Низкоэнергетические переломы

Клиническая картина

Клиническая картина перелома проксимального отдела бедренной кости

Пациенты указывают на боль в области проксимального отдела бедра, невозможность оторвать выпрямленную ногу от плоскости пола или кушетки, нарушение опороспособности конечности.

Клиническая картина перелома проксимального отдела плечевой кости

Особенностью переломов проксимального отдела плечевой кости при остеопорозе является минимальное смещение отломков (отмечается у 80–85 % пациентов), что обусловлено особенностями анатомической структуры области: капсула, надкостница, ротаторная манжета, мягкие ткани. При легкой ротации конечности и согнутом локтевом суставе проксимальный отдел нередко пальпируется как единое целое.

Переломы проксимального отдела плечевой кости могут осложниться повреждением n. axillaris или его ветвей, иннервирующих дельтовидную мышцу: верхний конец нижнего отломка плечевой кости может сдавить, а иногда и повредить сосудисто-нервный пучок в подмышечной впадине. Сдавление сосудисто-нервного пучка вызывает отек, венозный застой, расстройство чувствительности и параличи верхней конечности.

Клиническая картина перелома тел позвонков

Из-за бессимптомного течения три четверти пациентов с переломами тел позвонков не обращаются за медицинской помощью в момент их возникновения, а боль в последующем объясняют наличием дегенеративных изменений в позвоночнике. В то же время эти болевые ощущения обусловлены прежде всего переломом, так как его наличие ведет к дополнительной перегрузке фасеточного сустава и, как следствие, перерастяжению капсульно-связочного аппарата сустава и развитию дегенеративного артрита.

Боль при переломе тела позвонка, в отличие от остеохондроза, появляется только при статической нагрузке, что связывают с реакцией чувствительных нервных волокон на микропереломы трабекул, число которых на фоне дефицита МПК и снижения прочности оставшихся костных структур в компримированном позвонке увеличивается.

В случаях, когда пациенты связывают боль в позвоночнике с возникшим переломом тела позвонка, она появляется внезапно среди полного здоровья, и пациенты могут указать на обстоятельства, предшествовавшие появлению боли. Чаще всего это подъем тяжести, иногда просто наклон туловища или резкий поворот, нередко указания на травмирующий момент отсутствуют. Боль в этих случаях ощущается на уровне поврежденного позвонка и при локализации в грудном отделе может носить опоясывающий характер, что требует проведения дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, плевритом, острым заболеванием органов брюшной полости.

Острая боль при переломе тела позвонка обусловлена периостальным кровоизлиянием, чрезмерным количеством одновременно возникших микропереломов трабекул, увеличением натяжения связок вследствие этих изменений, спазмом мышц спины. Причиной боли может стать и натяжение связок за счет снижения роста и развития артрита межпозвонковых суставов, укорочения и нарастающего спазма мышц спины из-за снижения роста. Некоторые пациенты при множественных переломах тел позвонков указывают на боль «во всех костях», которая появляется при любых сотрясениях. В то же время пальпация остистых отростков позвонков при остеопорозе чаще безболезненна, также может быть отрицательной проба с осевой нагрузкой (надавливание на голову), но сдавление грудной клетки в сагиттальной плоскости может быть болезненным. Эти пробы должны проводиться осторожно во избежание новых переломов тел позвонков.

При переломах тел поясничных позвонков возможно появление ограничений движений в поясничном отделе позвоночника, и пациенты в таких случаях поддерживают туловище в вертикальном положении с помощью рук или трости, особенно во время свежих болевых атак.

С возрастом у некоторых пациентов изменяется восприятие боли, что может быть обусловлено изменением болевого порога у пожилых людей.

При неправильном или полном отсутствии лечения переломов тел позвонков в остром периоде формируется хронический болевой синдром. Он отмечен у 66 % женщин, при этом 26 % пациентов испытывают ежедневную боль продолжительностью свыше 10 часов. В этом случае стимулом раздражения болевых рецепторов становится не только перелом трабекул, но и их растяжение и сжатие. Усугубляется болевой синдром миофасциальными нарушениями, изменениями диско-теловых соотношений и развитием нарушений биомеханики из-за деформаций позвоночного столба.

Хроническая боль при переломах тел позвонков становится причиной формирования у пациентов с остеопорозом фобии. Особенностью хронической боли при переломах тел позвонков является ее интермиттирующий характер: через 3–4 мес. ее интенсивность даже без лечения снижается, но затем неизбежно следует обострение. Прогрессирование деформации позвоночного столба (усиливается грудной кифоз, формируется или, наоборот, выпрямляется гиперлордоз поясничного отдела позвоночника) приводит к возобновлению боли.

