Общий наркоз при переломе носа
Травмы носа представляют собой одну из актуальных проблем медицины в связи с их значительной распространенностью. Изолированные переломы костей носа составляют 42,9-83,7% травм лицевого скелета. Кроме этого, изменение формы носа может стать причиной психологического дискомфорта пациента, отрицательно отразиться на его трудоспособности и социальной активности [1-3].
Необходимость хирургического лечения переломов костей носа, его объем и анестезиологическое пособие определяются конкретной клинической ситуацией. Эффективность проведения операции на наружных структурах носа и носовой перегородке во многом зависит от качества анестезии. При выборе метода анестезиологического пособия учитываются психоэмоциональный статус больного, вид деформации и предполагаемые объем и длительность вмешательства [4, 5]. Вид анестезии, как правило, согласовывается с пациентом, о чем он дает информированное согласие [6].
Обильное кровоснабжение носа при проведении хирургического вмешательства создает опасность кровотечения. В связи с этим особую актуальность во время таких операций приобретает необходимость предупреждения аспирации крови, сохранения проходимости дыхательных путей.
В настоящее время ринохирурги используют различные виды анестезии при осуществлении операций у пострадавших с травмой носа. В России на сегодняшний день, по данным разных авторов, около 80% хирургических вмешательств на ЛОР-органах выполняется под местной анестезией [7]. Это связано с такими причинами, как простота выполнения, экономия времени на предоперационную подготовку, бо́льшая безопасность, меньшая кровоточивость тканей операционного поля, быстрая послеоперационная адаптация, возможность постоянного контакта с больным во время операции, понимание врачами и пациентами того факта, что общая анестезия – это дополнительное вмешательство и дополнительный риск.
Ряд авторов отмечают, что при местной анестезии реже возникают нарушения мозговой деятельности, тромбоэмболические и бронхолегочные осложнения [8]. Вместе с тем подчеркиваются отрицательные стороны местной анестезии: недостаточная нейровегетативная защита организма, увеличение концентрации стресс-гормонов в сыворотке крови, психоэмоциональные расстройства [9].
В настоящее время с внедрением в практику усовершенствованных анестезиологических методик, повышением эффективности и безопасности анестезии, а также с увеличением объемов проводимых хирургических вмешательств, включающих септопластику и эндоскопическую коррекцию внутриносовых структур, увеличивается количество операций при переломах костей носа, выполняемых под интубационным обезболиванием [10]. При выборе обезболивания учитываются и индивидуальные особенности больного, его психологический настрой, в ряде случаев страх перед операцией [11].
Цель исследования – провести сравнительный анализ различных методов анестезии при хирургических вмешательствах у пациентов с переломами костей носа.
Объектами исследования были 2676 больных (мужчин – 1534, женщин – 1142) с переломами костей носа в возрасте от 15 до 78 лет, проходивших лечение в оториноларингологическом отделении Карачаево-Черкесской республиканской клинической больницы в течение 15 лет (2002-2016 гг.). В острый период травмы хирургические вмешательства оказывались 1043 пациентам, 563 больным проводилась репозиция костей носа, 473 – репозиция и септопластика. В отдаленный после травмы период оперативные вмешательства осуществлялись 1634 пациентам. В 1182 случаях была проведена септопластика, в 452 – риносептопластика.
Эффективность обезболивания оценивали путем сравнения ощущения комфортности пациента при проведении операции. Уровень кортизола в крови больных отслеживали до вмешательства, в момент максимальной хирургической травмы и после операции. Концентрацию кортизола в крови определяли с применением радиоиммунологического анализа набором Cortisol RIA kit (нмоль/л). Забор крови осуществляли утром перед введением премедикации, во время операции и через 1 ч после операции.
Статистическую обработку полученных данных производили с использованием программы istika 6,0 методом вариационной статистики с нахождением средней арифметической, среднего квадратического отклонения, показателя достоверности (р). Различия считали достоверными при р<0,05.
За 2002-2016 гг. было выполнено 2682 разной сложности операции на наружном носе и носовой перегородке (табл. 1).
