Операции при переломе головки лучевой кости
17.08.2020
Методы оперативного лечения переломов головки и шейки лучевой кости
При переломах головки и шейки лучевой кости со смещением показано оперативное лечение.
В современной травматологии переломы головки и шейки лучевой кости встречаются достаточно часто. В отделение травматологии No1 КМХЦ с данной патологией за период 2005-2008г. обратились 54 человека, 42 из которых потребовалось оперативное лечение. Нередко встречаются раздробленные, много оскольчатые внутрисуставные переломы головки лучевой кости, которые приводят к ограничению сгибания, разгибания, ротации предплечья и утрате трудоспособности на длительный период. Несомненно, данная проблема требует разработки оптимальных способов ее решения, направленных на максимально полное восстановление функции конечности и скорейшую социальную реабилитацию пациента.
В настоящее время существует несколько вариантов решения данной проблемы.
Известен способ, предложенный А.В. Капланом [1]. В этом случае удаляют головку лучевой кости, а образовавшийся дефект заполняют локтевой мышцей, отделяемой от проксимального участка локтевой кости. Данная методика приводит к неудовлетворительным отдаленным анатомо-функциональным результатам. Итог относительного укорочения лучевой кости подвывих головки локтевой кости и лучевая косорукость. Пациенты предъявляют жалобы на боли и слабость кисти и предплечья. Лечение данного состояния оказывается весьма непростым.
Представляет интерес способ остеосинтеза головки лучевой кости, предложенный группой швейцарских ученых АО [2]. В своей работе авторы предлагают классическим дорсолатеральным доступом обнажать место перелома и осуществлять репозицию костных отломков специальными узкими щипцами, использующимися в хирургии кисти, или тонкими спицами Киршнера. При наличии вдавленных областей предлагается их репонировать, а возникшие дефекты заполнять губчатой костью из расположенного рядом надмыщелка. Стабилизация достигается шурупами 1,5 мм или 2,0 мм, которые вводят в различных плоскостях и на разных уровнях с погружением их головок в хрящ суставной поверхности (рис. 1).
Однако, как показывает лечебная практика, данный метод хорош для крупнооскольчатых переломов головки лучевой кости, хотя довольно часто мы сталкивались с многооскольчатыми переломами и переломами шейки лучевой кости. В этих случаях оперировать методом, описанным выше, затруднительно, поскольку фиксация мелких осколков одними лишь винтами нестабильна, а в случаях переломов шейки лучевой кости-фиксация головки невозможна.
Головка лучевой кости является важнейшим элементом локтевого сустава и в известной степени определяет его функционирование. Данный сустав является очень важным для верхней конечности, поскольку, благодаря в том числе и ему, человек адаптирован к ручному труду. Мы считаем, что для сохранения функции локтевого сустава необходимо стремиться к максимально возможному восстановлению его анатомии. Это создает оптимальные условия для восстановления качества жизни пациента. Поэтому поиск способов разрешения проблемы остеосинтеза головки и шейки лучевой кости представляется весьма актуальным. Решение ее возможно посредством применения конструкций, обеспечивающих стабильную фиксацию в том числе и мелких отрепонированных отломков головки лучевой кости, что позволит применять раннюю ЛФК и максимально быстро восстановить качество жизни пациента.
В нашей клинике был предложен и разработан метод остеосинтеза оскольчатых переломов головки и шейки лучевой кости, который предполагает использование накостных мини-фиксаторов «Aesculap», применяемых в лечении переломов костей кисти (подана заявка на патент).
За основу метода нами был принят способ остеосинтеза, предложенный группой АО (Швейцария) [2]. Доступ к месту перелома осуществляем по Кохеру на разгибательной поверхности предплечья непосредственно над головкой лучевой кости, ориентируя разрез с учетом хода глубокой ветви лучевого нерва. Операцию выполняем под гемостатическим жгутом. После вскрытия плечелучевого сустава мягкие ткани аккуратно отделяем от поврежденной головки, при этом обращаем особое внимание на проходящую рядом глубокую ветвь лучевого нерва. Кольцевидная связка пересекаеми берем на держалки. При выделении отломков по возможности сохраняем их питание и осуществляем репозицию непосредственно в ране, без отсечения питающих тканей, что, по нашим наблюдениям, существенно влияет на сроки консолидации и отдаленные результаты.
