Неогнестрельные переломы нижней челюсти

Перелом нижней челюсти – патологическое состояние, возникающее при нарушении целостности нижнечелюстной кости. Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в зоне повреждения, нарастание болевых ощущений при жевании, открывании рта. Прикус нарушен, в полости рта выявляются разрывы слизистой с оголением края кости. Зубы на поврежденном фрагменте подвижны. Диагноз «перелом нижней челюсти» ставят, исходя из жалоб, локального статуса, данных рентгенографии. Первичное лечение перелома нижней челюсти заключается в устранении боли, антисептической обработке раны, временном шинировании. Постоянная фиксация отломков достигается консервативным или хирургическим путем.

Общие сведения

Перелом нижней челюсти – повреждение кости, сопровождающееся полным или частичным нарушением ее целостности. Среди травм ЧЛО переломы нижней челюсти диагностируют наиболее часто. Комбинированные повреждения верхнечелюстной кости и нижней челюсти выявляют у 15% обследованных. Основную группу пациентов составляют мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. У детей переломы нижней челюсти встречаются в 15% случаев.

По распространенности первую позицию занимают переломы тела (свыше 65%), на втором месте – повреждения угла (37%), на третьем – переломы ветви. Нарушение целостности ментального отдела диагностируют у каждого двадцатого пациента. Соотношение односторонних и двусторонних повреждений нижнечелюстной кости составляет 1:1. В проведении оперативного лечения перелома нижней челюсти нуждаются около четверти больных.

Перелом нижней челюсти

Причины перелома нижней челюсти

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия силы, величина которой превышает пластичные характеристики костной ткани, что бывает, например, в результате фронтальных и латеральных ударов в нижнюю треть ЧЛО, при падении с высоты на лицо тяжелых предметов, в случае ДТП. Локализация линии перелома соответствует участку кости со сниженной плотностью. Травматическим повреждениям в большей степени подвержены угол нижней челюсти, мыщелковый и суставной отростки, подбородочный отдел.

В стоматологии также встречаются патологические переломы нижней челюсти, возникающие в результате приложения сил, не превышающих физиологические. Подобные повреждения наблюдаются при резорбтивных процессах костной ткани у пациентов с воспалительно-деструктивными (при остеомиелите, радикулярных кистах) заболеваниями или в случае развития злокачественной опухоли.

Переломы нижней челюсти бывают не только прямыми, но и отраженными. При прямом переломе целостность кости нарушается в точке воздействия травмирующей силы. Локализация отраженных переломов нижней челюсти напрямую зависит от площади и направления удара. При двустороннем сжатии нижнечелюстной кости в области моляров максимальное напряжение костной ткани сосредотачивается в участке срединной линии. При прямом воздействии высокоамплитудной силы в зону подбородка наиболее уязвимыми являются шейки нижней челюсти. Односторонний перелом шейки зачастую бывает отраженным, возникает вследствие бокового удара. Дислокация отломков при переломе нижней челюсти определяется траекторией воздействия травмирующей силы, площадью поврежденного участка, группой мышц, прикрепленных к его поверхности.

Классификация переломов нижней челюсти

По локализации переломы нижней челюсти разделяют на 2 группы:

1. Переломы тела. Чаще бывают открытыми, клинически сопровождаются разрывом слизистой, кровотечением. Различают срединные (линия разлома проходит между центральными резцами), ментальные (нарушение целостности наблюдается в участке между клыком и премоляром или между премолярами), боковые (зона повреждения локализуется в области моляров), ангулярные (повреждается кость в участке угла) переломы нижней челюсти.
2. Переломы ветви. К этой категории относят нарушения целостности ветви нижнечелюстной кости (линия разлома при этом имеет параллельное или перпендикулярное направление относительно продольной оси) и двух ее отростков – суставного и венечного. В свою очередь перелом суставного отростка может проходить на уровне основания, шейки или головки. Чаще диагностируют закрытые переломы ветви нижнечелюстной кости.

Переломы нижней челюсти также разделяют на линейные (наблюдается одна линия перелома), оскольчатые (образуется несколько фрагментов, пересекающихся между собой под разными углами) и комбинированные, открытые и закрытые, односторонние и двусторонние.

Симптомы перелома нижней челюсти

При переломе нижней челюсти пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в участке повреждения. Неприятные ощущения усиливаются при жевании, откусывании пищи. В случае нарушения целостности крупных кровеносных сосудов возникает кровотечение. При боковом линейном переломе нижней челюсти лицо приобретает асимметричную конфигурацию. Травматическое повреждение нижнелуночкового нерва вызывает онемение ментальной зоны и нижней губы. Цвет кожи изменен вследствие образования кровоподтеков, гематом.

