Нагноение при открытый перелом кости
Посттравматический остеомиелит – это гнойное воспаление всех элементов кости, возникшее в результате травмы. Как правило, вызывается золотистым стафилококком, попадающим в рану непосредственно в момент повреждения, во время операции или последующих перевязок. Обычно протекает хронически, но возможно и острое течение. Проявляется повышением температуры, лейкоцитозом, болями и признаками воспаления в области травмы. При хроническом течении образуются свищи. Диагноз выставляется с учетом клинических данных и результатов рентгенографии. Лечение – антибиотикотерапия, вскрытие и дренирование гнойных очагов.
Общие сведения
Посттравматический остеомиелит (от лат. osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – одно из самых серьезных осложнений, возникающих после открытых повреждений скелета и операций на костях. По различным данным в 15-49% случаев развивается после открытых переломов и в 3% случаев – после хирургических вмешательств. Может выявляться у лиц любого пола и возраста. Вероятность возникновения увеличивается при тяжелых повреждениях с разрушением костей и обширным повреждением мягких тканей, интенсивном микробном загрязнении, несвоевременной или неадекватной хирургической обработке, наличии сопутствующих травм и заболеваний, снижающих сопротивляемость организма и утяжеляющих общее состояние больного.
Посттравматический остеомиелит
Причины
Причинами развития посттравматического остеомиелита при открытых переломах являются обширные поражения окружающих кость мягких тканей, интенсивное загрязнение раны, недостаточно радикальная или слишком поздняя первичная хирургическая обработка и отсутствие дренажа для оттока содержимого. Кроме того, вероятность нагноения возрастает в случаях, когда кость расположена близко к коже и плохо защищена мягкими тканями (например, передневнутренняя боковая поверхность большеберцовой кости).
Послеоперационный остеомиелит связан с инфицированием раны в процессе операции. Предполагается, что увеличение количества нагноений после хирургических вмешательств в последние годы обусловлено широким распространением остеосинтеза, а также появлением новых штаммов болезнетворных микроорганизмов, устойчивых к действию антибиотиков.
Факторами, увеличивающими риск развития остеомиелита после операций, являются:
- чрезмерная травматизация мягких тканей
- нестабильный или недостаточный остеосинтез
- коррозия металлоконструкций
- наличие очагов скрытой инфекции в организме пациента.
Разновидностью данной формы остеомиелита является спицевой остеомиелит – локальное нагноение кости при установке аппарата Илизарова или наложении
скелетного вытяжения
.
Патанатомия
Все виды посттравматического остеомиелита являются не местным процессом, а заболеванием всего организма, поскольку возникают под влиянием комбинации общих и местных факторов и вызывают поражение различных органов и систем, в том числе – расположенных далеко от гнойного очага. При остеомиелите воспаляются все элементы кости: костный мозг, надкостница и компактное вещество, а также окружающие мягкие ткани, однако первичное воспаление обусловлено попаданием патогенных микроорганизмов в костный мозг.
У больных с открытыми повреждениями костей при нагноении зона воспаления, как правило, ограничивается областью перелома, иногда развиваются краевые остеомиелиты. При обширных дефектах кожи и многооскольчатых переломах наблюдаются обширные гнойные процессы, захватывающие как всю кость, так и окружающие мягкие ткани. При посттравматическом остеомиелите воспаление локализуется в области хирургического вмешательства, гнойный процесс распространяется по ходу металлоконструкции (штифта, гвоздя, пластины).
Классификация
В современной травматологии и ортопедии выделяют следующие разновидности посттравматического остеомиелита:
- Собственно посттравматический – развивающийся при открытых переломах.
- Огнестрельный – возникающий после огнестрельных ранений.
- Посттравматический – развивающийся после операций.
КТ стопы. Посттравматический хронический остеомиелит пяточной кости с наличием секвестра (красная стрелка) и свищевого хода (синяя стрелка).
Симптомы посттравматического остеомиелита
Для патологии характерно хроническое течение (хронический остеомиелит). Наблюдается повышение температуры, по анализам крови выявляется нарастающий лейкоцитоз. Область раны отечна, гиперемирована, болезненна, из раны выделяется гной. После вскрытия и дренирования воспалительные явления стихают, количество гнойного отделяемого уменьшается, в области послеоперационной раны формируется свищ без тенденции к самостоятельному заживлению. При остром варианте посттравматического остеомиелита отмечаются интенсивные боли, повышение температуры до фебрильных цифр, явления общей интоксикации, значительный отек, ускорение СОЭ, выраженный лейкоцитоз и нарастающая анемия.