Компенсацией кифотической деформации грудного отдела позвоночника является развитие гиперлордоза шейного отдела с напряжением мышц шеи и затылочной болью. В последующем из-за укорочения торса и давления ребер на гребни подвздошных костей (реберные дуги «садятся» на крылья тазовых костей) образуются выраженные кожные складки на боковой поверхности грудной клетки и появляются боли в боковых отделах туловища. Из-за перерастяжения капсульно-связочного аппарата фасеточных суставов локализация боли не всегда соответствует уровню перелома. Выраженный грудной кифоз, как следствие переломов тел позвонков грудного отдела позвоночника, формируется постепенно и сопровождается нарастающей слабостью мышц межлопаточной и паравертебральной областей, что может стать причиной прогрессирования поясничного сколиоза и снижения роста на 10–15 см.

Клиническая картина перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

Пациент указывает на боль в области дистального отдела предплечья, появление припухлости или деформации в зоне перелома, нарушение функции лучезапястного сустава и пальцев кисти.

Жалобы и анамнез

Патологический перелом, осложняющий течение остеопороза, в остром периоде, как и посттравматический, характеризуется появлением боли на уровне перелома, деформацией, нарушением функции конечности. Особенностями таких переломов являются их возникновение при низкоэнергетической травме или без нее (переломы тел позвонков) и возможное указание на низкоэнергетические переломы в анамнезе; при некоторых локализациях перелом может клинически не проявляться.

В анамнезе необходимо уточнять факторы, которые могут указывать на связь патологического перелома с остеопорозом:

• наличие перелома-маркера в анамнезе (перелом проксимального отдела бедренной кости, перелом лучевой кости в типичном месте, перелом проксимального отдела плечевой кости, перелом тела позвонка);
• наличие факторов риска остеопороза, (возраст старше 55 лет, семейный анамнез остеопороза, терапия препаратами, влияющими на костную ткань (глюкокортикоиды, противосудорожные, антидепрессанты), низкая масса тела, курение, злоупотребление алкоголем, ранняя менопауза, аменорея, гипогонадизм, длительная иммобилизация, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина D, склонность к падениям.

Физикальное обследование

Визуальная и пальпаторная оценка местного статуса при любой локализации патологического перелома, при подозрении на перелом тела позвонка – измерение роста.

Лабораторная диагностика

• Лабораторные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови и мочи) (Таб.1) рекомендуются всем пациентам с патологическими переломами для дифференциальной диагностики остеопороза с другими метаболическими остеопатиями или заболеваниями, которые также могут осложняться патологическими переломами.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий:

При остеопорозе клинический анализ крови и показатели гомеостаза кальция не имеют каких-либо отклонений от нормы. В случае выявления гиперкальциемии и гиперкальциурии потребуется исключение гиперпаратиреоидной остеодистрофии, онкологической патологии; гипокальциемии – остеомаляции; отклонения уровня паратгормона – гипер или гипопаратиреоза различного генеза; повышения СОЭ или онклонений в формуле крови – исключения патологии костного мозга. По усмотрению врача может быть назначено исследование паратгормона или проведены другие исследования.

• Для подбора индивидуальной дозы препаратов кальция и колекальциферола**/альфакальцидола** (базисная терапия перелома любой локализации, осложняющего течение остеопороза), оценки реакции на лечение и исключения противопоказаний к назначению этих препаратов рекомендуется оценка биохимических показателей крови (кальций крови, фосфор, креатинин) и мочи (кальций) до начала лечения и в динамике.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий:

Персонифицированный подход к выбору дозы препаратов базовой терапии патологического перелома при остеопорозе основан на оценке уровня кальция крови исходно и в динамике. Контроль показателей кальция крови в динамике позволяет избежать возможности передозировки препаратов базисной терапии

• Для выбора препарата патогенетической терапии остеопороза в случае нарушений консолидации патологического перелома рекомендуется оценка маркеров ремоделирования костной ткани – Таблица 1.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий:

Целесообразность оценки маркеров ремоделирования при назначении патогенетической терапии остеопороза рассматривается прежде всего с позиции оценки реакции данного пациента на лечение, комплаентности лечения. В то же время есть точка зрения, что патогенетическая терапия остеопороза, имеющая своей целью нормализацию метаболизма костной ткани, назначается только после исследования уровня маркеров ремоделирования. Оправдано исследование уровня маркеров костного ремоделирования исходно и через 3 мес. терапии, так как к этому сроку в случае эффективности назначенной патогенетической терапии ожидается 30 % изменение уровня маркеров относительно исходных значений. При нарушении срока консолидации патологического перелома может быть нарушено либо костеобразование, либо резорбция или оба эти механизма. С учетом такой возможности в этих случаях оценку маркеров ремоделирования целесообразно проводить до назначения патогенетической терапии остеопороза

Таблица 1. Лабораторные исследования, рекомендуемые для пациентов с патологическими переломами — маркерами остеопороза

Примечание:

* — выполняются при поступлении для назначения базисной терапии патологического перелома и проведения дифференциального диагноза остеопороза с другими метаболическими остеопатиями;

