Неправильный диагноз при переломе

• #1

Доброго времени суток! Моя дочь, 9 лет, получила травму позвоночника 12 июля 2012 года, когда гуляла в парке. Её задел велосипедом другой ребенок и дочь упала на спину. Минут 15 сильно плакала, а потом все прошло. Задержки в дыхании не было (с ее слов), при пальпации позвоночника , боли в грудном отделе позвоночника. На следующий день обратились в больницу, т.к. ребенок жаловался на боли в позвоночнике при гимнастике. Мы сделали рентген и хирург сказал, что ничего страшного, у вас ушиб. Но для надежности посоветовал обратиться к травматологу в обл. больницу. Там нам сделали еще рентген и поставили диагноз – закрытый компрессионный перелом тела Д9. Положили в стационар на вытяжку. Магнит, ЛФК- все выполняли . Просила врачей провести доп. исследование, т.к. имеется 2 различных заключения. На что мне ответили, что у них нет сомнений в поставленном диагнозе. Через месяц, после выписки мы сделали МРТ. Вот описание :

Аппарат philips intera 1,5 TI

ОБЛАСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: грудной отдел позвоночника и спинного мозга.

На серии МР-томограмм грудного отдела позвоночника в Т2,IR И Т1- режимах: небольшая подчеркнутость грудного кифоза, незначительное снижение высоты тел D8-D9 – позвонков (на 1 мм ), с незначительной неоднородностью уровня сигнала от костной структуры D9 позвонка в т2 и IR-режиме, высота тел остальных позвонков и уровень сигнала от них не изменены. Деформации замыкательных пластинок позвонков нет. Костно-деструктивной патологии смещения тел позвонков в зоне сканирования не выявлено. высота межпозвоночных дисков и уровень сигнала от них не изменены, без деформации переднего контура дурального мешка, без сужения межпозвоночных отверстий. связки не утолщены. ликворные пространства на всем протяжении зоны сканирования обычной ширины, уровень сигнала неоднородный на протяжении D3-D9 (НЕРАВНОМЕРНЫЙ ток ликвора , визуализируются единичные умеренно расширенные эпидуральные вены). Передне-задний размер позвоночного канала не уменьшен. Спинной мозг обычного расположения и формы, с ровными четкими контурами, в его структуре очагов патологического уровня сигнала не выявлено. Центральный спинномозговой канал не расширен. в проекции паравертебральных мягких тканей дополнительных объемных образований не выявлено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ – при наличии клинических данных, нельзя исключить последствия контузии D9 – позвонка.

Врач сказала, что перелома позвонка – НЕТ! И нам надо следовать дальнейшим рекомендациям травматолога. Мы пошли к другому травматологу, он посмотрел все снимки, заключения и сказал, что врач МРТ ошибся, что в описании прослеживается перелом, а заключение не соответствует этому.

Помогите, пожалуйста, я не знаю кому верить. Снимки я тоже прикреплю сейчас. Клиники у ребенка нет. Боли были только первые 3 дня. МОЖЕТ МЫ ПОЗДНО СДЕЛАЛИ МРТ? Хочется объективного и правильного диагноза.

• #7

Уважаемые врачи! Помогите, пожалуйста! Хочется услышать Ваши заключения! Подскажите, а можно ли определить по снимкам, старая травма или нет? У меня есть сомнения , что от такого незначительного удара можно заработать компрессионный перелом. Ребенок занимается конным спортом и зимой она упала с лошади , точнее не упала а скатилась на бок и в сугроб. Спина болела несколько дней, но не сильно. Но тогда мы не обратились в больницу. А через полгода получается , что стукнули еще раз спину. Других травм позвонков выявлено не было. Местный врач сказал, что определить давность невозможно. Правда ли это? Может сделать еще какие то исследования?

• #10

Спасибо большое, очень обнадеживает ))). А можно более подробно? Из описания МРТ : незначительное снижение высоты тел D8-D9 – позвонков (на 1 мм ). Это не свидетельствует о наличии перелома? Что это может значить? Снижение относительно других позвонков?

