Общий наркоз при переломе челюсти

Хирургическая экстракция смещенных/вросших зубов

Операция – Удаление зуба

Время – 3-45 мин

Боль – +

Положение – На спине, кольцо под голову и валик под плечи при удалении верхних зубов

Кровопотеря – Минимальная

Практические рекомендации – Назальная трубка и ИВЛ: экстубируют уже проснувшегося пациента. Назальная трубка и спонтанное дыхание: экстубируют в глубоком наркозе. ЛМ и СД.

Перед операцией

Внимательно оцените состояние дыхательных путей. Проверьте проходимость носовых ходов.
У пациента с абсцессом зуба может быть выраженный отек лица и тризм. Может понадобиться волоконнооптическая интубация, которую проводят до введения в наркоз.
Получите согласие на введение НПВС в суппозиториях, если запланировано их применение.

Во время операции

При простых/ односторонних экстракциях возможно применение ЛМ/оральной трубки.
Интубируют с заранее профилированной назальной трубкой после нанесения вазоконстриктора на слизистую оболочку носа (см. выше).
Глаза защищают салфеткой, фиксированной пластырем.

Хирург должен анестезировать соответствующие терминальные ветви верхнечелюстного нерва (подглазничного, большого нёбного, верхненебного) и нижнечелюстного нерва (нижний альвеолярный, язычный, щечный, подбородочный) длительно действующим анестетиком, например, 0,5% раствором 6упивакаина с адреналином 1:200 000.

Во время операции вводятся опиоиды и НПВС.
Для минимизации риска инфицирования внутривенно вводят антибиотик (бензилпенициллин в дозе 600 мг).
Для уменьшения отека вводят кортикостероиды (дексаметазон 8 мг в/в).
Экстубируют в положении на левом боку с опущенным головным концом.

После операции

Сбалансированная анальгезия с регулярным введением парацетамола и НПВС. При необходимости выполняют анальгезию кодеина фосфатом или трамадолом по требованию. Прописывают противорвотное средство. В отделении инъекционные наркотики требуются крайне редко.

Особенности

Согласуйте с хирургом предполагаемую продолжительность операции. Следует помнить, что некоторые пациенты требуют общую анестезию только потому, что они просто боятся удаления зубов. Оперативное вмешательство может быть довольно простым и, следовательно, займет мало времени, что дает возможность применить миорелаксант короткого действия.

Верхнечелюстная/нижнечелюстная остеотомия

Операция – Хирургическое изменение лицевого скелета

Время – Длительно, 4-6 ч

Боль – ++

Положение – На спине, с поднятым головным концом, с головным валиком

Кровопотеря – Варьирует. Иногда тяжелая. Заготовить 2 стандартные дозы совместимой крови

Практические рекомендации – Назальная трубка и ИВЛ. Экстубируют проснувшегося больного. Артериальный катетер.

У пациентов, которым предстоит ортогнатическая операция, могут быть изолированные мальформации на одной челюсти или ассоциированные с множественными краниофациальными деформациями как часть синдрома. Часто таким пациентам уже проводились экстракция зубов и ортодонтические процедуры. Для исправления деформаций лицевого скелета может потребоваться множество хирургических процедур. Пациенты в основном подростки или лица немного старше двадцати лет, в хорошей форме и соматически не отягощены.

Перед операцией

Внимательно оцените состояние дыхательных путей. Проверьте проходимость носовых ходов.
Получите согласие на введение НПВС в суппозиториях, если запланировано их применение.
Определите уровень гемоглобина и выполните пробу на индивидуальную совместимость, согласно принятой схемы, 2 стандартных дозы крови.
Профилактика тромбоэмболии (чулки с дозированной компрессией, нефракционированный или низкомолекулярный гепарин). Возможно использование в операционной устройства для перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей.

Во время операции

Интубируйте через нос заранее профилированной назальной трубкой.
Обеспечьте адекватный венозный доступ. В связи с длительностью операции следует подумать об использовании инвазивного мониторинга давления.
Накладывают на глаза Lacrilube, затем прикрывают их салфеткой, фиксируемой пластырем.
Очень аккуратно укладывают пациента на операционном столе. Голову кладут на подставку-кольцо и поднимают головной конец.

