Огнестрельный перелом плеча
Переломы плеча. Принято различать переломы верхней, средней и нижней третей плеча. При огнестрельных переломах часто наблюдается нарушение целости магистральных артерий и нервов, так как сосуды и нервы в пределах двух верхних третей плеча проходят в бороздке между двуглавой и трехглавой мышцами и прилегают близко к кости.
В порядке оказания первой помощи на рану накладывается повязка, а при сильном кровотечении — кровоостанавливающий жгут. Иммобилизация осуществляется посредством прибинтовывання верхней конечности к туловищу или подвешиванием ее на косынке.
На ПМП проводят мероприятия по борьбе с шоком, наложенные жгуты подвергают контролю, конечность иммобилизируют лестничной шиной. Приемы наложения лестничной шины представлены на рис. 101. Шина укрепляется бинтом.
Рис. 101. Иммобилизация лестничной шиной при переломе плеча.
В медсб (ОМО) первичная хирургическая обработка, как правило, производится по неотложным показаниям (кровотечение из магистральных сосудов, осложнение анаэробной инфекцией). Остальные раненые с огнестрельными переломами плеча, а также пострадавшие с закрытыми и открытыми переломами после подготовки их к эвакуации (исправление и замена шин, при выраженных болях — новокаиновые блокады, повторное введенне пенициллина, инъекции обезболивающих и сердечных средств) подлежат направлению в общехирургический госпиталь. Срочной эвакуации в госпиталь подлежат раненые после перевязки плечевой артерии.
В госпитале после рентгенологического исследования и осмотра устанавливаются показания к первичной хирургической обработке. После произведенной в медико-санитарном батальоне перевязки плечевой артерии при соответствующих показаниях может быть осуществлена срочная операция для наложения сосудистого шва.
При первичной хирургической обработке огнестрельных переломов плеча соблюдаются общие принципы оперативного вмешательства, в том числе очень осторожное отношение к удалению крупных костных отломков. Если при полном переломе плеча со смещением отломков общее состояние раненого удовлетворительное и клинические признаки раневой инфекции отсутствуют, то показан остеосинтез с помощью металлического стержня (рис. 102).
Рис.102. Огнестрельный перелом плеча
Для остеосинтеза металлическим стержнем переломов плечевой кости в нижней трети — по задней поверхности, на 2 см выше ямки локтевого отростка производят небольшой разрез и обнажают кость. В последней косо вверх трепанируют отверстие для введения стержня. Ударами молотка стержень продвигают по костномозговому каналу периферического отломка и, если перелом огнестрельный, выводят в обработанную рану. При закрытых травмах место перелома обнажают через дополнительный разрез по наружному краю двуглавой мышцы. Отломки сопоставляют в ране и под контролем глаза конец стержня продвигают в канал центрального отломка.
При переломах плечевой кости в средней и верхней трети предпочтительнее способ введения стержня сверху. Просверливают в косом направлении от большого бугорка в костномозговой канал плечевой кости отверстие и через него вводят стержень. Преимущество данного способа заключается в том, что гвоздь плотно вклинивается в узкий костномозговой канал периферического отломка.
После операции остеосинтеза производят иммобилизацию верхней конечности с помощью гипсовой лонгеты.
Когда с помощью металлического остеосинтеза достигнуть прочного скрепления отломков не удается, а также если лечение переломов плеча ведется без фиксации металлическим стержнем, показано наложение торако-брахиальной гипсовой повязки. Повязка накладывается при отведении плеча и выведении его вперед под углом 30—35°. Отведение должно быть тем больше, чем выше уровень перелома (при низких переломах плеча угол отведения должен составлять 30°, при высоких — 60°). Предплечье устанавливается в положении среднем между пронацией и супинацией, пальцы остаются свободными.
