Надсиндесмозные переломы что это

Эпидемиология

Большинство переломов в голеностопном суставе составляют изолированные переломы лодыжек. Переломы наружной и внутренней лодыжек встречаются у 25% случаев травм голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек с переломом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости встречаются в 5-10% случаев. Открытые переломы лодыжек – относительно редкие повреждения (2%).

Механогенез травмы

Переломы лодыжек относятся к травмам, которые обычно возникают в результате непрямого механизма повреждения с доминированием ротационных смещений сегментов с незначительной ролью осевых нагрузок. Переломы лодыжек относятся к низкоэнергетическим травмам и сопровождаются низкой степенью повреждения покровных мягких тканей.

Традиционно выделяют стабильные и нестабильные повреждения. Эти термины основаны на концепции «кольца», согласно которой большеберцовая, малоберцовая и таранная кости со связующими их связками образуют стабильное кольцо. Разрыв этого кольца в одном месте не приводит к развитию нестабильности. Наличие двух и более участков нарушения целостности кольца ведут к развитию нестабильности.

Данная концепция не может быть универсальной и касается повреждений исключительно в области голеностопного сустава. Так как при переломе Maisonneuve (Мезониева) (перелом внутренней лодыжки с переломом малоберцовой кости в верхней трети) участок перелома малоберцовой кости локализируется не в кольце, а возникшее нестабильное повреждение вызвано продольным разрывом межберцовой мембраны.

Классификация

Анатомическая

• однолодыжечные
• двухлодыжечные
• трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).

По механизму травмы

• супинационные
• пронационные
• ротационные
• сибательные

Классификация по Danis-Weber

Три типа (A, B, C), в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно межберцового синдесмоза. Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С. Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща.

• Тип А

  • малоберцовая кость: поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава или разрыв латерального связочного аппарата

  • медиальная лодыжка: интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости

  • задний край большеберцовой кости: обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом

  • межберцовый связочный аппарат: всегда интактный.

• Тип В

  • малоберцовая кость: косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении. Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.

  • медиальная лодыжка: интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже – разрыв Lig. deltoideum.

  • задний край большеберцовой кости: интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.

  • межберцовый связочный аппарат: межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).

  • передний синдесмоз (lig. tibiofibulare anterius): остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.

• Тип С

  • малоберцовая кость: перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости

  • медиальная лодыжка: отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum

  • задний край большеберцовой кости: интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза

  • межберцовый связочный аппарат: всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости

  • синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.

При всех типах повреждения (А, В и С) возможен перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Классификация AO/ASIF

Основана на классификации Danis-Weber, с учетом повреждения медиальных структур (медиальной лодыжки и/или дельтовидной связки). Вы так же можете ознакомиться с общими положениями классификации Мюллера/АО.

• тип А – перелом малоберцовой кости ниже уровня дистального межберцового синдесмоза (подсиндесмозное повреждение).
  • A1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
  • А2 – перелом медиальной лодыжки
  • А3 – перелом заднего края большеберцовой кости с формированием дорзомедиального фрагмента
• Тип В – перелом малоберцовой кости на уровне дистального межберцового синдесмоза (чрессиндесмозное повреждение).
  • В1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
  • В2 – перелом медиальной лодыжки и/или разрыв дельтовидной связки, передней порции межберцового синдесмоза
  • В3 + перелом заднего края большеберцовой кости
• Тип С – перелом малоберцовой кости выше уровня дистального межберцового синдесмоза (надсиндесмозное повреждение).
  • С1 – простой перелом диафиза малоберцовой кости
  • С2 – сложный перелом диафиза малоберцовой кости (оскольчатый или раздробленный)
  • С3 – перелом проксимальной трети малоберцовой кости

Классификация Lauge-Hansen

Классификация Lauge-Hansen описывает возможные повреждения, в зависимости от механизма повреждения.

• Супинация – аддукция (SA)
  1. Поперечный отрывной перелом малоберцовой кости ниже уровня суставной щели или разрыв боковых коллатеральных связок.
  2. Вертикальный перелом медиальной лодыжки.
• Супинация – эверсия (наружная ротация) (SER)
  1. Повреждение передней тибио-фибулярной связки.
  2. Спиральный или косой перелом дистального отдела малоберцовой кости.
  3. Повреждение задней тибио-фибулярной связки или перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
  4. Перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
• Пронация – абдукция (PA)
  1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
  2. Разрыв связок синдесмоза или отрывные переломы участков их прикрепления.
  3. Короткие, горизонтальные, косые переломы малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
• Пронация – эверсия (наружная ротация) (PER)
  1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
  2. Разрыв передней тибио-фибулярной связки.
  3. Короткий косой перелом малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
  4. Разрыв задней тибио-фибулярной связки или отрывной перелом заднелатерального участка дистального эпифиза большеберцовой кости.
• Пронация – дорсифлексия (PD)
  1. Перелом медиальной лодыжки.
  2. Перелом переднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
  3. Надлодыжечный перелом малоберцовой кости.
  4. Поперечный перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.

Специфические непрямые повреждений данной локализации

Перелом Maisonneuve (Мезониева)

Первоначально описан как повреждение голеностопного сустава с сопутствующим переломом верхней трети малоберцовой кости. Повреждение происходит при наружно-ротационном механизме. Данное повреждение важно, так как часто пропускается. Последовательность событий следующая: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки и межкостной мембраны, разрыв задней тибио-фибулярной связки синдесмозного комплекса, повреждение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, перелом малоберцовой кости в субкапитальной зоне или в области верхней трети, сложное повреждение дельтовидной связки. При отсутствии выявления увеличенного межберцового диастаза и адекватной стабилизации синдесмоза в последующем, диастаз увеличивается и, как результат, в отдаленном периоде развивается остеоартроз голеностопного сустава.

Перелом Bosworth (Босворта)

включает смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости. Развитие повреждений проходит 7 стадий: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки, разрыв задней тибио-фибулярной связки, перерастяжение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, частичное повреждение межкостной мембраны, смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости, косой перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза, значительное повреждение дельтовидной связки.

Перелом Curbstone (Кебстауна)

отрывной тип перелома заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Реализуется при скользящем механизме травмы.

Перелом LeForte-Wagstaffe (Ляфорте-Вагстафа)

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от переднего малоберцового бугорка. Механизм травмы – супинационно-эверсионный (SER).

Перелом Tillaux-Chaput (Тилау-Чепут)

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от передней поверхности большеберцовой кости.

Перелом Десто

перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости, в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости.

Диагностика

Рентгенологическое обследование

Проводится в 2-3 проекциях голеностопного сустава, а также голени на протяжении с захватом коленного сустава.

Анализ результатов рентгенологического исследования в переднезадней проекции проводится по следующим параметрам:

• суперпозиция тени большеберцовой и малоберцовой кости (в норме -10 мм),
• просвет между берцовыми костями (в норме < 5 мм),
• наклон таранной кости – наличие разницы в ширине между внутренней и внешней частью верхней суставной поверхности таранной кости голеностопного сустава – больше 2 мм, свидетельствует о наличии связочного разрыва с медиальной или латеральной сторон,

Признаки повреждения межберцового синдесмоза:

• тень суперпозиции берцовых костей меньше 10 мм.
• наличие просвета между берцовыми костями больше 5 мм.

Рентгенологическое обследование в боковой проекции

• купол таранной кости должен быть центрирован на большеберцовую кость и быть конгруэнтным с ее суставной поверхностью.
• состояние заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости.
• оценка смещения малоберцовой кости при ее переломе по длине и под углом.
• оценка степени повреждения других структур голеностопного сустава и стопы (таранной, пяточной костей).

Трехчетвертная проекция

Выполняется в передне-задней проекции в положении внутренней ротации переднего отдела стопы 20°-30°, для выведения бималеолярной линии лодыжек параллельно плоскости кассеты. Анализ результатов рентгенологического исследования в трехчетвертной проекции проводится по следующим параметрам:

• внутреннее свободное пространство между берцовыми костями (в норме не превышает 4-5 мм).
• угол голеностопного сустава – угол, образующийся между линией соединяющей верхушки обеих лодыжек и линией, параллельной дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. В норме – 8°-15°.
• тень суперпозиции берцовых костей (в норме – не больше 10 мм).
• смещение таранной кости не больше 1 мм.
• «Dime» тест – признак десятицентовика (на снимке – светлый кружок у верхушки наружной лодыжки, демонстрирующий нормальную длину малоберцовой кости).

Литература

1. Справочник по травматологии и ортопедии. Под ред. А, А. Коржа и Е. П. Межениной.

Источник

С целью упростить постановку клинического диагноза, стратегически оценить тяжесть и прогноз травмы, а также создать «единый язык понятий» среди травматологов, Морис Э. Мюллер создал классификацию переломов длинных трубчатых костей AO.

Общие положения классификации переломов костей по AO

В общем плане переломы всех трубчатых костей в скелете человека Мюллер предлагает представить в следующем виде (смотрите схемы, рисунки, таблицы).

