Олекранон перелом

Общая информация

Переломы локтевого сустава представляют собой разнообразную группу травм, от простых переломов без смещения до сложных переломов-вывихов локтевого сустава. [1] Уникальные способности человека цепляться во многом зависят от целостности костей, связок и мышц вокруг локтевого сустава. Локоть не только сгибает руку, но также обеспечивает пронацию и супинацию кисти. Переломы локтевого сустава являются обычным явлением и обычно легко обнаруживаются, но требуют тщательного лечения для достижения оптимального результата. [2, 3, 4]

Переломы локтевого сустава могут быть сложными травмами, предлагая врачу широкий спектр хирургических и нехирургических вариантов лечения. Успешный функциональный результат после переломов локтевого сустава напрямую коррелирует с точностью репозиции анатомического сустава, восстановлением механической стабильности, позволяющей раннее движение, бережным отношением к мягким тканям и сохранением целостности разгибательного механизма.

Переломы без смещения локтевого сустава с сохраненными механизмами разгибателей обычно лечат безоперационным методом. У пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями часто желательно безоперационное лечение. Хирургическое лечение (см. Лечение) показано при:

• Переломы со значительным смещением (> 1-2 мм)
• Все пациенты, у которых отсутствует активное разгибание локтя
• Большинство переломов связано с нестабильностью локтя
• Случаи, когда неоперативное лечение не помогло

Существуют разногласия относительно допустимого смещения сустава для закрытого лечения. Метод, выбранный для открытого лечения переломов локтевого сустава, также неоднозначен. Дальнейшее лечение переломов локтевого сустава вполне может включать чрескожную фиксацию, сопровождаемую артроскопической помощью.

Анатомия

Локоть — сложный шарнирный сустав. Основными стабилизаторами вальгусного напряжения (т. Е. Изгиба от тела) являются медиальная (локтевая) коллатеральная связка и головка лучевой кости. Основным стабилизатором варусного напряжения (т. Е. По отношению к телу) является комплекс боковых коллатеральных связок. Венечный отросток стабилизирует плечевую кость относительно дистального отдела локтевой кости.

Олекранон (проксимальный костный выступ локтевой кости в локтевом суставе; см. Изображение ниже) также предотвращает перемещение локтевой кости вперед по отношению к дистальному отделу плечевой кости. Передняя поверхность локтевого отростка покрыта суставным хрящом. Следовательно, все переломы (кроме редких переломов кончика носа) являются внутрисуставными переломами. Олекранон сочленяется с блоком плечевой кости. Трицепс входит в заднюю треть локтевого отростка и проксимальный отдел локтевой кости. Надкостница олекранона сливается с трицепсом.

Локтевой нерв лежит на задней поверхности локтя, кзади от медиальной коллатеральной связки. Локтевой нерв проходит кпереди, чтобы присоединиться к локтевой артерии. Локтевой нервно-сосудистый пучок может подвергаться риску во время фиксации спицами Киршнера (K-wire).

Смещение перелома в значительной степени происходит из-за натяжения трицепса, которое имеет тенденцию тянуть отделенный фрагмент вверх, но этому препятствует сильное фиброзное покрытие локтевого сустава. Это фиброзное покрытие образовано путем слияния волокон боковых связок, локтевой капсулы и некоторых волокон трицепса, которые сливаются с надкостницей.

Если сила разрушения не разрывает фиброзную оболочку, тенденция к смещению незначительна или отсутствует, даже при наличии измельчения. Обычно широкое разделение отломков указывает на обширный разрыв фиброзной оболочки, при котором беспрепятственный трицепс сокращается, вытягивая отделенный фрагмент вверх.

Этиология

Наиболее частый механизм перелома локтевого сустава — это падение на полугибнутое супинированное предплечье. Когда рука ударяется о землю, мышцы напрягаются, чтобы прервать падение, и мощный трицепс захватывает локтевой сустав над нижним концом плечевой кости, который действует как точка опоры. Следующей по частоте причиной этой травмы является прямая травма, например, падение или удар в точку локтя.

Иногда олекранон может быть сломан в результате травм, вызванных гиперэкстензией, например, в результате вывиха локтя у взрослых или надмыщелковых переломов у детей. Очень редко олекранон ломается мышечной силой, например, при метании. Стресс-переломы могут возникать у бейсболистов и других спортсменов-метателей.

Эпидемиология

Хотя олекранон представляет собой очень тяжелый и прочный костный отросток, у взрослых он часто ломается. Отчасти это происходит из-за открытого положения в точке локтя, где происходит большинство прямых травм локтя, а отчасти из-за огромной поперечной нагрузки на локтевой сустав во время падений на согнутое предплечье.