Применяют сбалансированную анестезию. Стараются добиться, чтобы пациент сотрудничал, был в сознании и к концу операции и самостоятельно дышал, и поддерживал проходимость собственных дыхательных путей. Некоторые клиники предпочитают работать в условиях индуцированной умеренной гипотензии, помогающей минимизировать кровопотерю.

Вводят антибиотик внутривенно.
Используют кортикостероиды (дексаметазон 8 мг в/в) для уменьшения отечности.
Согревают пациента. Измеряют центральную температуру, вводят внутривенно согретые жидкости, используют согревающий матрас и/или обдув теплым воздухом.
Внимательно оценивают кровопотерю. В операционной довольно точно отслеживать концентрацию гемоглобина позволяет аппарат Hemocue.

Обычно в конце операции челюсти пациента скрепляют проволокой вместе. До того, как это произойдет, необходимо убедиться, что глоточные тампоны удалены, а ротоглотка очищена от крови и тканевого детрита.
Для снижения риска тошноты и рвоты используют противорвотные средства.

Экстубируют только полностью проснувшегося пациента. Извлекают назальную трубку не до конца, обрезав ее на отметке 15 см на уровне ноздрей, и оставляют ее в качестве назофарингеального воздуховода.
Небольшая доза наркотика внутривенно должна быть назначена в период пробуждения.
Следует убедиться, что и врачу, и медсестрам известно расположение шин, фиксирующих челюсти вместе, а кусачки для шин все время находятся при пациенте.

После операции

В некоторых отделениях таких пациентов отправляют в палату пробуждения. В других отделениях их отправляют в обычную палату после длительного периода пробуждения от анестезии.
Назначают увлажненный кислород.
Следует убедиться, что все оральные анальгетики прописаны в растворимой форме.
Наркотические анальгетики в инъекционной форме в послеоперационном периоде требуются редко.
Продолжают профилактическое введение антибиотиков и кортикостероидов в послеоперационном периоде по схеме, принятой в вашем отделении.
Назначают жидкости внутривенно. Побуждают пациента начать пить как можно раньше.

Переломы скуловой зоны

Подъем сломанного скулового комплекса

Время – 10-45 мин

Боль – +

Положение – На спине, кольцо под головой

Кровопотеря – Минимальная

Практические рекомендации – Оральная трубка RAE и ИВЛ, ЛМ/СД

Внутренняя фиксация сломанного скулового комплекса

Время – 1-3 ч

Боль – ++

Положение – На спине, голова приподнята, кольцо под головой

Кровопотеря – Вариабельна, определить группу крови и иметь

Практические рекомендации – Оральная трубка RAE и ИВЛ.

Такие переломы могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями глазного яблока и слезного аппарата. Это может ограничивать открывание рта из-за нарушения движений венечного отростка нижней челюсти опустившимся скуловым комплексом. После репозиции перелом может быть стабильным или нестабильным, требующим внутренней фиксации.

В основном оперативное вмешательство проводится из височного доступа или чрескожного доступа через щеку. Описаны также оральный и трансантральный доступы, однако их используют редко. При нестабильных переломах необходима фиксация пластиной или проволочное шинирование через кожные или интраоральные разрезы.

Перед операцией

Тщательно оценивают пациента на наличие сопутствующих повреждений. Лечение этих переломов не имеет высокого клинического приоритета. Операция часто проходит легче, если с момента травмы прошло 5- 7 дней и отек лица уже начал спадать.
Тщательно оценивают состояние дыхательных путей
Необходимо получить согласие на НПВС в суппозиториях, если запланировано их применение.

Во время операции

Интубируют пациента оральной RAE трубкой. Для репозиции отломков при простых переломах можно использовать армированную ЛМ, но лучше обсудить с хирургом, что требуется для фиксации.

