Неправильно сросшиеся переломы в стоматологии

Несвоевременное оказание специализированной помощи пациентам с переломами челюстей приводит к неправильному срастанию отломков, а рана мягких тканей заживает с образованием грубых рубцов, ограничивающих движение нижней челюсти, губ, щек, языка. Происходит удлинение лица и напряжение мягких тканей околоротовой области, чаще всего наблюдается асимметрия лица.

Смещение отломков нижней челюсти приводит к изменению положения головок нижней челюсти в суставных ямках, что обусловливает нарушение движений нижней челюсти, соотношения элементов сустава, дисфункцию жевательных мышц.

Перестройка в суставе выражена тем больше, чем больше времени прошло после ранения или травмы. Значительные сроки после сращения отломков в неправильном положении являются основным противопоказанием к оперативному восстановлению правильного положения отломков челюстей. При выборе метода ортопедического устранения дефектов следует различать три клинические формы неправильно сросшихся переломов нижней челюсти: 1) окклюзионные контакты сохраняются в виде бугоркового смыкания; 2) зубы смыкаются только боковыми поверхностями; 3) отсутствует окклюзионный контакт между зубами.

Задачи ортопедического лечения – нормализация окклюзионных взаимоотношений, восстановление речи, внешнего вида, профилактика артро- и миопатий. Эти задачи решаются путем применения специальных протезов. Ортодонтические и аппаратурно-хирургические методы лечения направлены на изменение положения зубов в зубном ряду и создание тем самым нормальных окклюзионных контактов.

Выделяют две группы пациентов:

• 1) с неправильно сросшимися переломами челюстей и полностью сохранившимися зубными рядами;
• 2) с неправильно сросшимися переломами челюстей и частичной потерей зубов.

В первой группе при неправильно сросшихся переломах верхней челюсти с образованием переднего открытого прикуса тактика лечения зависит от степени разобщения зубов, возраста пациента и тяжести нарушения внешнего вида.

Если межальвеолярная высота удерживается третьими или вторыми коренными зубами, то добиться контакта передних зубов можно путем сошлифовывания моляров или их удаления. У молодых пациентов проводят ортодонтическое устранение открытого прикуса. При незначительной щели между передними зубами можно применять керамические коронки.

Пациентам второй группы необходимо проводить замещение утраченных зубов с одномоментным восстановлением окклюзии оставшихся зубов, восстановление внешнего вида и речи. В зависимости от количества утраченных зубов применяют несъемные и съемные протезы (цельнолитые комбинированные мостовидные протезы, цельнолитые бюгельные протезы). Очень часто требуется изготовление индивидуальной оттискной ложки.

Боковой открытый прикус можно устранить путем ортодонтической перестройки или протезированием цельнолитыми комбинированными мостовидными протезами (12.77, а, б).

Рис. 12.77. Протез, образующий двойной ряд зубов: а – до лечения; б – после лечения мостовидным протезом; в – съемный протез с двойным рядом зубов

Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челюсти исправляют ортодонтическим путем или протезированием съемными протезами с двойным рядом зубов (рис. 12.77, в). Протезы изготавливаются для восстановления окклюзионного контакта. Искусственные зубы съемного протеза пришлифовывают к вестибулярной поверхности естественных зубов и таким образом восстанавливают окклюзию. Сохранившиеся зубы используют только как опору для протеза. Кроме того, съемные протезы имеют увеличенную искусственную десну для улучшения внешнего вида пациента.

При резком смещении отломков челюсти к средней линии возникают трудности наложения протеза на челюсть в связи с изменением положения зубов и альвеолярных отростков. Введение и выведение протеза, а также установление на челюсть обеспечивается его разборной конструкцией (так называемый разборный протез, рис. 12.78).

В основе применения складного протеза (рис. 12.79) лежит возможность уменьшить (сложить) протез в момент наложения и развести его после того, как он окажется ниже наклонных коронок зубов.

Рис. 12.78. Разборный протез:

а – детали протеза; б – протез в собранном виде, видна вестибулярная часть; в – протез на модели, видна оральная часть

Рис. 12.79. Складной протез:

а – модель челюсти с неправильно сросшимся переломом, сохранившиеся зубы наклонены орально; б, в- части протеза; г – протез на модели

Применение разборных и складных протезов особо показано при рубцовых микростомах и малой растяжимости тканей околоротовой области и губ.

Сужение ротовой щели (микростомия) образуется в результате ранения околоротовой области, при операциях по поводу опухолей, ожогов лица, а также при системной склеродермии и туберкулезной волчанке.

Рубцы мягких тканей, окружающих ротовую щель, снижают их эластичность, препятствуют открыванию рта и уменьшают ротовую щель. Происходит нарушение психики, речи, приема пищи.