• #11

И как можно определить , старая травма или нет?

• #12

Есть клиновидность позвонка, но признаков перелома я тоже не вижу (признаю, что с травмой дело имею редко). Механизм травмы прямой? Т.е. упала плашмя на спину? Механизм нехарактерен, так сломать трудно. По поводу того, что “поздно сделано обследование” – наоборот, иногда перелом плохо виден на свежем снимке, но по прошествии времени становится различим лучше. И если были сомнения лучше бы прицельный снимок сделали или томограмму, чем МРТ.

• #13

Есть клиновидность позвонка, но признаков перелома я тоже не вижу (признаю, что с травмой дело имею редко). Механизм травмы прямой? Т.е. упала плашмя на спину? Механизм нехарактерен, так сломать трудно. По поводу того, что “поздно сделано обследование” – наоборот, иногда перелом плохо виден на свежем снимке, но по прошествии времени становится различим лучше. И если были сомнения лучше бы прицельный снимок сделали или томограмму, чем МРТ.

Благодарю за ответ.

Да, было падение на спину, но возможно упор был на локоть (как то так), впервые секунды падения я не видела, когда подбежала, ребенок сидел на асфальте.

Скажите, пожалуйста, что такое клиновидность позвонка? Я понимаю, что это его форма, но о чем это может говорить? И если не затруднит- Что такое прицельный снимок? И какую томограмму? Вы имеете ввиду КТ? Если КТ, то могу сказать, что нам отказали, сказали что ребенок маленький и будет сильное облучение.

AIR

Мануальный терапевт, к.м.н.

• #14

Я тоже не травматолог. Моё предложение таково – не заморачиваться с выяснением, был перелом или нет. Пару месяцев режим жизни без прыжков и скачек… А через полгодика для успокоения души снимочек повторить… Хотя, может, травматологи скажут и по иному.. Удачи!

• #15

Согласен с Д-м AIR. Более того. Не вижу смысла и через пол-года делать повторные снимки. Ничего не болит и слава Богу .

• #16

Перелома нет, дайте покой ребенку и не таскайте по врачам, у девочки формируется спондилодисплазия (болезнь Шиермана-Мау), уберите из дома компьютер и поменьше давайте ребёнку сидеть за столом, массаж, ЛФК (бассейн). Может быть, процесс не будет прогрессировать

.

• #17

Уважаемые врачи! Что значит не заморачиваться? Ребенку поставили диагноз, который опровергли другие специалисты! Постельный режим до 60 дней, сидеть через 3 месяца, на год исключить активные виды спорта , домашний режим обучения, я уже и не говорю про поездку на море. Если нет перелома, то почему ребенок должен быть во всем этом ограничен? Я поэтому и обратилась к Вам за помощью.

• #18

Я поэтому и обратилась к Вам за помощью.

Вам ответили, каждый высказал свое мнение. Ок, давайте прокомментирую подробнее. На МРТ нет картины характерной для перелома, наличие клиновидной деформация БЕЗ!!!!! трабекулярного отека не может трактоваться как перелом, более того, там клин НЕСКОЛЬКИХ!!!!!!!!! позвонков, а не одного Т9. Именно поэтому не перелом, а спондилодисплазия. Вопросы по ограничению и режимам это не к нам, это к автору назначения.

• #19

Перелома нет, дайте покой ребенку и не таскайте по врачам, у девочки формируется спондилодисплазия (болезнь Шиермана-Мау), уберите из дома компьютер и поменьше давайте ребёнку сидеть за столом, массаж, ЛФК (бассейн). Может быть, процесс не будет прогрессировать

.

Спасибо Вам за ответ. Я обязательно проконсультируюсь про эту болезнь. У ребенка нет компьютера. За столом сидит только когда уроки делает. Чем может грозить это заболевание?

