Огнестрельный перелом черепа
Основу классификации огнестрельных травм черепа и головного мозга составляет разделение их на три большие группы, предложенное
И. И. Петровым в
1917 году: ранения мягких тканей, составляющие 50%; непроникающие ранения черепа, составляющие 20%; проникающие ранения черепа и головного мозга, составляюшие 30% от всех огнестрельных травм черепа и головного мозга.
Ранения мягких тканей черепа характеризуются повреждением кожи, апоневроза, мышц или надкостницы. При огнестрельных ранениях мягких тканей отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждаться головной мозг в виде сотрясения, ушиба и даже сдавления (гематомой) за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.
Непроникающие ранения черепа характеризуются повреждением мягких тканей и костей при сохранении целости твердой мозговой оболочки. Данный вид повреждений всегда сопровождается ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, редко — сдавлением головного мозга (костными отломками, эли- или субдуральной гематомой). Несмотря на переломы костей черепа и микробное загрязнение раны, твердая мозговая ободочка в большинстве случаев предотвращает распространение инфекции на мозговую ткань (рис. 1).
Рис. 1. Непроникающее ранение черепа с повреждением костей
Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отличаются тяжестью течения и высокой летальностью (до 53%, по данным периода Великой Отечественной войны, 30% — в локальных войнах). Тяжесть проникающих ранений определяется тем, через какие образования проходит ранящий снаряд (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения (рис. 2). Наибольшей тяжестью отличаются ранения стволовых и глубинных отделов мозга. При проникающих ранениях наиболее часто развиваются тяжелые инфекционные осложнения — менингит, монингоэнцефалит и абсцесс мозга, частота развития которых достигала 70% во время Великой Отечественной войны и 30% — в современных войнах.
Рис. 2. Касательное проникающее ранение головного мозга
Однако этих сведений недостаточно для построения полного диагноза
черепно-мозгового
ранения. Для этой цели существует нозологическая классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга (табл. 1).
Таблица 1.
Классификация огнестрельной травмы черепа и головного мозга
| Этиология огнестрельной травмы | Характер раневого канала | Глубина черепно-мозгового ранения | Локализация ранения черепа и головного мозга | Тяжесть повреждения головного мозга | Характер переломов костей черепа | Жизнеугрожающие последствия травмы |
| Огнестрельные ранения: – пулевые – осколочные Минно-взрывные ранения | Сквозные Слепые Касательные Рикошетирующие | Ранения мягких тканей Непроникающие ранения Проникающие ранения | Ранения свода черепа: – лобная доля, – теменная доля, – височная доля, – затылочная доля Парабазальные ранения: | Нетяжелое Тяжелое Крайне тяжелое | Неполный Линейный Вдавленный Раздробленный Дырчатый Оскольчатый | Продолжающееся наружное кровотечение Асфиксия Сдавление головного мозга |
Огнестрельные травмы черепа и головного мозга подразделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения — они отличаются объемом и характером повреждения, так как пули имеют большую кинетическую энергию, чем осколки, а
минно-взрывные
ранения отличаются сочетанным и комбинированным характером повреждений.
Проникающие ранения черепа могут быть сквозными и слепыми, а по расположению раневого канала разделяются на касательные, сегментарные и диаметральные (И. С. Бабчин).
Ранение называется касательным (тангенциальным), когда пуля или осколок проходят поверхностно и повреждает кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга (см. рис. 2). Ну
жно
отметить, что при касательных ранениях, несмотря на поверхностное расположение раневого канала и незначительные масштабы разрушения мозгового вещества, образующегося по ходу ранящего снаряда, морфологические и функциональные расстройства часто распространяются на соседние участки мозга. Это объясняется тем, что вещество головного мозга представляет собой среду, содержащую большое количество жидкости и располагающуюся в замкнутом пространстве, ограниченном плотными оболочками и костями черепа.
