Надмыщелковый перелом рентген
Рентгенограмма, КТ, МРТ при чрезмыщелковом (надмыщелковом) переломе локтевого сустава
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Надмыщелковый перелом у детей
о В большинстве случаев, действительно, чрезмыщелковый
• Перелом Гартланда
2. Определения:
• Перелом дистального эпиметафиза плечевой кости, проходящий через как медиальный, так и латеральный надмыщелки
• Ориентация: поперечный
• Не захватывает суставную поверхность плечевой кости
• Переходит на суставную капсулу
• Механизм: разгибательная сила при вытянутой руке
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Поперечная линия перелома через оба мыщелка плечевой кости
о В острый период: положительный симптом жировой подушки (выпот в локтевом суставе)
о У детей: симптом передней линии плечевой кости
• Локализация:
о Дистальный эпиметафиз плечевой кости:
– Внутрикапсулярная часть (в локтевом суставе)
– Проходит через тонкую кость между мыщелками
– Не затрагивает суставные поверхности
• Размер:
о Один крупный отломок дистального эпиметафиза плечевой кости:
– Захватывает оба мыщелка плечевой кости
• Морфология:
о Горизонтальная линия перелома проходит через медиальный и латеральный мыщелки плечевой кости
о Переходит на капсулу локтевого сустава
о Дистальный отломок обычно смещается кзади и медиально или вообще не смещается
о Взрослые: полный перелом
о Дети: может быть неполный:
– У детей редко отмечается отделение дистального эпифиза плечевой кости
(Слева) На боковой рентгенограмме у четырехлетнего мальчика определяется надмыщелковый перелом плечевой кости после падения на выпрямленную руку. Обратите внимание на смещение головки кзади относительно линии вдоль переднего коркового слоя дистального эпиметафиза плечевой кости. Положительный симптом жировой подушки подтверждает внутрисуставную природу перелома. Следовательно, это действительно чрезмыщелковый перелом.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента не видна линия перелома, что является характерным для этой возрастной группы, кроме случаев с переломом с более значительным смещением.
2. Рентгенография при чрезмыщелковом (надмыщелковом) переломе локтевого сустава:
• Поперечная линия перелома через медиальный и латеральный мыщелки плечевой кости:
о Линия перелома не видима в 25% случаев у детей
о В некоторых случаях линия перелома видима только на косой проекции
• Не захватывает суставную поверхность плечевой кости
• Может быть со смещением:
о Обычно кзади и медиально
• Симптом положительной жировой подушки = гемартроз
• Симптом передней линии плечевой кости у детей:
о В боковой проекции линия проходит вдоль переднего кортикального слоя дистальной трети диафиза плечевой кости
о Линия должна пересекать среднюю 1/3 головки
о Если линия переходит на переднюю 1/3 головки или кпереди:
– перелом
• Значительное смещение мыщелков кпереди при сгибательном типе
3. КТ при чрезмыщелковом (надмыщелковом) переломе локтевого сустава:
• Линия перелома, расположенная в капсуле локтевого сустава
• Перелом бывает сложно заметить в осевых проекциях
• На фронтальных и сагиттальных изображениях с реформатированием видно распространение поперечного перелома
• Значительное смещение мыщелков кпереди при сгибательном типе
• Отсутствие перехода на суставную поверхность плечевой кости
• Суставной выпот/гемартроз
4. МРТ при чрезмыщелковом (надмыщелковом) переломе локтевого сустава:
• Линия перелома пересекает медиальный и латеральные мыщелки
• Без перехода на суставную поверхность дистального эпиметафиза плечевой кости
• Редко с захватом дистальной зоны роста плечевой кости
о Высокий сигнал на Т2ВИ FS в зоне роста
о Расширение зоны роста
• Внутрикапсулярная локализация перелома
• Суставной выпот/гемартроз
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенограмма:
– Передне-задняя, боковая и косая проекции
– Истинная боковая проекция необходима для оценки симптома передней линии плечевой кости
о КТ:
– Тонкослойная истинная осевая томография
– Необходима фронтальная и сагиттальная томография с реформатированием
о МРТ:
– Угловые изображения относительно плечевой кости, а не предплечья
– Фронтальная плоскость, определяемая по линии, проходящей через широчайшие части мыщелков на истинной осевой томограмме
(Слева) В боковой проекции у женщины 87 лет после падения определяется повреждение Гартланда II типа с задним смещением мыщелков плечевой кости относительно диафиза и задним угловым отклонением, но с сохранением контакта с задним кортикальным слоем.
(Справа) На снимке в боковой проекции у девятилетнего ребенка определяется полное смещение кзади мыщелков плечевой кости и отсутствие контакта между отломками, составляющими повреждение Гартланда III типа. Поскольку перелом не переходит на мыщелки, он является истинным надмыщелковым переломом.
в) Дифференциальная диагностика чрезмыщелкового (надмыщелкового) перелома локтевого сустава:
1. Истинный надмыщелковый перелом:
• Внекапсулярный
• Со смещением
• Пожилые пациенты
2. Межмыщелковый перелом:
• Линия перелома проходит между мыщелками плечевой кости
• Перелом переходит на суставную поверхность
3. Перелом медиального мыщелка:
• Перелом не захватывает латеральный мыщелок
• Перелом переходит на суставную поверхность
4. Перелом латерального мыщелка:
• Перелом не захватывает медиальный мыщелок
• Перелом переходит на суставную поверхность
5. Вывих предплечья:
• Локтевая кость смещается относительно дистального конца плечевой кости
• Лучеголовчатый сустав обычно разорван
• Может быть ассоциирован с переломом дистального конца плечевой кости
(Слева) На снимке определяется чрезмыщелковый перелом плечевой кости у женщины 63 лет после падения на выпрямленную руку. Линия перелома пересекает оба мыщелка, но не переходит на суставную поверхность. Имеется незначительное медиальное смещение дистального отломка, что является частой находкой при таких травмах.
(Справа) На фронтальной компьютерной томограмме с реформатированием без контрастирования у этой же пациентки подтверждается чрезмыщелковый ход перелома и отчетливо видно медиальное смещение дистального отломка. Кроме того, данные КТ подтверждают сохранность суставной поверхности плечевой кости.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Другие переломы локтевого сустава:
– Локтевой отросток
– Медиальный мыщелок
о Перелом дистального конца лучевой кости (частота 5-6%)
о Тракционное повреждение нервно-сосудистого пучка:
– Плечевая артерия (частота 0,5%)
– Передняя межкостная ветвь срединного нерва (частота 4%)
2. Стадирование, градации и классификация чрезмыщелкового (надмыщелкового) перелома локтевого сустава:
• Разгибательный тип:
о Чаще у детей и пожилых
о Дети:
– Смещение кзади и медиально
– Классификация Гартланда:
I тип: без смещения
II тип: со смещением с интактным задним кортикальным споем
III тип: разрыв заднего кортикального слоя без контакта с ним
о Пожилые:
– Обычно без смещения
• Сгибательный тип:
о Значительное смещение
о Венечный отросток заключен между смещенными мыщелками и диафизом плечевой кости
о Может быть оскольчатый
• Большинство метафизарные без захвата суставной поверхности (переломы дистального эпиметафиза плечевой кости по классификации АО/ОТА)
д) Клинические особенности:
1. Проявления чрезмыщелкового (надмыщелкового) перелома локтевого сустава:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и припухлость локтевого сустава
о Деформация при смещении
• Другие признаки/симптомы:
о Жалобы со стороны нервно-сосудистого пучка:
– Обычно при переломах со смещением
– Временное поражение нерва (частота 10-16%)
2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальный:
– Дети:
Часто <10 лет
– Взрослые:
Обычно пожилые
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 60% переломов локтевого сустава у детей
о В результате падения на вытянутую руку + чрезмерное разгибание
3. Течение и прогноз:
• Хороший прогноз при правильной репозиции и стабилизации отломка:
о Полный объем движений может не восстановиться до одного года
• Осложнения:
о Неудачная репозиция
о Варусная деформация локтевого сустава при неправильной репозиции
о Повреждение срединного нерва:
– Может быть травматическое или ятрогенное
– До 5% случаев сопровождаются хронической нейропатией срединного нерва
