Общие методы лечения больных с переломами челюстей

Оказывая
помощь больным с переломами нижней и
верхней челюстей, необходимо создать
хорошие условия
для консолидации отломков и предупре­дить
развитие осложнений воспалительного
ха­рактера.
Этому способствуют своевременное и
эф­фективное
закрепление отломков, антимикробная и
общеукрепляющая терапия, лечение,
направ­ленное
на оптимизацию репаративного остеогене-за,
физические методы лечения, ЛФК и гигиена
полости
рта.

Надежная
иммобилизация и своевременная изоляция
щели перелома от внешней среды
пре­дупреждают
развитие воспалительного процесса в
костной ране, поэтому зуб, находящийся
в щели перелома, необходимо удалить, а
рану слизистой оболочки полости рта
тщательно ушить и допол­нительно
наложить лечебную повязку. Единствен­ный
зуб, находящийся на малом отломке нижней

челюсти
и предотвращающий смещение его квер­ху,
можно сохранить до образования первичной
костной
мозоли, после чего он подлежит удале­нию.
Зубы с хроническими одонтогенными
очага­ми,
находящимися вблизи от щели перелома,
так­же
следует удалить. Перед ушиванием раны
во рту щель
перелома промывают раствором антисептика
(0,02
% раствор хлоргексидина и др.).

Больным
с переломами челюстей назначают
ан­тибиотики,
обладающие способностью накапли­ваться
в костной ткани (линкомицин, фузидин
натрия, морфоциклин, вибрамицин,
олеандоми-цин,
тетран). В первые 3—4 дня после травмы
це­лесообразно
местное введение антибиотиков в зо­ну
повреждения. При свежих переломах из
щели перелома
высевается, как правило, стафилококк,
поэтому
показано определение чувствительности
микрофлоры
к антибиотикам. Наряду с антибио­тиками
назначают сульфаниламиды и препараты
нитрофуранового
ряда. Общеукрепляющая тера­пия
включает применение витаминов В^
и
В6,
ас­корбиновой
кислоты, проведение аутогемотера-пии,
дыхательной и гигиенической гимнастики,
рациональное
питание. Показано применение на очаг
поражения УВЧ-терапии, общего УФО сразу
после иммобилизации отломков, микроволновой
терапии.

В
период образования первичной мозоли
боль­шое значение имеет хорошее
кровоснабжение фрагментов.
Применение ЛФК способствует бо­лее
быстрому восстановлению функции нижней
челюсти.
ЛФК показана в стадии сформировавше­гося
молодого костного регенерата (костной
мозо­ли) после снятия шин (4—5-я неделя
после пере­лома).
Необходимо помнить, что скорость
регене­рации
костной ткани генетически предопределе­на.
Влиять на генотип для ускорения
регенерации невозможно.
Однако можно реально воздейство­вать
на эпигенетический компонент регенерации:
обеспеченность клеток энергетическим
материа­лом, витаминами, кислородом;
интенсивность ре­зорбции кости,
гормональный фон, скорость ре-васкуляризации
зоны перелома, своевременность и
прочность иммобилизации отломков. При
на­значении
препаратов для оптимизации остеогене-за
необходимо учитывать стадийность
регенера­ции.
При этом следует иметь в виду не только
очередность, но и продолжительность
стадий ре-паративной
регенерации кости. Эксперименталь­но
достоверно установлено, что при стимуляции
первой (резорбтивной) фазы репаративной
реге­нерации
(длится 3—5 дней) применением пара-тропного
гормона создаются оптимальные усло­вия
для остеогенеза. Ухудшают остеоиндуктивные
свойства
кости ретаболил, метилурацил, дексаме-тазон,
тестостерон, поэтому применение их в
пер­вые
дни после травмы противопоказано.
Экспери­ментально
доказано, что в период образования
коллагенового
костного матрикса (до 14 сут после

317

перелома)
рационально применять следующие
ле­карственные
вещества и препараты:

1. стимулирующие
   остеокластическую резорб­
   цию
   и вызывающую деминерализацию концов
   ко­
   стных
   отломков (паратропный гормон);

2. активизирующие
   иммунные процессы (тима-
   лин);

3. стимулирующие
   синтез морфогенетического
   белка
   (остеоиндуктивного фактора) и
   ограничива­
   ющие
   воспаление (индометацин, витамин А,
   то­
   коферол);

4. стимулирующие
   синтез коллагена (витамин
   С,
   препараты двухвалентного железа,
   глутамино-
   вая
   кислота), ретаболил — 50 мг на 9-е и 14-е
   сут­
   ки с момента перелома.

В
период минерализации коллагенового
мат-рикса
(спустя 15 сут после перелома) рационально
введение
кальцитрина, кальциферола, витамина
О2,
а также препаратов, участвующих в
синтезе регуляторных
коллагеновых белков (глутаминовая
кислота,
кальция пантотенат, витамин О3
— холе-кальциферол).

Эта
обоснованная в эксперименте модель
ре­комендована
к применению в клинике [Швыр­ков
М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев В.С.,
1999].
Приводим таблицу поэтапного введения
препаратов,
влияющих на остеогенез (табл. 12.2).

Таблица
122.
Поэтапное
введение препаратов, влияющих
на остеогенез

Больные
с переломами челюстей не могут при­нимать
обычную пищу из-за нарушения функции
жевания, иногда глотания. В первые 2—3
нед по­сле
травмы больные теряют в массе тела, так
как они
частично голодают в условиях иммобилиза-

ции
отломков двухчелюстными шинами. Кроме
того,
при травме челюстей нарушено питание
вследствие
расстройства функции многих отделов
пищеварительной
системы: полости рта, желудка, печени,
кишечника. Нарушается обмен веществ.
.

Больному
с переломом челюсти следует назна­чить
физиологически полноценный рацион.
Пи­ща
должна быть механически и химически
щадя­щей.
Свежие продукты тщательно измельчают,
разбавляют
бульоном. Исключают специи, огра­ничивают
поваренную соль. Температура пищи
должна
быть 45—50 °С. Она может быть приготов­лена
из специальных консервированных
продук­тов
(пищевые концентраты, порошкообразные
смеси, гомогенизированные консервы,
энпиты). Для
больных с челюстно-лицевой травмой
имеют­ся
3 диеты (стола), которые по химическому
со­ставу
одинаковы и отличаются лишь консистен­цией.

Первая
челюстная (зондовая, трубочная) диета
представлена
пищей консистенции сливок. На­значают
ее на весь период лечения, когда наложе­ны
шины с зацепными петлями и осуществляется
межчелюстное скрепление резиновыми
кольцами. У этих больных утрачена
функция жевания и не­полноценна
функция глотания.

Вторая
челюстная диета характеризуется пищей
консистенции
густой сметаны. Показана боль­ным,
у которых нарушена функция жевания, но
сохранена
функция глотания. Назначают ее на
определенном
этапе лечения, когда можно сни­мать
межчелюстную фиксацию, или после
остео-синтеза
отломков.

Общий
стол (№ 15) назначают больным после
консолидации
отломков.

При
нарушении функции жевания для приема
пищи
удобно пользоваться поильником, на
кон­чик
которого надета резиновая трубка длиной
20
см. Больной может самостоятельно
подвести конец
трубки к дефекту в зубном ряду или
поза-димолярной
щели и ввести в преддверие рта око­ло
10 мл жидкой пищи. Затем, используя
сохра­ненную присасывающую способность,
он может перевести
пищу в рот и проглотить ее.

В
настоящее время сконструированы
специаль­ные ложки с удлиненным
концом, переходящим в изогнутую
трубку (по типу носика поильника,
чайника), что упрощает процедуру приема
пищи этими
больными. Если больной не может
само­стоятельно принимать пищу, его
кормит меди­цинская сестра. Конец
резиновой трубки желате­льно
подвести к корню языка (если больному
можно
открыть рот), предварительно пережав
трубку
пальцами. Затем располагают поильник
несколько выше ротовой щели и разжимают
паль­цы на трубке на 3 с. За это время
в рот больного поступает около 10 мл
жидкой пищи, которую он проглатывает.
Так, постепенно, не торопясь, кор­мят
больного.