Протезирование пациентов с сужением ротовой щели затруднено в связи с ограничением открывания рта. Поэтому в первую очередь необходимо выяснить возможности расширения ротовой щели оперативным путем. Однако хирургическое вмешательство не всегда показано. Изготовление несъемных протезов связано прежде всего с трудностями обезболивания и препарирования зубов. В таких случаях применяют общее обезболивание.

Снятие оттиска у пациентов с микростомией затруднено вследствие потери эластичности мягких тканей, окружающих ротовую щель. При протезировании съемными протезами выбор метода получения оттиска зависит от степени сужения ротовой щели. Оттиск можно получить детской стандартной ложкой или обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Можно сформировать в полости рта индивидуальную ложку из воска, заменить последний на пластмассу и снять оттиск жесткой ложкой.

Трудности получения оттиска при контрактурах нижней челюсти связаны с недостатком места между зубами при открывании рта. Оттискную массу следует наложить на протезное ложе, а затем прижать оттискной ложкой. После оформления оттиска его извлекают в обратной последовательности (сначала ложку, а затем оттиск). При уменьшении ротовой щели возможно определение центральной окклюзии с помощью оттискных материалов, так как использование обычных восковых шаблонов затруднено.

Конструкцию съемного протеза выбирают в зависимости от степени сужения ротовой щели. Иногда уменьшение базиса протеза и сужение искусственной зубной дуги облегчают введение и выведение протеза из полости рта. При наложении съемного протеза врач-стоматолог должен научить пациента самостоятельно вводить протез в полость рта.

Микростомия. Протезирование неправильно сросшихся переломов.

К тяжелым последствиям челюстно-лицевых ранений относятся также рубцовые стяжения тканей, окружающих ротовую щель больного, т. е. образование микростомии.

Микростомия представляет собой не только серьезную анатомическую деформацию рта, но и влечет за собой весьма тяжелые функциональные расстройства. Нарушается функция приема пищи, речи.

Успешная борьба с сужением ротовой щели ведется хирургическими и ортопедическими методами. Ортопедическое вмешательство в этих случаях сводится к растягиванию рубцов измененных тканей, прилегающих к ротовой щели, при помощи специальных аппаратов (З. Я. Шур и др.).

Следует также остановиться на специальной методике протезирования этих больных. Сужение ротового отверстия лишает врача возможности пользоваться обычными оттискными ложками для снятия оттиска Приходится прибегать к специальным разборным ложкам, предложенным разными авторами. Однако целесообразнее снять оттиск обычной стандартной ложкой, разрезанной на две половины. Методика снятия оттиска следующая половину ложки с гипсом вводят в рот с целью снять оттиск с одной половины челюсти (допустим, левой). Когда гипс хорошо затвердеет, отделяют ложку от гипса, оттиск оставляют во рту, накладывают новый слой гипса на передний край оттиска и вводят в рот другую половину ложки с гипсом для снятия оттиска со второй половины челюсти (правой).

Когда гипс хорошо затвердеет, вынимают из полости рта вторую половину ложки, режут гипс обычным способом, удаляют оттиск из полости рта, складывают его и отливают модель. Определение центральной окклюзии производится не восковыми шаблонами с валиками, а гипсовыми валиками.

Конструкция протеза при микростомии тоже необычная. Протезы для этой цели изготовляются складные и разборные. Складными называются протезы, состоящие из двух частей, соединенных шарниром. Протез складывается, благодаря чему он уменьшается в длину; в таком виде его вводят в рот через узкую щель. Во рту протез разводят и укладывают на своем ложе.

Складной протез состоит из двух или трех частей. Одна часть — складная — снабжена шарниром; ее вводят в рот в сложенном виде и разводят в полости рта. Другая часть — отдельная; при помощи введенных в нее двух или трех штифтов эту часть вставляют в первую часть, в которую вварены специальные трубки. Разборный протез может состоять из трех частей.

Протезирование неправильно сросшихся переломов.

Правильное оказание помощи раненному в челюсть заключается в лечении не только раны, но и перелома. Лечение раны и перелома заключается в сочетании двух лечебных мероприятий: ранней обработке раны и своевременной фиксации отломков. Эти мероприятия дополняют друг друга и должны таким образом проводиться параллельно, одновременно. В этих случаях переломы челюстных костей, не осложненные дефектом костной ткани, заживают правильно без деформаций поврежденного органа. При несвоевременно оказанной первой помощи или при допущении врачом погрешности в наложении фиксирующего аппарата, а именно при неправильной репозиции отломков, при рано снятой шине или при неправильном ее наложении, челюстные кости заживают со смещением отломков. В результате получаются неправильно сросшиеся переломы.