Как видно из табл. 1, на
Таблица 1. Распределение количества операций и видов анестезии (2002-2016 гг.) протяжении длительного времени в отделении применялась в основном местная анестезия, которая обеспечивает блокаду болевой импульсации и торможение вегетативных реакций. Использование данного вида анестезии сводилось не только к смазыванию слизистой оболочки полости носа 2% раствором дикаина и инфильтрационной анестезии мягких тканей в месте перелома, что приводит к деформации зоны вмешательства, мешает точному сопоставлению костных отломков, затрудняя ориентирование хирурга. Кроме того, такая анестезия малоэффективна вследствие недостаточного обезболивания. При проведении операции под местной анестезией наряду с вышеназванными мероприятиями мы всегда дополнительно используем карпульную анестезию артикаиносодержащими препаратами. На целесообразность такой методики указывают и другие авторы [12].
Артикаин (ультракаин) обладает в 5-6 раз большим, чем новокаин, обезболивающим эффектом. Для проведения эффективной анестезии требуется значительно меньшая доза препарата, а обезболивание наступает буквально сразу после его введения. Высокая результативность артикаина обусловлена диффузией анестетика в костных и соединительных тканях, связыванием с белками нервных волокон, а также наличием в препарате вазоконстриктора (адреналина). Большое значение имеет низкая токсичность лекарственного средства, обусловленная его поступлением в кровь уже в виде фармакологически неактивного метаболита.
Анестетик вводится не только эндоназально, но и со стороны обоих боковых скатов носа в направлении медиального угла глаза, а также в область корня носа. Это позволяет достигать хорошего обезболивания, надежного гемостаза при низком аллергогенном потенциале препарата. По сути, мы используем комбинированный способ обезболивания – проводниковую анестезию 4% раствором артикаина с адреналином и аппликационную – 2% раствором дикаина. Применение проводниковой анестезии значительно упрощает оказание помощи травмированным пациентам. Вместе с тем, как показывает опыт, достигается хорошее обезболивание вследствие блокирования нервов, принимающих участие в иннервации наружного носа.
При более обширных травмах и невозможности применить в полном объеме местную анестезию мы прибегаем к внутривенной анестезии с использованием внутривенных анестетиков короткого и ультракороткого действия (диприван, тиопентал), сочетая их с введением промедола, а иногда с седацией реланиумом или сибазоном.
Выбор методики обезболивания зависит как от характера и объема предстоящей операции, так и от возраста и состояния больного. В частности, внутривенная анестезия применяется при кратковременных вмешательствах у подростков, местная чаще используется у взрослых в остром периоде перелома костей носа при проведении репозиции.
В последние годы благодаря оснащению операционной наркозной аппаратурой и закреплению за ЛОР-отделением квалифицированного врача-анестезиолога число больных, оперируемых под интубационным наркозом, увеличивается. Так, за предыдущие 10 лет количество операций, проводимых в нашей клинике под общим обезболиванием, возросло более чем на 50%. Большое значение имело совершенствование методики наркоза, которая позволяет хорошо визуализировать операционное поле и сводить к минимуму интраоперационную кровоточивость. Существенную роль в увеличении применения интубационного наркоза сыграло расширение объема хирургического вмешательства на структурах носа под эндоскопическим контролем.
Динамика уровня кортизола в крови оперированных больных в зависимости от вида обезболивания представлена в табл. 2.
Таблица 2. Динамика уровня кортизола в крови оперированных больных
Как видно из табл. 2, уровень кортизола в крови больных, оперированных под местной анестезией, оказался выше, чем при применении интубационного наркоза. Повышение уровня кортизола было статистически значимым на высоте операции и сразу по ее окончании. Таким образом, повышенный уровень кортизола в крови свидетельствует о более стрессовом воздействии хирургического вмешательства на организм при применении местной анестезии. Кроме того, после операции под местной анестезией уровень кортизола оставался достаточно высоким, тогда как после операции под общим обезболиванием он был ниже, чем до ее проведения.
1. Местная анестезия может быть использована при свежих переломах костей носа у взрослых пациентов. Предпочтение следует отдавать сочетанию аппликационной и проводниковой анестезии.
2. Интубационный наркоз показан при одновременном проведении восстановительных операций у пострадавших с обширными травмами костей носа и необходимости выполнения риносептопластики.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А.Г.
Сбор и обработка материалов: Б.У., А.Б.
Статистическая обработка данных: Б.У.
Написание текста: А.Г.
Редактирование: А.Г.
