Одиночный перелом нижней челюсти

Одиночные переломы нижней челюсти встречаются почти в половине наблюдений. Чаще всего они возникали в результате бытовой травмы (87,9 %) и намного реже при других видах травматизма: транспортном (7 %), спортивном (1,7 %) и производственном (1,3 %). Обычно данные повреждения связаны с ударами невооруженной (41,3 %) и вооруженной (29,3 %) рукой, обутой ногой и руками и ногами (13,1 %).

Вид перелома (открытый или закрытый), как правило, определялся его локализацией. В тех случаях, когда переломы располагались в области десны, где мягких тканей очень мало и, как правило, повреждается слизистая, в 85 % случаев они были открытыми, в противоположность этому при локализации переломов в области восходящей ветви, мыщелкового и венечного отростков, окруженных значительным слоем мышц, переломы в 87 % были закрытыми.

Изолированные переломы нижней челюсти составили 94,6 % наблюдений, и лишь в 1,3 % они сочетались с переломами других костей лицевого скелета, главным образом, с переломами костей носа и, в редких случаях, с переломами верхней челюсти и скуловой кости. Сочетанные переломы наблюдались почти исключительно при дорожно-транспортных происшествиях.

В 2,7 % одиночные переломы сопровождались сотрясением головного мозга. Как правило, травма головы наблюдалась при локализации повреждений в области мыщелкового отростка и угла нижней челюсти.

Локализация одиночных переломов представлена в табл. 4.4.

Таблица 4.4

Локализация одиночных переломов нижней челюсти

При резком ударе тупым твердым предметом спереди в область подбородка (при сомкнутых челюстях) в результате локального разгибания дуги образуется поперечный (вертикальный) перелом примерно по средней линии с признаками первичного разрыва костной ткани на внутренней и долома костной ткани – на наружной поверхностях (табл. 4.5).

Таблица 4.5

Механизм образования одиночных переломов нижней челюсти (по Григоряну А. Р., 2003)

Окончание табл. 4.5

При разомкнутых челюстях (или при отсутствии большинства зубов) механизмы травмы более многообразны. Удар спереди в область подбородка может вызвать образование нескольких вариантов переломов. Поперечный и косопоперечный перелом может располагаться по средней линии или близко к ней. Механизм его образования и морфологические свойства аналогичны вышеописанному перелому.

При переломе среднего отдела нижней челюсти, локализированном исключительно по средней линии, когда линия перелома, начинаясь между центральными резцами, носит вертикальный характер, смещения отломков не наблюдается, могут отмечаться небольшие разрывы слизистой оболочки, зубы, как правило, оказываются неповрежденными. Если линия перелома имеет косое направление (отклоняется в сторону от подбородочного бугра и заканчивается в проекции верхушки корня второго резца или клыка), то отломки имеют тенденцию к смещению; обычно больший отломок опускается вниз, приводя к сужению зубной дуги и нарушению прикуса. Обычно такой перелом сочетается с повреждением одного из нижних резцов.

Повреждения в области клыка характеризуются тем, что линия перелома обычно направляется через тело нижней челюсти поперечно (реже косопоперечно). Такие переломы характеризуются нарушением артикуляции. Появляется типичная «ступенька», причем больший отломок тянется открывающими мышцами вниз, а меньший продолжает участвовать в артикуляции. Больший отломок артикулирует с верхней челюстью только в области задних моляров. При смещении поврежденного мыщелкового отростка наблюдается более сильное нарушение артикуляции.

Наиболее часто локальные переломы нижней челюсти (как при сомкнутых, так и разомкнутых челюстях) могут возникать при ударе в боковой отдел тела нижней челюсти. При этом происходит ее деформация в виде своеобразного прогиба травмируемой половины с зоной первичного разрыва кости на внутренней поверхности и зоной долома на наружной. В результате могут формироваться поперечные, косопоперечные или оскольчатые переломы Изгиб челюсти обусловлен наличием двух точек опоры: составного отростка и зубного ряда. В зависимости от локализации точки наибольшего контакта травмирующего предмета относительно тела кости, соответственно, происходит смещение зон первичного разрыва и долома. При ударе сбоку и снизу зона долома будет смещаться к нижнему краю челюсти, а зона разрыва – к верхнему.

В клиническом отношении переломы в боковом отделе обычно характеризуются значительным смещением двух неодинаковых по размеру отломков. При этом задний отломок может продолжать участвовать в артикуляции. Контакт зубов будет бугорковый: щечные бугры зубов нижней челюсти будут контактировать с нёбными буграми зубов-антагонистов. При отсутствии в нем зубов отломок смещается внутрь и вверх. Передний (больший) отломок оттягивается вниз и может смещаться в больную сторону, что внешне проявляется сдвигом в эту сторону средней линии. Зубы этого отломка, расположенные вблизи щели перелома, не контактируют с зубами верхней челюсти. Смыкание зубов (бугорковый контакт) будет лишь в области больших коренных и иногда малых коренных зубов.

