Мрт при переломе надколенника

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические критерии:

о Светлая линия перелома ± смещение осколка при рентгенографии

о Высоко лежащий надколенник:

– Следует искать небольшой отрыв нижнего полюса

о Низко лежащий надколенник:

– Следует искать небольшой отрыв верхнего полюса

• Локализация:

о Поперечный перелом обычно локализуется по средней линии надколенника

о Отрывные переломы могут возникнуть на любой границе надколенника

• Размер:

о Варьирует от крохотного отрывного осколка до крупных осколков со смещением

• Морфология:

о Поперечный (в 50-60% случаев)

о Звездчатый (оскольчатый) перелом (в 30-35% случаев)

о Вертикальный (в 12-17% случаев)

о Краевой отрыв (сухожилие четырехглавой мышцы, надколенника, мест прикрепления удерживателей колена)

о Коано-хрящевая травма

о Рукавная травма надколенника (у детей):

– Отрыв верхнего или нижнего полюса, прикрепленного к неокостеневшему хрящу и компоненту суставной поверхности

– Чаще всего перелом надколенника возникает у пациентов младше 16 лет

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) Рентгенография коленного сустава в передне-задней проекции: определяется перелом нижней поверхности надколенника с отсутствием смещения. Переломы с отсутствием смещения зачастую проще визуализировать в передне-задней проекции чем переломы со смещением.

(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется поперечный перелом нижней поверхности надколенника с отсутствием смещения. Поперечные переломы иногда возникают вследствие насильного разгибания при сокращении четырехглавой мышцы.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) На рентгенографии в передне-задней проекции определяется продольный перелом надколенника вследствие прямого удара. Острые края перелома позволяют отличить такую травму от надколенника, состоящего из двух частей.

(Справа) МРТ, выполненная после падения на колено, РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется продольный перелом надколенника. Края осколков перелома острые, в них отсутствуют признаки склероза. Отмечается обширный отек костного мозга и разрыв суставного хряща.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется надколенник, состоящий из двух частей. Края дополнительного центра окостенения гладкие и ровные. Дефект надколенника зачастую крупнее чем вторичный центр, в отличие от перелома, который бы соответствовал по размеру.

(Справа) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется надколенник, состоящий из двух частей. Обратите внимание не неровный синхондроз между дополнительным центром окостенения и самим надколенником. Вокруг этого места отсутствует отек. Вышележащий суставной хрящ не поврежден.

2. Рентгенография при переломе надколенника:

• Боковая проекция:

о Поперечная линия перелома ± диастаз

о Перелом со смещением и формированием осколков

о Нарушение конгруэнтности суставной поверхности

о Небольшой оторванный осколок:

– Полюс: верхний или нижний

– ± визуализация костного отрыва при рукавном переломе о Высоко лежащий надколенник:

– Высокий надколенник (соотношение высоты надколенника по отношению к сухожилию <0,8)

– Предполагается разрыв сухожилия надколенника

– Необходимо искать небольшой перелом нижнего полюса

– Также наблюдается при рукавном переломе

о Низко лежащий надколенник:

– Низкий надколенник (соотношение высоты надколенника по отношению к сухожилию >0,8)

– Предполагается разрыв сухожилия четырехглавой мышцы

– