Операция неправильно сросшегося перелома лучевой кости
Суставная поверхность дистального метаэпифиза лучевой кости образует большую часть суставной впадины кистевого сустава Нормальные углы наклона суставной площадки лучевой кости в лучелоктевом (120°) и тыльно-ладонном (95°) направлениях обеспечивают оптимальные условия для функционирования кистевого сустава в целом.
Неустраненные угловые смещения после переломов дистального метаэпифиза лучевой кости приводят к расстройству биомеханики кистевого сустава и являются абсолютным показанием для корригирующих остеотомии лучевой кости.
Корригирующая остеотомия лучевой кости Положение больного на спине Кисть укладывают на приставной столик тыльной поверхностью кверху Обезболивание — проводниковая или внутривенная анестезия под жгутом.
Техника операции Разрез кожи продольный длиной 5—6 см начинают от основания III пястной кости и заканчивают на 3 см проксималь-нее 1 in.terstylloidea Рассекают кожу, подкожную клетчатку, частично (на 1 см в дистальном направлении) — retin.aculum. exten.sorum. Между сухожилиями разгибателей пальцев обнажают лучевую кость На уровне предполагаемой остеотомии, который при неправильно сросшихся переломах лучевой кости находится на 2 см проксимальнее тыльного суставного края ее, лучевую кость субпериостально выделяют Долотом производят углообраз-ную остеотомию лучевой кости по Рэпке При помощи узких элеваторов, которые вводят в щель между остеотомированными фрагментами лучевой кости, устраняют деформацию за счет соответствующего смещения дистального фрагмента При устранении смещения руководствуются нормальными углами наклона суставной площадки лучевой кости в лучелоктевом и тыльно-ладонном направлениях Достигнутое правильное положение между остеотомированными фрагментами лучевой кости, фиксируют двумя взаим-ноперекрещивающимися металлическими спицами Рану послойно зашивают наглухо.
Иммобилизацию осуществляют глухой гипсовой повязкой, которую накладывают от дистальных межфаланговых суставов до средней трети плеча Срок иммобилизации 1 ‘/2—2 мес, после чего приступают к реабилитации кистевого сустава.
Корригирующие операции костей кисти При неправильно сросшихся переломах фаланг пальцев и пястных костей существенно страдает основная функция кисти — функция захвата Корригирующая остеотомия пястных костей или фаланг пальцев абсолютно показана, если углы между смещенными фрагментами открыты в тыльном направлении.
Техника операции Продольный разрез кожи по тыльно-лучевой поверхности соответствующей фаланги длиной 2 см производят непосредственно над деформированным участком; при этом необходимо стремиться не повредить синовиальные влагалища сухожилий разгибателей Определяют уровень остеотомии и субпериостально выделяют участок кости на протяжении не более 1 см С обеих сторон от кости на уровне остеотомии подводят два узких элеватора и долотом производят углообразную остеотомию фаланги по Рэпке Устраняют смещение и отломки в достигнутом положении фиксируют двумя спицами Рану зашивают наглухо Иммобилизацию фаланги осуществляют глубокой ладонной гипсовой лонгетой Срок иммобилизации в зависимости от уровня остеотомии фаланги, колеблется от одного до двух месяцев.
Источник
Неправильное срастание костей после перелома характеризуется болезненностью в костях и расположенных рядом суставах, смещением анатомически верной оси конечности и деформацией самой кости. В результате искривления костей нарушаются их физиологические функции. Исправить аномально сросшиеся после перелома кости можно только оперативным путем.
Аномальное сращивание костей после перелома является показанием для проведения хирургического вмешательства.
Существует три вида основных ортопедических операций:
- Корригирующая остеотомия.
- Остеосинтез.
- Краевая резекция костей.
Остеотомия
Неправильное срастание костей после перелома исправляют с помощью корригирующей остеотомии. Данная операция проводится под общей анестезией, как самостоятельное хирургическое вмешательство, либо как один из этапов другой серьёзной операции.
Целью её является устранение возникшей костной деформации.