А.Н. Беркутов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
11.01.2016
Особенности хирургического лечения огнестрельных переломов плечевой кости
Лечение боевых повреждений плечевой кости является сложной хирургической проблемой,так как наряду с общими для огнестрельных переломов закономерностями клинического течения отмечается чрезвычайная сложность данных ранений, высокая частота повреждений сосудов и нервов, обширность дефектов плечевой кости и мягких тканей, высокая частота
гнойно-некротических осложнений.
Лечение боевых повреждений плечевой кости является сложной хирургической проблемой,так как наряду с общими для огнестрельных переломов закономерностями клинического течения отмечается чрезвычайная сложность данных ранений, высокая частота повреждений сосудов и нервов, обширность дефектов плечевой кости и мягких тканей, высокая частота
гнойно-некротических осложнений .
Проведен морфологический и рентгенологический анализ лечения и исходов лечения у 123 раненых с огнестрельными переломами плечевой кости, находившихся на лечении в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко.
По виду ранящего снаряда преобладали пулевые ранения – 68,3%, 23,5% составили осколочные, 4,9% – осколочно-взрывные, 7,3% -взрывные. По локализации наиболее многочисленными являлись переломы в средней трети
плечевой кости – 62,6%,в то время как повреждения нижней трети составили 20,4%, в верхней трети -17,0%.
По степени разрушения плечевой кости раненые распределились следующими образом:34,1% переломов были оскольчатыми, 29,3% -многооскольчатыми, 14,7% составили первичные дефекты плечевой кости протяженностью
до 20 см, 21,9% не сопровождались обширными разрушениями костной ткани. В 55,3% огнестрельных переломов имели место обширные повреждения мягких тканей плеча. Характерной отличительной особенностью современных
ранений плеча являются сопутствующие переломам повреждения магистральных сосудов и нервов. Ранения плечевой артерии достигали 8,1%. Статистический анализ выявил преобладание ранений лучевого нерва – 22,3%, в то время как повреждения локтевого нерва составили 5,7%, срединного – 3,2%,двух и более нервов -4,3%.
31% всех поступивших имели сочетанные и множественные повреждения, что не могло не повлиять на хирургическую тактику и результаты лечения.
Исследования подтвердили, что единственным эффективным методом лечения огнестрельных переломов плечевой кости является первичная хирургическая обработка , от качества и полноты которой зависит дальнейшая судьба раненого. На этапе квалифицированной помощи первичная хирургическая обработка проведена у 43% раненых с огнестрельными переломами плечевой кости. У 3% первичная хирургическая обработка не проводилась.
Проведение первичной хирургической обработки требует неукоснительного и скрупулезного соблюдения основополагающих принципов,от которых в большой степени зависит окончательный результат лечения. Прежде всего, первичная хирургическая обработка должна проводиться только после выведения раненого из шока, адекватного восполнения кровопотери и коррекции циркуляторных и метаболических нарушений. До этого может быть выполнена
только остановка наружного кровотечения любыми простейшими и малотравматичными способами.
В отличие от первичной хирургической обработки при массовом одномоментном поступлении значительного количества раненых, данное вмешательство в локальных военных конфликтах направлено не только на спасение жизни и предотвращение инфекционных осложнений, но и на восстановление полноценной функции и создании условий для последующих реконструктивных вмешательств. В этих условиях первичная хирургическая обработка на этапе
специализированной медицинской помощи должна являться сложным реконструктивно- восстановительным вмешательством, основными элементами которого при огнестрельных переломах плечевой кости должны быть: рациональный доступ, ревизия поврежденных анатомических структур, иссечение только явно нежизнеспособных тканей, фасциотомия всех фасциальных пространств плеча, восстановление целостности магистральных сосудисто-
нервных пучков, проточно-аспирационное дренирование и эффективная иммобилизация отломков гипсовой повязкой.
Опыт лечения огнестрельных переломов плечевой кости свидетельствует о необходимости максимально бережного отношения к костным тканям, так как излишний радикализм приводит к формированию костных дефектов, требующих чрезвычайно длительного лечения и в конечном счете приводящих к неблагоприятным функциональным результатам. Первичный внеочаговый остеосинтез должен применяться по строгим показаниям: при ранениях, сопровождающихся обширными повреждениями мягких тканей плеча, многооскольчатых переломах и костных дефектах, при одновременном восстановлении магистральных сосудов и нервов подготовленными специалистами, при наличии соответствующих сил и средств медицинской службы.
