Неогнестрельные переломы верхней челюсти диагностика

Перелом верхней челюсти – повреждение кости с нарушением ее целостности. При всех типах переломов верхней челюсти возникает отек мягких тканей околоротовой зоны. На коже лица обычно определяются ссадины, рваные раны. Высота лица удлиняется, горизонтальные параметры уплощаются. Локализация костных выступов, кровоизлияний соответствует уровню повреждения. Прикус нарушен. Мягкое небо смещается вниз. Постановка диагноза перелом верхней челюсти базируется на основании жалоб пациента, клинического осмотра, результатов КТ. До оказания специализированной помощи проводится временная иммобилизация. Основным методом лечения является остеосинтез титановыми минипластинами.

Общие сведения

Перелом верхней челюсти – патологическое состояние, возникающие при нарушении анатомической целостности кости. В 1901 году французский врач Rene Le Fort предложил наиболее полную классификацию переломов верхней челюсти. Переломы верхней челюсти составляют около 4% от всего числа повреждений челюстно-лицевой области. В превалирующем большинстве случаев пациентами становятся мужчины. Наиболее часто в стоматологии диагностируются средние переломы верхней челюсти (44%), сопровождающиеся разрывом слизистой и кровотечением. Закрытые переломы встречаются крайне редко. В 15 % случаев наблюдаются не изолированные, а сочетанные повреждения, при которых нарушение целостности определяют и в окружающих тканях.

Перелом верхней челюсти

Причины

Лицевой скелет состоит из 3 парных вертикальных комплексов – скуловерхнечелюстного, носоверхнечелюстного и крыловерхнечелюстного и одной непарной срединной перегородочносошниковой опоры. Между вертикальными линиями в горизонтальном направлении проходят альвеолярный отросток, орбита, надбровные дуги, которые совместно усиливают лицевой скелет. В результате высокоэнергетических повреждений (удар тяжелым предметом в лицо, падение, в случае ДТП) развиваются прогиб и коллапс этих поддерживающих структур, вследствие чего возникает перелом верхней челюсти.

Траектория перемещения отломанных фрагментов при переломе верхней челюсти зависит от травмирующей силы, места крепления жевательных мышц, площади отломка. Кзади поврежденный фрагмент смещается под воздействием кинетической энергии удара, вниз – в результате тяги мышц. Медиальные крыловидные мышцы способствуют неравномерному перемещению отломков в направлении книзу, вследствие чего задние фрагменты смещаются больше передних.

Классификация

Переломы верхней челюсти разделяют на 3 группы:

Ле Фор 1 – нижний перелом верхней челюсти. Возникает при повреждении верхней губы в момент, когда челюсти разомкнуты. При этом альвеолярный отросток лишается опоры и остается открытым, в результате чего при ударе наблюдается отделение нижней части верхней челюсти от ее тела. Нарушение целостности выявляют и в участке нижних стенок гайморовых синусов.
Ле Фор 2 – средний перелом верхней челюсти. Основная причина – сильный прямой удар в участок носовых костей при сомкнутых челюстях. Также 2 тип перелома верхней челюсти может возникнуть при отраженном повреждении подбородка, когда травмирующая сила передается на верхнюю челюсть через нижние зубы. При этом происходит отделение массива, включающего верхнечелюстную кость и кости носа.
Ле Фор 3 – верхний перелом верхней челюсти. Возникает при травмировании участка орбиты или при косом ударе относительно вертикальных анатомических структур лицевого скелета. Поврежденный верхнечелюстно-скуловой комплекс отделяется от костей черепа. У пациентов присутствует характерная неврологическая симптоматика.

Симптомы переломов верхней челюсти

У пациентов с 3 типом перелома верхней челюсти выявляют припухлость верхней губы, нарушение носового дыхания. Основные жалобы сводятся к болезненности в участке травмированной челюсти, нарастании болевого синдрома при смыкании зубов. Если смещения отломка при переломе верхней челюсти нет – фиссурно-бугорковый контакт в норме. В результате перемещения поврежденного дистального участка вниз пациент указывает на наличие стороннего тела в горле. В зависимости от траектории смещения отломка может наблюдаться нарушение смыкания зубов в сагиттальной, трансверзальной или вертикальной плоскостях.

При переломе верхней челюсти по 2 типу кровоизлияние локализуется в тканях вокруг орбиты, в результате чего возникают хемоз, экзофтальм. Горизонтальные параметры лица уплощаются, вертикальные удлиняются. При сжатии зубов усиливается болезненность. При 2 типе перелома верхней челюсти снижается обоняние, появляется слезотечение. Язычок мягкого неба дислоцируется вниз.

Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор 1 сочетается с повреждением костей основания черепа. У пациентов наблюдается выраженный отек тканей. Кровью пропитываются конъюнктива, склера, ткани периорбитального участка. Смещение язычка мягкого неба книзу вызывает першение в горле, тошноту. Дислокация кзади верхней челюсти может привести к механической асфиксии вследствие перекрытия дыхательных путей. При повреждении зрительного и глазодвигательного нервов нарушается зрение, может развиться косоглазие.

Диагностика

При внеротовом осмотре пациентов с 3 типом перелома верхней челюсти выявляют нарушение целостности скулоальвеолярных гребней: отек тканей, ссадины, увеличение вертикальных параметров лица. На границе перехода неподвижной слизистой альвеолярного отростка в подвижную, а также на твердом небе диагностируют кровоизлияния. Смещение поврежденных отделов при переломе верхней челюсти приводит к разрыву слизистой. Дислокация заднего фрагмента вниз является причиной удлинения мягкого неба.

В ходе пальпаторного обследования на альвеолярном отростке определяют неровности, западения. При надавливании на крючки крыловидных отростков пациент ощущает болезненность в зоне, соответствующей линии перелома верхней челюсти. Чаще наблюдается дизокклюзия в переднем участке, реже диагностируют патологии прикуса по трансверзали и сагиттали. Касание кончиком зонда слизистой оболочки альвеолярного отростка пациент не ощущает, что говорит о потере болевой чувствительности. На КТ при переломе верхней челюсти 3 типа выявляют участки нарушения целостности в зонах грушевидной апертуры и скулоальвеолярных гребней, снижение прозрачности гайморовых синусов.

При переломе верхней челюсти по 2 типу симптом очков положительный – периорбитальная зона сразу после повреждения пропитывается кровью. Наблюдаются хемоз, экзофтальм, слезотечение. Болевая чувствительность кожи в участках, соответствующих уровню повреждения, снижена. В переднем отделе, как правило, дизокклюзия. В ходе пальпаторного обследования врач-стоматолог определяет подвижность верхнечелюстной кости на границе с глазницей, в участке скулоальвеолярного гребня, а также в области шва, соединяющего лобную кость с верхней челюстью. Эти же изменения удается диагностировать при проведении рентгенографического исследования.

При переломе верхней челюсти по 1 типу наблюдаются диплопия, хемоз, экзофтальм, субконъюнктивальные геморрагии, отек век. Если пациент лежит, выявляют энофтальм. В сидячем положении диплопия усиливается, при смыкании зубов уменьшается. Пальпаторно при верхнем переломе верхней челюсти удается выявить неровность в участках лобноверхнечелюстного, а также скулолобного швов, скуловой дуги. Проба нагрузки положительная. На компьютерной томографии обнаруживают нарушение целостности в участке корня носа, скуловой дуги, лобно-скулового шва, клиновидной кости. Диагностическим тестом, определяющим наличие ринореи, является проба носового платка. После высыхания структура ткани, пропитанной ликвором, остается неизменной. Если платок стал жестким, значит, ликвореи нет, с носовых ходов выделяется серозное содержимое.

Дифференцировать перелом верхней челюсти необходимо с другими повреждениями костей челюстно-лицевого скелета. Все пациенты должны быть обследованы челюстно-лицевым хирургом, а также невропатологом. При повреждении гайморовых пазух, зрительного нерва, костей черепа лечение проводят совместно с нейрохирургом, реаниматологом, офтальмологом, оториноларингологом.

Лечение переломов верхней челюсти

Лечение переломов верхней челюсти состоит из этапов репозиции, фиксации отломков, иммобилизации кости. При транспортировании пациента в специализированное учреждение на лобную кость и подбородок накладывают бинтовые повязки для обеспечения временной фиксации челюстно-лицевого комплекса. Краниофасциальное крепление при переломе верхней челюсти подразумевает использование назубных шин вместе с подковообразной скобой, которую устанавливают в области лобной кости.

При хирургическом способе лечения переломов верхней челюсти производят репозицию поврежденных отломков с их последующей фиксацией к здоровым костям лицевого скелета. Наиболее распространенным способом остеосинтеза является использование проволочных швов и титановых минипластин, соединяющих поврежденные и неподвижные кости челюстно-лицевого участка. При переломах верхней челюсти по 2 и 3 типам титановый винт вводят в скуловую кость, так как именно эта кость является близлежащей опорой для поврежденного отломка.