Диагностика
Диагноз выставляется врачом-травматологом на основании клинических симптомов. Первые рентгенологические признаки появляются лишь спустя месяц после начала заболевания. На снимках выявляется изъеденность концов костных отломков, секвестры и очаги деструкции, а также остеопороз вокруг металлоконструкций (при их наличии). При огнестрельном остеомиелите наблюдается сужение костномозгового канала, более выраженные периостальные наслоения и зона остеосклероза. Возможно наличие костных полостей. В окружающих мягких тканях иногда видны металлические осколки.
МРТ стопы. Остеомиелит таранной и большеберцовой кости с наличием обширной зоны деструкции костной ткани.
Лечение посттравматического остеомиелита
Основной задачей лечения является полная ликвидация гнойного очага и устранение воспаления. Основной метод лечения оперативный – вскрытие и дренирование. Вопрос об удалении металлоконструкций решается в индивидуальном порядке. При локализованных формах возможно сохранение остеосинтеза. При нагноении по ходу внутрикостных штифтов показано их удаление с последующим монтажом аппарата Илизарова. Во время хирургического вмешательства используют внутривенное или внутрикостное введение антибиотиков.
Для обеспечения устойчивого оттока устанавливают системы активного дренирования, производят постоянную аспирацию раневого отделяемого. Область нагноения орошают нитрофурановыми препаратами или антибиотиками. Все лечебные мероприятия осуществляют на фоне антибиотикотерапии, проводимой с учетом чувствительности возбудителя. При обширных очагах нагноения и выраженной общей интоксикации антибиотики вводят внутривенно или внутриартериально. Применяют иммобилизацию и УВЧ-терапию.
Прогноз и профилактика
Прогноз при посттравматическом остеомиелите зависит от тяжести поражения, своевременности и достаточной радикальности лечения, возраста больного, наличия сопутствующих травм и заболеваний и т. д. Исходом может стать костный дефект, ложный сустав, укорочение или угловая деформация конечности. Возможно образование длительно незаживающих свищей. Из-за подвижности фрагментов в области повреждения инфекция часто распространяется по кости, что затрудняет стабилизацию перелома и препятствует консолидации отломков.
Вероятность полного выздоровления уменьшается при застарелых формах посттравматического остеомиелита, что обусловлено нарушениями трофики, дистрофией кости и дефицитом полноценных мягких тканей в области гнойного очага. Профилактика заключается в предупреждении травм, ранней адекватной обработке ран и открытых переломов, обоснованном проведении хирургических вмешательств, соблюдении техники операций.
Источник
4418 просмотров
24 мая 2018
Пять месяцев назад был проведён остеосинтез шейки бедра. После операции нога болела в области шва три месяца. Шов был сухой, выделений не было. Потом вроде боль стихла. В четыре месяца на снимке показало по словам врача воспаление вокруг винтов. И вдруг они стали как бы выходить по снимку. Появилась боль. На операции решили удалить винты. Перелом ещё не сросся. Опять же со слов врача гной был внутри винтов и кость не задета. Назначили лечение: 10 дней в/м цефтриаксон по 1 гр. после него клацид ср 500 по 1 т 14 дней. Через три месяца решат вопрос о протезировании. Правильно ли назначено лечение? Достаточно ли этих препаратов для выздоровления и начале протезирования?
Хронические болезни: Нет
На сервисе СпросиВрача доступна консультация травматолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Ортопед, Травматолог
Добрый лень.Антибиотикотерапия адекватная,но в таком случае если есть консолидация,надо удалить металлоконструкцию и поставить дренажную систему.
Ортопед, Травматолог
Если перелом не сросся,надо ставить аппарат внешней фиксации
Ольга, 24 мая 2018
Клиент
Владислав, сказали что лучше запротезировать сустав и не мучиться. А не может ли так же воспалиться при установке протеза?