Однако, как показывает опыт, даже в локальных военных конфликтах, сложные условия медико-тактической обстановки, отсутствие необходимого количества квалифицированных травматологов и оснащения, тяжелое общее состояние
раненых, далеко не всегда позволяет выполнить исчерпывающее первично-реконструктивное вмешательство. В этих случаях, после восполнения кровопотери, выведения из шока, оказания квалифицированной хирургической помощи, временного сосудистого протезирования,дренирования и адекватной иммобилизации,раненые эвакуируются на этап специализированной помощи, где при наличии опытных специалистов и необходимых сил и средств, осуществляется как одномоментное реконструктивное лечение, так и многоэтапное. В 64,2% раненые из рассматриваемой группы подвергались повторной хирургической обработке, целью которой было исправление дефектов, допущенных на предыдущих этапах.
Серьезной хирургической проблемой является лечение повреждений магистральных сосудов и нервов при ранениях плеча. Принципиальным является положение о том, что следует стремиться к максимально полному восстановлению
всех поврежденных сосудов и нервов, что способствует значительному улучшению течения раневого процесса и существенно увеличивает шансы раненого на благоприятный результат лечения. При этом следует применять все
имеющиеся в арсенале современной хирургии методы, включая первичный шов магистральных нервов плеча, первичный шов и аутовенозную пластику плечевой артерии и т.д. Транспозиция и шов нервных стволов плеча выполнялись в 94% случаев, что составило 29,3% от всех раненых, шов плечевой артерии в 2,5%, причем данные оперативные вмешательства выполнялись независимо от сроков, прошедших после ранения.
Среди применявшихся хирургических методов лечения раненых с огнестрельными переломами плечевой кости следует отметить широкое применение различных видов свободной и несвободной костной пластики, а также их сочетания друг с другом, которые использовались в программе комплексного реконструктивного лечения огнестрельных переломов плечевой кости в 60,2% случаев, как правило, при пост-огнестрельных дефектах плечевой кости, ложных суставах и замедленной консолидации. Свободный костный аутотрансплантат, как правило,сочетался с аутоостеопластикой по методике Илизарова.
Для замещения обширных дефектов мягких тканей плеча в 35% случаев применялись различные виды свободной и несвободной кожной пластики, в том числе филатовским стеблем и итальянской пластикой.Во всех случаях целесообразно закрытие ран с помощью полнослойных лоскутов, что создает наилучшие условия для неосложненного течения раневого процесса и хороших функциональных результатов.
Огнестрельные дефекты сочленяющихся поверхностей плечевой кости одинаково часто являлись как первичными, так и ятрогенными,вследствие грубой излишне радикальной хирургической обработки. Подобные дефекты потребовали проведения чрезвычайно сложного многоэтапного хирургического лечения, включающего в себя в ряде случаев эндопротезирование. В шести случаях выполнено эндопротезирование локтевого сустава и в четырех -плечевого.
Как уже подчеркивалось ранее, одним из основных видов лечебной иммобилизации при огнестрельных переломах плечевой кости была и остается глухая гипсовая повязка, которая с успехом применялась в 44,7% до окончательной
консолидации отломков. В 54,6% выполнялся внеочаговый остеосинтез, как по первичным показаниям (1,5%), так и в ходе последующего лечения (53,1%). Применение внутреннего остеосинтеза проводилось у одного раненого на предыдущем этапе и оказалось неудачным, вследствие развития остеомиелита плечевой кости.