Олекранонный отросток у детей редко бывает сломан, потому что в молодости он короткий, толстый и относительно намного прочнее, чем нижний конец плечевой кости. Обычно вместо этого у детей возникают надмыщелковые переломы плечевой кости. Тем не менее, клиницист должен иметь высокий индекс подозрительности у детей, потому что переломы локтевого сустава действительно случаются, часто связанные с подвывихом или вывихом лучевой головки; Невозможность диагностировать перелом может иметь долгосрочные негативные последствия.

Открытые переломы возникают в 2-31% случаев. Иногда могут возникать неврологические повреждения срединного, лучевого или локтевого нервов. Локтевая нейропраксия отмечается в 2-5% случаев. Обычно симптомы исчезают при консервативном лечении, но иногда может потребоваться поздний невролиз или транспозиция.

Прогноз

Предполагается, что примерно 95% пациентов с переломами локтевого сустава будут иметь почти нормальную функцию; У 20-25% пациентов разовьются рентгенологические доказательства артроза через 15-20 лет наблюдения, но у этих пациентов обычно нет симптомов.

Возраст является наиболее важным фактором, влияющим на результат: у более молодых пациентов обычно получается лучше, чем у пожилых. [5]

В одном исследовании ретроспективно рассмотрены результаты 18 пациентов, перенесших остеосинтез блокирующей пластиной после открытой репозиции по поводу оскольчатых переломов локтевого сустава. [6] Во всех случаях было достигнуто полное объединение. Полученные данные показали, что в то время как риск ограниченного движения локтя высок в случаях с сопутствующими травмами, фиксирующие пластины являются дополнительным и часто успешным вариантом фиксации перелома локтевого сустава.

Buijze et al. Сравнили жесткость и прочность с фиксацией контурной фиксирующей компрессионной пластиной (в сочетании с интрамедуллярным винтом) и фиксацией одной трети трубчатой ​​пластины (в сочетании с бикортикальными винтами) в модели перелома трупного оскольчатого олекранона со стандартной остеотомией. [7] Жесткость измеряли, подвергая образцы циклической нагрузке при измерении зазора в месте остеотомии, а прочность измеряли, подвергая образцы наклонной нагрузке до разрушения. Эти два метода фиксации существенно не различались в отношении жесткости и прочности конструкции, и все неудачи были связаны с повреждением кости, а не оборудования.

В исследовании Buijze и Kloen 19 пациентов с острым оскольчатым переломом локтевого сустава лечили с помощью контурной фиксирующей компрессионной пластины и интрамедуллярной винтовой фиксации, 16 из которых были доступны для последующего наблюдения как минимум через 12 месяцев после фиксации. [8] Авторы отметили, что у пациентов с пластиной для фиксации переломов локтевого сустава установка аксиального интрамедуллярного винта может препятствовать установке бикортикальных винтов в диафизе локтевой кости. В качестве решения они оценили эффективность однокортикальных винтов с контурной фиксирующей сжимающей пластиной.

В этом исследовании все 19 переломов зажили, а среднее время до сращения перелома составило 4 месяца. [8] Средняя оценка инвалидности руки, плеча и кисти (DASH) составляла 13. Согласно индексу эффективности локтевого сустава Майо и системе оценок Броберга и Морри, у 15 из 16 наблюдаемых пациентов был хороший или отличный результат. У девяти пациентов потребовалось удаление аппаратных средств; после удаления средний дефицит разгибания в локтевом суставе улучшился с 34 ° до 10 °, а среднее сгибание — со 118 ° до 138 °.

Согласно Iannuzzi et al., При оскольчатых переломах локтевого сустава (тип IIB по Майо) может быть трудно или даже невозможно сохранить нормальное сочленение локтевого сустава с блоком плечевой кости. [9] Поэтому авторы описали модифицированную технику реконструкции этих переломов, когда невозможно добиться стабильной анатомической репозиции и фиксации. В этом методе измельченные фрагменты иссекаются, а проксимальный фрагмент олекранона продвигается мимо образовавшегося дефекта и фиксируется на дистальном отделе локтевой кости. Авторы представили два случая с клиническим наблюдением и отметили, что в каждом случае было достигнуто удовлетворительное сохранение диапазона движений (ROM) и стабильности локтя.

В человеческом теле 206 костей. При этом абсолютно у каждой кости есть своя функция, обусловливающая ее структуру и форму. Строение верхних конечностей имеет свои особенности. Наличие множества маленьких по размеру костей и их сочленений в руке человека является одной из причин частых травм.

