На направления линий переломов основания черепа не влияют

Мессерер выдвинул ряд положений: переломы черепа идут по меридиану от места удара, переломы основания черепа образуют щель в направлении давления, трещины черепа в некоторых случаях как бы начинаются на основании и оттуда переходят на место давления. Переломы происходят от движения частей,черепа друг к другу в сходящемся направлении или, наоборот, в расходящемся друг от друга. На месте наибольшего натяжения частей происходит перелом от растрескивания (непрямые переломы).

По Мессереру. механизм переломов черепа при падающей силе тот же, что и при сдавливании, разница только в том, что при ударе изменяются близлежащие к месту воздействия части. Растрескивание может быть в одном или нескольких меридианах.

Гредер своими опытами на трупах подтвердил выводы Мессерера. Кроме того, оннашёл, что трещины могут происходить не только на местах наибольшего натяжения, но и на тех, которые менее способны противостоять этому натяжению. Такой недостаточной крепостью он объясняет переломы основания черепа.

Игнатовский делит трещины на: 1) меридиональные — от согиба, распора и растрескивания, 2) трещины по параллельным кругам черепа — от перегиба костей и от изменения формы всего черепа на месте наибольшего изгиба его кривизны.

По Корчицу, линии перелома на основании черепа идут по пути нахождения отверстий и щелей, характерно как для долихо, так и брахиоцефалов. Он считает, что швы не меняют направления переломов.

Некоторые авторы (Герман, Треуб) считают начало трещин от места насилия, другие (Валь, Мессерер, Грейфенхаген) — на месте наибольшего натяжения частей. Корбер и Кнорре признают обе возможности. При одностороннем воздействии трещина получается от точки приложения силы, а при двустороннем воздействии — между точками приложения силы. Воздействие на череп, помещённый на твёрдой подкладке, эти авторы рассматривают как двустороннее сдавливание, а изолированные трещины основания они считают неполным кольцеобразным переломом и рассматривают его как последствие двустороннего сдавливания (место удара и позвоночник).

линии повреждения черепа

Отдельные же различия переломов Игнатовский ставил в зависимости от неправильности форм и строения черепа. Исследование механизма переломов черепа проводилось ещё многими экспериментаторами и особенно хирургами. Большинство из них безоговорочно принимали данные прежних исследователей и главным образом Арана и Мессерера, не изменяли их и ничего к ним не прибавили. Нашим исследованием мы подытожили этот огромный материал, систематизировали, уточнили и расширили его. Благодаря точности и последовательности нашего исследования нам удалось установить закономерности в механизме повреждений и сделать определённые выводы (см. типичные переломы, IV часть). Некоторые из положений различных авторов мы принимаем с соответствующими дополнениями. Например, деление переломов основания на 4 типа: продольный, поперечный, диагональный и кольцеобразный, как наиболее простую и удобную классификацию. Также мы принимаем закономерность распространения повреждений на черепные ямки и что при сдавливании и ударе, быстром и медленном воздействии механизм переломов черепа один и тот же.

В то же время, основываясь на данных эксперимента и клиники, мы категорически возражаем против некоторых из положений, выдвигаемых исследователями. Например, нельзя согласиться с Мессерером и Игнатовским, пытавшимися подвести трещины под математическое определение. Первый считал, что трещины идут меридионально от места удара, а второй различал два вида — меридиальные и, по параллельным кругам. Это деление очень легко и удобно для отвлечённого представления, но в практике такие переломы не встречались. Отсюда нам понятно, почему Игнатовский для трещин основания черепа допускал отступления от своего правила, мотивируя это неравномерностью строения основания и неправильностью его формы. Ход переломов основания и зависимость их от переломов свода установлены нашей работой (см. типичные переломы).

Не можем мы признать и вывода Мессерера, что трещины иногда начиняются на основании и оттуда переходят на свод. По нашим данным, такой случай получается только при разрывах, а при сдавливании и ударе трещины всегда имеют обратное направление.

Считаем неверным и заключение Игнатовского, что отрыв верхушки пирамидки височной кости может произойти от «насилия» на лоб, а также, что переломы пирамидки и турецкого седла получаются от воздействия через позвоночный столб на тело затылочной кости. Рассматриваем это как частный случай, по нашим данным, чаще переломы пирамидки и турецкого седла происходят при воздействии на свод черепа без участия позвоночного столба.

Мы не можем согласиться и с заключением Корчиц, что переломы основания черепа идут по щелям и отверстиям. По нашим данным, трещины подходят к щеловидным пространствам, являющимся местом разрядки воздействия, и обходят отверстия.

Также считаем неверным деление переломов на формы по признаку сгибания и растрескивания, предложенное Треубом и признанное другими хирургами. В практике всегда получается сочетание этих форм, разграничение их провести невозможно и вообще нельзя свести весь механизм переломов черепа к этим двум формам.

– Вернуться в оглавление раздела “Травматология”

Оглавление темы “Механизмы травмы черепа и головы”:

Классификация повреждений черепа и головы
Трещины и вдавления черепа
Раздробление костей черепа
Классификация степени повреждения и травмы черепа
История изучения механизмов перелома черепа. Отдаленные переломы костей головы
Теории повреждения черепа. Теория иррадиации Арана
Теория сводов Фелице. Опыты Шварца по переломам черепа
Эластичность черепа и его значение при переломах
Крепость черепа и его сопротивление травмам
Направление линий повреждения черепа при травмах

Источник

Перелом основания черепа

Перелом основания черепа – это нарушение целостности одной либо нескольких костей, образующих основание черепной коробки. Общемозговая симптоматика включает головные боли, головокружения, тошноту, рвоту. Возможны нарушения слуха, вестибулярные расстройства, истечение крови и ликвора из носа и ушей, «симптом очков», признаки повреждения черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, анамнеза, данных общего и неврологического осмотра, рентгенографии, КТ, ЭХО-ЭГ. Лечение – противошоковые мероприятия, медикаментозная терапия. При тяжелых травмах и развитии осложнений показаны операции.

Общие сведения

Перелом основания черепа выявляется достаточно редко, составляет около 4% от общего количества тяжелых ЧМТ, часто диагностируется в составе сочетанной либо комбинированной травмы. У 32-59% пациентов линия перелома переходит со свода на основание. Среди больных преобладают молодые физически активные люди и представители социально неблагополучных слоев населения. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3,5:1. У детей из-за высокой пластичности костных структур травма диагностируется редко, обычно – у школьников. Повреждение часто сопровождается тяжелым ушибом головного мозга, что негативно влияет на прогноз и повышает летальность, особенно – при сочетанных переломах черепа с повреждением основания и свода.

Перелом основания черепа

Причины

Причиной перелома основания черепа чаще становится интенсивное непрямое травмирующее воздействие. Целостность костей нарушается в результате автодорожных происшествий, падений с высоты, занятий экстремальными видами спорта, производственных происшествий, криминальных травм (ударов кулаком или тяжелым предметом в нижнюю челюсть либо в основание носа). Типичные для детского возраста переломы пирамиды височной кости обычно наблюдаются при боковом ударе.

Патогенез

Переломы сопровождаются кровоизлияниями в окружающие ткани и ушибом мозга. Часто обнаруживаются разрывы твердой мозговой оболочки либо слизистой придаточных пазух, в результате которых возникает контакт внутричерепных структур с внешней средой. Разрыв оболочки может локализоваться в области околоносовых синусов, глазницы, ротовой и носовой полости либо полости среднего уха, стать причиной истечения ликвора из уха либо носа, по стенке носоглотки. В зоне разрыва возможно проникновение патогенных микробов, обуславливающее инфекционное поражение структур мозга. При травмах ячеек решетчатой кости наблюдается пневмоцефалия. Кроме того, при нарушении целостности твердых структур основания черепа часто выявляется повреждение диэнцефальных отделов мозга, VII и VIII, реже других черепных нервов.

Классификация

По распространенности различают комбинированные и изолированные переломы, по типу повреждения – линейные (продольные, поперечные, косые), оскольчатые и вдавленные. При комбинированных поражениях линия перелома распространяется со свода черепа на его основание, при изолированных страдает только основание, а свод остается целым. По расположению выделяют переломы задней, средней и передней черепной ямки. Чаще всего страдает средняя ямка (около 70%), превалируют продольные повреждения височной кости. Из-за формирования сообщения с окружающей средой все переломы данной группы рассматриваются как открытые проникающие.

Читайте также: Перелом носа тренировки

Симптомы переломов черепа

Клиника определяется локализацией перелома и тяжестью ЧМТ, включает общемозговую симптоматику, признаки ушиба мозга, оболочечные симптомы, истечение ликвора и крови из естественных отверстий, а также проявления, вызванные поражением черепных нервов. Состояние больных существенно варьируется. В легких случаях пациенты контактны, жалуются на головокружение, головную боль, тошноту и рвоту. В анамнезе выявляется кратковременная потеря сознания. При тяжелой травме обнаруживается сопор или кома, могут наблюдаться генерализованные судороги.

