Общие принципы лечения переломов

Лечение пострадавших с переломами костей должно быть неотложным, ургентным и осуществляться индивидуально – в зависимости от возраста, общего состояния пострадавшего и тяжести травмы.

Первая помощь, как показал опыт последних десятилетий, наиболее эффективная и полная, если ее предоставляет не скорая помощь, а специализированные травматологические бригады. В таких случаях пострадавшие своевременно получают всестороннюю помощь, благодаря чему значимо уменьшается количество летальных исходов, тяжелых осложнений, а также процент нетранспортабельности.

Всегда должен быть выдержан принцип транспортной иммобилизации пострадавшего, то есть выше и ниже места перелома необходимо зафиксировать суставы.

При переломах бедра пользуются шиной Дитерихса, которая фиксирует стопу, голеностопный, коленный, тазобедренный суставы и обеспечивает необходимый покой травмированной нижней конечности, что позволяет без обострения боли и дополнительного травмирования мягких тканей в области перелома транспортировать пострадавшего в медицинское учреждение.

Иммобилизация верхних конечностей проводится шинами Крамера.

В травматологическом или хирургическом заведениях проводится всестороннее обследование потерпевшего, уточняется вид, характер перелома, смещение отломков с учетом особенностей плоскости перелома. Далее обосновывают тактику и метод лечения с учетом общего состояния пострадавшего и его возраста.

Принципы лечения

• как можно быстрее добиться сопоставления отломков;
• дистальный отломок сопоставляется относительно проксимального;
• сопоставление отломков должно быть стабильным на весь период консолидации;
• раннее включение в функцию травмированной конечности. С учетом этих принципов разрабатывают тактику и метод лечения.

Для лечения переломов костей используют консервативные и хирургические методы. Эти методы не конкурируют между собой, а дополняют друг друга и применяются установленными показаниями.

Консервативные методы

Гипсовая иммобилизация

Гипсовая иммобилизация травмированной конечности показана при переломах без смещения отломков, при трещинах, надломах, переломах у детей по типу зеленой ветки.

Одномоментное сопоставление

Одномоментное сопоставление отломков показано при переломах с поперечной, поперечно-зазубренной и поперечно-косой плоскостью перелома, при которых после сопоставления вторичное смещение отломков невозможно. Сопоставление отломков проводится в условиях полного обезболивания. Для этого перед сопоставлением в месте перелома непосредственно в гематому вводят с помощью шприца 20-30 мл 1 % раствора новокаина или тримекаина.

После обезболивания отломки сопоставляют и на конечность накладывают гипсовую иммобилизацию.

Необходимо помнить, что гипсовая повязка не удерживает отломки, она лишь обеспечивает иммобилизацию конечности и исключает активную функцию мышц, суставов, которые являются факторами вторичного смещения.

Скелетное вытяжение

Если отломки имеют косую плоскость перелома, то после сопоставления их надежной стабильности гипсовой повязкой достичь невозможно. После спадания реактивного отека мышцы, сокращаясь, легко смещают отломки, т.е. под гипсом происходит вторичное смещение отломков.

Поэтому при косых, винтовых, осколочных переломах одномоментное сопоставление отломков с иммобилизацией гипсовыми повязками противопоказано. Таким пациентам показано закрытое сопоставление отломков с помощью скелетного вытяжения или спиц или стержневых аппаратов внешней фиксации.

Внешний компрессионно-дистракционный остеосинтез спицами и стержневыми аппаратами

Были предложены различные пластинки (накостные фиксаторы): Лена, Ламботта, К.М. Климова, М.В. Новикова, С.С. Ткаченко, В.А. Полякова, винты, крючки, фиксаторы системы АО и др.. С помощью накостных фиксаторов (пластин) достигали устойчивого стабильного остеосинтеза, но для их применения необходимо оказывать значительный доступ, скелетировать на значительном протяжении отломки, а самое главное, после сращения перелома фиксатор-пластинку нужно было удалить, то есть делать повторную операцию.

Поэтому был предложен интрамедуллярный остеосинтез стержнями (Кюнчера, Дуброва, Климова, Богданова, ЦИТО, Скляренко-Волошина и др.). Но со временем проявились негативные стороны интрамедуллярного остеосинтеза.