Система нумерации по AO/OTA с анатомической локализации переломов трех сегментов кости

Проксимальный сегмент = 1, диафизарный сегмент = 2, дистальный сегмент = 3

Буквенно-цифровая структура классификации AO переломов длинных костей для взрослых по Мюллеру

Обозначение анатомической локализации перелома по AO

Анатомическая локализация перелома обозначается двумя цифрами: первая для кости, вторая для ее сегмента (локтевая кость и лучевая кости, также как большеберцовая и малоберцовая кости расцениваются как одна кость). Проксимальный и дистальный сегменты длинных костей определяются с помощью квадрата, стороны которого имеют одинаковую длину, как и самой широкой части эпифиза (исключение 31- и 44-).

Определение типа перелома при переломе длинных костей у взрослых

Исключением являются переломы проксимального сегмент плечевой кости (11-), проксимального сегмент бедренной кости (31-), косточки (44-), подвертлужный перелом (32-)

Сегмент	Тип
A	B	C
1 (проксимальный)	Проксимальный внесуставной перелом Суставные поверхности не вовлекаются в перелом	Проксимальный неполный внутрисуставной перелом Вовлечена часть суставной поверхности, остальная часть частично связана с метадиафизом	Проксимальный полный внутрисуставной перелом В перелом вовлечена вся суставная поверхность; метафизарный перелом полностью отделяет суставной компонент от диафиза
2 (диафизарный)	Диафизарный простой перелом Одна линия перелома, кортикальный контакт между осколками после репозиции составляет более 90%	Диафизарный клиновидный перелом При переломе образуются три или более осколков; основные осколки после репозиции контактируют	Диафизарный сложный перелом При переломе образуются три или более осколков; основные осколки после репозиции не контактируют
3 (дистальный)	Дистальный внесуставной перелом Нет вовлечения суставной поверхности смещенным отломком кости	Дистальный неполный внутрисуставной перелом В перелом вовлечена часть сустава; не вовлеченная часть имеет связь с метадиафизом	Дистальный полный внутрисуставной перелом В перелом вовлечена вся суставная поверхность, причем происходит полное отделение суставной поверхности от диафиза

Диафизарные переломы

Этапы диагностики диафизарных переломов

Классификация диафизарных переломов по трем группам

Тип	Группа
	1	2	3
А (простой)	Спиральный	Простой	Поперечный
В (клиновидный)	Спиральный	Изгибающий	Многооскольчатый
С (сложный)	Спиральный	Сегментарный	Неправильный

Сегментарные переломы

Этапы диагностики сегментарных переломов

Классификация сегментарных переломов по трем группам

Тип	Группа
	1	2	3
A (внесуставной)	Простой	Клиновидный	Сложный
B (неполный внутрисуставной)	Отлом мыщелка	Вдавление суставной поверхности	Отлом мыщелка и вдавление суставной поверхности
C (полный внутрисуставной)	Простой внутрисуставной, простой метафизарный	Простой внутрисуставной, сложный метафизарный	Сложный внутрисуставной, сложный метафизарный

Частные положения классификации переломов костей по AO

Классификация переломов плечевой кости по AO (1)

11-A			11-B			11-C
внесуставной унифокальный перелом			внесуставной бифокальные перелом			внутрисуставной перелом
11-A1	11-A2	11-A3	11-B1	11-B2	11-B3	11-C1	11-C2	11-C3
большого бугорка	с вколоченным метафизом	без вколоченного метафиза	вколоченный с импакцией	не вколоченный	со смещением суставной поверхности	вколоченный с незначительным смещением	вколоченный со значительным смещением	с вывихом
Внесуставной унифокальный перелом большого бугорка плечевой кости	Внесуставной унифокальный перелом плечевой кости с вколоченным метафизом	Внесуставной унифокальный перелом плечевой кости без вколоченного метафиза	Внесуставной бифокальный вколоченый перелом плечевой кости с импакцией	Внесуставной бифокальный не вколоченный перелом плечевой кости	Внесуставной бифокальный перелом плечевой кости со смещением суставной поверхности	Внутрисуставной вколоченный перелом плечевой кости с незначительным смещением	Внутрисуставной вколоченный перелом плечевой кости со значительным смещением	Внутрисуставной перелом плечевой кости с вывихом
11 – проксимальный сегмент плечевой кости

12-A			12-B			12-C
простой перелом			клиновидный перелом			сложный перелом
12-A1	12-A2	12-A3	12-B1	12-B2	12-B3	12-C1	12-C2	12-C3
спиральный	косой (>30°)	поперечный (<30°)	cо спиральным клином	с изгибающим клином	с оскольчатым клином	спиральный	сегментарный	неправильный
Простой спиральный перелом плечевой кости	Простой косой перелом плечевой кости	Простой поперечный перелом плечевой кости	Клиновидный перелом плечевой кости со спиральным клином	Клиновидный перелом плечевой кости с изгибающим клином	Клиновидный перелом плечевой кости с оскольчатым клином	Сложный спиральный перелом плечевой кости	Сложный сегментарный перелом плечевой кости	Сложный неправильный перелом плечевой кости
12 – диафизарный сегмент плечевой кости