о Контрактура Фолькмана:
– Ишемическая сгибательная контрактура кисти
– Вследствие нераспознанного сосудистого повреждения
– Редкая (частота – 0,5%)
4. Лечение:
• Закрытая репозиция переломов без смещения (I типа и некоторых II типа по Гартланду)
• Хирургическая фиксация при переломах без смещения (III типа и некоторых II типа по Гартланду):
о Обычно достаточно фиксации спицей/стержнем Киршнера
о Открытая репозиция и внутренняя фиксация при подозрении на повреждение сосуда
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Подвижный локтевой сустав:
о Переломы дистального эпиметафиза плечевой кости и проксимальной трети предплечья изолируют локтевой сустав
• Патологический перелом:
о Имеющееся деструктивное образование приводит к образованию неровных краев перелома и просветления
• Межмыщелковые переломы:
о Линия перелома проходит между мыщелками и переходит на суставную поверхность
• Изолированный перелом медиального или латерального мыщелка:
о Перелом захватывает только один мыщелок
о Линия перелома переходит на суставную поверхность
2. Советы по интерпретации изображений:
• Приподнимание жировых подушек у детей раннего возраста после падения на вытянутую руку = чрезмыщелковый перелом, если не доказано иное
• Симптом передней линии перелома может быть единственным симптомом у детей раннего возраста
• Наличие суставного выпота/гемартроза указывает на переход перелома на капсулу локтевого сустава
• Симптом жировой подушки может отсутствовать при вытекании содержимого из разорванной суставной капсулы
• Обычно наблюдается при переломах с выраженным смещением
3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают смещение или угловое отклонение любого отломка
• Истинная боковая рентгенограмма важна для оценки передней линии плечевого сустава
• Следует принимать во внимание жестокое обращение с неходячими детьми
ж) Список использованной литературы:
1. Guven MF et al: Results of displaced supracondylar humerus fractures treated with open reduction and internal fixation after a mean 22.4 years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 24(4):640-6, 2015
2. Kang S et al: The prognostic value of the fracture level in the treatment of Gartland type III supracondylar humeral fracture in children. Bone Joint J. 97-BO): 134-40, 2015
3. Isa AD et al: Functional outcome of supracondylar elbow fractures in children: a 3- to 5-year follow-up. Can J Surg. 57(4):241 -6, 2014
4. Mulpuri К et al: The treatment of displaced supracondylar humerus fractures: evidence-based guideline. J Pediatr Orthop. 32 Suppl 2:S143-52, 2012
5. Mallo G et al: Use of the Gartland classification system for treatment of pediatric supracondylar humerus fractures. Orthopedics. 33(1): 19, 2010
6. Omid R et al: Supracondylar humeral fractures in children. J Bone Joint Surg Am. 90(5): 1121 -32, 2008
7. Shrader MW: Pediatric supracondylar fractures and pediatric physeal elbow fractures. Orthop Clin North Am. 39(2): 163-71, v, 2008
– Также рекомендуем “Признаки перелома латерального мыщелка локтевого сустава”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.10.2020
Источник
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального конца плечевой кости
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Может включать различные подтипы переломов:
о Надмыщелковый, чрезмыщелковый и межмыщелковый переломы
2. Определение:
• Любой перелом, захватывающий дистальную треть диафиза плечевой кости и/или один или оба мыщелка плечевой кости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Положительный симптом жировой подушки (расширение околосуставных жировых подушек) в локтевом суставе:
– Поскольку гемартроз смещает/поднимает жировые подушки, которые располагаются сверху синовиальной оболочки сустава
о На рентгенограммах видна линия просветления перелома в дистальном конце плечевой кости
• Локализация:
о В зависимости от подтипа может включать дистальную треть диафиза плечевой кости или один/оба мыщелка плечевой кости
о Надмыщелковые переломы: внекапсулярные
о Мыщелковые, чрезмыщелковые и межмыщелковые переломы: внутрисуставные
• Размер:
о Может быть разной от небольших поперечных переломов дистальной трети диафиза плечевой кости до сложных оскольчатых повреждений с захватом диафиза и обоих мыщелков
• Морфология:
о Может захватывать только дистальную треть диафиза, один или оба мыщелка:
– Может быть в Т- или Y-образный
– Часто захватывается суставная поверхность медиальных или латеральных мыщелков плечевой кости
– Необходимо охарактеризовать смещение и отклонение суставных поверхностей головки или блока
– Часто оскольчатый
2. Рентгенография при переломе дистального конца плечевой кости:
• Линейное просветление или линии просветления, переходящие в или через один или оба мыщелка плечевой кости
• Угловая деформация дистального конца плечевой кости
• Можно увидеть повреждение суставных поверхностей медиального и/или латерального мыщелков
(Слева) Показан надмыщелковый перелом плечевой кости у взрослого человека. На передне-задней рентгенограмме локтевого сустава определяется оскольчатый надмыщелковый перелом плечевой кости. Суставные поверхности локтевого сустава интактный. Учитывая сохранность суставных поверхностей и сложность этого перелома, его отнесли к повреждению АЗ.З по системе классификации АО.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента определяется оскольчатый надмыщелковый перелом плечевой кости. Суставные поверхности локтевого сустава интактны.
3. КТ при переломе дистального конца плечевой кости:
• Лучше определяется сложный перелом при планировании операции:
о Линия (и) перелома проходит через дистальную треть диафиза плечевой кости и/или мыщелки плечевой кости
о Захватывает суставные поверхности мыщелков
о Внутрисуставные отломки
• Гемартроз локтевого сустава в остром периоде перелома
4. МРТ при переломе дистального конца плечевой кости:
• Отек костного мозга и линия (и) перелома дистального конца плечевой кости
• Может быть виден разрыв суставного хряща
• Костные и хрящевые тела в суставе
• Гемартроз в локтевом суставе
• Связки локтевого сустава обычно интактные
• Ущемление или увеличение поврежденного лучевого или срединного нерва
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ: лучше всего определяет величину комплекса перелома и поражения суставной поверхности плечевой кости
• Рекомендация по протоколу:
о Многослойная КТ
о Тонкослойные осевые изображения
о Фронтальные и сагиттальные изображения с реформатированием:
– Истинное осевое изображение сустава служит в качестве эталона для изображений с реформатированием
– Фронтальные изображения с реформатированием проходят через линию, проведенную через точки обеих мыщелков плечевой кости на истинном осевом изображении
– Сагиттальные изображения с реформатированием перпендикулярны фронтальным изображениям, которые описаны выше
(Слева) На передне-задней рентгенограмме локтевого сустава у мужчины 41 года определяется значительное смещение мыщелков плечевой кости относительно самой кости. Сложно заметить переход перелома на суставную поверхность. Если переход останется незамеченным, то перелом отнесут к А2.3 по классификации АО и в некоторых случаях будет наложена гипсовая лонгета.
(Справа) На осевой КТ у этого же пациента лучше видна внутримыщелковая часть перелома. Кроме того, лучше видно раздробление метафиза. Это изменяет классификацию АО на С2.1, что требует открытой репозиции.