Временную фиксацию репонированных костных фрагментов головки, как и группа АО, мы выполняем тонкими спицами Киршнера, что предотвращает раскол мелких отломков. Возникающие анатомические дефекты мы по возможности заполняем губчатой костью из расположенного рядом надмыщелка или локтевого отростка.
Для стабилизации отрепонированной головки и фиксации ее к лучевой кости используем накостные минификсаторы с шурупами, применяемые для остеосинтеза мелких костей.
При этом, как правило, для достижения удовлетворительной стабилизации перелома достаточно 2, реже 3 пластинок для создания опорной конструкции, напоминающей по своему виду «корзинку». После стабилизации перелома восстанавливаем кольцевидную связку, тщательно ушиваем суставную капсулу, мягкие ткани и кожу. Операционную рану дренируем резиновыми (перчаточными) полосками. После операции обязательна косыночная иммобилизация, ограничивающая движение в локтевом суставе, сроком на 2- 4 недели в зависимости от стабильности остеосинтеза(рис 2).
Разработку локтевого сустава проводим после снятия косыночной повязкис постепенным увеличением объема движений(нагрузка и сроки разработки движений подбираются строго индивидуально в зависимости от прочности остеосинтеза).
В тех же случаях, когда фиксация отломков невозможна ввиду мелкооскольчатого характера перелома либо при состояниях после резекции головки лучевой кости, с июня 2008 года мы применяем эндопротезирование имплантатом «Biomet» с цементной или бесцементной фиксацией.
Доступом по Кохеру выполняем разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции по линии, идущей по наружной поверхности плеча от точки на 3-4 см выше латерального надмыщелка, затем по наружнозадней поверхности предплечья до головки лучевой кости. При этом плечелучевой сустав становится широко вскрытым. Кольцевую лучевую связку разделяеми фиксируемя на 2 свободные лигатуры. Следующим этапом операции осуществляем резекциюшейки лучевой кости. При помощи элеватора головку лучевой кости вывихиваем в рану и удаляем. Осцилляционной пилой линию перелома делаем ровной для наилучшего контакта протеза и кости. Обработку внутрикостного канала осуществляем риммером, под прямым углом относительно тела кости. Вращательными движениями ввод им его в костномозговой канал.
Формируем канал для ножки протеза. Примерочными протезами проверяем объем пассивных движений в суставе, взаимоотношения имплантата и головчатого возвышения плечевой кости, тем самым определяя размер устанавливаемого имплантата. После окончательного определения размера имплантата расширяем внутрикостный канал еще раз. Протез с умеренным усилием имплантируем во внутрикостный канал бесцементно либо на костный цемент в зависимости от плотности костной ткани. Кольцевая лучевая связка восстанавливается. Операционную рану послойно зашиваем(рис. 3, 4).
В нашей клинике на базе травматологического отделения (ныне отделение травматологии No 1 КМХЦ) за 2005-2008 годы пролечено 42 пациента с переломами шейки и головки лучевой кости с давностью травмы от 4-26 дней, возрастом 27-63 года. Во всех случаях пациентам оказано оперативное лечение. Используя собственный опыт и классификацию группы АО (Швейцария) [3], для выбора оперативного пособия нами была разработана собственная классификация в зависимости от локализации и характера перелома.
Согласно ей, распределение пациентов выглядит следующим образом.
1. Внесуставной перелом проксимального отдела (шейки)лучевой кости(27):
A. Простой (без нарушения целостности головки лучевой кости) (21);
B. Оскольчатый (с распадом головки лучевой кости на 2 и более отломка)(6).
2.Внутрисуставной перелом проксимального отдела (головки) лучевой кости (15):
A. Простой (шейка интактна, не более 1 свободного отломка) (6);
B. Оскольчатый (шейка интактна, 2 и более свободных отломка) без дефекта костной ткани (7);
C. Оскольчатый (шейка интактна, 2 и более свободных отломка) с дефектом костной ткани (2). В случае 1.
A стабильная фиксация достигалась использованием 2 мини-фиксаторов, расположенных диаметрально, при 1.