Глаза увлажняют и защищают.
Голову пациента располагают на противоположной наркозному аппарату конце операционного стола, подложив под голову валик.
Согревают пациента.
По потребности вводят антибиотики и стероиды.
Экстубируют в положении на боку, противоположном стороне перелома.

После операции

Опиоиды внутривенно могут потребоваться в период пробуждения
В отделении — сбалансированная анальгезия пероральными анальгетиками.

Переломы нижней челюсти

Операция – Репозиция и фиксация отломков нижней челюсти

Время – 2-3 ч

Боль – +

Положение – На спине, с поднятым головным концов, кольцо под головой

Кровопотеря – Вариабельна. Определить группу крови и иметь в запасе

Практические рекомендации – Назальная трубка и ИВЛ. Может потребоваться оптоволоконная интубация.

Лечение переломов нижней челюсти можно проводить путем закрытой репозиции с непрямой скелетной фиксацией (с использованием межзубной проволочной шины, арочных плиток, шин) или путем открытой репозиции с прямой скелетной фиксацией костными пластинами. При непрямой скелетной фиксации челюсти пациента фиксируют вместе только к концу операции. При прямой скелетной фиксации этого обычно не делают.

Перед операцией

Тщательно оценивают сопутствующие повреждения.
Особенно тщательно проверяют состояние дыхательных путей. У пациента может быть выраженный тризм или значительный отек мягких тканей.
Оценивают состояние носовых ходов. Проверяют наличие признаков перелома основания черепа и ликвореи, являющихся противопоказаниями к проведению интубации через нос.

Во время операции

Несмотря на то, что планируемая перед операцией интубация может казаться затрудненной (ограничение открывания рта из-за тризма, отечность лица), пациентов со свежими двусторонними переломами нижней челюсти сравнительно легко интубировать благодаря легкому выдвижению нижней челюсти вперед после обезболивания.

Однако поддержание проходимости дыхательных путей может быть затруднено вследствие значительной подвижности нижней челюсти и отечности.
Газовый вводный наркоз часто затруднен из-за болезненности при наложении лицевой маски.
Если существуют сомнения относительно проходимости дыхательных путей, используют преоксигенацию с суксаметонием или фиброоптическую интубацию пациента в сознании.

После операции

Те же рекомендации, что и в случае с пациентами после верхнечелюстной/нижнечелюстной остеотомии.

Источник

Неотложные оперативные вмешательства в челюстно-лицевой хирургии чаще всего производятся по поводу флегмон и повреждений мягких тканей лица, переломов челюстей, сопровождающихся тяжелыми сопутствующими расстройствами гемодинамики и газообмена.

При вскрытии флегмон, а тем более при хирургической обработке повреждений челюстно-лицевой области, местная анестезия не надежна не только в отношении устранения боли, но и в профилактике выраженных нарушений дыхания и кровообращения. Поэтому при сколько-нибудь ответственных неотложных вмешательствах при воспалительных осложнениях или при радикальной хирургической обработке ран лица и переломов челюстей всегда возникает необходимость в наркозе с интубацией трахеи или при надежных способах обеспечения полноценного дыхания и профилактике затекания крови в трахею.

Общая анестезия при вскрытии флегмон. Применение общей анестезии показано при вскрытии тяжелых флегмон щечной и височной областей, поднижнечелюстного треугольника, дна полости рта, поджевательного (субмас- сетериального) крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства.

При этом избранный метод общей анестезии должен обеспечить: 1) безопасность для больного и в первую очередь сохранение проходимости дыхательных путей; 2) быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточного, гортанного и трахеального рефлексов сразу же после окончания операции; 3) удобство манипуляций для хирурга.

Применение барбитуратов для наркоза при вскрытии флегмон опасно из-за возможного угнетения дыхания. При наличии дыхательной недостаточности, обусловленной воспалительным отеком гортани, дыхание может быть еще больше угнетено барбитуратами, что создаст крайне тяжелую и опасную ситуацию.