в) Дифференциальная диагностика перелома дистального конца плечевой кости:
1. Вывих предплечья:
• Плечевая кость интактна со смещением лучевой и локтевой кости
• Большинство вывихов сопровождаются задним и латеральным смещением костей предплечья относительно плечевой кости
2. Надмыщелковый перелом у детей:
• Обычно наблюдается у детей
• Обычно чрезмыщелковый (внутрисуставной) в отличие от истинного надмыщелкового перелома
• Не захватывает внутрисуставную поверхность
• Может быть малозаметным на рентгенограмме
3. Подвижный локтевой сустав:
• Переломы дистальной трети плечевой кости и проксимальной трети костей предплечья изолируют локтевой сустав
(Слева) На косой рентгенограмме локтевого сустава у женщины 58 лет определяется многооскольчатый внутримыщелковый перелом дистального эпиметафиза плечевой кости. Обратите внимание на отломок блока и его смещение и ротацию и смещение головки.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этой же пациентки определяется значительно смещение блока кверху и ротация головки на 90°. Это повреждение СЗ.З согласно АО. Ротация и смещение отломка часто лучше оценивается на рентгенограммах, чем на КТ.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внутримыщелковые переломы обычно вызваны падением на вытянутую руку
о Может возникать в результате прямого удара
о Может включать варусное или вальгусное давление
о Может включать чрезмерное сгибание или чрезмерное разгибание
• Сопутствующие патологические изменения:
о Травма лучевого нерва может наблюдаться при спиральном переломе дистальной трети диафиза плечевой кости со смещением
– Деформация в виде свисающей кисти
о Травма срединного нерва может наблюдаться в результате тракционного повреждения смещенным надмыщелковым отломком
– Деформация кисти как при наложении креста по правилам католической религии
• Эпидемиология:
о Обычно наблюдается у пожилых пациентов
о Переломы дистального конца плечевой кости составляют 0,5% от всех переломов у взрослых
2. Стадирование, градации и классификация перелома дистального конца плечевой кости:
• Классификация АО:
о А1: внесуставной перелом, отрыв апофиза
– А1: латеральный надмыщелок
– А2: медиальный надмыщелок, незаключенный с сустав
– А3: медиальный надмыщелок, заключенный в сустав о А2: внесуставной перелом, простой метафизарный:
– А2.1: косой вниз и внутрь
– А2.2: косой вниз и наружу
– А2.3: поперечный
о А3: внесуставной перелом, метафизарный многооскольчатый:
– А3.1: с интактным клином
– А3.2: с оскольчатым клином
– А3.3: сложный
о В1: частичный суставной перелом, латеральный сагиттальный:
– В1.1: головка
– В1.2: простой чрезблоковый
– В1.3: чрезблоковый многооскольчатый
о В2: частичный суставной перелом, медиальный сагиттальный:
– В2.1: чрезблоковый простой, через медиальную сторону (Милч I)
– В2.2: чрезблоковый простой, через бороздку
– В2.3: чрезблоковый многооскольчатый
о В3: частичный суставной перелом, фронтальный:
– В3.1 столовка
– В3.2: блок
– В3.3: головка и блок
о С1: полный суставной перелом, простой суставной, простой метафизарный:
– С1.1: с незначительным смещением
– С1.2: со значительным смещением
– С1.3: Т-образный эпифизарный
о С2: полный суставной перелом, простой суставной, метафизарный многооскольчатый:
– С2.1: с интактным клином
– С2.2: с оскольчатым клином
– С2.3: сложный
о С3: полный суставной перелом, многооскольчатый:
– С3.1: метафизарный простой
– С3.2: метафизарный клиновидный
– С3.З: метафизарный сложный
• Классификация Юпитера для двустолбчатых переломов дистального конца плечевой кости:
о Группа переломов с высокой Т: поперечный компонент на уровне или выше верхней границы локтевой ямки
о Группа переломов с низкой Т: поперечный компонент выше блока и ниже верхушки локтевой ямки
о Y-образный: линии косого перелома проходят через оба столбика плечевой кости с вертикальным внутрисуставным компонентом