Ортопед, Травматолог
Ольга,может и протез наносится.Чтобы этого не было сначала ставят крейсер с антибиотиком на 3-5 месяцев.Потом его удаляют и тогда протезирование.
Ортопед, Травматолог
Ольга, 24 мая 2018
Клиент
Владислав, про него ничего не говорили . Назначили операцию через три месяца и все. Есть риск получается?
Ольга, 24 мая 2018
Клиент
Николай, после удаления снимки повторили . Перелом не сросся и назначили на операцию протезирование. Боюсь как бы там чего не загноилось
Хирург
А насколько Вы свободно передвигаетесь, сохранены ли движения в суставе, опороспособность конечности?
Ольга, 24 мая 2018
Клиент
Николай, опороспособность твёрдая, хожу сама только боюсь сильно наступать. По лестнице хожу держусь за перила. Нога в движении не ограничена . Поднимается из положения лёжа см на 3 но выше я и сама не поднимала
Педиатр
Здравствуйте лечение хорошее, препаратов достаточно.
Хирург
Постарайтесь осторожнее с движениями, необходимо постепенно давать нагрузку на оперированную конечность, часто из-за раннего вставания на конечность – могут отходить металлические конструкции (винты). Необходимо очень постепенно разминать конечность, использовать трость, не давать полную нагрузку на конечность.
Ольга, 24 мая 2018
Клиент
Николай, да, я так все и стараюсь делать. Но очень боюсь что после постановки протеза что нибудь опять загноиться. Ведь винты почему то загноились. У меня никаких заболеваний нет. Есть такой риск после лечения или нет?
Ольга, 24 мая 2018
Клиент
Николай, когда загноились винты я ещё вообще тогда не наступала
Хирург
Необходимо аккуратнее давать нагрузку на конечность – винты разболтались.
Ольга, 24 мая 2018
Клиент
Николай, когда они загноились я тогда ещё вообще не наступала
Хирург
Не переживайте! У Вас правильное лечение. Необходимо смотреть в динамике, если костная мозоль сформировалась и сохранены движения то протезирование нет необходимости выполнять. Результаты будут видны в течение года, двух, в таких случаях наблюдается длительное срастание, не торопитесь выполнять протезирование (очень травматичная операция), есть возможность укрепить винты (!!!).
Ольга, 24 мая 2018
Клиент
Николай, сказали что костной мозоли нет , формируется ложный сустав и нужно протезировать вот я боюсь повторного загноенная ,Очень спасибо вам за ответы .может мне повезёт
Ольга, 24 мая 2018
Клиент
Николай, а по скайпу с ними можно как то проконсультироваться? Платно . Не подскажете?
Врач УЗД, Терапевт
Ваш врач все правильно вам назначил
Ортопед, Травматолог
Правильно ли назначено лечение? – да, все верно. Терапия адекватная.
Достаточно ли этих препаратов для выздоровления и начале протезирования? – Для купирования воспаления, скорее всего, назначенного лечения будет достаточно.
Что касается эндопротезирования… Ваша ситуация, к сожалению, далеко не уникальна. В травматологии приняты следующие стандарты: 3 мес холодного периода (полностью без воспаления) перед повторным вмешательством при воспалении мягких тканей и не менее 6 мес холодного периода перед повторной операцией при остеомиелите. “Кость не задета”, когда гной внутри винтов, которые в кости – это весьма пограничная ситуация между двумя канонами, которые описаны выше. После эндопротезирования нагноения то же не редкость. Поэтому я рекомендую еще раз обсудить с лечащим врачом сроки эндопротезирования. Чем продолжительнее (длиннее) будет пауза между полным заживлением после извлечения винтов и операцией эндопротезирования, тем меньше риск нагноения эндопротеза. Это весьма существенный момент.
На местах администрация клиник заставляет травматологов максимально сократить время пребывания больного на бл и сроки реабилитации. Поэтому они вынуждены спешить, что не редко выливается в нагноения после эндопротезирования, приводит у удалению эндопротеза и все сначала…
Вот на этот момент следует обратить внимание в первую очередь.
Во вторую очередь, если Вы будете протезироваться по ОМС, должны понимать, что срок службы эндопротеза метал-полиэтилен не более 15 лет, а иногда и 10. Посчитайте сколько операций Вам необходимо будет еще в жизни перенести. Поэтому очень важно, чтобы сейчас первое эндопротезирование прошло без осложнений.