Сведения об авторах
Гюсан Арсентий Оникович, д.м.н., проф., заслуженный врач РФ [Arsentij O. Gyusan, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 369000, Черкесск, ул. Спортивная, 29 [address: 29 Sportswear str., 369000 Cherkessk, Russia]; https://doi.org/0000-0001-8792-502; е-mail: gujsan@mail.ru
Ураскулова Белла Барадиновна, аспирант кафедры оториноларингологии и хирургии головы и шеи [Bella B. Uraskulova, PhD student]; адрес: Россия, 369000, Черкесск, ул. Балахонова, 39/37 [address: 39/37 Balakhonov str., 369000 Cherkessk, Russia]; https://doi.org/0000-0003-1596-0410; е-mail: uraskulova_bella@mail.ru
Батчаев Аслан Сейт-Умарович, к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии и хирургии головы и шеи [Aslan S.-U. Batchaev, MD, PhD student]; адрес: Россия, 369000, Черкесск, ул. Гвардейская, 1 [address: 1 Guards str., 369000 Cherkessk, Russia]; е-mail: aslan_batchaev74@mail.ru
Источник
Закрытая репозиция костей носа
Перелом костей и хрящей носа – одна из самых распространённых травм человека. Половина всех случаев повреждений лицевой части черепа приходится на перелом носа, что в принципе предсказуемо, так как нос – это самая выступающая часть лица. Поэтому, казалось бы, незначительный ушиб способен спровоцировать смещение костей. Подобное состояние неприятно не только с эстетической точки зрения, но и с точки зрения влияния на обоняние и наше носовое дыхание.
Подобные травмы могут быть следствием занятий спортом (например, боксом или борьбой), дорожно-транспортных происшествий, ударов, неосторожных игр детей. Причин масса. Но несмотря на свою распространённость, подобное повреждение может стать причиной серьёзных последствий, поэтому затягивать с медицинской помощью нельзя.
Вправление носа называют репозицией костей носа. У пациентов эта процедура занимает очень много вопросов: «В какой момент нужно проводить репозицию?», «Насколько больно вправлять перелом этих костей»?, «Как долго длится восстановление после операции?». На все эти вопросы мы ответим в нашей новой статье.
Признаки перелома
Хрящевой скелет носа состоит из латерального, пары больших и малых хрящей и хряща носовой перегородки. Все они достаточно хрупкие и легко травмируемы.
Первые признаки перелома непосредственно зависят от характера повреждения, а также при каких обстоятельствах и чем она было нанесено.
Главный симптом повреждения – это деформация костей и смещение спинки носа. Если повреждение незначительное, какие-то видимые признаки смещения костей могут отсутствовать. Если повреждены хрящи, целостность костей может быть не нарушена. В этих случаях наличие перелома определяется с помощью рентгенологического исследования или компьютерной томографии.
Если при прощупывании носа издаются характерные хрустящие звуки (крепитация костных отломков), значит перелом определённо есть. Но это не значит, что нужно сразу нащупывать, надавливать на нос и проводить с ним самостоятельно любые механические действия, дабы распознать звуки трения костью об кость. Проводить подобные манипуляции должен только лор-врач, в противном случае можно ещё больше усугубить ситуацию.
Стандартные симптомы травмы – это отёк носа и области вокруг него, припухлость, синяки, носовое кровотечение. При нажатии на место ушиба пациент ощущает резкую боль. Возможно появление кровянистых прожилок в глазных яблоках, обильного выделения слизистых масс из носовых проходов.
Разновидности переломов
Как и любой другой, перелом носа бывает открытым или закрытым. Открытый перелом сопровождается нарушением целостности кожных покровов, то есть на месте травмы образуется открытая рваная рана. Бывает, что пациент даже видит отломки костей через неё.
В случае закрытого перелома нарушение целостности кости не сопровождается нарушением целостности кожных покровов над областью перелома. Но при таком повреждении могут наблюдаться гематомы и кровоподтёки.
Обе травмы могут сопровождаться смещением – видимой деформацией стенки носа.
В обоих случаях нужно сразу же обращаться за медицинской помощью. Если во втором случае пациент может самостоятельно отправиться к врачу, то при открытой травме человеку нельзя двигаться, поэтому необходимо вызвать скорую помощь.
