполнения операции на переднем и заднем отделах таза обычно не являются очень травматичными, дают возможность анатомического восстановления тазового кольца, стабильную фиксацию, облегчающую уход за пострадавшими и лечение больных политравмой.
Важно для хорошего функционального исхода лечения то, в какие сроки выполняется оперативное вмешательство. После 4 недель консервативного лечения очень трудно добиться анатомической репозиции, особенно при внутрисуставных, грансвертлужных переломах. Само вмешательство становится значительно более травматичным, а функциональный результат менее благоприятным.
Черногоров П.В., Антонец И.П., Иванов В.И., Зеркин Г.Д.
ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница»
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Перелом костей таза – это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение – иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.
Общие сведения
Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.
Причины
Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.
Патанатомия
Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).
Классификация
Выделяют четыре группы переломов костей таза:
- Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
- Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
- Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
- Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.
Симптомы перелома таза
Местные симптомы
К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).
Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.
При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.
При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.
КТ таза. Перелом левой лонной кости.
Общие симптомы
В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.
Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.
Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.
Диагностика
Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда – диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.
КТ таза (3D-реконструкция). Перелом левой лонной кости.
Лечение перелома костей таза
Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.
Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.
Источник