Такие переломы часто сопровождаются разрывами слизистой оболочки, повреждениями сосудисто-нервного пучка, особенно если перелом проходит через нижнечелюстной канал. Последний может приводить к потере болевой чувствительности в области подбородка и нижней губы и сопровождаться выраженным кровотечением. Смещение отломков в вертикальном и горизонтальном направлениях при косых переломах приводит к значительной деформации зубной дуги и полному нарушению прикуса. При вколоченных переломах смещение отломков незначительное, что обусловлено взаимной фиксацией отломков друг другом.

При рентгенологическом исследовании в случаях повреждений центральных и боковых отделов тела нижней челюсти одиночные переломы сопровождаются смещением фрагментов по вертикали и диастазом между отломками в горизонтальной плоскости. Вследствие проекционного увеличения на прямых рентгенограммах черепа величина диастаза всегда больше, чем истинное расстояние между фрагментами. Если мышечная тяга приводит к захождению отломков друг на друга в горизонтальной плоскости, может определяться сужение зубной дуги. По мере удаления линии перелома от центра нижней челюсти краниальное и внутреннее смещение малого фрагмента увеличивается.

В тех случаях, когда областью соударения будет нижняя часть угла нижней челюсти (удар сбоку), при условии что челюсти сомкнуты, может произойти косой изгиб травмируемой части тела кости на наружной поверхности с ориентацией растягивающих сил под углом около 45°. В результате возникнет косой перелом угла нижней челюсти, напоминающий винтообразный. «Винтовая» часть этого перелома, как правило, располагается на наружной и нижней поверхностях (зона первичного разрыва), а на внутренней линия перелома имеет косопоперечное направление, где обнаруживаются признаки зоны долома.

При ударе в среднюю часть угла нижней челюсти вследствие деформации изгиба здесь может образоваться поперечный или косопоперечный перелом со свойствами, описанными ранее.

Одиночный перелом нижней челюсти в области угла чаще всего проходит через лунку третьего большого коренного зуба или между ним и вторым моляром. В клиническом аспекте переломы нижней челюсти в области угла могут быть поднадкостничными или иметь характер трещины без смещения отломков, но чаще (при действии значительной силы) характеризуются смещением отломков. Ветвь нижней челюсти (меньший отломок) смещается по направлению вверх и внутрь или вверх и кнаружи; поворачивается по оси: основание угла кнаружи, передний край ветви внутрь.

При отсутствии зуба на малом отломке слизистая оболочка десны может касаться верхнего моляра (второго или третьего). Если на отломке имеется зуб, а зуба-антагониста нет, то он может упираться в слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти. Это нередко является причиной декубитальной язвы на слизистой оболочке (Робустова Т. Г. и др., 2001).

Больший отломок смещается вниз и передвигается в больную сторону. Наибольшая степень смещения большого отломка наблюдается на его конце (непосредственно около линии перелома). Средняя линия (между большими резцами) передвинута в травмированную сторону. Нарушения прикуса обычно значительные.

При переломах нижней челюсти в области угла между костными фрагментами нередко попадают волокна этих мышц, что может быть причиной замедленной консолидации и даже формирования ложного сустава.

При рентгенологическом исследовании определяется линия повреждения, проходящая через область угла нижней челюсти, как правило, она имеет косовертикальный ход. Так как плоскость перелома расположена под углом к сагиттальной плоскости черепа, а наружная и внутренняя кортикальные пластинки повреждаются на различных уровнях, на прямых рентгенограммах может возникать ложная картина оскольчатого перелома. В спорных случаях выполняется дополнительный снимок в другой проекции.

Мелкие осколки часто присутствуют в плоскости повреждений различной локализации. На ортопантомограммах они видны существенно лучше, чем на обзорных снимках. Смещения при этих повреждениях обычно невелики по объему.

Редким является вертикальный перелом угла и ветви нижней челюсти, описанный в литературе как перелом вследствие сдвига (Пашинян Г. А. и др., 2001). Условием для образования такого перелома является ударное воздействие в область угла нижней челюсти снизу вверх при откинутой кзади голове и полуразомкнутом состоянии челюстей. Перелом возникает в результате действия противоположных в параллельном направлении сил на переднюю половину восходящей ветви. В то время как задняя половина имеет упор у основания черепа в суставной ямке, передняя, соответствующая венечном отростку, остается свободной и при ударе снизу скользит параллельно заднему отломку кверху вместе со всей передней частью челюсти.

При действии силы в продольном направлении от угла челюсти к суставной ямке (при условии, что челюсти разомкнуты) может формироваться поперечный перелом ветви нижней челюсти от сжатия.

Переломы собственно ветви нижней челюсти в ее нижней трети наблюдаются сравнительно редко, могут быть поперечными, но все-таки чаще характеризуются косым направлением и редким смещение отломков. В среднем отделе ветви чаще наблюдаются горизонтальные переломы со смещением отломков. В верхнем отделе переломы могут быть поперечными или косыми, нередко бывают смещенными. Смещение верхнего фрагмента обычно происходит краниально и кнаружи. Большой фрагмент может сдвигаться в сторону перелома назад и кверху.