Ранения называются сегментарными, когда ранящий снаряд проходит в полости черепа по одной из хорд, и раневой канат располагается на некоторой глубине от поверхности мозга; при этом он имеет довольно значительную протяженность (рис. 3). При всех сегментарных ранениях в глубину раневого канала заносятся мелкие отломки кости, волосы, иногда обрывки головного убора. Разрушения мозгового вещества, как и при всяком огнестрельном ранении, не ограничиваются зоной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражаются в образовании кровоизлияний и очагов ушиба мозговой ткани и значительном удалении от раневого канала.
Рис. 3. Сегментарное ранение черепа и головного мозга
При диаметральных ранениях раневой канал залегает глубже, нежели при сегментарных, проходя по большой хорде (диаметру) окружности черепа (рис. 4). Диаметральные ранения являются наиболее тяжелыми, так как раневой канал в этих случаях проходит на большой глубине, повреждая желудочковую систему, стволовую часть мозга и другие глубоколежащие жизненно важные образования. Поэтому
диаметральные
ранения сопровождаются высокой летальностью, причем смертельные исходы наступают в ранние сроки в результате непосредственного повреждения жизненно важных центров головного мозга.
Рис. 4. Диаметральное ранение черепа и головного мозга
Разновидностью диаметральных ранений являются диагональные, при которых раневой канал также проходит по диаметру черепа, но в другой плоскости, расположенной ближе к сагиттальной. При этих ранениях входное отверстие раневого канала обычно располагается в области лица, челюстей, шеи, а выходное — на конвекентальной (выпуклой) поверхности черепа. Такое расположение раневого канала предполагает первичное повреждение ствола мозга и определяет эти ранения как смертельные.
Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и
раневой ка
нал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или осколок. По аналогии со сквозными ранениями слепые ранения разделяются на простые, радиальные, сегментарные и диаметральные (рис. 5). Тяжесть слепого ранения определяется протяженностью раневого канала и его расположением по отношению к срединным образованиям головного мозга. К числу наиболее тяжелых относятся слепые ранения, проходящие по основанию мозга.
Среди проникающих
огнестрельных
ранений черепа иногда встречаются так называемые рикошетирующие ранения, отличающиеся тем, что при наличии одного раневого отверстия (входного) в глубине раневого канала обнаруживаются только костные осколки черепа, а ранящий снаряд отсутствует — он, ударившись о выпуклую поверхность черепа, наносит повреждения и резко меняет траекторию полета (рикошетирует), у
даляясь
от черепа.
Рис. 5. Схема слепых проникающих ранений черепа и головного мозга:
1 – простые, 2 – радиальные, 3 – сегментарные, 4 – диаметральные.
Гуманенко Е.К.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Жизнеугрожающие последствия огнестрельной травмы черепа и головного мозга — патологические процессы, которые развиваются сразу же после ранения вследствие повреждения жизненно важных органон и тканей. Отличительной особенностью жизнеугрожающих последствий является несостоятельность защитных механизмов организма для их самостоятельного устранения. Следовательно, при отсутствии
неотложной
медицинской помощи жизнеугрожающие последствия ранений приводят к смерти. Поэтому на всех передовых этапах медицинской эвакуации неотложные мероприятия медицинской помощи выполняются не по поводу ранений или травм, а по поводу их жизнеугрожающих последствий. При огнестрельных травмах черепа и головного мозга могут возникнуть три вида жизнеугрожающих последствий: наружное кровотечение, сдавление головного мозга и асфиксия.
Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельной травмы черепа и головного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не
останавливается
. Частота его возникновения, по данным последних
вооруженных
конфликтов, невысока и составляет 4%. Источниками сильного наружного кровотечения являются: 1) артериальные сосуды покровных тканей черепа и основной из них — a. temporalis superficialis с ее ветвями; 2) артерии твердой мозговой оболочки, прежде всего, ветви a. meningea media; 3) синусы твердой мозговой оболочки; 4) сосуды головного мозга, расположенные в мозговой ране.
Сдавление головного мозга — патологический процесс, растянутый в динамике от нескольких часов до нескольких суток и часто приводящий к летальному исходу в случае его неустранения. Наиболее часто сдавление головного мозга при огнестрельных ранениях обусловлено внутричерепными гематомами, реже — локальным отеком мозга в
области
раны или вдавленным переломом костей черепа. При
огнестрельныхчерепно-мозговых
ранениях сдавление головного мозга
встречается
относительно редко — в 3% случаев.