Тяжесть огнестрельных переломов плечевой кости и сопутствующих повреждений в 62,4% случаев обусловили осложненный характер их клинического течения. Нагноение мягких тканей отмечалось в 18,7%, огнестрельный остеомиелит – в 13,8%, ложные суставы плечевой кости -в 15,4%. У 14,5% раненых отмечено сочетание вышеуказанных осложнений. Использование вышеизложенных тактических подходов, сочетающих максимально бережное отношение к
поврежденным тканям со стремлением к полному восстановлению поврежденных анатомических структур плеча, позволило добиться возвращения в строй 49,6% раненых.
Таким образом, хирургическое лечение современных огнестрельных переломов плечевой кости является сложной многоплановой клинической проблемой, требующей для своего решения преемственности в действиях хирургов всех
уровней, единого понимания всеми звеньями медицинской службы военно-полевой хирургической доктрины, заключающейся в использовании современных щадящих органосохраняющих первично-реконструктивных методов лечения, применяемых в специализированном лечебном учреждении при наличии квалифицированных кадров и соответствующих сил и средств.
Теги: ранение, плечо, кость
234567
Начало активности (дата): 11.01.2016 16:18:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567
Ключевые слова:
огнестрельный перелом, плечевая кость, лечение
12354567899
Источник
Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов. В зависимости от локализации переломы плеча подразделяются на: переломы верхних отделов плечевой кости; диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча); переломы нижних отделов плечевой кости. Переломы плеча сопровождаются болью и отеком, деформацией и крепитацией в области перелома, ограничением движении руки. При внутрисуставных переломах плеча возможен гемартроз. Основной метод диагностики перелома плечевой кости – это рентгенография, дополнительно может проводиться УЗИ, КТ или МРТ сустава, диагностическая пункция. Лечение включает репозицию отломков, их удерживание при помощи спиц, пластин или винтов, наложение гипсовой повязки, реабилитацию руки после снятия гипса (массаж, ЛФК, физиопроцедуры).
Общие сведения
Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов.
Анатомия
Верхний конец плечевой кости имеет форму полушария и соединяется с суставной поверхностью лопатки, участвуя в образовании плечевого сустава. Расположенная сразу под головкой часть плечевой кости носит название анатомической шейки плеча. Чуть ниже находятся точки прикрепления мышц – малый и большой бугорки. Капсула плечевого сустава охватывает анатомическую шейку плеча и заканчивается над бугорками. Под бугорками кость немного сужается и образует хирургическую шейку плеча. Нижняя часть плечевой кости заканчивается округлой головкой мыщелка, сочленяющейся с лучевой костью и блоком плечевой кости, соединяющимся с локтевой костью.
Классификация
В зависимости от локализации травматологи подразделяют переломы плеча на:
- переломы верхних отделов плечевой кости;
- диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча);
- переломы нижних отделов плечевой кости.
Перелом плеча в его верхних отделах может быть внутрисуставным (подбугорковым) и внесуставным (подбугорковым).
КТ плечевого сустава. Оскольчатый перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков. Дистальный отломок (красная стрелка) вколочен в проксимальный отломок (синяя стрелка).
Проксимальные переломы
Возможен перелом головки, отрыв малого или большого бугра, перелом анатомической и хирургической шейки плеча. Наиболее распространены переломы хирургической шейки, причем подавляющую часть пострадавших составляют люди пожилого возраста. Причиной перелома обычно становится падение на локоть, плечо или отведенную руку.
Симптомы
Пациент предъявляет жалобы на боли в области плечевого сустава. Вколоченные переломы сопровождаются нерезким отеком, болезненностью при попытке активных движений. Пассивные движения ограничены незначительно. При переломе со смещением клиническая картина более яркая. Пострадавшего беспокоят выраженные боли. Выявляется умеренный отек, деформация области сустава и укорочение конечности. Определяется крепитация (хруст костных фрагментов). Диагноз уточняют по результатам рентгенографии. При внутрисуставном переломе может быть проведено УЗИ плечевого сустава.
Рентгенография плечевого сустава. Перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением.