Перелом локтевого отростка или олекранона (лат. olecranon) относится к распространенным видам травм рук. Эта область предплечья осуществляет разгибательные движения и отвечает за двигательную активность рук.

Классификация и механизм повреждения

Олекранон большое изогнутое костное возвышение лучевой кости. Выделяют виды механизмов повреждения:

• Прямой механизм характеризуется ударом или падением на заднюю часть локтя. Наиболее травмоопасной областью считается венечный отросток. По этой причине переломы и повреждения венечного отростка локтевой кости происходят чаще других. Под силой воздействия удара он отрывается и приводит к перелому со смещением. В этом случае в плечевом суставе затрудняется движение.
• Непрямой механизм повреждения происходит значительно реже при падении в упоре на кисть и согнутом локтевом суставе предплечья. В такой ситуации важное значение будет иметь сила сокращения трехглавой мышцы.

Существуют травмы:

• верхушки,
• основания,
• середины.

Виды перелома

При всех видах травм пострадавший жалуется на интенсивную по характеру боль и нарушение в подвижности. Бывают случаи, когда болевые ощущения локализуются при движениях в кистях рук. Тогда речь пойдет о переломе шиловидного отростка в области локтевой кости. Рука, как правило, опущена вниз, т.к. затруднены сгибательные и разгибательные движения. При переломе имеется припухлость задней стороны локтя. В поврежденном месте появляется отек или гематома.

В медицинской литературе существует множество классификаций и видов переломов. Общее назначение такого разделения это правильная дифференциация травмы и соответствующее лечение.

По характеру повреждений переломы бывают:

• Отрывные,
• Оскольчатые,
• Раздробленные,
• Трещины,
• Краевые переломы.

По месту расположения отломков:

• Со смещением,
• Без смещения.

По месту локализации:

1. Внутрисуставные,
2. Внесуставные.

Диагностика со смещением и без

По статистике перелом локтевого отростка, чаще всего, случается со смещением. Травмы без смещения происходят реже. Дифференциация всех травм происходит по типам повреждений:

1. Тип1: оскольчатые переломы локтевого отростка первого типа без смещения (1В) и неоскольчатые (1А).
2. Ко 2 типу относится повреждение со смещением, которое является стабильным: неоскольчатое (2А) и оскольчатое (2В). Отломки смещаются на расстояние больше, чем 2-3 мм. Сохраняется относительная двигательная активность в области предплечья. Отсутствуют деформации коллатеральных связок.
3. Третьим типом охватываются нестабильные повреждения со смещением: неоскольчатые (3А) и оскольчатые (3В). В этот тип включают переломовывихи.

При диагностике данных видов травм лёгкой степенью тяжести обладают ушибы олекранона и мягких тканей вокруг него. Под воздействием силы удара не происходит перелом, однако сильный ушиб становится причиной отека, болей и гематом. Двигательная активность сопровождается болью, но не нарушена, что говорит о том, что целостность не изменена.

В отличие от ушибов, переломы локтевого или шиловидного отростков представляют собой более значимую травму. Деформированная локтевая кость со смещением отломков сразу вызывает резкую боль ввиду сопряжения вокруг локтевых костей большого количества нервных окончаний. Пострадавший инстинктивно старается держать поврежденную руку в анатомически правильном, согнутом положении. Также могут проявиться такие симптомы, как бледность кожных покровов, расширенные зрачки, понижение артериального давления.

При обследовании пациента в первую очередь обращает на себя внимание ярко выраженная припухлость мягких тканей. На месте нормально выступающего олекранона появляется западение участка кожи. Очень важно своевременно провести осмотр, т.к. в более позднем периоде развивается отек вокруг травмированного локтя, и визуально обнаружить провал в месте выступа будет проблематично. Методом пальпации травматолог может определить смещение и наличие осколков внутри сустава.

Кроме осмотра, огромное значение играют методы аппаратного диагностирования вида травмы. После оказания первой помощи пациент направляется на рентгенологическое исследование в 2 проекциях. Данных рентгенограммы достаточно для точного установления диагноза и определения тактики лечения.

В тяжёлых клинических случаях может потребоваться мнение невролога, а также УЗИ, МРТ, КТ.

Лечение

Общая тактика лечения данного вида травм зависит от того, с каким переломом локтевого отростка деформированной локтевой кости имеет дело врач.