И подскажите, пожалуйста, правильно ли сделано заключение МРТ, на основании его описания?

• #20

Вам ответили, каждый высказал свое мнение. Ок, давайте прокомментирую подробнее. На МРТ нет картины характерной для перелома, наличие клиновидной деформация БЕЗ!!!!! трабекулярного отека не может трактоваться как перелом, более того, там клин НЕСКОЛЬКИХ!!!!!!!!! позвонков, а не одного Т9. Именно поэтому не перелом, а спондилодисплазия. Вопросы по ограничению и режимам это не к нам, это к автору назначения.

СПАСИБО ЗА РАЗВЕРНУТЫЙ ОТВЕТ.

Источник

1.

Неправильно сросшийся перелом. Хирургическое лечение неправильно сросшегося перелома.

После перелома, при неправильном лечении или отсутствии его, кость может срастись неправильно, изменить свою анатомически верную позицию. Нередко кость неправильно срастается в гипсе из-за недостаточной фиксации фрагментов.

Характерными признаками неправильно сросшегося перелома является деформация кости и, как следствие, нарушение функциональности конечности (если эта кость в конечности), болезненные ощущения в самой кости и ближайших суставах.

Диафизарный перелом, т.е. перелом посередине кости, который сросся неправильно, требует вскрытия кости и репозиционирования её фрагментов заново. Для улучшения регенерации костей стыки обрабатывают долотом, нанося специальные насечки.

Если фрагменты костей хорошо выделены и легко сопоставляются, то применяется внутрикостно-мозговая фиксация. Фиксация проводится с помощью специального металлического стержня, также проводится аутопластика трансплантатами из подвздошной кости.

Если в результате неправильно сросшегося перелома кость сильно деформируется и её фрагменты заметно смещаются, то одной остеотомии кости бывает недостаточно. Проведение остеотомии в данном случае затруднено и тем, что сосудисто-нервный пучок в мышцах сморщивается и присутствуют фиброзные изменения. Лечение подобных неправильно сросшихся переломов сводится к тому, что доктора стараются избежать неврологических нарушений при восстановлении кости. Поэтому для таких случаев чаще проводится частичная резекция кости (удаление участка кости) или остеотомия. Операция продумывается заранее, с помощью рентгенологического исследования хирург решает какого типа операцию проводить. При этом важно учитывать местоположение сосудов и нервов, а также физические особенности мышц.

В редких случаях, когда неправильно сросшийся перелом ещё свежий, проводят закрытую рефрактуру кости, после чего накладывают гипс или делают постоянное скелетное вытяжение.

Внутрисуставные неправильно сросшиеся переломы также требуют хирургического вмешательства. Для восстановления кости в этих случаях также проводят остеотомию или резекцию кости, различные костнопластические операции. Особенно лечение неправильно сросшихся внутрисуставных переломов важно для детей, т.к. деформация может усиливаться по мере того, как они взрослеют. В дальнейшем это может привести к ограничению функциональности суставов.

Стоит отметить, что неправильно сросшиеся переломы, поддающиеся хирургическому лечению, – это, в основном, конечности (чаще нижние – голень и бедро) и ключицы. Более быстрая реабилитация у тех пациентов, которые проходили физиатрические процедуры и курсы массажа, а также занимались лечебной физкультурой. Пациентам настоятельно рекомендуется не пренебрегать любыми наставлениями врача после операции.

Источник

Теоретически все началось с R. Danis, ученика A. Lambotte, которому принадлежит термин “остеосинтез”. R. Danis разработал теорию биомеханически стабильного остеосинтеза и сформулировал принципы анатомической реституции кости и ранней мобилизации пациента (“Theorie et practique de l’osteosynthese”, 1949).

В 1958 году сформулировали четыре принципа лечения переломов, которые должны соблюдаться не только при использовании метода внутренней фиксации, но и при переломах вообще. Принципы заключаются в следующем:

1. анатомическое вправление фрагментов перелома, особенно при внутрисуставных переломах;
2. стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных биомеханических нарушений;
3. предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники;
4. активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому, и предотвращение развития “переломной болезни”.