B использовались 2 Т-образных мини-фиксатора.
В случае 2.A для стабилизации перелома использовался метод АО.
При переломах типа 2.B и 2.Cв дополнение к мини-фиксаторам применялись имплантаты NiTi (ω-образные скобы).
Дефект костной ткани (тип 2.C) заполнялся костью из расположенного рядом локтевого отростка. При удалении конструкции (через 8-15 мес.после оперативного лечения) у 29 пациентов отмечались отличные (сохранение полного объема движений в лучеплечевом и лучелоктевом суставах).
В 8 случаях -хорошие (сохранение полного объема движений в лучеплечевом и с ограничением до 15° лучелоктевом суставах), в 5 случаях −удовлетворительные (сохранение полного объема движений в лучеплечевом и с ограничением до 30°лучелоктевом суставах). В одном случае наблюдали асептический некроз головки лучевой кости.
Анализ отдаленных результатов проведенного лечения с использованием данной методики операции позволяет сделать следующие выводы.
1.Точной репозицией, надежной стабилизацией перелома проксимального отдела лучевой кости с использованием мини-фиксаторов«Aes-culap»и имплантатов NiTi достигаются в большинстве своем отличные и хорошие результаты, позволяющие пациентам в полном объеме вос-становить их качество жизни.
2.Несмотря на получаемые результаты, в некоторых случаях при мелкооскольчатых переломах, надежная стабилизация представляется затруднительной и ее приходится дополнять гипсовой иммобилизацией. Учитывая данный факт, в настоящее время в клинике разрабатываются новые варианты металлоконструкции, позволяющие увеличить надежность и упростить метод стабилизации переломов проксимального отдела лучевой кости.
3. В случае невозможности остеосинтеза головки лучевой кости мини-фиксаторами для скорейшего и полноценного восстановления функции локтевого сустава показано эндопроте-зирование.
ЛИТЕРАТУРА
1.Закрытые травматические повреждения костей и суставов / А. В. Каплан [и др.]. -М. : Медицина, 1982. -568 c.
2.Мюллер, М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу : методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М. Е. Мюллер [и др.]. -М. : AdMarginem, 1996. -С. 138-140.
3.Мюллер, М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу : методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М. Е. Мюллер [и др.]. -М. : AdMarginem, 1996. -С. 130-131
Сведения об авторах:
1.Тютюнников Александр Валерьевич -врач травматолог-ортопед травматологического отделения ГУЗ «Клинический Медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области»; 8(3821)-77-59-67;
2. Горячев Анатолий Николаевич − врач травматолог-ортопед травматологического отделения ГУЗ «Клинический Медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области», д.м.н.
3.Резник Л.Б. -заведующий кафедрой травматологии-ортопедии и ВПХ Омской государственной медицинской академии, д.м.н.
4.Гегер М.Э -заведующий травматологическим отделением ГУЗ «Клинический Медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области»
Теги: шейка лучевой кости
234567 Начало активности (дата): 17.08.2020 16:08:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: головка, шейка лучевой кости, перелом, наружная фиксация, методика АО, эндопротезирование
12354567899
Источник
Оперативному лечению подлежат и больные с переломами головки и шейки луча, у которых репозиция не удается, несмотря на то что производится тотчас после травмы. В таких случаях не следует прибегать к повторным форсированным попыткам, а сразу же направлять больных в стационар для оперативного лечения.
Такой же тактики следует придерживаться при несвежих переломах и при задних вывихах предплечья, осложненных переломом головки или шейки лучевой кости. В последних случаях вывих вправляют обычным способом консервативно, а перелом головки или шейки репонируют оперативным путем с применением надежной фиксации, без чего невозможно применить раннюю функциональную терапию, которая необходима после вправления вывиха.