Для этого в процессе операции неправильно сросшуюся кость вновь ломают или рассекают лазером, энергией радиоволн либо традиционными хирургическими инструментами.
Образовавшиеся костные фрагменты соединяют между собой в новом, правильном положении спицами, винтами, пластинами или специальными аппаратами.
В процессе операции используют также принцип скелетного вытяжения, когда к помещённой в кость спице подвешивается груз, благодаря чему кость вытягивается и принимает нужное для нормального сращивания положение.
По типу проведения остеотомия бывает:
- Открытой, в процессе которой хирург делает 10-12-ти сантиметровый разрез кожи, открывающий кость, отделяет от кости надкостницу и проводит рассечение кости. В некоторых случаях кость рассекают по предварительно просверленным отверстиям.
- Закрытой, когда кожа в месте повреждения разрезается лишь на 2-3 сантиметра, затем с помощью хирургического инструмента кость надсекается примерно на ¾ её толщины, далее оставшийся нерассечённым участок кости доламывается.
Во время остеотомии закрытого типа можно серьёзно повредить нервы и крупные сосуды, поэтому для выравнивания костей при их неправильном срастании применяют, как правило, остеотомию открытого типа!
Оперируют, чаще всего, кости верхних или нижних конечностей, чтобы вернуть им утраченный при переломе и неправильном срастании нормальный функционал.
Благодаря остеотомии, ногам пациента возвращается положение, необходимое для передвижения, рукам – для выполнения анатомически присущих им движений.
Остеотомию нельзя делать при:
- Сердечно-сосудистых патологиях.
- Тяжелых заболеваниях печени, почек и других внутренних органов.
- Обострении хронических либо наличии остро протекающих заболеваний.
- Гнойном инфицировании тканей или органов.
Как любое хирургическое вмешательство, остеотомия опасна следующими возможными осложнениями:
- Смещением костных фрагментов.
- Возникновением ложного сустава.
- Инфицированием послеоперационной раны, вплоть до нагноения.
- Замедлением процесса сращивания костей.
Остеосинтез
Данный метод лечения неправильно сросшихся переломов сегодня весьма популярен и применяется довольно широко.
Суть его заключается в том, что в процессе операции обломки костей сопоставляются друг с другом с помощью различных фиксаторов. Как правило, это специальные винты, штифты, шурупы, проволоки, спицы или гвозди, сделанные из стойких к постоянному механическому воздействию неокисляющихся материалов.
Для подобных имплантатов используют костную ткань, инертные пластиковые фиксаторы и такие вещества, как титан, нержавеющая сталь, кобальтовый сплав виталлиум.
Длительное скрепление костей имплантатами дает возможность им полностью восстановиться после перелома!
Различают два вида остеосинтеза:
- Наружный, или чрескостный, при котором для соединения костных обломков снаружи используется аппарат Илизарова и другие аналогичные устройства.
- Внутренний, или погружной, когда кости фиксируются имплантатами внутри тела пациента. Во время оперативного вмешательства используют один из видов анестезии. После накостного погружного остеосинтеза кости зачастую дополнительно фиксируют наложением гипсовой повязки.
Остеосинтез применяется для сопоставления отломков длинных трубчатых костей голени, бедра, плеча и предплечья, а также при внутрисуставных переломах и для сращивания поврежденных мелких костей стопы и кисти.
Благодаря произведенной при остеосинтезе фиксации достигается неподвижность сломанных костей, что позволяет им срастаться физиологически правильно.
Соединение костей, сделанное хирургами в процессе операции, по своему характеру может быть:
- Относительным, допускающим минимальные движения костей между собой.
- Абсолютным. При этом между костными обломками нет даже микроскопических перемещений.
После полного сращивания костей металлические имплантаты удаляются из тела больного!
Для данной хирургической операции существует ряд противопоказаний:
- Загрязнение и инфицирование раны в месте перелома.
- Общее тяжелое состояние пострадавшего.
- Обширная зона повреждения при открытых переломах.
- Наличие у пациентов заболеваний, сопровождающихся судорогами.
- Тяжелая форма остеопороза, при которой крошатся кости.