Доврачебная помощь
До приезда или посещения врача больному необходимо оказать первую помощь. Для начала его нужно посадить так, чтобы голова чуть наклонялась вперёд, благодаря чему кровь из носовой полости не будет затекать в дыхательные пути. С области травмы нужно очень аккуратно удалить сгустки крови. Если видны порезы, их следует обработать антисептиком, например, перекисью водорода, «Хлоргексидином» или «Мирамистином». Затем приложите на место ушиба холод – это поможет уменьшить отёчность и снизить обильность кровотечения.
Пытаться самостоятельно вправить кости категорически запрещено!!! Не получится точно!!! Можно даже не пробовать!!! Отсутствие необходимых знаний, а также неумелые действия могут привести к нарушению нормального носового дыхания. Не забывайте также, что процесс вправления достаточно болезненный и не проводится без анестезии, чтобы не вызвать у пациента травматический шок. Помимо всего прочего нужны специальные инструменты, хороший свет, удобное положение больного и адекватная анестезия!
Проведение репозиции носовых костей должен проводить только врач!
Чем грозит перелом носа
Повреждения носа могут привести к серьёзным последствиям для здоровья человека:
- носовые кровотечения;
- сотрясения мозга разной степени тяжести;
- повреждение носослёзного канала;
- нарушенное обоняние, неспособность различать запахи (гипосмия и аносмия);
- частые гаймориты и воспаления других околоносовых пазух (фронтит, этмоидит, сфеноидит);
- разрастание нижних носовых раковин (гипертрофический и вазомотрный ринит), как следствие, выраженное затруднение носового дыхания;
- стойкая заложенность уха (евстахеит, тубоотит, адгезивный средний отит), что затрудняет нормальное общение человека с окружающими;
- мучительное стекание слизи по носоглотке за счёт вовлечения в воспалительный процесс задних концов нижних носовых раковин;
- деформация носовой перегородки, что может привести к нарушению нормального дыхания через нос. Нарушенное дыхание провоцирует частые обострения хронического ринита, больной чаще подвергается вирусным атакам, учащаются случаи заболеваемости ОРВИ;
- появление невидимой глазу гематомы носовой перегородки, которое может привести к нагноению и расплавлению хрящей носа;
- заражение крови через рану. Рядом с местом перелома находятся околоносовые пазухи. В них может запуститься воспалительный процесс, который впоследствии может перейти на оболочки головного мозга;
- эстетический эффект – смещение изменяет внешний вид носа, искажая лицо человека.
Репозиция: показания и противопоказания
Операция назначается при любом повреждении, если имеет место смещение костей: западение спинки носа, появление горбинки на носу, вдавливание спинки носа внутрь, смещение костей в ту или другую сторону, частые носовые кровотечения, деформация носовой перегородки.
Репозиция костей носа после травмы носовой должна проводиться в первые сутки (до 5 дней с момента повреждения). Некоторые оториноларингологи при обращении пациента сразу после травмы отказываются проводить операцию, аргументируя отказ тем, что из-за сильного отёка проводить операцию нельзя. Это ошибка! Проводить репозицию не только можно, но и нужно! Операцию нужно делать до того момента, как кости уже начинают срастаться. Через десять дней после полученной травмы начинает образовываться костная мозоль, что существенно затрудняет проведение вмешательства и делает процедуру более болезненной, а через некоторое время вообще не возможной. Но даже в этом случае операция проводится. Если вообще бездействовать, кости срастутся неправильно, и потребуется уже более серьёзная и дорогостоящая пластическая операция – ринопластика, или риносептопластика.
Противопоказаниями к проведению экстренной репозиции являются:
- обострение воспалительных процессов в области лицевого скелета (синуситы, отиты);
- наличие полипов;
- плохая свёртываемость крови;
- герпес;
- простудные заболевания,
- эпилепсия;
- истероидный тип личности;
- психосоматические заболевания;
- стойкая непереносимость анестезии.
Во всех остальных случаях вмешательство разрешено. Если есть хотя бы один из описанных признаков, операцию необходимо проводить только в стационаре, в условиях операционной, с возможностью перевода больного в палату интенсивной терапии.
Подготовка к операции
Репозицию проводит врач-оториноларинголог. Прежде чем приступить к операции, лор-врач производит предоперационную подготовку. Лор-врач рекомендует пациенту принять обезболивающее средство, и обрабатывает операционное поле спиртовым антисептиком.