Вертикальные (продольные) переломы могут распространяться вплоть до вырезки нижней челюсти. Смещение костных фрагментов при таких переломах зависит от артикуляционных отношений. При опускании нижней челюсти возможны смещение средней линии в сторону перелома и нарушение прикуса, как в случае перелома мыщелкового отростка.

При изолированных повреждениях ветви нижней челюсти на рентгенограммах линия перелома обычно имеет косой или косовертикальный ход. Изолированные переломы мыщелкового отростка с какой-нибудь одной стороны бывают, как правило, отдаленными, формируются при условии, что челюсти не сомкнуты. Они связаны с ударом сбоку (справа налево или слева направо) в область тела нижней челюсти. Перелом мыщелкового отростка может произойти у основания, в области шейки (экстракапсуляр- ный перелом) и суставной головки (интракапсулярный перелом).

При экстракапсулярных переломах мыщелкового отростка нижней челюсти в клиническом аспекте в типичных случаях наблюдается сдвиг средней линии в больную сторону и умеренная ротация вокруг вертикальной оси. При открывании рта подбородок отклоняется в больную сторону. Боковые движения (в здоровую сторону) невозможны. Может отмечаться косой прикус, несколько открытый с одной стороны; на стороне перелома зубы плотно контактируют, а на неповрежденной стороне контакта между ними нет. Другим симптомом является умеренный отек в области сустава, со временем распространяющийся вниз и инфильтрирующий жевательную мускулатуру, в результате чего возникает сжатие челюстей (тризм).

При переломах головки нижней челюсти нередко происходит отлом медиального мыщелка. Интракапсулярные переломы характеризуются смещением отломков, при котором происходит наложение одной поверхности на другую. В таких случаях наблюдаются нарушения артикуляции. Важным признаком перелома мыщелкового отростка с вывихом головки является западение тканей впереди козелка уха и отсутствие активного движения суставной головки в суставной впадине. Если вывиха головки нет, то движения ее сохраняются, но амплитуда их значительно меньше, чем на неповрежденной стороне, т. е. отсутствует синхронность в движениях головок обеих сторон.

Повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти при рентгенологическом исследовании распознаются сложнее всего (по сравнению с переломами других отделов кости). В то же время их гиподиагностика чревата серьезными нарушениями функции, а у детей и подростков – нарушениями роста соответствующей половины нижней челюсти (Робустова Т. Г., 2001).

Трудности клинико-рентгенологического распознавания этих повреждений связаны с тем, что второй сустав компенсирует выпадение функции пораженного сочленения, а слой мощных жевательных мышц скрывает характерные клинические признаки перелома. По данным Н. А. Рабухиной, А. П. Аржанцева (1999), повреждения мыщелкового отростка не распознаются по обзорным снимкам почти у 1/4 больных, а в 10,5 % случаев из двусторонних повреждений выявляется перелом только одного отростка.

Обзорные снимки в прямой проекции, косой или боковой снимок нижней челюсти выявляют достаточно хорошо только низкие повреждения шейки мыщелкового отростка со смещением фрагментов. Другие виды переломов, включая высокие повреждения шейки люксационного типа и повреждения самой головки, обнаруживаются с трудом или вовсе не видны. Поэтому при травмах области вставного отростка показано послойное исследование сочленений.

Панорамной томографии в этих случаях может быть недостаточно вследствие перекрытия линии перелома наслоением размазывающихся теней твердых тканей зубов. Переломы шейки мыщелкового отростка, встречающиеся более часто, обычно имеют косой ход. Существенно реже встречаются сложные переломы, при которых одновременно с мыщелковым отростком повреждаются суставная впадина и скуловая дута.

Учитывая непостоянство уровня прикрепления капсулы височно- нижнечелюстного сустава на шейке, о наличии внутрисуставного перелома мыщелкового отростка по рентгенограммам можно с уверенностью говорить только в тех случаях, когда имеется повреждение самой головки. Все переломы этой локализации сопровождаются смещением малого фрагмента и являются либо ротационными, либо люксационными.

Верхний фрагмент головки обычно перемещается назад или вперед тем больше, чем дальше от суставной впадины проходит линия перелома. Самым редким является вколоченный перелом головки нижней челюсти, при котором рентгенологическим проявлением повреждения становится не линия перелома, а деформация контура головки и увеличение интенсивности ее тени линейного характера.

Изолированные переломы венечного отростка нижней челюсти наблюдаются достаточно редко. Перелом венечного отростка обычно связан с механизмом отрыва (удар узким предметом сбоку при открытом рте, удар по подбородку сверху вниз или сбоку при плотно сжатых зубах и напряженной височной мышце. Если линия перелома проходит у основания венечного отростка, отломленный фрагмент сместится верх по направлению к височной области. При пальпации ветви нижней челюсти со стороны полости рта определяется резкая болезненность у основания венечного отростка. Функция нижней челюсти при таких переломах существенно не изменяется.