318

Зондовое
кормление проводят с помощью тонко­го
желудочного или дуоденального зонда
или хлор­виниловой
трубки диаметром 7—8 мм и длиной око­ло
1 м. Зонд вводят в желудок через нос после
анес­тезии слизистой оболочки нижнего
носового хода раствором кокаина или
дикаина. Отрезок погружае­мого зонда
не должен превышать 45 см. Если зонд
случайно попадает в трахею, то это
сопровождается сильным
кашлем. Пищевую кашицу в объеме 500—600
мл с помощью большого шприца порция­ми
по 100—200 мл аккуратно вводят в желудок.
По­сле
кормления конец зонда пережимают зажимом
в закрепляют
на голове больного бинтом или пласты­рем.
Тонкий резиновый зонд может быть оставлен
в носовом
ходу на 14— 16 дней, а хлорвиниловая трубка
— на 3—4 нед, так как она более устойчива
к действию желудочного сока.

Парентеральное
питание назначают больным, длительный
период времени находящимся в
бессоз­нательном
состоянии, а также как дополнение к
эн-теральному.
Питательные вещества могут быть вве­дены
внутривенно, подкожно, внутримышечно.
Ча­ще
используют внутривенный путь, техника
которо­го
мало чем отличается от внутривенного
капельно­го введения лекарственных
веществ. Белки вводят в организм
в виде готовых смесей полипептидов и
аминокислот
(аминопептид, гидролизат казеина ЦОЛИПК,
гидролизин Л-103, аминокровин), жи­ры
— в виде готовых жировых эмульсий
(интрали-пид
и др.), углеводы — в виде гипертонических
рас­творов
глюкозы, фруктозы или их смеси, сорбита.
Вводят витамины (А, группа В, С, О, К),
минераль­ные
вещества — соли натрия, калия, кальция.
Бел­ковые гидролизаты и жировые
эмульсии можно вво­дить
внутривенно со скоростью 30 — 40 капель
в
минуту, растворы глюкозы и солей —
быстрее (до 60
капель в минуту).

Больных
с челюстно-лицевой травмой следует
кормить
не менее 4 раз в сутки, распределяя
днев­ной
рацион по калорийности неодинаково:
зав­трак 30 %, обед 40 %, ужин 20 — 25 %, второй
ужин
— 5 — 8 % (А.П.Руденко).

Немаловажное
значение имеет уход за больны­ми.
Различают общий и специальный уход.
Об­щий
уход предполагает общегигиенические
меро­приятия,
контроль за деятельностью сердечно-со­судистой
и дыхательной системы, желудочно-ки­шечного
тракта и мочевыводящей системы.

Специальный
уход — это уход за полостью рта. Если
больной в бессознательном состоянии,
ему необходимо
не реже 2 раз в сутки протирать зубы и
слизистую оболочку полости рта раствором
фу-рацилина,
этакридина, калия перманганата. Ходя­чие
больные сами осуществляют уход за
полостью рта.
В связи с тем что после шинирования
про­цесс
самоочищения рта нарушен, следует
тщате­льно
не реже 8 — 10 раз в сутки проводить
ирри­гацию
полости рта. Для этого в стоматологиче­ских
стационарах оборудовано специальное
место

с емкостью для
антисептического раствора и на­бором
стерильных наконечников индивидуально­го
пользования.

Более
эффективно промывание полости рта под
небольшим давлением, что можно делать,
исполь­зуя
бытовой сифон. Для очистки рта больные
дол­жны
применять зубные щетки, у которых пучки
щетины срезаны через ряд. , Продолжительность
процедуры
по 5 мин 3 раза в день.