Характер таких деформаций различен. В одних случаях отломки могут быть смещены в вертикальном направлении. Зубы одной половины челюсти смыкаются полностью, другие совсем не смыкаются. В других случаях, при которых вследствие неправильной репозиции, а именно при соединении двух отломков, между которыми был небольшой костный дефект, отломки срастаются и в результате получается укороченная нижняя челюсть со смещением всей нижней челюсти дистально; зубы, в особенности в области фронтального участка, не смыкаются с верхними и расположены кзади от верхних.

Неправильно сросшиеся переломы должны характеризоваться не только с точки зрения направления смещения, но и с точки зрения степени смещения отломков. Деформация поврежденной челюсти может быть незначительная, влекущая за собой небольшое нарушение окклюзионных контактов, и, следовательно, функции жевания. Может быть весьма значительная деформация, нарушающая сильно акт жевания, речь и другие отправления полости рта.

Лечение неправильно сросшихся переломов с незначительным нарушением функции не требует особого ортопедического вмешательства. Иногда в этих случаях требуется назначительное подпиливание одних зубов и удлинение при помощи искусственных коронок других зубов.

Сложнее решается этот вопрос в тех случаях, когда имеется значительная деформация одной из челюстных костей, допустим, нижней, и деформация характеризуется полным нарушением смыкания зубных рядов. В этих случаях иногда применяют поперечную остеотомию на месте костной мозоли или рядом с костной мозолью, затем производят правильную репозицию отломков и изготовляют ортопедический аппарат для удержания отломков в Правильном положении до консолидации мозоли между отломками.

Для изготовления фиксирующего аппарата снимают до остеотомии оттиски с верхней челюсти и деформированной нижней челюсти. Отливают модели, затем разрезают модель нижней челюсти в области, намеченной для остеотомии, складывают части модели с моделью верхней челюсти в состоянии центральной окклюзии и изготовляют шину для фиксации отломков.

Лучше всего изготовить кольцевую шину, которая дает возможность следить за правильным смыканием зубов.

В тех случаях, при которых невозможно по той или другой причине кровавое исправление неправильно сросшегося перелома, применяют бескровный метод — ортопедическое вмешательство, а именно изготовляют аппарат несъемный или съемный. При вертикальном смещении отломков сросшегося перелома применяются несъемные аппараты, состоящие из мос-товидных протезов или спаянных коронок, надетых на зубы, не смыкающиеся со своими антагонистами. Эти аппараты изготовляются только тогда, когда количество несмыкающихся зубов незначительное. При большом количестве несмыкающихся зубов изготовляют съемные аппараты из пластмассы в виде каппы, накладывающейся на жевательные и режущие края несмыкающихся зубов.

При наличии клинической картины, которая характеризуется деформацией костной ткани в трансверзальном направлении, изготовляется аппарат с двойным рядом зубов следующей конструкции.

Изготовляют каппу на все зубы; каппой обычно поднимают прикус. Поднятие прикуса до нормальной высоты весьма желательно, так как деформированная челюстная кость повлекла за собой уменьшение высоты прикуса. Изготовленную каппу припасовывают в полости рта и снимают новый оттиск вместе с каппой, а также определяют центральную окклюзию. Лаборант моделирует на модели второй ряд зубов с вестибулярной стороны. Второй ряд зубов должен быть так моделирован, чтобы зубы артикулировали с антагонистами.

Таким образом, съемная каппа с двойным рядом зубов восстанавливает правильную окклюзию зубных рядов больного.

– Также рекомендуем “Несросшиеся переломы челюстей. Протезирование несросшихся переломов челюстей.”

Оглавление темы “Лечение контрактур челюсти. Лечение расщелин неба.”:

1. Фиксирующие аппараты. Аппараты при остеопластике нижней челюсти фиксирующие.

2. Виды фиксирующих аппаратов. Характеристика фиксирующих аппаратов.

3. Защитные пластинки при операциях на небе. Виды защитных пластинок при операциях на небе.

4. Контрактуры нижней челюсти. Профилактика контрактуры нижней челюсти.

5. Лечение контрактур нижней челюсти. Ортопедия при контрактурах нижней челюсти.

6. Микростомия. Протезирование неправильно сросшихся переломов.

7. Несросшиеся переломы челюстей. Протезирование несросшихся переломов челюстей.

8. Расщелины неба. Обтураторы твердого и мягкого неба.

9. Изготовление обтураторов для твердого неба. Изготовление обтураторов для мягкого неба.

10. Протезирование детей с расщелинами неба. Техника протезирования расщелин неба.