Повреждение пирамиды сопровождается истечением крови из уха, решетчатой кости – носовым кровотечением, клиновидной кости – кровотечением из глотки и полости рта. Поскольку подобные симптомы могут наблюдаться при различных травмах, в качестве диагностически значимых их рассматривают при выявлении сопутствующей неврологической симптоматики. Истечение ликвора из перечисленных естественных отверстий является патогномоничным признаком перелома соответствующей кости. При массивном разрушении мозговых тканей возможно выделение мозгового детрита.

Наряду с кровотечением и ликвореей определенное диагностическое значение имеет локализация кровоподтеков. При повреждении в зоне передней ямки определяется положительный симптом «очков» – кровоподтеки вокруг глаз, которые, в отличие от обычных гематом мягких тканей, появляются не в течение 1-2 часов, а спустя несколько часов или 1-2 дня. О возможной травме средней ямки свидетельствует наличие гематомы в височной области. При поражении задней ямки может определяться кровоподтек в зоне сосцевидного отростка.

У части больных выявляются симптомы, свидетельствующие о повреждении стволовых структур: псевдобульбарный или бульбарный синдром, учащение пульса, снижение АД, поверхностное аритмичное дыхание с неэффективными дыхательными движениями. При сопутствующей травме лицевого нерва возможно нарушение движений мимических мышц. Лицо искажено, асимметрично, угол рта опущен, глазная щель расширена, кожные складки сглажены, щека вздувается («парусит») в такт дыханию. При повреждении слухового нерва отмечаются расстройства слуха, обонятельного – аносмия.

Осложнения

Переломы основания черепа сопровождаются ушибом мозга разной степени тяжести, могут стать причиной массивного субарахноидального кровоизлияния, образования гематомы головного мозга, повреждения либо сдавления ствола мозга с расстройствами дыхания и сердечной деятельности. При попадании инфекции развиваются менингиты. В отдаленном периоде возможно формирование ликворной фистулы – свища, являющегося причиной постоянной риноликвореи или отоликвореи. Опасными поздними осложнениями считаются абсцесс мозга и менингит, которые могут возникать через несколько месяцев или лет после травмы с повреждением воздушного синуса. При тяжелых переломах со смещением в исходе наблюдаются косметические деформации, при поражении нервных стволов – парезы соответствующих нервов (чаще – лицевого).

Диагностика

Диагноз перелом основания черепа выставляется с учетом результатов осмотра нейрохирурга и данных аппаратных исследований. Программа обследования определяется тяжестью состояния пострадавшего, необходимостью проведения неотложных реанимационных мероприятий и технической оснащенностью стационара. Дифференциальная диагностика осуществляется с другими ЧМТ, иногда (при получении травмы в состоянии тяжелой интоксикации) дополнительно требуется различение симптомов, обусловленных травматическим повреждением и токсическим воздействием наркотиков или алкоголя на головной мозг. Используются следующие методики:

Опрос, общий осмотр. Врач выясняет у больного или сопровождающих лиц обстоятельства травмы и особенности состояния (в частности – наличие «светлого промежутка» с последующим резким ухудшением, свидетельствующего об образовании гематомы) от времени повреждения до момента поступления в стационар. Нейрохирург оценивает степень нарушения сознания и общеклинические показатели (пульс, дыхание, АД), обнаруживает симптомы, указывающие на наличие и локализацию ЧМТ (кровотечение и ликворея, типичные кровоподтеки), выявляет сопутствующие повреждения, требующие консультативной и лечебной помощи других специалистов.
Неврологический осмотр. Из-за нарушений сознания, развития жизнеугрожающих состояний зачастую осуществляется по упрощенной методике, предусматривает изучение всех показателей с учетом топографической привязки (лицо, руки, ноги, туловище). Врач определяет тяжесть ЧМТ по шкале Глазго, обращает внимание на объективные признаки, указывающие на локализацию повреждения, в том числе – стволовые нарушения и расстройства деятельности черепных нервов.
Рентгенография. Всем пациентам выполняют обзорные снимки черепа в двух проекциях, при поражении затылочной кости дополнительно используют заднюю полуаксиальную проекцию, при возможном повреждении височной кости назначают рентгенограммы по Шюллеру. При интерпретации снимков учитывают, что небольшие трещины могут не визуализироваться, косвенным признаком травмы в подобных случаях является затемнение крыловидно-теменного синуса или сосцевидного отростка.
Эхоэнцефалография. Наряду с рентгенографией входит в перечень обязательных диагностических манипуляций. Обычно ЭХО-ЭГ проводится нейрохирургом в условиях приемного покоя, в дальнейшем может производиться в динамике в палате или в операционной. Является доступным неинвазивным исследованием, позволяющим обнаруживать дислокационные симптомы, смещение М-эха и другие признаки, которые свидетельствуют о наличии структурных изменений головного мозга.
Компьютерная томография. Дает возможность детализировать данные, полученные в ходе эхоэнцефалографии, входит в рекомендуемые современные программы создания «поэтапного нейроизображения». Церебральная КТ применяется для уточнения характера и локализации перелома, более точной оценки тяжести повреждения внутримозговых структур, выявления отека мозга. Иногда в качестве альтернативы назначается церебральная МРТ.
Спинальная пункция. Из-за риска вклинения ствола мозга люмбальная пункция применятся только при отсутствии признаков дислокации и смещения М-эха на ЭХО-ЭГ. Осуществляется для подтверждения травматического субарахноидального кровоизлияния и определения степени его тяжести. Дополняется исследованием ликвора. На раннем этапе в спинномозговой жидкости определяется повышение количества эритроцитов, обычно коррелирующее с тяжестью ЧМТ. В последующем обнаруживается ксантохромия вследствие гемолиза эритроцитов.

Лечение переломов основания черепа

Непосредственно переломы обычно не требуют проведения специализированных мероприятий, необходимость лечения обусловлена сопутствующей ЧМТ. Пациенты подлежат экстренной госпитализации в нейрохирургический стационар или отделение ОРИТ. Всем больным рекомендован строгий постельный режим. По показаниям выполняют противошоковые мероприятия. При истечении ликвора накладывают асептические повязки. На начальном этапе вводят аналептические смеси. При внутричерепной гипотензии производят внутривенные инфузии глюкозы с гидрокортизоном, подкожные введения эфедрина. Терапевтическая программа включает:

Профилактику отека мозга. Используют салуретики, петлевые диуретики, раствор альбумина и глюкокортикостероидные средства. При необходимости осуществляют ИВЛ с нормо- или гипервентиляцией для нормализации газообмена и обеспечения адекватного венозного оттока. Возможно проведение гипербарической оксигенации и краниоцеребральной гипотермии.
Предупреждение инфекционных осложнений. При поступлении назначают курс антибиотикотерапии с применением средств широкого спектра действия. При наличии признаков инфекции схему лечения корректируют после определения чувствительности возбудителя.
Лечение геморрагического синдрома. Предусматривает введение хлорида кальция, ингибиторов протеаз, викасола, аскорбиновой кислоты. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии могут выполняться люмбальные пункции, однако предпочтительным вариантом является ликворный дренаж.

Для стимуляции обменных процессов с 3-5 суток используют глутамин, АТФ, витамины В6 и В12, ноотропы и ГАМК-ергические средства. Вводят медикаменты для регуляции тонуса сосудистой стенки. Проводят десенсибилизирующую терапию. По показаниям продолжают дегидратацию. Осуществляют наблюдение для раннего выявления нарушений сознания и общего состояния, нарастающей очаговой симптоматики, свидетельствующих о развитии осложнений.

Операции требуются при эпидуральных гематомах в средней и задней мозговых ямках, остром отеке мозжечка, образовании артериовенозных аневризм синусов мозговой оболочки, вдавленных и оскольчатых переломах с нарушением целостности воздухоносных полостей (сосцевидного отростка, придаточной пазухи), длительно существующей ринорее. С учетом характера патологии выполняют декомпрессию, восстановление целостности мозговой оболочки, удаление содержимого гематомы и пр.

Прогноз и профилактика

Прогноз при травмах основания черепа определяются тяжестью ЧМТ. При изолированных повреждениях летальность достигает 28,9%, у 55-60% больных в исходе наблюдается умеренная инвалидность, 5% травм завершаются тяжелой инвалидностью, в остальных случаях отмечается хорошее восстановление. При одновременных переломах свода и основания черепа прогноз ухудшается, в 44,7% случаев наблюдается гибель пострадавших. Профилактика включает предупреждение бытового травматизма и автодорожных происшествий, соблюдение техники безопасности на производстве и при занятиях опасными видами спорта.

Источник