При проведении операции остеосинтеза могут возникнуть следующие осложнения:
- В кости может нарушиться кровоснабжение, так как при фиксации хирург обнажает достаточно большой её участок, лишая кость части окружающих тканей, пронизанных кровеносными сосудами и нервными волокнами.
- Ослабление костей множественными отверстиями, просверленными для введения винтов или шурупов.
- Повреждение в ходе операции мягких тканей, окружающих кость.
- Внесение в операционную рану инфекции из-за недостатка антисептических и асептических мер предосторожности.
Частичная резекция кости
Операция по резекции кости заключается в иссечении её поврежденного участка.
Резекция может проводиться, как самостоятельное хирургическое вмешательство, а может являться этапом другой операции.
Частичная или краевая резекция бывает двух видов:
- Поднадкостничная, при которой верхний слой костной ткани (надкостницу) хирург рассекает скальпелем в двух местах – ниже и выше области поражения. Причём делается это на стыке здоровых и повреждённых тканей. Затем с помощью специального инструмента надкостница отделяется от кости. После этого освобожденная кость перепиливается сверху и снизу, в местах отслойки надкостницы.
- Чрезнадкостничная. Операция выполняется аналогично предыдущей, с той лишь разницей, что отслойка надкостницы производится в сторону поражённого, а не здорового участка кости.
Во время резекции пациент находится под общим наркозом или под действием проводниковой анестезии!
Источник
содержание ..
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59 60
..
Неправильно сращенные и несращенные переломы лучевой кости в типичном
месте
Застарелые, неправильно сращенные и несращенные переломы лучевой кости в
типичном месте со смещениями, подвывихами и деформациями нижнего конца
предплечья нарушают функцию кисти в лучезапястном суставе и в некоторой
степени пронацию предплечья. Деформация в области лучезапястного сустава
вызывает косметический дефект и является источником скорее моральных,
чем физических, страданий женщин молодого, среднего, а иногда и пожилого
возраста.
В застарелых случаях в сроки до 2-4 нед, а иногда в более поздние,
удается произвести вправление обычными приемами – ручным способом с
применением некоторого насилия. В более тяжелых случаях вправлению может
препятствовать сместившийся нижний конец локтевой кости, расположенный
(против нормы) на одном уровне (а чаще ниже суставной поверхности) с
укоротившейся лучевой костью. В этих случаях резекция нижнего конца
локтевой кости на протяжении 2-3 см значительно облегчает вправление.
Если же оно не удается, небольшая операция – резекция нижнего конца
локтевой кости – не только дает косметическое улучшение и сглаживает
деформацию, но и улучшает функцию в лучезапястном суставе, уменьшает
боли.
Неправильное сращение переломов лучевой кости в типичном месте
наблюдается часто. В зависимости от характера смещения дистального конца
лучевой кости отмечается большая или меньшая деформация и ограничение
функции лучезапястного сустава.
Основными причинами неправильного сращения и деформаций являются: 1)
плохая и недостаточная репозиция; 2) повторное смещение отломков в
гипсовой повязке после уменьшения отека; 3) сильное раздробление
эпифиза; даже после хорошего вправления отломки в таких случаях нередко
вновь смещаются и при поврежденной суставной поверхности лучевой кости
нарушается конгруэнтность сустава; 4) большая компрессия эпиметафиза
лучевой кости, которая обычно наблюдается при переломах у пожилых людей;
вследствие разминания губчатой кости сращение происходит с укорочением
лучевой кости и, таким образом, выпячивающаяся головка локтевой кости
располагается дистальнее суставной поверхности лучевой кости;
лучезапястный сустав расширен; 5) полный разрыв связок нижнего
лучелоктевого сустава и вследствие этого смещение дистального конца
локтевой кости; 6) слишком раннее снятие гипсовой лонгеты и применение
лечебной гимнастики (до сращения перелома); это может привести к
повторному смещению отломков и деформации.