Необходимо помнить, что лечение шока и повреждений, которые угрожают жизни пациента, имеют приоритет перед любой операцией на кости. Переломы черепа, позвоночника, политравма требуют незамедлительного вмешательства. Переломы проблемных зон, такие как суставы, осложненные диафизарные переломы, требуют лечения не позднее 4-5 дней после травмы. Менее проблемные переломы: закрытые, простые диафизарные, переломы по принципу зеленой ветки, переломы лопаток – позволяют отложить оперативное вмешательство на срок до 14 дней.

Почему применение гипсовых повязок ошибочно?

Рис. 1. Перелом эпифиза лучевой и

Рис. 2. Вторичное смещение костных отломков локтевой кости.

• низкая устойчивость соединения отломков (после наложения гипсовой повязки сохраняется подвижность фрагментов до 2 град. при допустимых 0,5);
• невозможно создать компрессию (рис. 1);
• повреждение мягких тканей (пролежни, нарушение трофики);
• нарушение кровообращения в результате резкого ограничения функции поврежденной конечности;
• контрактура суставов;
• ограничение функции поврежденной конечности;
• вторичное смещение костных отломков (Рис. 2);
• отсутствие точной полной репозиции;
• несоответствие принципам функционального лечения переломов;
• атрофия мягких тканей;
• является фактором дополнительного беспокойства для животного;
• несращения, псевдоартроз.

Применение гипсовых повязок при лечении переломов противоречит принципам стабильно-функционального остеосинтеза, т.к. не обеспечивает комплекса оптимальных условий заживления перелома: нет сопоставления отломков, отсутствует высокая жесткость фиксации отломков, нарушено кровоснабжение и не сохранены функции поврежденной конечности.

Основные осложнения, с которыми приходится сталкиваться ветеринарному врачу при лечении переломов, это:

• замедленное (неполное) сращение и несрастание (Рис.3,4);
• остеомиелит;
• порочное срастание костной ткани;
• патологические процессы при переломе;
• саркома в месте перелома;
• жировая эмболия.

Рис. 3. Рис. 4.

При замедленном (неполном) сращении и несрастании необходимо понимать факторы, оказывающие влияние на время, отведенное для заживления перелома. К таким факторам относят:

• возраст (плохая минерализация, чрезмерная ломкость, плохая способность к регенерации у старых животных, «мягкие» кости у молодых);
• метод лечения (неадекватная стабилизация перелома, нарушение принципа стабильного и функционального остеосинтеза);
• тип перелома (чрезмерный дефект участка перелома: нежизнеспособный фрагмент кости, потерянный имплантат);
• поражение кости (когда имеет место инфекционный процесс); сопутствующие патологии (системные или местные болезни, идиопатические факторы).

Заключение о том, что перелом срастается медленно или не срастается вовсе, может быть сделано на основании рентгенологического исследования. Здесь можно выделить следующие особенности:

• при замедленном срастании: сохраняющаяся линия перелома при наличии признаков протекания процессов заживления; открытая мозговая полость; неровные поверхности линии перелома; отсутствие склероза.
• при несрастании: промежуток между концами сломанной кости; закрытая мозговая полость; склероз; гипертрофия или атрофия концов кости.

Несрастание перелома классифицируется по системе Вебера-Сича, описанной в 1976 г. Согласно этой классификации несрастание переломов делят на две группы: биологически активные (жизнеспособные) и биологически неактивные (нежизнеспособные). Эти две группы подразделяют на более специализированные по причине их возникновения и рентгенологическому проявлению:

Биологически активные несрастания

• Гипертрофическое несрастание (мозоль в виде «конечности слона»). Происходит мощное формирование мозоли, но ей не удается соединить концы кости обычно из-за ротационной неустойчивости (Рис. 5, 6).