В-третьих, если у Вас есть средства, то наилучший эндопротез керамика-керамика, служба которого 30 лет и более…
Ну, как-то так…
Ольга, 25 мая 2018
Клиент
Константин, спасибо огромное за полный ответ.
Психолог, Сексолог
Металлоконструкция из какого сплава? Лечение вам назначили хорошее. По поводу протезирования не спешите. Вам нужно постараться как можно больше сберечь свой сустав в работе. Смотрите на своё состояние, прислушивайтесь к самочувствию.
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовал 1 человек,
средняя оценка 1
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою медицинскую консультацию онлайн.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Травма с открытой раной всегда боле опасна для здоровья, так как в результате такого нарушения возникают тяжёлые повреждения как костей, так и тканей. Открытый перелом ноги очень легко отличить от закрытого, так как при нём чётко просматривается проступающая наружу сломанная кость.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Код по МКБ-10
T12 Перелом нижней конечности на неуточненном уровне
Эпидемиология
Около 30% всех переломов костей в скелете человека приходится на голени. В основном подобные переломы сочетаются с травмами связок колена (примерно 10-33% всех случаев), при которых развивается нестабильность в коленном суставе. Также при переломах иногда наблюдаются травмы менисков (наружного – 13%, внутреннего – 2,5%), и нервно-сосудистых стволов. Могут также сопровождаться травмами внутри сустава, при которых его конгруэнтность нарушается, и развитием синдрома сдавления.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Причины открытого перелома ноги
Причинами открытого перелома ноги могут стать такие факторы:
- Как результат падения с высоты, из-за несчастного случая, вследствие криминального происшествия или попадания в ДТП;
- Некоторые патологии, которые могут привести к перелому конечности даже в результате маленькой нагрузки на неё. Такой болезнью является, к примеру, остеопороз.
Получить перелом часто рискуют спортсмены, вследствие своей профессии; дети, так как они менее осторожны и более подвижны, чем взрослые; а также пенсионеры, так как происходимые из-за возраста изменения в структуре костей делают их более хрупкими.
[14], [15], [16]
Патогенез
Травмы, такие, как переломы, обычно возникают в результате воздействия какой-либо травмирующей силы. В случае падения или прыжка наблюдается слишком сильное отведение голени, в результате чего происходит перелом наружного мыщелка. В случае аддукции голени вследствие травмы происходит перелом внутреннего мыщелка. Если травмирующая сила направлена снизу по оси голени, переломы в проксимальном отделе тибиальной кости имеют Т- либо V-образную форму. В случае прямых ударов по этой части ноги происходят переломы соответствующих мыщелков.
[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Симптомы открытого перелома ноги
Определить открытый перелом можно без труда, так как при нём наблюдается заметное повреждение кожного покрова и мягких тканей. Помимо этого при открытых переломах происходит травмирование нервов и сосудов, возникает боль и кровотечение, появляется отёчность. В открывшейся ране наблюдаются костные отломки.
Открытый перелом пальца
Зачастую перелом происходит в результате прямой травмы – вследствие удара пальцем, подворачивания, сдавления стопы, падения на ногу тяжёлого предмета или спотыкания. Открытые переломы пальцев на ногах происходят реже, чем на руках. При получении повреждения человек ощущает резкую боль, палец начинает отекать, а его движения становятся затруднёнными. Иногда происходит кровоизлияние под кожу либо ноготь. В случае смещения может произойти деформация. В некоторых случаях может быть слышен хруст костей.
Открытый перелом большого пальца ноги
При переломе большого пальца на ноге главным симптомом является резкая сильная боль, которая ощущается непрерывно. Человек, получивший травму, не может наступить на ногу. На месте перелома сразу появляется отёк, который быстро переходит на другие пальцы и стопу. Открытый перелом диагностируется, если вместе с прочими симптомами наблюдается повреждение кожи – чётко просматривается рана с торчащей из неё костью.