о Н-образный: отломок, не затрагивающий блок О Медиальный ламбдовидный: медиально расположенная линия проксимального перелома
о Латеральный ламбдовидный: латерально расположенная линия проксимального перелома
о Многоплоскостной Т-образный: Т-образный тип с дополнительным переломом во фронтальной плоскости
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Локальная боль и припухлость
о Деформация дистальной трети плеча или локтевого сустава
• Другие признаки/симптомы:
о Редко сочетаются с травмой лучевого нерва, кроме случаев со спиральным переломом дистальной трети диафиза со смещением
2. Демография:
• Возраст:
о Т- и Y-образные переломы встречаются чаще у пожилых пациентов
о Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы встречаются чаще у детей
• Пол:
о Межмыщелковые переломы встречаются чаще у женщин, возможно, вследствие низкой костной массы
3. Течение и прогноз:
• Внекапсулярные переломы без смещения хорошо срастаются при консервативном лечении
• Переломы с угловым отклонением или со смещением лечатся хирургически
• Неадекватная репозиция суставных поверхностей → артрит локтевого сустава
• Если объем движений локтевого сустава не восстанавливается в ранний период, то → к контрактурам
4. Лечение:
• Внесуставные переломы без смещения обычно лечатся посредством наложения гипсовой лонгеты и иммобилизации
• Нестабильные внесуставные переломы лечатся хирургически
• При разрыве суставной поверхности дистального эпиметафиза плечевой кости необходима тщательная репозиция, чтобы избежать развития посттравматического артрита
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наличие других травм в плечевом суставе, предплечье, локтевом сустав и запястье
• Возможность подвижного локтевого сустава (следует исключить переломы проксимальной трети предплечья)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Увеличение околосуставной жировой подушки локтевого сустава свидетельствует о внутрикапсулярном расширении комплекса перелома
• На рентгенограммах можно пропустить незначительное внутрисуставное расширение:
о КТ может помочь расширить классификацию и изменить решения, касающиеся оперативного вмешательства
3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо отметить и охарактеризовать поражение суставной поверхности
• Следует попытаться отличить внекапсулярное от внутрикапсулярного повреждения локтевого сустава
ж) Список использованной литературы:
1. Scaglione М et al.: The role of external fixation in the treatment of humeral shaft fractures: A retrospective case study review on 85 humeral fractures. Injury. 46(2):265-9, 2015
2. Supakul N et al: Distal humeral epiphyseal separation in young children: an often-missed fracture-radiographic signs and ultrasound confirmatory diagnosis. AJR AmJ Roentgenol. 204(2):W192-8, 2015
3. Jacquot Aetal: Usefulness and reliability of two- and three-dimensional computed tomography in patients older than 65 years with distal humerus fractures. OrthopTraumatol Surg Res. 100(3):275-80, 2014
4. Mehlhoff TL et al: Distal humeral fractures: fixation versus arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 20(2 Suppl):S97-106, 2011
5. Nauth Aetal: Distal humeral fractures in adults. J Bone Joint Surg Am. 93(7): 686-700,2011
6. Ashwood N et al: Transarticular shear fractures of the distal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 19( 1 ):46-52, 2010
7. Galano GJ et al: Current treatment strategies for bicolumnar distal humerus fractures. J Am Acad OrthopSurg. 18(1 ):20-30, 2010
8. Davies MB et al: A clinically applicable fracture classification for distal humeral fractures.] Shoulder Elbow Surg. 15(5):602-8, 2006
9. Jupiter JB et al: Fractures of the distal humerus. Orthopedics. 15(7):825-33, 1992
– Также рекомендуем “Признаки чрезмыщелкового (надмыщелкового) перелома локтевого сустава”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.10.2020
Источник