Рис. 5, 6. Гипертрофическое несрастание перелома.

• Гипертрофическое несрастание в легкой степени. Происходит некоторое формирование мозоли, но также без перекрытия щели. Причина чаще заключается в ротационной или/и угловой неустойчивости (Рис. 7).

• Олиготропное несрастание. Отсутствует или происходит очень ограниченное формирование мозоли. Обычно причиной является авульсионное повреждение, которое лечат консервативным путем. Такой тип несрастания может произойти, если присутствует сопутствующая системная болезнь, например гиперадренокортицизм, гиперпаратиреоз (Рис. 8).

Рис. 7. Гипертрофическое несрастание в легкой степени.

Рис. 8. Олиготропное несрастание.

Биологически неактивные несрастания

• Дистрофическое несрастание.

Рис. 9. Дистрофическое несрастание.

Промежуточный фрагмент объединяется только с одним из двух главных фрагментов, и это ослабляет часть кости, которая не участвует в процессе заживления и приводит к формированию преграды (Рис. 9).

• Некротическое несрастание. Обычно при оскольчатых переломах, при которых исходная травма вместе с хирургическим вмешательством приводит к формированию бессосудистых, некротических частей в зоне перелома (Рис. 10).

Рис. 10. Некротическое несрастание.

Рис. 11. Дефектное несрастание.

• Дефектное несрастание. Оно возникает в тех случаях, когда происходит значительная потеря вещества кости (Рис. 11).

• Атрофическое несрастание.

Рис. 12. Атрофическое несрастание.

Данный тип несрастания свойственен собакам карликовых пород при простых переломах лучевой и локтевой костей (Рис. 12).

Лечение несрастания

При лечении замедленного срастания основной дилеммой для ветеринарного врача является выбор между необходимостью вмешаться в процесс заживления или просто подождать. Чаще всего причиной замедленного срастания является неустойчивость.

Причинами несрастания являются неустойчивость, препятствия для заживления, местная ишемия и системная или местная болезни. Неустойчивость – самая распространенная причина несрастания. Она появляется из-за несоответствующего выбора метода фиксации (Рис. 13); неадекватного применения метода фиксации (Рис. 14); инфекции.

Рис. 13. Несоответствующий выбор.

Рис. 14. Неадекватное применение метода фиксации.

Для лечения несрастания необходимо устранить неадекватную систему фиксации, для этого мозоль резецируют, стабилизируют перелом компрессионной пластиной или внешним костным фиксатором.

Преградами для заживления могут стать бедная васкуляризация фрагмента; большой дефект; некротический участок кости; свободный имплантат. В данной ситуации необходимо произвести резекцию некротического участка кости и заполнить дефект костным трансплантатом губчатого вещества. Затем добиться стабилизации участка перелома.

Местная ишемия возникает из-за повреждения мягких тканей; чрезмерной экспозиция; затрудненности за счет имплантатов. Необходимо избегать повреждения мягких тканей.

Системные (Рис. 16) и местные болезни (Рис. 15), приводящие к несрастанию: неоплазия, остеолиз, продуцирование костной ткани и минерализация мягкой ткани (Рис. 15); гиперпаратиреоз, гиперадренокортицизм (Рис. 16); болезни печени; почечный вторичный гиперпаратиреоидизм.

Рис. 15. Рис. 16.

Остеомиелит

Как показало исследование (Caywood et al., 1978), 58% случаев остеомиелита является следствием слабой хирургической техники открытой репозиции. Следует выделить три основных фактора, приводящих к его возникновению: инфицированная рана; благоприятная среда для размножения бактерий; плохая васкуляризация кости.

Плохое кровоснабжение кости приводит к образованию секвестра. Такой секвестр может быть очагом инфекции. Инфекция, в свою очередь, приводит к ослаблению имплантата, нестабильности, и дальнейшему несрастанию. При возникновении остеомиелита необходимо провести оперативное лечение по удалению секвестров и имплантатов.