Доступ производят по переходной складке в проекции перелома верхней челюсти. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, скелетируя фрагменты кости. Титановые винты вкручивают в скуловую кость и в альвеолярный отросток между большими коренными зубами под углом 90 градусов к линии перелома. После выполнения репозиции отломков винты соединяют между собой с помощью титановой проволоки, концы которой скручивают. После укладки слизисто-надкостничного лоскута рану ушивают.

При переломе верхней челюсти по 3 типу разрез делают по линии наружного края орбиты. Отслаивают лоскут в участке скулового отростка лобной кости, вводят титановый винт. Лигатуру проводят вокруг головки минипластины и под скуловой костью, выводят в преддверье ротовой полости между молярами, где фиксируют к головке второго вкрученного винта. При своевременно начатом лечении перелома верхней челюсти прогноз благоприятный. Формирование костной мозоли происходит в течение 2 месяцев. Посттравматические отеки рассасываются на протяжении 7 дней, субконъюнктивальные геморрагии удерживаются несколько недель. При позднем обращении возникает неправильное сращение отломков. В таком случае нужно проводить репозицию фрагментов кости после возобновления линии перелома верхней челюсти.

Источник

Обновлено 24 апреля 2019 г.

Общая информация о переломе верхней челюсти

Перелом верхней челюсти – это различной степени тяжести нарушение целостности кости верхней челюсти по тем или иным причинам.

Более чем в половине случаев подобных травм, перелом верхней челюсти возникает в результате механического воздействия на челюстно-лицевую область (удар, авария, занятия спортом, падение, огнестрельное ранение и т.п.).

Чем выше проходит линия перелома, и чем большая часть кости верхней челюсти отделяется от кости черепа, тем тяжелее состояние пострадавшего и сильнее вероятность возможных осложнений.

Перелом верхней челюсти

Перелом верхней челюсти – это довольно опасная травма, которая может привести к развитию таких осложнений, как сотрясение мозга, менингит, остеомиелит и т.д.

Виды, формы и признаки перелома верхней челюсти

По аналогии с любыми другими переломами выделяются следующие разновидности перелома верхней челюсти:

Полный перелом верхней челюсти – со смещением отломков челюсти (вниз, внутрь или в стороны), которые по своему характеру могут быть поперечными, косыми и зигзагообразными
Неполный перелом верхней челюсти – без смещения отломков челюсти
Открытый перелом верхней челюсти – с повреждением и нарушением целостности мягких тканей лица в области перелома, сопровождающимся травмами кожного покрова лица и кровотечением
Закрытый перелом верхней челюсти – без нарушения целостности мягких тканей лица

Специфическая классификация с учетом строения верхней челюсти и характера травмы делит переломы верхней челюсти на три типа.

Перелом верхней челюсти первого типа

Для этой разновидности перелома характерен перелом тела верхней челюсти под сводом твердого неба по линии вдоль основания альвеолярного отростка челюсти. Перелом такого типа, как правило, сопровождается отломом дна гайморовой пазухи и нередко вызывает перелом перегородки носа.

Основные симптомы подобного перелома:

Деформация очертаний лица: отеки и припухлости мягких тканей губ, щек, носогубных складок и т.д.
Возможно кровотечение в области преддверия полости рта (между губами и зубами)

Перелом верхней челюсти второго типа

При данной разновидности перелома наблюдается отрыв части верхней челюсти вместе с носовыми костями от основания черепа. Линия перелома в данном случае проходит через переносицу, внутреннюю стенку глазницы и перегородку носа, осложняясь в ряде случаев также и переломом основания черепа.

Основные симптомы перелома подобного типа:

Онемение кожи средней части лица (под глазами, на крыльях носа, на верхней губе)
Обильное слюноотделение
Снижение или полная потеря обоняния
Отечности и гематомы в мягких тканях под глазами (в области нижнего века или внутренних уголков глаз)
Кровотечение из носа
На рентгеновском снимке наблюдаются нарушения в структуре кости в области переносицы

Перелом верхней челюсти третьего типа

Для данного типа перелома характерен полный отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скулы по линии внутренней стенки глазницы и скуловой дуги. Такой перелом верхней челюсти практически всегда сопровождается переломом основания черепа.

Основные признаки данного типа перелома:

Существенные затруднения при открывании рта
Нарушение функций зрения
Заметные искажения формы лица
Появление очкообразных гематом вокруг глазниц
Аномальное расширение глазной щели и смещение глазных яблок вниз

Симптомы перелома верхней челюсти

Для любого типа перелома верхней челюсти характерны общие симптомы:

Сильная боль в области травмы, особенно при смыкании зубов
Подвижность отломка челюсти и сильные болевые ощущения при прощупывании области травмы
Кровоизлияния и гематомы в области глазниц
Нарушение ряда важнейших функций: дыхательной, речевой, жевательной
Нарушение прикуса
Общее недомогание и тошнота

Кроме того, многие переломы верхней челюсти сопровождаются таким осложнением, как сотрясение головного мозга.

