Независимая экспертиза перелом носа

В общей структуре травматизма повреждения наружного носа с переломами его костей имеют значительный удельный вес. На переломы костей носа приходится 8-12% всех переломов костей скелета и 32-50% переломов челюстно-лицевой части черепа. Частоту повреждения этого органа обусловливают его выстоящее положение и относительная хрупкость костей носового скелета. В абсолютном большинстве случаев повреждение костей носа происходит при тупой травме.

Требования сложившихся экспертных подходов к оценке повреждения костей носа предъявляют необходимость установления наличия нарушения носового дыхания в связи с рассматриваемой травмой, что определяет оценку тяжести вреда здоровью: перелом костей носа без нарушения носового дыхания по признаку кратковременного расстройства здоровья квалифицируется как легкий вред здоровью; перелом костей носа с судебно-медицински значимым нарушением носового дыхания, стоящим в прямой причинной связи с этой травмой, расценивается как вред здоровью средней тяжести по признаку значительной стойкой утраты трудоспособности, менее чем на одну треть.

Возникающие вслед за травмой морфологические изменения, макроскопически проявляющиеся отеком слизистой оболочки полости носа всегда приводят к затруднению носового дыхания, но экспертная оценка наличия и характера нарушения дыхательной функции носа должна проводиться после стихания явлений реактивного ринита. С судебно-медицинской точки зрения нарушение носового дыхания представляет интерес исключительно как исход травмы носа, а не как закономерное явление её начального периода.

Потенциально ведущими к возникновению нарушения носового дыхания являются переломы костей носа со смещением отломков (наиболее часто встречающаяся причина нарушения носового дыхания). Перелом носовой перегородки со значительным ее искривлением так же может повлечь за собой нарушение носового дыхания (редкая причина нарушения носового дыхания). Следует подчеркнуть, что экспертной оценке подлежит только нарушение носового дыхания вследствие объективно подтвержденного посттравматического искривления носовой перегородки, в результате её перелома с гематомой, так как большинство людей (до 90%) филогенетически приобретают искривление носовой перегородки различной выраженности в детском и подростковом возрасте.

Для аргументированного отнесения имеющего место нарушения носового дыхания к рассматриваемой травме весьма желательно иметь данные осмотра оториноларингологом и рентгенограммы костей носа, черепа в предшествующий повреждению период (если таковые имеются), для исключения последствий предшествующих травм носа, заболеваний воздухопроводящих путей носа и мягкого неба, индивидуальных особенностей развития носового скелета. Некоторую информацию могут нести фотографии лица потерпевшего, произведенные до травмы (в паспорте или ином документе), на которых может визуализироваться деформация наружного носа, что эксперт может отразить в исследовательской части “Заключения …” (“Акта …”).

В условиях практического здравоохранения (исключая крайне немногочисленные специализированные оторинолангологические учреждения) суждение о функции носового дыхания основывается на жалобах пациента, пробе Преображенского и данных риноскопического исследования. Специфика судебно-медицинского исследования не позволяет делать выводы на основании жалоб потерпевшего, в экспертной работе они имеют не более чем ориентирующее значение.

Проба Преображенского с небольшим разволокненным кусочком ваты, подносимым к ноздре пациента при дыхании носом (или с двумя ватками – к каждой ноздре) и аналогичная ей проба Воячека с пушинкой позволяет выявить только наличие или отсутствие носового дыхания, при частично сохраненном двустороннем дыхании, частичном нарушении одностороннего дыхания может давать ложноположительный результат.

Данные риноскопического исследования не всегда достаточны для суждения о проходимости носа. Нередко при носовых ходах, которые кажутся непроходимыми, носовое дыхание оказывается свободным, и наоборот. Отсутствие носового дыхания связано в таких случаях с состоянием глотки, иногда небной занавески (по Е.Н.Малютину), то есть обусловлено причинами, не имеющими отношения к травме носа. В большинстве руководств по оториноларингологии данная методика (наряду с рентгеновским исследованием) описывается как единственно рекомендуемая для оценки анатомо-функциональных особенностей носа. Риноскопическое исследование судебно-медицинскими экспертами не производится, так как требует определенного оснащения и навыка.

Специализированные оториноларингологические центры располагают приборами для измерения проходимости носа – компьютерными риноманометрами, позволяющими детально объективизировать все виды нарушения носового дыхания. Риноманометрический метод высокоинформативен и объективен, но требует дорогостоящего и сложного приборного обеспечения, что делает риноманометрию неприемлемой в повседневной работе эксперта, в особенности – в деятельности районных и межрайонных экспертов.