Существуют две формы клинического проявления:

1. Острая – недомогание, отсутствие аппетита, гипертермия, на участке перелома типичные признаки воспаления (высокая температура, боль, припухлость и покраснение).
2. Хроническая – системных признаков, как правило, нет, локально проявляется наличием свищей и хромотой.

Рентгенография. Характерные черты: припухлость мягких тканей (острая форма); лизис кости (Рис. 17); неравномерная периостальная реакция (Рис. 18); увеличенная плотность окружающих кость тканей (Рис. 18); формирование секвестров (хроническая форма) (Рис. 18).

Рис. 17. Рис. 18.

Лечение:

• стабилизация участка перелома; длительный курс антибиотикотерапии (4-6 недель);
• удаление имплантатов и дополнительно недельный курс антибиотикотерапии.

Порочное срастание костной ткани

Рис. 19. Порочное срастание костной ткани.

Рис. 20. Анатомически неправильное срастание и укорочение кости.

Анатомически неправильное срастание может привести к угловой или вращательной деформации и укорочению кости (Рис. 20). Выделяются два вида порочного срастания:

• функциональное (функция конечности не нарушается) срастание, не требующее лечения;
• нефункциональное (функция конечности нарушается) срастание, требующее лечения, которое зачастую не дает должных результатов, а подчас может даже ухудшить состояние.

К патологическим процессам при переломе относят гипотрофию мышц, спайки; тугоподвижность суставов; остеопороз. Эти изменения являются результатом прекращения функционирования или иммобилизации конечности.

При гипотрофии и тугоподвижности основным лечением является физиотерапия. В тех случаях, когда образуются изолированные контрактуры, можно прибегнуть к тенотомии в сочетании с физиотерапией и артродезом.

Саркома в месте перелома

Это состояние регистрируют у собак, но оно встречается и у кошек. Обычно клинические признаки развиваются не раньше чем через 5 лет после первичного лечения перелома, чаще у собак в возрасте от 1 до 3 лет. Как правило, поражаются собаки крупных пород, реже – мелких. При поражении саркомой развивается хромота, образование увеличивается. На рентгенографии видны характерные изменения (Рис. 15).

Лечение в основном носит симптоматический характер. В некоторых случаях оно будет заключаться в ампутации конечности, в сочетании с химиотерапией или без нее.

Жировая эмболия

Довольно редкая проблема. Жировая эмболия возникает при переломе трубчатых костей и попадании костного мозга в сосуды. Так как клинические признаки жировой эмболии – это внезапная смерть, в связи с этим не существует никакого лечения.

Список литературы:

1. Ниманд Ханс Г., Болезни собак. Практическое руководство для ветеринарных врачей (организация ветеринарной клиники, обследование, диагностика заболеваний, лечение) – М.: «Аквариум ЛТД», 2001.
2. Денни Хемиш Р., Баттервоф Стивен Дж., Ортопедия собак и кошек / Пер. с англ. М. Дорош и Л. Евелева. – М.: ООО «Аквариум – Принт», 2007.
3. Шебиц Х., Брасс В. Оперативная хирургия собак и кошек / Перев. с нем. В. Пулинец, М. Степкин. – М.: ООО «Аквариум – Принт», 2005.
4. Jesse B. Jupiter, M.D., Howard Lipton, M.D. Лечение внутрисуставных переломов дистальной части лучевой кости. М., журнал «Margo Anterior», №1, 2002.
5. Магда И. И., Иткин Б. З., Воронин И. И. Оперативная хирургия с основами топографической анатомии домашних животных. 3-е изд., М., 1979.
6. Ягников С. А. Внеочаговый остеосинтез (пособие к лекционному курсу). – М., 2003.
7. Марюшена Т. О., Луцай В. И., Уша Б. В. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности у собак. М., «Российский ветеринарный журнал», №3, 2011.

Источник