Эндотрахеальный наркоз здесь также опасен из-за больших трудностей во время интубации трахеи. Наиболее целесообразно при вскрытии флегмон наружным разрезом применять масочный наркоз смесью закиси азота с кислородом и фторотаном или внутривенный наркоз сомбревином (500—1000 мг) в смеси с седуксеном (20 мг), а также наркоз фортралом и сомбревином. Фортрал в вену вводят медленно из расчета 0,35—0,55 мг/кг с последующим фракционным введением 2,5% раствора сомбревина из расчета 4—5 мг/кг. Длительность общей анестезии составляет 8—10 мин. Премедикация осуществляется за 1 1/2—2 мин до вмешательства внутривенным введением 0,5 мл 0,1% раствора сульфата атропина.

Общая анестезия при хирургической обработке тяжелых повреждений челюстно-лицевой области. Среди особенностей повреждений челюстно-лицевой области, влияющих на характер реанимационных мероприятий и анестезию, необходимо отметить следующие. При переломах нижней челюсти с одновременным повреждением языка, мышц, дна полости рта, средних и нижних отделов глотки, как правило, наблюдается выраженное затруднение дыхания. Причинами этого могут служить смещение отломков челюсти, отек и западение языка, обтурация верхних дыхательных путей кровяными сгустками, закрытие входа в гортань лоскутами мягких тканей, аспирация крови в легкие. При обширных огнестрельных ранениях в челюстно-лицевой области имеет место большая кровопотеря, явления травматического шока.

Весьма тяжелыми повреждениями являются переломы верхней челюсти вместе с носовыми и скуловыми костями. Вследствие непосредственного соединения верхней челюсти с основанием черепа ее повреждения часто сочетаются с переломами и трещинами костей глазницы, решетчатых костей, турецкого седла, большого и малого крыльев клиновидной кости, реже — затылочной костью и каменистой частью височной кости.

В результате сложных сочетаний переломов костей основания черепа с повреждениями верхней челюсти могут иметь место кровоизлияния в мозг, субдуральные гематомы, приводящие к повышению внутричерепного давления, венозному застою и острому набуханию мозга. Поэтому у таких пострадавших превалируют симптомы сдавления, отека мозга, бессознательное состояние, нарушение дыхания, брадикардия и другие неврологические расстройства.

К крайне тяжелым повреждениям относятся также обширные разрушения обеих челюстей, вплоть до полного их отрыва. Тяжелое состояние таких пострадавших может обусловливаться либо сопутствующим повреждением костей основания черепа, либо большой кровопотерей в момент травмы и шоком, а также совокупностью указанных причин. Поэтому тактика анестезиолога при реанимации и анестезии у такого контингента пострадавших зависит от точного диагноза и анализа причин, вызвавших тяжелое состояние.

Угрожающими жизни пострадавших непосредственными осложнениями челюстно-лицевых повреждений являются нарушения дыхания механического или центрального происхождения, острая кровопотеря и шок. В таких случаях задача анестезиолога еще до хирургической обработки повреждения состоит: 1) в устранении нарушений дыхания; 2) компенсации кровопотери и 3) борьбе с шоком.

Борьбу с нарушением газообмена у пострадавших следует начинать с устранения механических препятствий для свободного поступления воздуха через верхние дыхательные пути. Для этого необходимо удалить из полости рта и глотки сгустки крови, осколки зубов и другие видимые инородные тела. Если нарушение дыхания вызвано западением языка, смещением отломков челюстей или закрытием входа в гортань лоскутом мягких тканей, то показаны прошивание и фиксация языка, закрепление отломков челюсти в правильном положении шинами, подшивание или отсечение свисающих лоскутов. При невозможности восстановить проходимость верхних дыхательных путей указанными методами следует сделать интубацию, а иногда и трахеостомию. Трахеостомия абсолютно показана у пострадавших при остром нарушении дыхания, обусловленном расстройством центральных механизмов регуляции. Это наиболее часто наблюдается при повреждениях верхней челюсти, сочетающихся с переломами костей основания черепа и тяжелыми ушибами мозга. В таких случаях после наложения трахеостомы требуются искусственная вентиляция и мероприятия по ликвидации повышенного внутричерепного давления и венозного застоя. Несомненно, что для нормализации гемодинамики необходимо возместить кровопотерю.