Лечение перелома верхней челюсти

Перелом верхней челюсти, как правило, диагностируется по ряду внешних признаков, а также с помощью пальпации в области травмы.

Более точный диагноз и клиническую картину может показать лишь рентгенограмма, которая обязательно проводится в случае подобных травм.

Прежде, чем пациент с травмой верхней челюсти получит квалифицированную помощь в медицинском учреждении, ему обязательно должна быть оказана первая помощь, которая заключается в следующем:

Устранить дыхательную недостаточность в случае нарушения дыхания, для чего при необходимости освободить полость рта от мешающих дыханию инородных тел
Обездвижить челюсть с помощью теменно-подбородочной повязки
Остановить возможное кровотечение
Наложить холодный компресс на место травмы
Зафиксировать язык, если наблюдается его западание
По возможности провести обезболивание с помощью доступных препаратов
Обеспечить состояние покоя для будущей транспортировке пострадавшего в больницу

После получения первой помощи пострадавший с переломом верхней челюсти должен быть как можно быстрее транспортирован в ближайшую больницу, где он получит квалифицированную медицинскую помощь.

Транспортировка пострадавшего производится либо лежа на боку, либо лицом вниз.

Квалифицированная врачебная помощь в условиях больницы при переломе верхней челюсти включает в себя следующие процедуры:

Обработка области травмы
Обеспечение нормального выполнения дыхательных функций (для чего в случае необходимости проводится трахеотомия)
Совмещение отломков костей челюсти под местным обезболиванием
Надежная фиксация отломков костей челюсти посредством шинирования, а также (в случае необходимости) с помощью специальных конструкций (спиц, пластин, внеротовых конструкций)
Антимикробная и общеукрепляющая терапия для предотвращения разного рода осложнений в области перелома

После окончания лечения обязательно проводится курс механотерапии и лечебной гимнастики для восстановления нормального функционирования жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Полезная статья?

Сохрани, чтобы не потерять!

Отказ от ответственности: Этот материал не предназначен для обеспечения диагностики, лечения или медицинских советов. Информация предоставлена только в информационных целях. Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом о любых медицинских и связанных со здоровьем диагнозах и методах лечения. Данная информация не должна рассматриваться в качестве замены консультации с врачом.

Посмотрите стоматологии Москвы

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Неотложную помощь больным пожилого и старческого возраста должны оказывать высококвалифицированные челюстно-лицевые хирурги, способные быстро разобраться в общем состоянии пострадавшего и решить вопрос о необходимости того или иного вмешательства в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний: атеросклероза, сахарного диабета, кардиосклероза, артериальной гипертензии, эмфиземы легких и других хронических болезней.

Задача эта осложняется еще и тем, что собрать анамнез у пострадавших такого возраста бывает зачастую очень трудно, так как у них ослаблены память и самоконтроль, понижены болевая чувствительность и температурная реакция на травму. Все это затрудняет установление диагноза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптомы повреждений лица

Снижение резервных и адаптационных возможностей, нарушение реактивности организма у пострадавших пожилого и старческого возраста обусловлены возрастными изменениями структуры и функции клеток органов и систем, регулирующих обменные процессы, а также низким уровнем материально-пенсионного обеспечения. Все это отражается на клинической симптоматике, течении и исходе травмы челюстно-лицевой области. Например, при рвано-ушибленных ранах часто наблюдается образование обширных гематом, обусловленных уменьшением эластичности сосудов (склеротические изменения) и повышением их ранимости.

К особенностям течения повреждений челюстно-лицевой области у больных пожилого и старческого возраста относятся также медленное рассасывание излившейся под кожу крови и замедление консолидации отломков челюсти вследствие пониженной регенераторной способности кости. Вместе с тем из-за отсутствия зубов переломы нижней челюсти могут оставаться закрытыми, так как слизистая оболочка десны с надкостницей сравнительно легко отслаиваются. В таких случаях перелом определяется (на глаз и пальпаторно) в виде ступенеобразной деформации беззубой десны. Если закрытый перелом не инфицируется, у больного не развиваются такие возможные осложнения, как травматический остеомиелит, абсцесс или флегмона в окружающих тканях.

Вместе с тем из-за отсутствия зубов и симптома прикуса без рентгенографии трудно поставить диагноз перелома, если он не вызвал существенного смещения отломков.