Оперативное вправление отломков при переломах головки и шейки лучевой кости лучше всего производить из наружно-бокового разреза. Этот разрез отличается от разреза Кохера тем, что он начинается выше наружного мыщелка плеча с целью полного обнажения последнего. Это дает возможность максимального осмотра и мобилизации области перелома. Так как чаще всего такая операция производится у детей и подростков, то следует предпочесть всем видам обезболивания наркоз.
У взрослых ее можно производить под внутрикостным обезболиванием. Жгут накладывают на верхнюю треть плеча. Больной лежит на спине, а рука на приставном столике. При обнажении головки лучевой кости имеется опасность ранения глубокой ветви лучевого нерва. Для избежания этого необходимо максимально пронировать предплечье, благодаря чему этот нерв отклоняется от головки кпереди.
Разрез начинается на 3 см выше наружного надмыщелка и продолжается вниз, пересекая проекцию суставной щели локтевого сустава и заканчиваясь ниже последнего на 4-5 см. После рассечения кожи и фасции плече-лучевую мышцу вместе с двумя лучевыми разгибателями кисти оттягивают тупым крючком кнаружи, а общий разгибатель пальцев – кнутри. Капсула сустава оказывается пропитанной кровью. Ее вскрывают в непосредственной близости от супинатора. Затем, в зависимости от характера смещения, пользуясь плоским элеватором или лопаточкой Буяльского, производят репозицию.
В тех случаях, где имеется боковое смещение головки, помощник придает разогнутому предплечью положение максимального приведения, то есть cub. varus. Этим приемом освобождается место для головки, которая и вправляется пальцевым давлением через подложенный под нее и упирающийся в конец дистального отломка элеватор. Предплечье осторожно супинируется. При надобности восстанавливается целость круговой связки луча. При супинировании предплечья одновременно устанавливается положение небольшого cub. valgus, благодаря чему головка луча упирается в головчатое возвышение.
При наличии смещения диафиза первым приемом репозиции является постепенное выведение предплечья из положения пронации до крайней степени супинации. И в этом случае репозиции помогает тонкий элеватор, введенный между отломками.
После репозиции супинированное предплечье сгибается до прямого угла и под контролем глаза производятся ротаторные движения, чем проверяется прочность сопоставления отломков. Рану послойно зашивают наглухо. На плечо, предплечье и кисть (до пальцев) накладывают циркулярную гипсовую повязку. Через три недели повязку превращают в заднюю гипсовую шину и назначают функциональную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 дней.
В тех случаях, когда сопоставление оказывается недостаточно прочным, через головку (точно через центр ее) вбивают плоский (некруглый) гомо- или гетеротрансплантат, консервированный при низких температурах. При этом необходимо пользоваться передатчиком для того, чтобы трансплантат погрузился ниже уровня хряща головки. В этих случаях фиксация гипсовой повязкой не должна оставаться более 10 дней, ибо функциональную терапию следует назначать как можно раньше. Такая же техника должна применяться после вправления заднего вывиха предплечья, осложненного переломом головки или шейки луча.
Наш опыт показывает, что прибегать к резекции головки можно лишь в случаях крайней необходимости: при многооскольчатых переломах или при размозжениях, ибо эта операция всегда приводит к более или менее выраженному ограничению про- и супинационных движений предплечья, что с функциональной точки зрения является крайне нежелательным.
– Читать далее “Переломы лучевой кости в типичном месте – клиника, диагностика”
Оглавление темы “Травматология”:
- Операция при переломе локтевого отростка предплечья. Сроки нетрудоспособности
- Переломы венечного отростка локтевой кости – диагностика, лечение
- Переломы головки и шейки лучевой кости – диагностика
- Лечение переломов головки и шейки лучевой кости без смещения
- Лечение переломов головки и шейки лучевой кости со смещением
- Операция при переломе головки и шейки лучевой кости – техника
- Переломы лучевой кости в типичном месте – клиника, диагностика
- Осложнения переломов лучевой кости в типичном месте
- Лечение переломов лучевой кости в типичном месте
- Анатомия кисти – кости и их соединение
Источник
Переломы головки лучевой кости встречаются во всех возрастных группах, они, как правило, происходят у взрослых (85% от 20 до 60 лет) и чаще у женщин и составляют 1/3 всех переломов в локтевом суставе.