Указанные выше особенности тяжелых повреждений челюстно-лицевой области определяют и выбор метода анестезии, который мог бы в данном случае обеспечить: 1) безопасность для пострадавшего; 2) нормальную проходимость дыхательных путей; 3) возможность проведения искусственной вентиляции легких; 4) достаточно хорошую анестезию; 5) условия для быстрого пробуждения пострадавшего с восстановлением глоточного, гортанного и трахеобронхиального рефлексов и 6) удобство для хирурга при выполнении хирургической обработки. Из современных способов общего обезболивания наиболее полно отвечает этим требованиям эндотрахеальный наркоз.

Особенностями непосредственной преднаркозной подготовки (премеди- кации) у пострадавших в остром периоде после травмы являются: 1) необходимость уменьшить путем применения медикаментозных средств патологические реакции соматического и психическогб характера; 2) предотвращение понижения защитных функций организма.

Для проведения премедикации время, как правило, бывает весьма ограниченным. Поэтому те схемы подготовки, которые предложены для больных, оперируемых в плановом порядке, здесь непригодны, хотя общие принципы премедикации должны сохраняться.

В состав премедикации должны входить вещества, обладающие легкими седативными и выраженными антигистаминными свойствами, а также анальгетическим и холинолитическим действием. Наиболее часто приходится назначать дипразин и атропин. Эти вещества вводят внутримышечно за 40 мин до наркоза. Пострадавшим, нуждающимся в срочном оперативном вмешательстве, премедикация может быть ограничена только внутривенным введением 0,5—0,6 мл 0,1% раствора сульфата атропина.

Наиболее распространенными средствами для вводного наркоза при этом также являются барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал и др.). Во избежание глубокого коллапса, легко возникающего у обескровленных или перенесших шок пострадавших, необходимо проводить вводный наркоз небольшими дозами (25—35 мл) свежеприготовленного 2 % раствора тиопентал-натрия или гексенала на фоне вливания коллоидных кровезаменителей.

Ответственным этапом в проведении эндотрахеального наркоза у пострадавших с повреждением челюстно-лицевой области является выбор путей и способов интубации, а также сам акт ее выполнения. При этом ведущее значение имеют локализации и характер повреждений. Так, при переломах нижней челюсти интубацию трахеи, чтобы не мешать хирургу, следует проводить через нос под контролем прямой ларингоскопии с применением миоре- лаксантов короткого действия.

Переломы верхней челюсти в большинстве случаев исключают возможность проведения интубации через нос из-за повреждения костей носа, носовых ходов и т. д. В таких случаях интубацию следует проводить через рот под контролем прямой ларингоскопии. Однако следует .иметь в виду, что интубацию через рот или нос с применением миорелаксантов можно проводить только тогда, когда отломки челюстей не препятствуют ее выполнению. При отсутствии уверенности в осуществлении интубации этими путями приходится проводить трахеостомию, так как при неудачной интубации с применением миорелаксантов у многих пострадавших применить искусственную вентиляцию легких при помощи маски невозможно. Наркоз через трахеостому проводят также и в тех случаях, если трахеостома была наложена раньше для устранения острой дыхательной недостаточности.

Применение местных анестетиков для интубации не может обеспечить ее выполнение, так как у пострадавших с повреждением челюстно-лицевой области трудно произвести достаточную местную анестезию.

Наиболее целесообразным способом поддержания наркоза у пострадавших с повреждением челюстно-лицевой области следует считать полуоткрытый. В качестве наркотика может быть применена смесь фторотана с закисью азота и кислородом. Наркоз следует поддерживать на поверхностных уровнях, лучше всего на 1-м уровне хирургической стадии. Наиболее выгодным является наркоз с автоматической вентиляцией легких. Последний особенно необходим у пострадавших с большой кровопотерей.

Читайте также: Футбольные переломы

Источник