При травме без смещения или наличии небольшого количества отколовшихся фрагментов выбирается консервативное лечение. Больному накладывают гипсовую повязку на срок до 4 недель. Практически сразу после медицинских манипуляций показаны движения свободными суставами. Повреждённые же области начинают медленно разрабатывать через 2 недели, временно снимая гипсовую лангету и осуществляя очень аккуратные разгибателные движения. Затем гипс возвращают обратно.

Наиболее эффективным способом лечения для возобновления деятельности в конечности является остеосинтез, т.е. избавление от смещения и фиксирование отломков металлоконструкцией. Оперативное вмешательство осуществляется как можно быстрее, т.к. неправильное срастание костной ткани приводит к ограничению движений у больного.

Консервативное лечение

Под консервативной терапией подразумевается:

1. Иммобилизация конечности без смещения и осколков при помощи накладывания гипсовой повязки под углом от 50 до 90 градусов от плеча до основания кисти,
2. При незначительных отломках производится ручная репозиция с последующей иммобилизацией гипсом,
3. Снятие болевого синдрома,
4. Разработка суставов.

Первая помощь

Любой перелом локтевого отростка требует срочного медицинского осмотра и оказания первой помощи. Пострадавшему необходимо остановить кровотечение при его наличии, далее зафиксировать шиной и подвесить к телу поврежденную руку в согнутом виде под углом около 90-100 градусов. Сделать это можно с помощью бинта или любых подручных средств: шарфа, платка, ткани. После этого следует обеспечить человека обезболивающими средствами, а при необходимости успокоительными или иными препаратами. Дальнейшие действия осуществляются строго под присмотром травматологов после госпитализации.

Реплантация конечности

При некоторых травмах, сопровождаемых полным отрывом тканей и  костных элементов или разрывом кожных покровов требуются различные реконструктивные операции. Причиной реплантации конечности может стать необходимость удаления механических препятствий, мешающих нормальной деятельности сустава, восстановления размера сухожилия или повреждённых кожных покровов.

Оперативное вмешательство

При переломах локтя и локтевого отростка со смещением отломков и их большим количеством показано оперативное вмешательство. Операцию стоит провести в кратчайшие сроки, пока не успела нарасти костная ткань. Медицинская наука располагает большим разнообразием вариантов хирургического лечения, их выбор основывается на видах повреждений, их сроках, состоянии и возрасте пациента. Чаще всего, проводится разнообразный остеосинтез, целью которого является полная репозиция отломков костей и их фиксирование в анатомически правильном положении до образования костной мозоли. Операция остеосинтеза с помощью спиц и проволоки называется операцией по Веберу.

При диагностике множественных осколков выполняется иной вид операции остеосинтез реконструктивной пластиной под винты в диаметре 3,5 мм. После операции происходит иммобилизирующая терапия путем наложения гипсовой шины. Время ношения зависит от степени повреждения и других факторов, влияющих на заживление, и может продлиться до 6 недель с последующей реабилитацией. После окончательного восстановления всех функций в руке металлические конструкции извлекаются.

Возможные осложнения

Любое оперативное вмешательство не проходит бесследно. При удачном проведении операции восстановление происходит за 1-3 месяца. Нередко после перелома венечного локтевого отростка локтевой кости и других подобных травм возникают негативные последствия.

По частоте проявления осложнений можно выделить:

• Возникновение воспаления из-за инфекции,
• Ограничение в движении локтя,
• Появление костных разрастаний, прижимающих нервные окончания, сосуды и ткани,
• Артроз,
• Бурсит олекранона,
• Хронические боли,
• Выпирающий шиловидный отросток.

При своевременном обращении за помощью и лечении возникновение осложнений можно свести к минимуму.

Реабилитация

Решающим фактором для восстановления двигательных функций становится правильный выбор курса реабилитации. Фактически он начинается через несколько дней после обращения за помощью. После уменьшения отека врачами назначаются мероприятия для разработки суставов руки после перелома локтевого отростка. Начинают с небольших, осторожных движений   разгибания и сгибания предплечья, сокращения мышц.

Второй этап реабилитации включает в себя:

• ЛФК,
• Физиотерапию,
• Массаж верхних конечностей,
• Противовоспалительную терапию,
• Прием витаминов,
• Накладывание ортеза при необходимости,
• Здоровое питание.

Питание

Питанию во время восстановительного периода стоит уделить особое внимание. Рацион пациентов составляет пища, обогащенная витаминами и полезными для организма минералами. Каждый день показано употребление продуктов, содержащих кальций: творог, сыр, молоко, овощи, фрукты. Людям в пожилом возрасте врач назначает дополнительные мультивитамины и препараты с кальцием.