При открытых переломах на слизистой оболочке выявляют разрывы с обнажением края кости. По переходной складке определяют кровоизлияния. Артикуляция при переломе нижней челюсти нарушена. Характер смыкания зубов определяется уровнем, симметричностью повреждения. У пациентов наблюдается ступенчатость зубного ряда. Фиссурно-бугорковый контакт нарушен. Зубы, находящиеся в линии перелома, подвижны (2-3 степени). Часто выявляют полные вывихи зубов.

Диагностика перелома нижней челюсти

Диагноз перелом нижней челюсти ставят на основании жалоб пациента, локального статуса, данных рентгенографии. В ходе физикального осмотра врач-стоматолог выявляет характерные внешнеротовые признаки перелома нижней челюсти: отечность мягких тканей в участке повреждения, изменение цвета и нарушение целостности кожи. Наблюдается отклонение срединной линии. При пальпаторном обследовании удается обнаружить неровности, западения кости. Если линия перелома нижней челюсти проходит в области угла или ветви, незначительное давление на подбородок приводит к усилению болезненности в месте повреждения. И, наоборот, если у пациента ментальный перелом, двустороннее надавливание в ангулярных участках вызывает появление выраженной боли во фронтальной зоне.

Для определения локализации перелома нижней челюсти стоматологи используют диагностический тест, при котором шпатель ставят по трансверзали на жевательных поверхностях нижних моляров. Легкое постукивание по выступающей части шпателя при сомкнутых зубных рядах вызывает у пациента болезненность в том месте, где проходит линия перелома нижней челюсти. Для диагностики целостности суставного отростка пальпируют участок кожи впереди козелка. С целью определения траектории движения суставной головки используют пробу, при которой врач-стоматолог ставит указательные пальцы в слуховые проходы потерпевшего. Пациент при этом медленно выполняет движения в вертикальной и трансверзальной плоскостях. Отсутствие движений суставной головки подтверждает наличие повреждения мыщелкового отростка.

КТ лицевого скелета (3D-реконструкция). Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением

Ключевое значение в процессе диагностики перелома нижней челюсти имеют данные рентгенографии. Зачастую выполняют несколько снимков в разных проекциях (переднюю, боковую рентгенограммы). При подозрении на ментальный перелом нижней челюсти наряду с обзорной рентгенографией делают прицельную рентгенограмму. Для определения целостности мыщелкового отростка применяют специальные укладки (по Шюллеру, Парма). На рентгенограмме при переломе нижней челюсти обнаруживают нарушение целостности кости в виде тонкой полоски просветления. Дифференцировать перелом нижней челюсти необходимо с другими повреждениями костей ЧЛО, а также с ушибами мягких тканей. Физикальный осмотр проводит челюстно-лицевой хирург.

Лечение перелома нижней челюсти

Лечение переломов нижней челюсти включает антисептическую обработку раны, устранение болевого синдрома. Для достижения стойкой репозиции и фиксации отломков края кости сглаживают, устраняют интерпозицию мягких тканей между фрагментами. Удалению подлежат зубы, находящиеся на линии перелома. С целью предотвращения присоединения вторичной инфекции слизистую в участке разрыва ушивают.

Первичная иммобилизация при переломе нижней челюсти заключается в создании неподвижного блока, состоящего из нижней челюсти, прижатой к верхнечелюстным костям. Для этого используют бинтовые повязки или метод межчелюстного лигатурного соединения. При линейных переломах тела челюсти без смещения, а также в случае ангулярных переломов нижней челюсти без смещения для фиксации и иммобилизации фрагментов применяют двухчелюстное проволочное шинирование челюсти.

В связи с низкой эффективностью ручной репозиции отломков при ангулярном и мыщелковом переломах нижней челюсти со смещением чаще используют хирургический метод лечения. Среди основных техник открытого остеосинтеза применяют костный шов, мини-пластины, полиамидную нить. Для соединения фрагментов с помощью костного шва производят разрезы мягких тканей, скелетируют кость со щечной и оральной стороны. С линии перелома нижней челюсти удаляют осколки, края кости сглаживают. В отломках по обе стороны от линии повреждения делают отверстия для фиксации проволоки. После укладки слизисто-надкостничного лоскута рану ушивают. Для достижения более жесткой иммобилизации при переломе нижней челюсти дополнительно применяют назубные шины.