Длительное время существовали неправильные суждения о механизме развития внутричерепных гематом, что отражалось на лечебной тактике. Считалось, что внутричерепная гематома формируется по насосному механизму, увеличиваясь с каждой порцией крови и сдавливая головной мозг после превышения объема гематомы размеров резервных подоболочечных пространств; 80 мл для эпидурального и 180 мл — для субдурального пространства. В соответствии с этим практиковались необоснованные призывы к немедленной трепанации на любом этапе лечения и упрошенные представления о технике устранения сдавления: трепанация черепа — удаление сгустков гематомы — перевязка кровоточащего сосуда — выздоровление. На практике такие ситуации оказывались редкими при неогнестрельной
черепно-мозго
вой травме, при огнестрельных ранениях они не встречаются никогда.
Специальные исследования сотрудников Ленинградского НИИ нейрохирургии им.
А. Л. Поленова
под руководством Ю. В. Зотова
показали
, что основной объем внутричерепной гематомы формируется в течение первых 3–6 часов, в это же время формируется кровяной сгусток, который в последующем взаимодействует с поврежденным участком мозга, вызывая его локальный отек, уменьшение резервного подоболочечного пространства и — синдром сдавления головного мозга. Чем меньше объем повреждения мозга и чем больше резервный объем подоболочечного пространства (например, при гематомах, образующихся в результате повреждения оболочечных сосудов осколками костей черепа), тем медленнее формируется сдавление мозга: от одних суток до двух и более недель. При огнестрельных ранениях, когда повреждения мозга обширны, основное значение в формировании
сдавления
мозга принадлежит не столько
гематоме
, сколько реакциям поврежденного мозга.
Классическая неврологическая картина сдавления головного мозга в виде расширения зрачка на стороне сдавления и центральной гемиплегии на противоположной стороне описана во многих учебниках — и о ней всегда следует помнить, осматривая раненого с
черепно-мозговым
ранением (рис. 1). В условиях этапного лечения при сортировке раненных в голову необходимо активно выявлять все наиболее информативные симптомы сдавления головного мозга.
Рис. 1. Типичный гемилатеральный синдром при сдавлении головного мозга
«Светлый промежуток» — отрезок времени между утратой сознания в момент
черепно-мозговой
травмы (ранения) и повторной утратой
сознания
к моменту осмотра; на протяжении этого отрезка времени
раненый
находится в сознании (обычно это уточняется у сопровождающих). Этот симптом характерен для нетяжелого повреждения головного мозга, на фоне которого развивается сдавление. При тяжелых повреждениях головного мозга расстройства сознания прогрессируют, чаще от сопора до комы. Диагностическая достоверность этого симптома очень велика.
Фиксация головы и взора в сторону сдавления мозга. Очень
достоверный
. но не часто встречающийся симптом сдавления головного мозга. Определяется он при осмотре раненого на сортировочной площадке, когда врач устанавливает голову раненого в среднее положение, а раненый рефлекторно с усилием поворачивает ее в прежнее положение. Аналогично положению головы фиксированы и глазные яблоки.
Локальные судороги конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга, также легко определяются на сортировочной площадке. Не заметить их невозможно, поскольку они неудержимы — приходится вводить противосудорожные препараты (что, кстати
малоэффективно
). Диагностическая ценность симптома значительно возрастает, если судорогам подвержены одноименные рука или нога (
гемилатеральный
судорожный синдром).
Анизокория — симптом, который четко определяется при
внимательном
осмотре раненого, но диагностическая ценность его в отношении сдавления головного мозга и, тем более, стороны патологического процесса невелика и составляет 60%.
Брадикардия — частота пульса ниже 70 уд/мин. Важный симптом, указывающий на вероятность сдавления головного мозга, но
специфичность
его низка — он также является проявлением повреждения ствола головного мозга. Диагностическая ценность его значительно возрастает, когда он сочетается с одним из других вышеуказанных симптомов. Важно помнить, что при сочетанных
черепно-мозговых
ранениях (травмах), сопровождающихся острой кровопотерей,
например
, при одновременных ранениях живота или таза, частота пульса ниже 100 уд/мин должна расцениваться как относительная брадикардия.