Затем лор-врач проводит анестезию – ввод в носовую полость обезболивающих препаратов. Как правило, операция проходит под местной анестезией. Общий наркоз используется при переломе носовой перегородки или если с момента травмы прошло больше десяти дней. Сама операция проводится с помощью специальных инструментов – элеваторов Волкова. Элеватор вводится в носовой проход, и лор-врач пальцами вправляет смещённую кость, ставя её в исходное положение.
Виды репозиции и способы проведения
Вид репозиции и тактику её проведения лор-врач выбирает исходя из характера и степени тяжести травмы.
Если перелом открытый, врач прежде всего обрабатывает рану перекисью водорода или другим антисептиком. Затем проводит анестезию и осуществляет саму операцию, вставляя костные отломки на свои места. При отсутствии воспаления врач накладывает швы. Если в ране присутствует гной или загрязнение, то рану временно не зашивают и ведут открытым доступом, с целью лучшей санации раны. После хирургического вмешательства при открытом переломе пациенту назначают курс антибиотиков и использование регенерирующих мазей и антисептических препаратов.
Закрытую репозицию чаще проводят вручную с использованием местной анестезии. Бывает, что достаточно пары умелых движений пальцами, чтобы кости встали на место. Если произошло смещение, лор-врач использует элеваторы. После в носовые ходы вставляются специальные тугие ватные тампоны, фиксирующие кости и обеспечивающие надёжный каркас изнутри.
В определённых случаях при сильной девиации и подвижности на крылья носа накладывается специальная гипсовая повязка, чтобы предотвратить смещение костей, а также для ускорения процесса их сращения. Носится эта гипсовая повязка от одной до двух недель. Примечательно, что по мере стихания отёка повязка начинает “болтаться” на лице, и её нужно заменить на новую, придав новые формы.
Обычно после проведения операции пациента отправляют домой. Наблюдение в стационаре назначают, если кровотечение не останавливается или в случае очень тяжёлых переломов.
После операции
После проведения репозиции необходимо соблюдать все предписания и рекомендации лор-врача, чтобы снизить риск возникновения осложнений:
- необходимо избегать малейших травм и ушибов носа;
- воздержаться от физических нагрузок и занятий спортом;
- отказаться на время от очков;
- не использовать бесконтрольно сосудосуживающие капли, применять их только по назначению лор-врача;
- воздержаться на время от походов в баню и сауну;
- не посещать бассейн;
- не посещать солярий из за повышенной температуры;
- отказаться от алкоголя, поскольку алкоголь расширяет стенки сосудов, что может привести к носовому кровотечению;
- отказаться от табакокурения, поскольку табачные смолы вызовут отёк и раздражение и без того воспалённой слизистой оболочки.
Обычно реабилитация длится до двух месяцев. Всё это время пациенту необходимо особо тщательно беречь нос и следить за своим здоровьем.
Помните! Репозицию костей носа нужно проводить в течение первых дней после неприятного происшествия! Чем дольше вы откладываете визит, тем более сложной, болезненной и дорогостоящей будет операция!!!
Не тяните, записывайтесь на приём и приходите!
Наши лор-врачи профессионально, быстро и качественно окажут вам помощь!
Всегда ваш, Доктор Зайцев.
Об авторе: ЛОР врач высшей категории, кандидат мед. наук.
14.06.2019
14.06.2019
15.08.2019
03.07.2019
31.07.2020
09.10.2019
Вы можете задать вопрос нашим специалистам
Здравствуйте, вчера во время боя (занимаюсь боксом), я похоже сломал нос. Нужно ли ехать к врачу или само срастётся?
Руслан, здравствуйте. Вам нужно сделать рентген, и если перелом подтвердится, то надо как можно быстрее обратиться к лор-врачу для проведения репозиции (вправления костей носа). Будет желание, приезжайте к нам в клинику. Поможем!
Вы пишете, что вправлять сломанный нос надо сразу – до пяти дней. А у нас в поликлинике врач отправляет домой, говорит, приходите через неделю. Где правда?
Павел, здравствуйте. Репозицию нужно делать не позднее, чем через пять дней после перелома, потому что потом кости начинаются срастаться. И срастаются уже неправильно. Если после перелома прошло достаточно много времени, репозиция уже не поможет. Искривлённый нос исправить поможет только ринопластика. А это дорогостоящая пластическая операция.
Источник