Мини-пластины показаны при косых, оскольчатых переломах ветви и тела нижней челюсти. Разрез делают только со щечной стороны, после отсепарирования слизисто-надкостничного лоскута проводят обработку перелома. На отломках по обе стороны от линии перелома нижней челюсти просверливают отверстия, с помощью шурупов фиксируют мини-пластины. Укладывают на место слизисто-надкостничный лоскут, накладывают швы.

Для предотвращения развития посттравматического остеомиелита пациентам назначают антибактериальные препараты. Эффективность лечения переломов нижней челюсти зависит от своевременности оказания специализированной помощи, характера перелома, наличия осложнений. Первичная костная мозоль при переломе нижней челюсти формируется в течение 20 дней, вторичная – на протяжении 6-8 недель. При раннем обращении пациента с переломом тела прогноз благоприятный. Повреждение ветви и ее отростков может привести к стойким функциональным нарушениям.

Источник

1. Неогнестрельные переломы нижней челюсти. Клиника, диагностика

С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

Неогнестрельные переломы

нижней челюсти. Клиника,

диагностика

Группа: 12-002-01

Курс: 4

Факультет: стоматология

Орындаған: Қазезқанов Е. Е.

Қабылдаған:Оразалин Ж. Б.

Алматы 2016

2. План

Введение

Классификация

Механизм переломов нижней челюсти

Смещение отломков

Клинические признаки

3.

Введение

Нижняя челюсть (mandibula) – непарная

подвижная кость подковообразной формы. В её

толще проходит нижнечелюстной канал, где

располагаются нижнеальвеолярный нерв, артерия и

вена. В ветви нижней челюсти различают венечный и

мыщелковый отростки. К нижней челюсти

прикрепляются жевательные мышцы, которые

условно делят на две группы. Поднимающая группа

(задняя) -жевательная, височная, медиальная и

латеральная крыловидные мышцы. Мышцы,

опускающие нижнюю челюсть (передняя группа):

двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочноподъязычная, подбородочно-язычная и подъязычноязычная.

4. Классификация переломов нижней челюсти

Наиболее употребительной является классификация Б.Д. Кабакова

и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти

подразделяют на следующие типы.

По локализации.

– Переломы тела челюсти:

– с наличием зуба в щели перелома;

– с отсутствием зуба в щели перелома.

– Переломы ветви челюсти:

– собственно ветви;

– венечного отростка;

– мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

По характеру перелома.

– без смещения отломков;

– со смещением отломков;

– линейные;

– оскольчатые.

5. Механизм переломов нижней челюсти

Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб,

сдвиг, сжатие, отрыв.

Схема механизмов переломов нижней челюсти (по Вассмунду). а): 1 прямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти; 2 двойной непрямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней

челюсти и мыщелкового отростка; 3 – непрямой перелом вследствие

перегиба в области подбородка; 4 – двусторонний перелом нижней челюсти

вследствие перегиба в области угла слева (прямой) и подбородка справа

(непрямой); 5 – двусторонний непрямой перелом нижней челюсти в области

мыщелковых отростков.

6.

1- перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига; 2 – перелом

ветви вследствие сжатия; 3 – перелом венечного отростка

вследствие отрыва.

7.

Нижняя челюсть при ударе испытывает

высокое напряжение в области наиболее

изогнутых и тонких участков: мыщелковый

отросток, угол челюсти, ментальное отверстие,

клык. В этих «слабых» местах она ломается из-за

перегиба. При этом прямой перелом нижней

челюсти чаще возникает в месте приложения

силы на нешироком участке, а непрямой – если

сила приложена на значительной площади

костной ткани.

8.

Механизм сдвига. Вследствие сдвига происходит продольный перелом

ветви нижней челюсти. При этом сила удара приложена снизу вверх в области

основания нижней челюсти, кпереди от угла на узком участке в проекции

венечного отростка, т.е. на участке кости, не имеющем опоры. Этот участок

при переломе сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего

опору.

Механизм сжатия может проявиться, если действующая и

противодействующая силы направлены навстречу друг другу. При нанесении

удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на

широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной

впадине, подвергается сжатию, вследствие чего она ломается в поперечном

направлении – чаще в среднем отделе.

Механизм отрыва может проявиться, когда сила удара направлена сверху

вниз на область подбородка и при этом зубы плотно сжаты. В этом случае

происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная

височная мышца, будучи прикреплённой к тонкому венечному отростку,

может оторвать его от ветви челюсти. Не все авторы признают реальность

осуществления такого механизма перелома венечного отростка.

9. Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие:

– сокращения прикрепленных к отломкам жевательных мышц. Этот фактор

является определяющим,

– продолжающегося действия приложенной силы,

– собственной тяжести отломка.

– Смещение нижней челюсти вверх (смыкание челюстей): височная, жевательная,

медиальная крыловидная мышцы.

– Опускание нижней челюсти: двубрюшная, челюстно-подъязычная,

подбородочноподъязычная мышцы.

– Смещение нижней челюсти вперед: латеральная крыловидня, медиальная

крыловидная (при двустороннем сокращении), жевательная (поверхностный слой).

– Смещение нижней челюсти назад, ранее выдвинутой кпереди: височная (задние

пучки), двубрюшная и подбородочно-подъязычная мышцы.

– Смещение нижней челюсти влево: правые латеральная и медиальная

крыловидные мышцы, левые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и

подбородочно-подъязычная мышцы.

– Смещение нижней челюсти вправо: левые латеральная и медиальная

крыловидные мышцы, правые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и

подбородочно-подъязычная мышцы.

10. Клинические признаки переломов нижней челюсти.

При переломах нижней челюсти жалобы больных

разнообразны и во многом определяются локализацией

перелома и его характером.

Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в

нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании

рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание

пищи резко болезненно, иногда – невозможно. У некоторых больных

отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При

наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение,

головная боль, тошнота и рвота.

Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких

обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам

(сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса,

уровень АД) оценивается общее состояние больного. Необходимо

исключить повреждение других анатомических областей.

При обследовании определяется нарушение конфигурации лица

за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы,

смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица

могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

11.

Гематома в области подбородка у больного с переломом нижней челюсти в

этой области.

12.

При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ,

дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее

выраженной припухлости мягких тканей или гематомы.

Важный диагностический критерий – положительный симптом

нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо

неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома

появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения

повреждённой надкостницы.

13.

Для установления перелома мыщелкового отростка изучают

объём движения головки в суставной впадине. Для этого врач вводит

пальцы в наружный слуховой проход больного с обеих сторон и

прижимает их к передней стенке последнего. Головки пальпируют во

время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие

синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет

свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.

Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение

амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка

в сторону от средней линии (в сторону перелома).

Прикус бывает нарушен из-за смещения отломков за счёт

неравномерной тяги жевательных мышц. При этом зубы малого

отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем

отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на

всём протяжении, кроме моляров.

14.

Нарушение прикуса (контакт моляров на стороне перелома) у больного с

переломом нижней челюсти в области моляров

15.

Варианты смещения

отломков нижней челюсти

(схема): 1 – перелом нижней

челюсти в области клыка

слева: малый отломок

смещается вверх и внутрь,

большой – вниз и в сторону

перелома; 2 – перелом

нижней челюсти в области

угла справа: малый отломок

смещается вверх и внутрь,

большой – вниз и кнаружи; 3

– двусторонний перелом

нижней челюсти в области

углов: обе ветви нижней

челюсти смещаются внутрь и

вверх, большой отломок вниз и кзади; 4 двусторонний перелом в

области подбородка: малый

отломок смещается вниз и

кзади; оба больших отломка

смещаются внутрь, кверху

(дистальный отдел) и

частично – вниз (передний

отдел)

16.

Абсолютно достоверным признаком перелома является симптом

подвижности отломков челюсти. Врач фиксирует предполагаемые

отломки пальцами обеих рук в области основания челюсти и со стороны

зубов. Далее осторожно производит покачивание отломков «на

излом», при этом происходит нарушение целостности зубной дуги

вследствие смещения отломков.

17.

Данные клинической картины необходимо

подтвердить результатами

рентгенологического исследования.

Рентгенограммы позволяют уточнить топическую

диагностику перелома, выраженность смещения

отломков, наличие костных осколков, отношение

корней зубов к щели перелома. Обычно делают два

рентгеновских снимка: в прямой и боковой

проекциях, или ортопантомограмму. При переломах

мыщелкового отростка дополнительную

информацию дают специальные укладки для ВНЧС.

18.

Рентгенограмма нижней челюсти в боковой

проекции при её переломе в области угла:

незначительное смещение отломка вследствие

наличия зуба мудрости на меньшем отломке

19.

Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Перелом мыщелкового

отростка со смещением кнаружи

20.

Перелом нижней челюсти в области подбородка

(рентгенограмма).

21.

Варианты смещения отломков при переломе

основания мыщелкового отростка (схема).

Источник