Анатомия перелома головки лучевой кости
Как же устроен локтевой сустав. Лучевая кость в нем сочленяется с плечевой и проксимальным отделом локтевой кости. Этот сустав позволяют сгибать и разгибать предплечье, а так же пронацию (разворот ладони вниз) и супинацию (разворот ладони вверх) предплечья.
Головка лучевой кости покрыта суставным хрящем. Что обеспечивает скольжение суставной поверхности в двух плоскостях, что крайне важно для локтевого сустава. Таким образом, суставные переломы с посттравматическим артрозом могут привести к механическому препятствию для движений.
Так же головка является важным стабилизатором локотевого сустава.
Перелом головки лучевой кости, помимо резкой боли, характеризуется:
- значительным снижением подвижности локтевого сустава, в том числе пассивных и ротационных движений,
- гемартрозом,
- деформациями наружной поверхности, локтевого сустава.
При подозрении на перелом головки лучевой кости локтевого сустава, необходимо исключать возможность переломовывиха головки лучевой кости, сопровождающегося нарушением межкостной мембраны. Поэтому при подозрении на перелом, должны быть подвергнуты обследованию и смежные суставы.
Большинство переломов головки лучевой носят изолированный характер, но иногда сопровождаются следующими повреждениями:
- перелом венечного отростка локтевой кости
- разрыв коллатеральной связки локтевого сустава
- разрыв межкостной мембраны
- Переломо-вывих Голиацци
Такая травма, сопровождающаяся также переломом головки плечевой кости, может протекать с повреждением медиальных боковых связок и переломом локтевых костей с их укорочением.
Причины и механизм перелома головки лучевой кости
Как правило перелом, происходит в результате непрямой травмы, а в результате падения на вытянутую руку с минимальным или умеренным сгибанием в локтевом суставе при пронации предплечья. Основная осевая нагрузка в таком случает идет на луче-плечевоое сочленение. При травме возникает столкновение головки лучевой и блока плечевой кости. Прямой удар в область головки лучевой кости очень редко может вызвать её перелом.
Симптомы переломов головки лучевой кости
При данной травме наблюдается:
- острая болезненность, локализующаяся в области локтевого сустава,
- отек области локтевого сустава,
- ограничение сгибания и/или разгибания предплечья,
- острые боли при осевом давлении на руку.
Диагностика переломов лучевой кости
Диагностика травмы локтевого сустава начинается с опроса пациента. Врач должен выяснить каков был механизм травмы. Оценить есть ли видымые деформации, отек, крепитация ксотных отломков (хруст), подкожное кровоизлияние (если перелому 2 и более дня), т.е. сиптомы характерные для перелома.
Практически во всех случаях повреждения локтевого сустава выполняется рентгенография. Как правило, в прямой и боковой проекциях, хотя в косой проекции головка лучевой кости очень хорошо визуализируется. Если травма была незначительная и на рентгенограммах мы видим нормальное расположение головки лучевой кости, то диагноз перелома ставится под сомнение.
Переломы головки лучевой кости часто могут быть без смещения и поэтому их легко пропустить на простых рентгенограммах. Даже если перелом не видно на рентген снимке, это не значит что его нет. Через 7 дней необходимо выполнить контрольные рентгенограммы, для исключения перелома. Именно за это время происходит резорбция места перелома и его можно отчетливо увидеть на снимках.
Внутрисуставные переломы обязательно попровождаются кровоизлиянием в сустав, что можно определить на УЗИ.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) используются в диагностике сложных переломов головки лучевой кости, а также для предоперационного и послеоперационного ведения.
