Огнестрельное ранение с переломом рентген

Рентгенодиагностика инородных тел при огнестрельных и колото-резаных ранениях

рентгенодиагностика инородных тел шеи
Рентгенограммы пострадавших с инородными телами шеи

Большое значение рентгеновский метод имеет при определении характера инородных тел шеи, груди и живота и их локализации. На рисунке представлены рентгенограммы пострадавших с пулевым ранением шеи без значительных изменений окружающих тканей (а), дробовым ранением и большой гематомой мягких тканей (б), ранением первой зоны шеи дюбельным гвоздем (в) и торакоцервикальным колото-резаным ранением слева (г).

рентгенодиагностика инородных тел груди
Рентгенограммы пострадавших с инородными телами груди

На рисунке представлены рентгенограммы пострадавших с инородными телами груди: пулевое ранение с инородным телом в области средостения (а), колото-резаное ранение в области сердца с отломком лезвия ножа в переднем стредостении (б). Рентгенограмма пострадавшего с пулей в брюшной полости — также имеется отдельный снимок.

рентгенодиагностика огнестрельных ранений
Рентгенограммы пострадавших с ранением из травматического оружия

Следует заметить, что выявление резиновых пуль, выпущенных из травматического оружия, представляет большие трудности вследствие их малой контрастности. На рисунке представлены рентгенограммы пострадавших с ранениями пулями 9 мм в область шеи (а) и грудной стенки (б). Пули 18 мм видны на рентгенограммах более отчетливо (в).

При рентгенологическом исследовании пострадавших с огнестрельными ранениями существует методика маркировки входного и выходного отверстий рентгеноконтрастными метками, что, с нашей точки зрения, не имеет большого смысла.

Более ценным является методика определения локализации инородных тел шеи, груди и живота путем выполнения так называемых краеобразующих рентгенограмм, когда тень инородного тела под экраном выводят как можно ближе к поверхности тела, поворачивая пациента по отношению к направлению рентгеновского излучения.

рентгенодиагностика непроникающего колотого ранения груди
Непроникающее колотое ранение груди

Большое практическое значение этого приема демонстрирует рентгенограмма пациента, поступившего с колотым ранением шилом в области сердца. Видно, что ранящий предмет введен глубоко, по самую рукоятку, и предполагаемая длина раневого канала свидетельствует о реальной возможности ранения сердца.

Однако на рентгенограммах, сделанных в прямой и боковой проекциях, с выведением локализации инородного тела на контур (рис. б, в) видно, что шило, изогнувшись, скользнуло по ребру, не проникнув за пределы грудной стенки. Для дифференцировки локализации инородного тела в околодиафрагмальном пространстве (плевральные синусы, нижние отделы средостения, сверху на диафрагме или снизу под диафрагмой, в забрюшинном пространстве, в брюшной полости) — делают рентгенограммы на глубоком вдохе и на глубоком выдохе.

Однако следует признать, что далеко не во всех случаях состояние раненого позволяет это делать.

– Также рекомендуем “Ультразвуковая диагностика ранений шеи, груди, живота”

Оглавление темы “Диагностика ранений”:

Рентгенодиагностика ранений живота – свободный газ в брюшной полости
Рентгенодиагностика торакоабдоминальных ранений – признаки
Рентгенодиагностика инородных тел при огнестрельных и колото-резаных ранениях
Ультразвуковая диагностика ранений шеи, груди, живота
Компьютерная томография (КТ) в диагностике ранений шеи, груди, живота
Ангиография в диагностике ранений шеи, груди, живота
Бронхоскопия (ФБС) в диагностике ранений шеи, груди
Эзофагоскопия (ФГДС) в диагностике ранений шеи, груди
Торакоцентез при ранении груди. Показания к торакотомии
Методика перикардиоцентеза (пункции перикарда) при ранении груди

Источник

Диагностика огнестрельных и проникающих ранений головы на КТ

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Колото-резаное ранение

• Колотое ранение

2. Определения:

• Ранение черепа снарядом, имеющим высокую скорость (обычно, огнестрельное ранение [ОСР]) или острым предметом, формирующим колото-резаное ранение

б) Визуализация огнестрельных и проникающих ранений головы:

1. Общие характеристики:

• Лучший диагностический критерий:

о Одиночное или множественные инородные тела в полости черепа, раневой канал, пневмоцефалия, входное ± выходное отверстие раневого канала

• Локализация:

о Супра- или инфратенториальная локализация, поражение ткани головного мозга/полушарий мозжечка или ствола мозга

• Размер:

о Линейный раневой канал малых размеров при малом калибре и низкой скорости снаряда

о Линейный раневой канал больших размеров при большом калибре и высокой скорости снаряда

• Морфология:

о Крайне изменчива и зависит от:

– Размера, формы и количества снарядов

– Скорости снаряда

– Входного/выходного отверстия(й) и траектории раневого канала через головной мозг

о Перелом(ы)черепа:

– Входное отверстие раневого канала -> пуля и костные фрагменты располагаются в раневом канале

– Выходное отверстие раневого канала -> при достаточно высокой скорости

– Пневмоцефалия

о Внутричерепное кровоизлияние:

– Эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное кровоизлияние

– Содержащий кровь раневой канал, проходящий через головной мозг

– Внутримозговое, внутрижелудочковое кровоизлияние

о Повреждение сосудистых структур:

– Псевдоаневризма, расслоение сосудов, артериовенозная фистула (АВФ), спазм

о Ликворея

о Вторичные эффекты:

– Ишемия и инфаркт

– Дислокация головного мозга

2. КТ при огнестрельных и проникающих ранениях головы:

• Бесконтрастная КТ:

о Лучший инструмент оценки степени повреждения мягких тканей

о Позволяет определить входное и выходное отверстия раневого канала

• КТ, костное окно:

о Позволяет идентифицировать костные входное и выходное отверстия раневого канала, а также пневмоцефалию

о Позволяет без труда идентифицировать металлические фрагменты

• КТ-ангиография:

о Визуализация псевдоаневризмы, расслоения сосудов или травматической АВФ

Огнестрельные и проникающие ранения черепа, головного мозга на КТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: вдоль образованного мелкокалиберным снарядом раневого канала, протягивающегося справа налево с пересечением базальных ганглиев обеих сторон, определяется обширное кровоизлияние. Наряду с диффузным сглаживанием борозд и начальной стадией транстенториальной дислокации определяется рассеянное субарахноидально, а также минимальное внутрижелудочковое скопление крови.

(б) Бесконтрастная КТ, костное окно, аксиальный срез: у этого же пациента подтверждается наличие фрагментов пули и костей справа вблизи входного отверстия раневого канала.

3. МРТ при огнестрельных и проникающих ранениях головы:

• Т1-ВИ:

о Вариабельный сигнал (кровоизлияние, инородныетела, воздух)

• Т2-ВИ:

о Отек, обусловленный волной сжатия

о Вариабельный сигнал (кровоизлияние, инородныетела, воздух)

• Т2* GRE:

о Участки «выцветания» изображения, соответствующие внесосудистой крови, а также артефакты восприимчивости от инородных тел, воздуха

• ДВИ:

о Вторичный инфаркт

• МР-ангиография:

о Визуализация псевдоаневризмы, расслоения сосудов или травматической АВФ

• МР-венография:

о Повреждение венозных структур или тромбоза в случае, если раневой канал снаряда пересекает или приводит к разрыву интердуральных вен или синуса твердой мозговой оболочки

о Тромбоз синуса твердой мозговой оболочки: зарегистрированная заболеваемость составляет < 5% с проникающими ранениями

4. Ангиография при огнестрельных и проникающих ранениях головы:

• Традиционная ангиография:

о Травматические внутричерепные аневризмы нетипичной локализации:

– Проксимально по отношению к виллизиевому кругу и бифуркациям основных артерий или за их пределами

о Экстракраниальные псевдоаневризмы вариабельного размера, формы:

– Мешотчатые малых размеров

– Фузиформные

– Большие параваскулярные скопления с гигантскими кавитирующими гематомами

о Другие возможные повреждения:

– Травматические прямые каротидно-кавернозные фистулы, дуральные АВФ с вовлечением оболочечных сосудов

– Экстракраниальные АВФ

– Расслоение артерий

о Сосудистый спазм, вызванный скоростным движением снаряда или субарахноидальным кровоизлиянием

5. Радионуклидная диагностика:

• Возможно проведение радионуклидного исследования с использованием перфузионных радиофармпрепаратов с целью подтверждения смерти мозга

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о Бесконтрастная КТ

• Советы по протоколу исследования:

о Бесконтрастная КТ ± КТ-ангиография

о Рассмотрите необходимость проведения МРТ/МР-ангиографии/МР-венографии

о Возможно проведение традиционной церебральной ангиографии в зависимости от типа травмы и степени повреждения

Огнестрельные и проникающие ранения черепа, головного мозга на КТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у юноши 15 лет с огнестрельным ранением, вызванным крупнокалиберной пулей, определяются диффузный отек-набухание головного мозга, а также кровоизлияние в левый затылочный рог бокового желудочка. Множественные мелкие металлические фрагменты локализуются под входным отверстием раневого канала, локализующимся в левой височной доле. Деформированная пуля лежит под сухожильным шлемом в правой затылочной области, где она застряла после полной потери скорости.

(б) Бесконтрастная КТ, более краниальный аксиальный срез: в левой височной области определяется крупная подапоневротическая гематома, а также экстра- и интракраниальные фрагменты пули.

Огнестрельные и проникающие ранения черепа, головного мозга на КТ
(а) КТ, костное окно: «вспученный» перелом задней части правой височной кости, являющийся выходным отверстием раневого канала.

(б) КТ, более краниальный срез: множественные экстра- и интракраниальные фрагменты пули. На месте происшествия у пациента, который скончался вскоре после госпитализации, определялось три балла по шкале комы Глазго (ШКГ). В ходе расследования выяснилось, что пациент получил огнестрельное ранение в ходе спора, возникшего при продаже наркотических веществ. Поскольку 90% людей являются правшами, левосторонние огнестрельные ранения редко наносятся самому себе.

в) Дифференциальная диагностика. Неогнестрельная закрытая черепно-мозговая травма:

• Ушиб головного мозга

• Аксональное повреждение

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Волна сжатия, образующаяся перед снарядом раздавливает растягивает/дезинтегрирует ткань, создает временную кавитацию

• Основные комментарии:

о Внешние признаки и степень повреждения сильно варьируют о Травматические аневризмы составляют < 1 % от всех внутричерепных аневризм

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Характеризуются высокой вариабельностью, зависят от тяжести травмы

3. Микроскопия:

• Характеризуются высокой вариабельностью:

о Варьируют от разрыва аксонов до их отека

о От разрыва сосудов до формирования повреждений внутри их просвета

д) Клиническая картина огнестрельных и проникающих ранений головы:

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Характеризуются высокой вариабельностью, зависят от типа и степени травматического повреждения

– Двигательные нарушения

– Параличи черепных нервов

– Дефекты поля зрения

• Другие признаки/симптомы:

о Посттравматические судороги

2. Демография:

• Возраст:

о Встречается в любом возрасте, но наиболее часто – у молодых пациентов

• Пол:

о М>Ж

• Этническая принадлежность:

о В некоторых исследованиях зарегистрирована более высокая частота умышленного причинения травм в результате нападения среди определенных групп меньшинств

• Эпидемиология:

о Высокая вариабельность; заболеваемость выше в центральных частях больших городов и в ходе боевых столкновений:

– Может влиять местное законодательство и отношение общества к контролю над огнестрельным оружием

о Непреднамеренное

о Преднамеренное:

– Самоповреждение/самоубийство:

Процент увеличивается с возрастом

– Нападение/покушение на убийство

3. Течение и прогноз:

• Прогноз вариабельный: от смерти мозга до полного выздоровления:

о Высокая заболеваемость и смертность:

– Большинство смертельных исходов происходит в течение одного дня

• Неблагоприятный исход связан с:

о Чрезжелудочковым или биполушарным центральным типом траектории движения снаряда → предиктор высокой заболеваемости /смертности

о Низкий балл по шкале комы Глазго (ШКГ) при обследовании

о Высокий балл по сокращенной шкале повреждений головы (Abbreviated Injury Scale, AIS)

о Анизокория

о Низкое артериальное давление

о Пожилой возраст

• Благоприятный исход вероятен при касательном огнестрельном ранении:

о Фрагменты пули не повреждают внутреннюю пластинку костей черепа:

– При этом возможно наличие перелома черепа и внутричерепного кровоизлияния

4. Лечение огнестрельных и проникающих ранений головы:

• Возможные варианты, риски, осложнения:

о Зависят от типа и степени повреждения

• Хирургическая обработка раны:

о Проникающие объекты могут быть оставлены на месте

• Декомпрессивная краниэктомия

• Осуществление оттока СМЖ с целью компенсации гидроцефалии:

о Особенно при повреждениях инфратенториальных структур

• Контроль внутричерепного давления

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• Может ли иметь место сочетание повреждения сосудов с формированием аневризмы

• Посттравматическая псевдоаневризма может быть пропущена при КТ (часто скрывается геморрагическими контузионными очагами)

2. Советы по интерпретации изображения:

• Наиболее тяжелая степень ранения определяется большими размерами, высокой скоростью ранящего снаряда, а также его фрагментацией в начальных отделах раневого канала

3. Советы по отчетности:

• Опишите входное отверстие раневого канала

• Оцените раневой канал:

о Определите протяженность раны, в том числе степень фрагментации костных структур, а также рикошетные повреждения

• Опишите выходное отверстие и вторичные рикошетные повреждения

• Учитывайте возможность повреждения сосудистых структур

ж) Список литературы:

Grossbach AJ et al: Impalement brain injury from steel rod causing injury to jugular bulb: Case report and review of the literature. Brain Inj. 1-5, 2014
Elserry T et al: Image guided surgery in the management of craniocerebral gunshot injuries. Surg Neurol Int. 4(Suppl 6): 5448-54, 2013
Syrmos N et al: Dealing with the surgical and medical challenges of penetrating brain injuries. Case Rep Surg. 2013:209750, 2013
Kazim SF et al: Management of penetrating brain injury. J Emerg Trauma Shock. 4(3):395-402, 2011
Agarwalla PK et al: An historical context of modern principles in the management of intracranial injury from projectiles. Neurosurg Focus. 28(5):E23, 2010
Finley CJ et al: The demographics of significant firearm injury in Canadian trauma centres and the associated predictors of inhospital mortality. Can J Surg. 51(3):197-203, 2008
Kim H et al: Intentional traumatic brain injury in Ontario, Canada. J Trauma. 65(6/1287-92, 2008
McNett M: A review of the predictive ability of Glasgow Coma Scale scores in head-injured patients. J Neurosci Nurs. 39(2):68-75, 2007
Aryan HE et al: Gunshot wounds to the head: gang- and non-gang-related injuries and outcomes. Brain Inj. 19(7/505-10, 2005
Coyar A et al: Craniocerebral gunshot wounds: results of less aggressive surgery and complications. Minim Invasive Neurosurg. 48(2):113-8, 2005
Kim KAetal: Vector analysis correlating bullet trajectory to outcome after civilian through-and-through gunshot wound to the head: using imaging cues to predict fatal outcome. Neurosurgery. 57(4):737-47; discussion 737-47, 2005

– Также рекомендуем “Эпидуральная классическая гематома на КТ”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.3.2019

Источник

Огнестрельная рана – это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

Общие сведения

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Огнестрельная рана

Причины

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Патогенез

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

Классификация

В современной травматологии и ортопедии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:

По типу ранящего снаряда: осколочное, пулевое.
По особенностям раневого канала: слепое, сквозное, касательное.
По отсутствию или наличию повреждения полостей тела: проникающие и непроникающие.
По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов.
По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ.
По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.

Симптомы огнестрельной раны

В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность. Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями. Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками.

В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов. Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза. Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.

Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала. Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.

Осложнения

Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью. Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей. Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании истории повреждения и данных внешнего осмотра. Для уточнения характера и степени поражения органов и тканей проводят специальные исследования. При ранении нижней конечности выполняют рентгенографию бедра, голени или стопы, при ранении верхней конечности – рентгенографию кисти, предплечья или плеча, при ранении в область груди – рентгенографию грудной клетки и т. д. При подозрении на нарушение целостности нервов, сосудов и внутренних органов назначают консультации соответствующих специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, грудного хирурга. Обязательно осуществляют контроль пульса и АД, а также выполняют повторные анализы крови для оценки кровопотери и своевременного выявления гиповолемического шока.

Лечение огнестрельной раны

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран. В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение.

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок. Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки. В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

Источник