Имеется большая градация деформаций, дисфункций и косметических
нарушений. В связи с этим следует различать случаи, в которых нужно
применить хирургические способы. Если деформация не выражена и не
вызывает сколько-нибудь значительных
нарушений функций, операция не показана. Даже при значительных
деформациях под влиянием лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии
часто восстанавливается вполне удовлетворительная функция кисти.
Оперативное вмешательство показано при значительной деформации,
нарушении конгруэнтности и функции лучезапястного сустава и при
посттравматическом деформирующем артрозе, которые часто являются
причиной болей в лучезапястном суставе.
У молодых людей, особенно у женщин, при деформации даже без значительных
нарушений функций часто возникает необходимость в оперативном
исправлении косметического дефекта. Если деформации сопровождаются
остеопорозом Зудека, операция не должна предприниматься до тех пор, пока
признаки этого синдрома нарастают, остаются стабильными или продолжают
уменьшаться. Иначе говоря, операция по поводу деформации возможна лишь
после полной ликвидации синдрома острого болезненного
посттравматического остеопороза.
В большинстве случаев оперативное вмешательство приводит к улучшению как
внешнего вида, так и функции лучезапястного сустава. Выбор оперативного
вмешательства зависит от характера деформации и степени нарушения
функции сустава.
Часто при неправильно сросшихся переломах предплечья в типичном
месте со значительной деформацией, выпиранием нижнего конца локтевой
кости, который расположен дистальнее суставной поверхности лучевой
кости, функция лучезапястного сустава может быть значительно
ограничена. В этих случаях небольшая операция – косая резекция на
протяжении 2-3 см дистального конца локтевой кости, в определенной
степени блокирующего движения в лучезапястном суставе, не только
уменьшает деформацию и сглаживает косметическое нарушение, но и
улучшает функцию сустава и уменьшает боли. После поднадкостничного
удаления конца локтевой кости необходимо сшить края периоста и таким
образом соединить конец резецированной локтевой кости с lig.
collateral carpi ulnare (рис. 81). После операции накладывают
гипсовую лонгету от локтя до головок пястных костей на 10-12 дней.
Затем назначают лечебную гимнастику и тепловые процедуры.Простая корригирующая остеотомия показана при угловых искривлениях
оси лучевой кости, если длина этой кости и артикулирующая
поверхность сохранены. После остеотомии отломки соединяют с помощью
спицы толщиной 2-3 мм, которая проводится через оба отломка и
фиксирует их в правильном положении. Один конец спицы выводят над
поверхностью кожи. Если между отломками образовалась щель, ее
заполняют губчатой костью, взятой из крыла подвздошной кости, или
гомокостью. После операции накладывают гипсовую повязку от локтевого
сустава до головок пястных костей. Спицу удаляют через 4-6 нед, а
гипсовую повязку – через 8 нед после операции.Если лучевая кость укорочена, показана простая корригирующая
остеотомия лучевой кости с резекцией дистального конца локтевой
кости. Отломки лучевой кости фиксируют так же, как было указано
выше, а резецированную часть локтевой кости используют как
аутотрансплантат. В ряде случаев удлинить лучевую кость после
остеотомии можно за счет пересадки костного аутотрансплантата,
взятого с наружной части дистального конца локтевой кости по
Кемпбеллу.В некоторых случаях при тяжелых деформациях с разрушением
радиоульнарной суставной поверхности, деформирующем артрозе,
нарушении функции и болях возникает вопрос об артродезе
лучезапястного сустава; при этом в ряде случаев производится также
резекция дистального конца локтевой кости.Раздробленные переломы эпифизарной области с повреждением ростковой
зоны у детей могут вызвать преждевременное прекращение роста лучевой
кости; степень нарушения роста и возникающую вследствие этого
деформацию трудно предсказать. Переломы лучевого эпифиза с
подозрением на повреждение ростковой зоны следует контролировать
каждые 6-12 мес, чтобы определить судьбу росткового хряща. Умаленьких детей несоответствие роста лучевой кости может потребовать
резекции дистального локтевого росткового хряща. Этого не следует
делать у детей в возрасте, в котором приближается фаза окостенения
эпифиза лучевой кости. В таких случаях целесообразнее произвести
поднадкостничную резекцию 2-3 см локтевой кости выше росткового
хряща дистального конца локтевой кости и затем соединить дистальный
и проксимальный отломки при помощи шва или винта.Рис. 81. Резекция дистального конца локтевой кости при неправильно
сросшемся переломе в типичном месте.Несращение дистального конца лучевой кости – редкое осложнение. В
этих случаях, как правило, имеется укорочение лучевой кости.