Исторически первым типом приборов для оценки функции носового дыхания являются риногигрометры. Риногигрометры измеряют проходимость носа по количеству водяных паров, которые содержит выдыхаемый воздух. В судебно-медицинской литературе автором не найдено ссылок на применение этого метода в экспертной работе.

Методика риногигрометрического исследования отличается простотой: под ноздри исследуемого примерно на 5мм от них горизонтально подводится прибор, затем исследуемое лицо делает выдох. Из выдыхаемого носом воздуха, осаждается тончайший слой влаги в виде матового пятна соответственно каждой ноздре. Размеры и интенсивность пятен будут тем больше, чем больше объем выдыхаемых водяных паров, а, следовательно, и воздуха. Сопоставление названных параметрических величин дает представление о проходимости каждой половины носа. Сравнение их с таковыми, полученными у людей, обладающих нормальным носовым дыханием, показывает степень нарушения проходимости носовой полости у данного субъекта. В.Ф.Удриц предложил исследовать проходимость носовой полости дважды: до и после нанесения на слизистую оболочку сосудосуживающего препарата (раствор адреналина, нафтизина и т.д.), так как проходимость носа в определенной степени зависит от кровенаполнения слизистой оболочки, выстилающей полость носа, при этом нарушение носового дыхания, вызванное последствиями травмы останется практически прежним.

На основании вышеописанного и собственных исследований может быть предложена модификация риногигрометрии (импрессио-риногигрометрия), позволяющая получать риногигрограмму в виде устойчивого цветного негативного отпечатка на обычной бумаге, пригодного для дальнейшего исследования и дающего возможность документировать его.

Принцип метода основан на нанесении на полированную металлическую пластинку тонкого равномерного слоя специального красителя, который, растворившись в конденсационной воде, окрашивает поверхность бумаги.

Оценка результатов до и после фармакологической пробы принципиально одинакова и, при небольшом навыке, элементарна: наблюдают размеры, интенсивность, форму и взаимное соотношение пятен на пластике прибора и на их отпечатках на бумаге, возможно провести измерение размерных характеристик пятен на бумаге.

Риногигрометрический метод либо его модицикация – инмпрессиориногигрометрия, позволяет судебно-медицинскому эксперту самостоятельно провести полуколичественную экспресс-оценку наличия и характера нарушения носового дыхания (при необходимости дифференцировав истинное его посттравматическое нарушение от вызванного явлениями острого ринита), дает возможность визуализировать, объективизировать и документировать результат исследования, повысив его доказательность. Риногигрометрия выступает как скрининг-тест, заставляя обращаться судебного медика за консультацией к ЛОР-врачу в заметно меньшем числе случаев.

Источник

Экспертиза при черепно-мозговых травмах и травмах лица представляет собой одну из разновидностей судебно-медицинской экспертизы. В результате проведения данного исследования производятся диагностические мероприятия, устанавливающие характер повреждений и состояние организма потерпевшего, а также определяется, насколько тяжелый вред был нанесен здоровью пострадавшего в результате полученной им травмы. Экспертиза при черепно-мозговых травмах и травмах лица относится к наиболее популярным видам анализа, так как черепно-мозговые травмы и травмы лица являются одними из самых распространенных повреждений. Чаще всего подобные травмы имеют бытовое происхождение – появляются в результате несчастных случаев и межличностных конфликтов с применением силы и подручных предметов. Вторыми по степени распространенности являются травмы, полученные при пользовании транспортом, в первую очередь, автомобильным. Постоянно увеличивающееся число автомобилей неизменно влечет за собой рост дорожно-транспортных происшествий, причиняющих различные повреждения, в том числе черепно-мозговые травмы и травмы лица. Производственный фактор находится на третьем месте в ряде причин возникновения данного расстройства здоровья. В то же время, с каждым годом растет количество пострадавших в результате военных действий.

Черепно-мозговые травмы и травмы лица являются одними из самых серьезных повреждений, так как они имеют значительные физиологические, психологические, социальные и экономические последствия. Экспертиза при черепно-мозговых травмах и травмах лица определяет вид повреждения на месте приложения удара, степень повреждения головного мозга и объем последствий, вызванных имеющимися травмами. Подобные исследования имеют большое значение в процессе разрешения множества спорных ситуаций, связанных с обстоятельствами получения травмы, компенсации нанесенного вреда, при страховых спорах и так далее.

Экспертиза при черепно-мозговых травмах и травмах лица решает следующие задачи:

1. Осуществление клинико-функциональной диагностики.
2. Определение сроков временной потери трудоспособности.
3. Установление основных видов нарушений функций организма, возникших впоследствии полученных повреждений.
4. Выявление характера повреждений, обстоятельств получения травмы и признаков травмирующего предмета (поверхности).
5. Определение группы инвалидности, наступившей вследствие нанесенной черепно-мозговой травмы или травмы лица.