Гемиплегия, моноплегия, реже — парезы конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга. Эго — важные, но
неспецифические
симптомы сдавления головного мозга, поскольку они часто являются неврологическим проявлением огнестрельного ранения мозга. На сортировочной площадке, где не применяются специальные
неврологические
приемы в виде одновременного пожатия рук и др, выявляются только грубые двигательные нарушения в виде отсутствия движений конечностью вообще. Это повышает их диагностическую ценность, особенно, в сочетании с другими симптомами.
Диагностическая значимость перечисленных симптомов для выявления сдавления головного мозга существенно возрастает при их сочетании: чем больше имеется симптомов, тем больше вероятность сдавления головного мозга.
Асфиксия — остро развивающееся расстройство дыхания (удушье) в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей — при огнестрельных травмах черепа и головного мозга встречается
редко – до
10% случаев. Чаще асфиксия возникает при множественных травмах головы, когда ранения черепа сочетаются с ранениями лица и челюстей. В этих случаях причиной асфиксии является поступление крови из ран
челюстно-лицевой
области в ротоглотку и гортань на фоне нарушения иннервации надгортанника, либо снижения
кашлевого
рефлекса. При тяжелых изолированных
черепно-мозговых
ранениях аспирационный механизм асфиксии реализуется за счет попадания в дыхательные пути рвотных масс. При крайне тяжелых ранениях черепа и головного мозга дислокационная асфиксия развивается вследствие западения языка в результате повреждения ствола нарушается
деятельность
языкоглоточных и подъязычных нервов, язык теряет мышечный тонус и западает в ротоглотку, перекрывая дыхательные пути.
Все жизнеугрожающие последствия ранений должны активно выявляться. Раненым с наружным кровотечением и асфиксией оказывается неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации, а раненые со сдавлением головного мозга должны срочно (вертолетом) эвакуироваться в специализированный нейрохирургический госпиталь — только в нем им может быть оказана полноценная неотложная помощь.
Примеры диагноза огнестрельных ранений черепа.
1. Множественное осколочное слепое ранение мягких тканей правой половины головы.
2. Пулевое касательное непроникающее ранение черепа в левой теменно-височной области с нетяжелым повреждением головного мозга, с полным переломом правой теменной кости.
3. Осколочное слепое проникающее ранение черепа в правой теменной области с тяжелым повреждением головного мозга, с дырчатым переломом височной кости. Травматическая кома (рис. 2.).
4. Пулевое сквозное сегментарное проникающее ранение черепа в левой лобно-височной области с тяжелым повреждением головного мозга, с многооскольчатыми переломами лобной и височной костей. Сдавление головного мозга. Травматическая кома.
5. Пулевое сквозное диаметральное двуполушарное проникающее ранение черепа в височных областях с крайне тяжелым повреждением головного мозга, с оскольчатыми переломами правой и левой височных костей. Продолжающееся наружное кровотечение. Терминальное состояние.
6. Тяжелое минно-взрывное ранение. Комбинированная механо-термическая сочетанная травма головы, груди и конечностей.
Множественная огнестрельная травма головы. Осколочное слепое проникающее левостороннее лобно-орбитальное ранение черепа с тяжелым повреждением головного мозга, множественными переломами стенок орбиты и разрушением левого глазного яблока.
Закрытая травма груди с множественными переломами ребер справа и повреждением правого легкого. Правосторонний напряженный пневмоторакс.
Отрыв левой голени на уровне средней трети с обширным разрушением мягких тканей и отслойкой кожи до нижней трети бедра. Продолжающееся наружное кровотечение.
Ожог пламенем нижних конечностей II—IIIа степени, 12%.
Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.
Рис. 2. Осколочное слепое проникающее ранение черепа в правой теменной области с тяжелым повреждением головного мозга, с дырчатым переломом теменной кости
Гуманенко Е.К.
Опубликовал Константин Моканов
Источник