Производят резекцию дистального конца локтевой кости на протяжении
2-3 см, сопоставление отломков лучевой кости, фиксацию их
посредством спицы, один конец которой выводят над кожей, и костную
трансплантацию губчатыми костными пластинками. Спицу удаляют через 6
нед, а гипсовую повязку – через 8-10 нед.Пятнистый посттравматический остеопороз и другие осложнения
Пятнистый посттравматический остеопороз, или так называемая острая
трофоневротическая костная атрофия Зудека, или острый болезненный
остеопороз, – нередкое осложнение после переломов предплечья в
типичном месте. Патогенез этого осложнения полностью не выяснен,
вероятнее всего, в основе лежат сосудистые и нейротрофические
нарушения. Болезнь характеризуется развитием значительного отека и
напряжением в мягких тканях кисти и пальцев. Отмечаются
циркуляторные нарушения в мягких тканях и костях. Кожа приобретает
пурпурный цвет со стеклянным блеском, на ощупь она холодная. Пальцы
отечны, выпрямлены, движения в пальцевых суставах почти полностью
отсутствуют, в пястно-фаланговых – весьма ограничены, в
лучезапястном суставе также ограничены. Всякая попытка активных или
особенно пассивных движенийвызывает сильную, подчас мучительную боль. Нередко больные
вследствие вынужденного фиксированного положения руки испытывают
также боли в локтевом и плечевом суставах. Процесс длительный,
продолжается несколько месяцев.На рентгенограммах отмечается пятнистый остеопороз, захватывающий
нижнюю часть лучевой и локтевой костей, запястные и пястные кости,
фаланги пальцев.Хотя травматический остеопороз встречается и у молодых, однако у
пожилых людей это осложнение наблюдается чаще и протекает более
тяжело и продолжительно. Движения пальцев у них восстанавливаются
медленнее и труднее, чем у молодых. Наряду с тяжелыми формами
посттравматического остеопороза отмечаются менее выраженные формы,
при которых восстановление происходит легче и быстрее. Обычно при
тяжелых формах боль начинает стихать через 2-3 мес после, казалось,
почти застывшего состояния; в течение многих месяцев продолжает
улучшаться состояние руки, уменьшается отек и восстанавливается
функция пальцев, хотя в некоторых случаях ограничение ее все же
остается.Лечение заключается в футлярной блокаде выше места поражения 80 мл
0,25% раствора новокаина, назначении анальгетиков, массажа, теплых
ванночек и, самое важное, в побуждении к активным и пассивным
движениям в течение длительного времени, пока не наступит
выздоровление.Неврит срединного нерва, описанный Г. И. Турнером (1926), может
возникнуть в результате ушиба нерва в момент травмы или сдавления
рубцовой тканью или костью в том месте, где нерв проходит на
ладонной поверхности в запястном канале под ладонной и поперечной
запястными связками. Клиническая картина характеризуется постоянной
болью с атрофией мышц тенара и межпястных промежутков. Это
осложнение иногда может потребовать сравнительно небольшого
хирургического вмешательства, заключающегося в освобождении
срединного нерва. Синдром сдавления срединного нерва не следует
смешивать с синдромом травматического остеопороза.Разрыв сухожилия длинного разгибателя I пальца – осложнение, которое
наблюдается в более позднем периоде после травмы. Разрыв этого
сухожилия происходит под влиянием постоянного трения над костным
выступом, образовавшимся в результате смещения дистального отломка
лучевой кости в тыльную и лучевую стороны. Лечение состоит в
сшивании сухожилия и перемещении его за пределы поврежденной
бороздки лучевой кости или в выравнивании этой бороздки.
содержание ..
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59 60
..
Источник