Классификация переломов головки лучевой кости
Исторически сложилось так, что переломы головки лучевой кости были разграничены в соответствии с классификацией Mason, в которой выделяют три типа повреждения:
1. Краевой перелом(без смещения и движения отломков).
2. Краевой перелом(со смещением и движением отломков).
3. Многооскольчатый (при котором в процессе участвует вся головка лучевых костей).
(Четвертый тип был добавлен, чтобы обозначить перелом головки с вывихом.)
4. Перелом, сопровождающийся вывихом костей предплечья.
Так же выделяют перелом Эссекс-Лопрести (Essex-Lopresti),описанный в 1951 г. Он характеризуется многооскольчатым переломом головки лучевой кости, разрывом дистального лучелоктевого сочленения и вывихом головки локтевой кости в направлении запястья.
И так называемую страшную триаду локтя (вывих костей предплечья, перелом венечного отростка и перелом головки лучевой кости).
Как правило только перый тип переломов не требует хирургического вмешательства.
Лечение переломов головки лучевой кости
Основными задачами терапии при данной травме можно назвать:
- восстановление возможности ротационного движения,
- восстановление всего объема движения и предплечий и локтей,
- проведение профилактики возможности раннего возникновения артрозов локтевых суставов.
Тактика лечение основывается на степени смещения, размера фрагментов и наличия внутрисуставного компонента при переломах головки лучевой кости. И зависит от типа приведенной выше классификации.
Консервативно лечатся переломы головки локтя без смещений. Для данного вида лечения применяется иммобилизация при помощи гипса, пластиковой полимерной повязкой и жестким ортезом.
Иммобилизация проводится сроком не более 3-х недель в положении сгибания руки в локтевом суставе под углом 100-110 градусов и супинации (разворот ладони кверху) предплечья под углом 45 градусов!!! Локтевой сустав очень “капризен” в отношение длительности иммобилизации. Так по данным исследований и личного опыта, заверяю вас, что разработать локтевой сустав до полного объема движений после нахождения в гипсе более 3-х недель катастрофически сложно.
По истечении трех недель гипс или полимерный бинт срезают или заменяют шарнирным отрезом для начала разработки движений в локтевом суставе.
Хирургическое лечение переломов головки лучевой кости применяется, когда:
- наблюдается открытый перелом,
- консервативное лечение не дает результата,
- наблюдается сегментарный перелом,
- имеется сложный перелом,
- наблюдается перелом с отсутствием возможности проводить движения локтевым суставом в результате смещения,
- при повреждении Голеацци.
Фиксация отломков или эндопротезирование головки лучевой кости, как правило, осуществляется через задне-латеральный доступ (Кохера), между локтевым разгибателем запястья и локтевой мышцей. В положении пронации предплечья с отведением и защитой лучевого нерва во время операции.
При данном виде лечения используются:
- эндопротезирование,
- накостный остеосинтез,
- резекция головки лучевых костей,
- установка спиц Киршнера.
Удаление головки лучевой кости происходит при тяжелых переломах с наличием множества осколков и отломков. При этом у пациентов отмечается вальгусная нестабильность и боль. Тем не менее, данный метод широко используется в России, ввиду отсутсвия опыта эндопротезирования головки лучевой кости у хирургов или чаще ввиду отсутсвия эндопротеза в медицинском учреждении. Не многие пациенты имеют финансовую возможность приобрести протез за свой счет.
Реабилитация после перелома
Сразу после уменьшения болей в области перелома, врачами разрешаются умеренные движения в локтевом суставе. Спортсменам категорически запрещено проводить реабилитацию с использованием чрезмерных нагрузок при разработке сустава во избежание повторного травмирования. Только после консолидации перелома головки лучевой кости можно проводить мероприятия по разработке с умеренной нагрузкой.
Не занимайтесь самолечением!
Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.
| Лечение переломов головки лучевой кости | Цена, руб |
|---|---|
| Остеосинтез переломов головки лучевой кости | от 38 000 |
| Проводниковая анестезия | от 3 000 |
| Перевязка, снятие швов | от 500 |
Источник