Классификация повреждений, подлежащих исследованию при проведении экспертизы при черепно-мозговых травмах и травмах лица

Черепно-мозговые травмы и травмы лица могут присутствовать у потерпевшего обособленно или иметь сочетанный характер. Данные виды повреждений принято классифицировать по отдельности. В случае нанесения потерпевшему обоих видов травм экспертиза проводится раздельно при обособленном характере. Сочетанные травмы анализируются как сложные травматические повреждения, затрагивающие обширные области головы, включая мягкие ткани, кости черепа и головной мозг.

Черепно-мозговые травмы имеют следующие формы клинической картины:

• Сотрясение головного мозга.
• Ушиб головного мозга легкой, средней или тяжелой степени.
• Сдавление головного мозга, возникшее на фоне его ушиба.
• Сдавление головного мозга без сопровождающего его ушиба.

Течение травматической болезни, возникшей в результате повреждения головного мозга, принято подразделять на следующие стадии: острая (от двух до десяти недель согласно клинической форме травмы), промежуточная (от двух месяцев для легкой формы черепно-мозговой травмы до шести для тяжелой), отдаленная (до двух лет в случае клинического выздоровления, для прогрессирующего течения продолжительность этой стадии является неограниченной). В остром периоде черепно-мозговой травмы выделяют две разновидности: открытую и закрытую. Для открытой формы характерны переломы основания черепа с ликвореей (истечением цереброспинальной жидкости) или кровотечением, переломы костей свода черепа с сопутствующими повреждениями окружающих их мягких тканей, отдельные повреждения мягких тканей с ранением апоневроза. В зависимости от сохранности целостности твердой оболочки головного мозга открытые черепно-мозговые травмы делятся на проникающие и непроникающие.

Травмы лица носят обособленный характер ввиду ярко выраженного косметического дефекта, влияющего на психологическое состояние потерпевшего и его последующую социализацию. Травма лица может быть поверхностной и затрагивать только мягкие ткани. Также травмы лица могут носить сложный, сочетанный характер и сопровождаться повреждениями костей черепа, зубов, гортани и дыхательных путей. Согласно механизму образования раны мягких тканей лица делятся на рвано-ушибленные и колото-резанные. Наиболее распространенная разновидность повреждения лица – тупая травма. Экспертиза при травмах лица определяет характер повреждения и отличительные особенности предполагаемого орудия нанесения повреждений.

Основные виды травм лица:

• Переломы скуловых костей.
• Переломы нижней челюсти.
• Переломы верхней челюсти.
• Ушибы мягких тканей.
• Переломы носа.
• Рваные раны мягких тканей лица.

В каких случаях целесообразно проведение экспертизы при черепно-мозговых травмах и травмах лица

Существует определенный набор ситуаций, в которых осуществление экспертизы при черепно-мозговых травмах и травмах лица имеет большое значение для решения спорных моментов или получения компенсационных выплат. Имеет смысл обращаться к экспертам в следующих обстоятельствах:

1. Необходимо установить объем вреда здоровью, нанесенного посредством травмы, полученной на производстве.
2. Требуется установить тяжесть травм, полученных в результате дорожно-транспортного происшествия.
3. Имеется черепно-мозговая травма и (или) травма лица, полученная в бытовых условиях.
4. Есть потребность получения компенсации на основании ранений, нанесенных пострадавшему в результате военных действий.
5. Необходимо провести повторную экспертизу вследствие получения новых данных, а также на основании зафиксированных последствий травмы, носящих длительный характер.

Процедура осуществления экспертных мероприятий при черепно-мозговых травмах и травмах лица

1. На первом этапе эксперт производит тщательное ознакомление с предварительными данными, к которым относятся определение суда, постановление следователя и т.д.
2. Следующим этапом является изучение медицинских материалов и документов, включая выписки из историй вызовов скорой помощи, травматологических пунктов, истории болезни, амбулаторные карты, а также результаты дополнительных обследований – рентгеновские снимки, снимки магнитно-резонансной томографии, записи электроэнцефалограммы, результаты современных компьютерных методов исследования и прочее.
3. После этого, если экспертиза осуществляется с участием пострадавшего, составляется анамнез, основанный на опросе потерпевшего. При этом подробно анализируется очередность наступления клинических симптомов и сроки их проявления.
4. Далее производится непосредственно судебно-медицинское исследование, которое может включать в себя следующие мероприятия: неврологическое исследование, рентгенологические анализы (если есть подозрение на наличие костно-травматических повреждений), офтальмологическое и судебно-психиатрическое исследование (назначаются, если есть соответствующие жалобы и клинические данные).
5. На следующем этапе собранные данные и материалы тщательным образом анализируются. На основании анализа эксперт формулирует выводы и составляет экспертное заключение, в которое обязательно вносится описание всех произведенных действий и полученных данных.