Лечение
При вколоченных переломах руку фиксируют специальной повязкой. При переломах хирургической шейки со смещением в отделении травматологии выполняют репозицию под местной анестезией. В последующем возможна фиксация повязкой по Турнеру или на отводящей шине, лейкопластырное или скелетное вытяжение. ЛФК назначают, начиная с 7-10 лечения. Срок иммобилизации составляет 6 недель. Операция показана при нестабильных и оскольчатых переломах. Противопоказанием к операции является старческий возраст и тяжелые хронические болезни.
Диафизарные переломы
Переломы плеча в среднем отделе (диафизарные переломы плеча) возникают в результате падения на руку или удара по плечу, могут быть косыми, поперечными, винтообразными и оскольчатыми. Диафизарные переломы плеча нередко сочетаются с повреждением лучевого нерва. Возможно повреждение плечевых артерий и вен.
Симптомы
Клиническими признаками перелома плеча являются боли, отечность, деформация, крепитация костных фрагментов и патологическая подвижность плечевой кости. При переломах плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть пальцы и кисть. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения выполняют рентгенографическое исследование.
Лечение
Переломы плеча без смещения обезболивают и фиксируют гипсовой шиной. При переломах плеча со смещением накладывают скелетное или лейкопластырное вытяжение, которое после появления рентгенологических признаков костной мозоли заменяют гипсовой лонгетой. Общий срок иммобилизации при диафизарных переломах плеча составляет 3-3,5 месяца.
При хорошо сопоставленных переломах плеча, сочетающихся с повреждением лучевого нерва, проводится консервативная терапия (адекватная иммобилизация перелома плеча, лекарственная стимуляция восстановления нерва, ЛФК, физиолечение). Если в течение 2-3 месяцев нет признаков регенерации нерва, выполняют операцию. Хирургическое лечение показано при многооскольчатых переломах плеча, невозможности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей и повреждении сосудов. Фиксацию отломков осуществляют при помощи пластин, металлических штифтов или аппарата Илизарова.
КТ плеча. Перелом плечевой кости на границе верхней и средней трети диафиза со смещением отломков.
Дистальные переломы
Возможны внутрисуставные и внутрисуставные переломы плеча в нижних отделах. К внесуставным переломам нижних отделов плеча относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным переломам – переломы блока, головчатого возвышения плечевой кости и межмыщелковые переломы.
Надмыщелковые переломы
С учетом механизма травмы надмыщелковые переломы плеча подразделяются на разгибательные и сгибательные. Сгибательные надмыщелковые переломы встречаются чаще, возникают при падении на согнутую руку. Причиной разгибательного перелома становится падение на переразогнутую руку.
Симптомы
Область плеча над локтевым суставом отечна, резко болезненна. Сгибательные переломы сопровождаются визуальным удлинением предплечья, при разгибательных переломах предплечье выглядит укороченным. Надмыщелковые переломы плеча могут сочетаться с вывихом костей предплечья. Диагноз устанавливается после рентгенографии.
Лечение
При неосложненных переломах область повреждения фиксируют гипсовой лонгетой на 3-4 недели. При большом смещении отломков и невозможности репозиции выполняют операцию.
Переломы мыщелков
Перелом наружного мыщелка возникает при падении с опорой на разогнутую руку, перелом внутреннего мыщелка – при падении на локоть. Возможна прямая травма (удар в область мыщелка). Локтевой сустав отечен, резко болезненен. Как правило, переломы мыщелков сопровождаются развитием гемартроза (скоплением крови в локтевом суставе), при котором боли и отек становятся более выраженными. Диагноз устанавливают после рентгенографии.
Лечение
При переломах без смещения проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой. При переломах со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. Если фрагменты невозможно сопоставить, проводится хирургическое лечение (фиксация отломков спицами, пластинами или винтами). Физиотерапевтические процедуры при данном виде переломов плеча противопоказаны. Пациентам назначают ЛФК и механотерапию.
Чрезмыщелковые переломы
Обычно встречаются у детей. Возникают при падении на локоть. Сопровождаются болью, отеком, ограничением движений в суставе. Лечение как при переломах мыщелков.
Источник