Во-первых, костномозговой канал на своем протяжении неравномерный, что требует не только индивидуального подбора размера стержня, но и расширение его в узких местах – только при таких условиях можно достичь надежной фиксации. 

Во-вторых, при косых, винтовых, многооскольчатых переломах невозможно удержать отломки в сопоставленном состоянии.

В таких случаях стали применять компрессионные пластины различных конструкций, компрессионно-дистракционные аппараты (Илизарова, Калбернза, Ткаченко, Волкова-Оганесяна), винты.

Скляренко-Волошиным была разработана методика закрытого остеосинтеза косых и винтовых переломов диафиза костей с помощью винтов. После сопоставления отломков через них проводят 3-4 спицы, как при скелетном вытяжении. Далее над входным отверстием спицы делают небольшой разрез мягких тканей и на спицы надевают сверло с отверстием.

В обоих отломках делают тоннель через оба кортикальных слоя. Сверло снимают со спицы и надевают на нее винты с отверстиями, которые ввинчивают в сделанный в отломках тоннель, спицу удаляют. Таким же образом проводят винты.

На небольшие разрезы кожи накладывают по 1-2 швы и асептическую повязку. Такая методика позволяет не травмировать прилегающие к кости мягкие ткани, надкостница, сосудистую сетку и обеспечивает устойчивую фиксацию отломков, что позволяет проводить функциональное лечение.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство также имеет четкие показания:

• повреждение магистральных сосудов, нервов (например, при переломах бедра в нижней трети нередко повреждаются бедренная или подколенная артерия, при переломах плечевой кости в средней трети – лучевой нерв);
• интерпозиция мышц и других мягких тканей между отломками;
• внутренние и околосуставные переломы;
• переломо-вывихи;
• двойные переломы со смещением всех отломков;
• переломы надколенника и локтевого отростка со смещением;
• непереносимость скелетного вытяжения, аппаратов, психические заболевания;
• открытые переломы костей и суставов;
• комбинированные травмы.

Оперативное лечение противопоказано при наличии гнойничковых  воспалительных процессов на коже, ран кожи (до их заживления), общего тяжелого состояния пострадавшего, декомпенсации жизненно важных органов и систем.

Цель оперативного лечения – восстановление анатомических структур и функции поврежденных сегментов конечности. Для достижения этой цели предложено много различных методов. Все началось с того, что добиться сопоставления отломков так называемым консервативным методом не удавалось. Было предложено открытое сопоставление.

Но в подавляющем большинстве случаев плоскость перелома была косая или винтообразная или перелом был многооскольчатым и после открытого сопоставления наступало вторичное смещение отломков. Поэтому сама жизнь подвела врачей к необходимости после открытого сопоставления отломков чем-то их закреплять. Хирурги начали закреплять отломки костным швом, для чего использовали кетгутовые, шелковые нити, фасциальные полоски, различные виды проволоки и т.п..

Накопленный опыт показал, что костный шов не в состоянии обеспечить стабильную фиксацию костных отломков. На месте перелома подвижность отломков, возникает вторичное смещение, значительно увеличивается срок сращения и довольно часто возникает тяжелое осложнение – ложный сустав.

Это послужило толчком для биомеханического обоснования методов остеосинтеза, обеспечивающего стабильный остеосинтез отломков с ранней возможностью включения в функцию травмированной конечности.

Открытые переломы

В мирное время открытые переломы достигают 10-12 % всех переломов костей. В случае любого открытого перелома рана загрязнена микроорганизмами, поэтому первоочередной лекарственным мерой является профилактика тяжелых гнойных осложнений. Это достигается путем ранней хирургической обработки раны (в первые 6-12 ч, а при наличии антибиотиков широкого спектра действия первичной хирургической обработки продолжается до 24 ч после травмы).

Цель первичной хирургической обработки – не только профилактика гнойных осложнений, но и перевод открытого перелома в закрытый. После удаления нежизнеспособных тканей врач перекрывает местными мягкими тканями рану и тем самым открытый перелом переводит в закрытый. В дальнейшем такой перелом лечат по принципу закрытых переломов. Опыт показал, что остеосинтез открытых переломов необходимо проводить после заживления раны, что позволяет снизить процент гнойных осложнений.