** — выполняются в динамике для персонализации дозы препаратов кальция и колекальциферола/альфакальцидола;

*** — выполняются в случае замедленной консолидации перелома для назначения патогенетической терапии остеопороза, направленной на коррекцию нарушений либо резорбции, либо костеобразования;

**** — выполняется по усмотрению врача.

• Лабораторные исследования в динамике рекомендуется выполнять в одной и той же лаборатории.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

• При патологических переломах тел позвонков у лиц старше 50 лет до назначения лечения остеопороза рекомендуется исключить миеломную болезнь.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий:

Рентгенологичекая картина перелома тела позвонка при миеломной болезни часто идентична картине перелома при остеопорозе. Частота миеломной болезни, как и остеопороза, увеличивается с возрастом, поэтому при наличии низкоэнергетического перелома тела позвонка у лиц старше 50 лет требуется исследование крови и мочи на парапротеины и М-градиент. При выявлении положительных тестов пациент нуждается в консультации гематолога.

Рентгенологические проявления патологического перелома проксимального отдела бедренной кости

• При стабильных переломах проксимального отдела бедренной кости в некоторых случаях для визуализации линии перелома кроме стандартной рентгенографии в двух проекциях рекомендуется КТ и МРТ-исследование.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий:

Некоторые стабильные переломы проксимального отдела бедренной кости могут быть выявлены только при МРТ исследовании.

Рентгенологические проявление патологического перелома проксимального отдела плечевой кости

• Для диагностики перелома проксимального отдела плечевой кости, кроме стандартной рентгенографии плечевого сустава, рекомендуется «эполетный» снимок. При неясной рентгенологической картине — КТ (для выявления сложных многофрагментарных переломов) и МРТ (для определения повреждения мягкотканных структур).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий:

Рентгенологические критерии стабильного перелома проксимального отдела плечевой кости:

– нет значительного смещения большого бугра;

– не более 3 отломков;

– перелом не сочетается с вывихом;

– перелом вколоченный;

– хороший контакт отломков.

Рентгенологические проявление патологического переломов тел позвонков

• При наличии жалоб на боли в спине и указаниях на снижение роста (даже без боли) рекомендуется рентгенография позвоночника в двух проекциях для исключения патологических переломов тел позвонков на фоне остеопороза, при необходимости — выполнение МРТ-исследования.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий:

• рентгенографию позвоночника в боковой проекции необходимо выполнять в положении лежа «строго на боку»;
• при необходимости использовать специальные валики для коррекции сколиотической деформации;
• деформация тела позвонка расценивается как компрессионный перелом при снижении его высоты в переднем, среднем или заднем отделе на 20 % и более по сравнению с выше- и нижележащими телами позвонков.

Рентгенологическое проявление патологического перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

• Для лучевой диагностики перелома дистального метаэпифиза лучевой кости рекомендуется рентгенография в двух проекциях, при вколоченных переломах — КТ-исследование.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий:

Критерии нестабильности перелома дистального метаэпифиза лучевой кости:

• угол дорсального смещения дистального метаэпифиза лучевой кости более 20°;
• оскольчатый характер перелома тыльного кортикального слоя дистального метаэпифиза лучевой кости;
• внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости;
• сопутствующий перелом локтевой кости;
• оскольчатый перелом ладонного кортикального слоя дистального метаэпифиза лучевой кости;
• возраст старше 60 лет.

Роль рентгеновской денситометрии в подтверждении связи низкоэнергетических переломов с остеопорозом

Низкоэнергетические переломы костей (бедренной, плечевой, лучевой, тел(а) позвонков) у лиц старше 50 лет независимо от результатов денситометрии (ввиду низкой чувствительности метода) или FRAX (при исключении таких заболеваний костей, как остеомаляция, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, болезнь Педжета, миеломная болезнь, метастатическое поражение расцениваются как патологические переломы на фоне остеопороза.

• Рентгеновскую денситометрию рекомендуется использовать для подтверждения диагноза остеопороза при низкоэнергетических переломах любой локализации (у мужчин до 50-летнего возраста и у женщин до наступления менопаузы используется Z-критерий).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий:

Международное общество клинической денситометрии рекомендует проводить рентгеновскую денситометрию в трех сегментах скелета. Оптимальным является исследование в зоне L1–4 и проксимальном отделе бедренной кости (шейка бедренной кости и Total hip). Основанием для диагноза остеопороза может быть снижение МПК даже в одной из зон исследования. Минеральная плотность кости в нижней трети лучевой кости оценивается в том случае, если по какой-то причине нельзя измерить МПК в L1–4 или проксимальном отделе бедренной кости, или при подозрении на гиперпаратиреоз.

У лиц обоего пола старше 50 лет при низкоэнергетических переломах — маркерах остеопороза денситометрия не является обязательной, тем не менее оценка МПК в этих случаях повышает приверженность к лечению, проводимому для профилактики повторных переломов (позволяет пациенту контролировать прирост или стабилизацию потери МПК).