При лечении переломов челюстей у этих больных необходимо учитывать наличие сопутствующих. заболеваний (органов кровообращения, пищеварительной, дыхательной, эндокринной систем, пародонта и т. д.), отсутствие и неустойчивость имеющихся зубов, степень атрофии альвеолярного отростка и смещения отломков челюсти, наличие у больного съемных протезов (способных выполнить роль шины), степень выраженности остеосклероза, отсутствие альвеолярного отростка и частичную атрофию тела челюсти и т. д.

Лечение переломов нижней челюсти

Наложение назубных проволочных шин при переломах нижней челюсти у больных пожилого и старческого возраста не всегда возможно из-за отсутствия или неустойчивости зубов.

Показания к удалению зубов из щели перелома у этого контингента больных следует значительно расширить, чтобы предупредить «засасывание» инфекции в костную шель из полости рта. Например, абсолютным показанием к удалению зуба из щели перелома является наличие периодонтита, пульпита.

Если смещение отломков беззубой нижней челюсти незначительное (не более 2-3 мм), а у больного имеется съемный протез, его можно использовать в качестве шины, наложив дополнительно достаточно жесткую пращевидную повязку. Для облегчения питания можно соединить верхний и нижний протезы быстро-твердеющей пластмассой, а в резцовой зоне этого «блока» высверлить фрезой отверстие для облегчения питания (из поильника, специальной ложки).

При этом нет необходимости добиваться идеально точной репозиции и фиксации отломков беззубой челюсти, как в случае наличия зубов (для точного восстановления прикуса). Неточность в сопоставлении беззубых отломков даже на 2-3 мм не имеет решающего значения для прикуса, так как она может быть нивелирована при последующем изготовлении съемного зубного протеза.

Если беззубые отломки смещены более чем на 2-3 мм, сопоставить и удержать их в правильном положении можно при помощи шины М. М. Ванкевич в сочетании с пращевидной повязкой. При безуспешности этого метода осуществляют остеосинтез, учитывая следующие обстоятельства.

При атрофии альвеолярного отростка и части тела челюсти на фоне очень плотной костной ткани (из-за склероза) технически трудно наложить костный шов и при остеосинтезе возможно повреждение сосудисто-нервного пучка; поэтому образование отверстий, наложение накостных рамок или введение спицы необходимо производить с максимальной осторожностью.
В случаях косого перелома тела челюсти следует прибегнуть к остеосинтезу методом обвивного шва.
Применение накостных (внеочаговых) аппаратов для репозиции и компрессионного остеосинтеза у этой категории пострадавших не всегда возможно, так как из-за замедленной консолидации требуется более длительное чем у молодых людей воздействие накостных зажимов или спиц на компактную и губчатую части кости; это влечет за собой резорбцию кости под зажимами или вокруг спиц, их расшатывание.
После наложения иммобилизирующего устройства (шина, остеосинтез в той или иной форме) необходимо обязательно стимулировать срастание отломков челюсти, пользуясь рекомендациями терапевта, эндокринолога, невропатолога.
При наличии у пострадавшего пародонтита предпочтительнее пользоваться пластмассовыми каппами, так как назубные проволочные шины и межзубные лигатуры травмируют десну, обостряя течение пародонтита; его лечение нужно проводить параллельно с лечением перелома, чтобы ускорить консолидацию, которая при пародонтите замедляется из-за наличия дистрофических и воспалительных изменений в области травмы.

Ю. Ф. Григорчук, Г. П. Рузин и др. (1997) разработали и успешно апробировали комбинированную шину для лечения переломов челюстей при значительных дефектах зубных рядов у пожилых больных.

Лечение переломов верхней челюсти

Для лечения переломов верхней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста можно применять пластмассовые шины с внеротовыми стержнями – «усами», фиксируемые к гипсовой повязке либо стандартной матерчатой или бинтовой шапочке. Если у пострадавшего сохранился верхний съемный протез, можно использовать его в качестве шины, приварив к нему (быстротвердеющей пластмассой) внеротовые стержни-«усы» либо соединив этот протез с нижним съемным протезом с помощью той же быстротвердеющей пластмассы. Такая импровизированная шина Порта дополняется подбородочной пращевидной повязкой.

Что касается остеосинтеза, подвешивающего верхнюю челюсть (по типу операции Adams, Federspil, Т. В. Чернятиной и т. д.), то, по моему мнению, применять этот вид иммобилизации у больных пожилого и старческого возраста не следует, чтобы не наносить им дополнительной травмы.

Источник