Экспертное заключение представляет собой основной результат проведенной экспертизы при черепно-мозговых травмах и травмах лица. Оно обладает доказательной силой и представляется в суде. При формулировании выводов специалист, проводивший исследование, обязан принимать во внимание все факторы, характеризующие имеющиеся повреждения и степень их воздействия на организм. К ним относятся:

• Механизм получения травмы и обстоятельства, в которых она была нанесена, а также характерные особенности травмирующего предмета или поверхности (размер, форма, физические характеристики и пр.).
• Область локализации внешних повреждений лица и (или) головы, количество повреждений, их особенности, размеры и пр.
• Очередность и сроки проявления клинической симптоматики, зафиксированной в медицинских материалах и фигурирующей в жалобах пострадавшего.
• Результаты лабораторных анализов, электроэнцефалографических и рентгенологических обследований, компьютерных исследований, магнитно-резонансной томографии.
• Состояние организма пострадавшего на момент получения черепно-мозговой травмы и (или) травмы лица, как то: предшествующие заболевания, повреждения и другие патологические изменения, их клинические проявления и степень выраженности признаков.
• Клиническая картина начального посттравматического периода (посттравматическая энцефалопатия, астеновегетативный синдром, пирамидная недостаточность и другие последствия черепно-мозговой травмы и травмы лица).
• Длительность пребывания в стационарных медицинских учреждениях и (или) на амбулаторном наблюдении и лечении, то есть продолжительность процесса излечения. Кроме того, объем и характер произведенного лечения (как стационарного, так и амбулаторного).
• Величина утраты (в процентном соотношении) и степень ограничения общей трудоспособности.
• Полная, стопроцентная, утрата трудоспособности (в соответствующих случаях).

Правовая база производства экспертизы при черепно-мозговых травмах и травмах лица

При проведении судебно-медицинской экспертизы при черепно-мозговых травмах и травмах лица специалисты опираются на положения основных нормативных актов: Уголовно-процессуального Кодекса Российской Федерации и Федерального закона № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской федерации» от 31 мая 2001 года, в которых можно выделить следующие регламентирующие положения:

• Статья 25 Закона № 73-ФЗ, регламентирующая содержание экспертного заключения и порядок его формирования.
• Пункт 5 статьи 164 УПК РФ, предписывающая ответственность привлекаемым к процессу следствия специалистам.
• Статья 168 УПК РФ, наделяющая следователя, ведущего дело, правом привлекать специалистов в области экспертной деятельности к участию в следственном процессе.

Какие вопросы следует поставить перед специалистом по экспертизе при черепно-мозговых травмах и травмах лица

1. Какова степень диагностированного у пострадавшего сотрясения головного мозга?
2. Каков характер имеющихся повреждений лицевой части головы?
3. Какова локализация имеющихся травм лица?
4. Каков характер черепно-мозговой травмы?
5. Каким образом пострадавший мог получить имеющуюся у него черепно-мозговую травму?
6. Каков процент потери общей трудоспособности, возникшей в результате полученных черепно-мозговых травм и (или) травм лица?
7. Каковы физиологические последствия полученных травм (осложнения и заболевания, возникшие или усилившиеся в результате получения травмы)?
8. Имеется ли у потерпевшего полная потеря трудоспособности (100%)?
9. Каковы отличительные признаки предмета (поверхности), в результате соприкосновения с которым была получена черепно-мозговая травма (травма лица)?
10. Каковы клинические проявления полученной черепно-мозговой травмы?
11. Каковы характерные особенности полученной пострадавшим черепно-мозговой травмы?
12. Какова длительность совокупного лечения, включающего пребывание в стационаре и последующее амбулаторное лечение под наблюдением специалистов?
13. Каковы психологические (психиатрические) последствия полученных травм?
14. Наблюдаются ли у потерпевшего неврологические последствия полученной черепно-мозговой травмы?
15. Какова степень диагностированного у потерпевшего ушиба мозга?

Проведение экспертизы по уголовному делу

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 “О судебной экспертизе по уголовным делам” экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом “О некоммерческих организациях”, осуществляющих судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с нарушением требований процессуального закона.

Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.

Так как АНО “Судебный эксперт” является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел “Документы организации”), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.

Источник