Открытый перелом ноги со смещением
Перелом ноги со смещением зачастую возникает как результат прямого удара по голени, выполненного в поперечном направлении. Вследствие повреждения образуются костяные отломки, способные сместиться в любую сторону – смещение бывает угловым, боковым либо периферическим; с вклиниванием, расхождением либо захождением отколовшихся кусочков. В некоторых случаях эти осколки смещаются чрезмерно сильно, прорывая при этом кожу и мягкие ткани, из-за чего образуется открытый перелом.
Осложнения и последствия
Открытые переломы ног обычно происходят вследствие сочетанных и множественных повреждений – в этих случаях частота возникновения гнойных осложнений равняется примерно 57,4%. Нагноение раны может быть как поверхностным, так и глубоким.
Нередко осложнением открытых переломов становится остеомиелит, а в некоторых случаях может возникнуть анаэробная инфекция. У некоторых пострадавших вследствие травмы развивается болевой шок, который иногда сочетается с жировой эмболией.
Последствием открытого перелома может быть инвалидность (в 17,6% случаев), которая возникает вследствие неправильного лечения – как результат появления ложных суставов, несращения, а также нарушений костной ткани.
[28], [29], [30], [31], [32]
Диагностика открытого перелома ноги
При открытых переломах основным инструментальным методом диагностики считается процедура рентгена травмированной части ноги. В некоторых случаях врач может назначить дополнительное обследование МРТ, чтобы оценить состояние структуры мягких тканей.
[33], [34], [35], [36]
Лечение открытого перелома ноги
В случае открытого перелома ноги требуется предоставление незамедлительного лечения. Очень важно при этом грамотно и правильно оказать пострадавшему первую медицинскую помощь. Сначала следует уменьшить боль, для чего можно использовать любой имеющийся в наличии анальгетик. После этого необходимо обездвижить повреждённую ногу, используя для этого жёсткую длинную доску либо палку. Зафиксировать конечность нужно надёжно, чтобы в процессе перемещения больного кость не сдвинулась со своего места. В качестве крепления нужно использовать стерильный или, в крайнем случае, чистый материал – это необходимо для того, чтоб в рану (участок вокруг которой следует обработать обеззараживающим средством) не попала инфекция. Ни в коем случае нельзя вправлять кость самостоятельно.
При открытой ране всегда присутствует кровотечение. Когда оно артериальное, кровь приобретает ярко-алый цвет и выходит из раны, пульсируя. В этом случае требуется наложение тугого жгута поверх травмированной артерии. В случае венозного кровотечения (при этом не наблюдается пульсации, а кровь имеет более тёмный окрас) достаточно простого перетягивания ноги повязкой ниже раны.
Оперативное лечение
Оперативное лечение может понадобиться, к примеру, при переломе бедренной кости с явным смещением. В этом случае повреждённые кости скрепляются посредством гвоздей либо специальных металлических пластин. При открытом переломе хирургическое вмешательство выполняется по так называемому методу Берже – отломки кости сближают, после чего сшивают разорванные связки, мышцы, а также кожу.
Время восстановления
Завершающей стадией в процессе лечения перелома ноги является период восстановления. На этом этапе проводится реабилитация, необходимая для возвращения ноге подвижности. Также в этот период важно полностью восстановить все основные функции травмированной конечности. В это время важно выполнять тренировочные упражнения, способствующие разработке ноги, а также делать массаж травмированной области.
В случае появления отёчности необходимо применять специальную мазь против отёков. Также во время реабилитационного периода больному следует принимать обезболивающие препараты и использовать фитотерапию. Эффективным средством являются отвары из хвои, василька, а также шиповник.
Профилактика
Иногда сильная подверженность переломам является следствием того, что прочность костных тканей снижается из-за остеопороза (происходит разрыхление кости). В таком случае, чтобы укрепить ослабевшую костную ткань, можно в качестве профилактики принимать лекарства, в которых содержится кальций, а также употреблять поливитаминные комплексы.
[37], [38], [39], [40], [41], [42]
Прогноз
Открытый перелом ноги излечивается благополучно и без осложнений в том случае, если было проведено правильное лечение и, в первую очередь, оказана грамотная первичная антибактериальная и обеззараживающая обработка раны. Также очень важно правильно иммобилизовать травмированную ногу. Но следует учитывать, что заживление открытых переломов является более длительным процессом в сравнении с восстановлением при закрытой травме.
[43], [44]
Источник