13-A			13-B			13-C
внесуставной перелом			неполный внутрисуставной перелом			полный внутрисуставной перелом
13-A1	13-A2	13-A3	13-B1	13-B2	13-B3	13-C1	13-C2	13-C3
с отрывом апофизов	метафизарный простой	многооскольчатый метафизарный	сагиттальный латерального мыщелка	сагиттальный медиального мыщелка	фронтальный	простой, метафизарный простой	простой, метафизарный многооскольчатый	многооскольчатый
Внесуставной перелом плечевой кости с отрывом апофизов	Внесуставной метафизарный простой перелом плечевой кости	Внесуставной метафизарный многооскольчатый перелом плечевой кости	Неполный внутрисуставной сагиттальный перелом латерального мыщелка плечевой кости	Неполный внутрисуставной сагиттальный перелом медиального мыщелка плечевой кости	Неполный внутрисуставной фронтальный перелом плечевой кости	Полный внутрисуставной простой, метафизарный простой перелом плечевой кости	Полный внутрисуставной простой, метафизарный многооскольчатый перелом плечевой кости	Полный внутрисуставной многооскольчатый перелом плечевой кости
13 – дистальный сегмент плечевой кости

Классификация переломов предплечья: лучевой и локтевой костей по AO (2)

21-A			21-B			21-C
внесуставной перелом			внутрисуставной перелом			внутрисуставной перелом обеих костей
21-A1	21-A2	21-A3	21-B1	21-B2	21-B3	21-C1	21-C2	21-C3
локтевой кости, лучевая интактна	лучевой кости, локтевая интактна	обеих костей	локтевой кости, лучевая интактна	лучевой кости, локтевая интактна	одной кости, внесуставной – другой	простой	простой одной и многооскольчатый – другой	многооскольчатый
Внесуставной перелом локтевой кости, лучевая интактна	Внесуставной перелом лучевой кости, локтевая интактна	Внесуставной перелом обеих костей предплечья	Внутрисуставной перелом локтевой кости, лучевая интактна	Внутрисуставной перелом лучевой кости, локтевая интактна	Внутрисуставной перелом одной кости предплечья, внесуставной – другой	Внутрисуставной простой перелом обеих костей	Внутрисуставной простой перелом одной кости предплечья и многооскольчатый – другой	Внутрисуставной многооскольчатый перелом костей предплечья
21 – проксимальный сегмент

22-A			22-B			22-C
простой перелом			клиновидный перелом			сложный перелом
22-A1	22-A2	22-A3	22-B1	22-B2	22-B3	22-C1	22-C2	22-C3
локтевой кости, лучевая интактна	лучевой кости, локтевая интактна	обеих костей	локтевой кости, лучевая интактна	лучевой кости, локтевая интактна	одной кости, простой или клиновидный – другой	локтевой кости, простой – лучевой	лучевой кости, простой – локтевой	обеих костей
Простой перелом локтевой кости, лучевая интактна	Простой перелом лучевой кости, локтевая интактна	Простой перелом обеих костей предплечья	Клиновидный перелом локтевой кости, лучевая интактна	Клиновидный перелом лучевой кости, локтевая интактна	Клиновидный перелом одной кости предплечья, простой или клиновидный – другой	Сложный перелом локтевой кости, простой – лучевой	Сложный перелом лучевой кости, простой – локтевой	Сложный перелом обеих костей предплечья
22 – диафизарный сегмент

23-A			23-B			23-C
внесуставной перелом			неполный внутрисуставной перелом лучевой кости			полный внутрисуставной перелом лучевой кости
23-A1	23-A2	23-A3	23-B1	23-B2	23-B3	23-C1	23-C2	23-C3
многооскольчатый локтевой кости, лучевая интактна	локтевой кости, простой и вколоченный	лучевой, многооскольчатый	сагиттальный	фронтальный, тыльного края (Barton)	фронтальный, ладонного края (обратный Barton, Goyrand-Smith II)	простой, метафизарный простой	простой, метафизарный многооскольчатый	многооскольчатый
Внесуставной многооскольчатый перелом локтевой кости, лучевая интактна	Внесуставной перелом лок? Читайте также:  Период реабилитации при переломе ребер Предыдущая статья Переломы виды первая Следующая статья Перелом пальца руки код мкб Связанные материалы Перелом Перелом ноги закрытый без смещения By Шеншин Евдоким 3 года ago Перелом Продольный перелом зуба удаление By Шульдешов Андриян 3 года ago Правообладателям Политика конфиденциальности Отключить рекламу Пришлите нам статью Правообладателям © Аптека о переломах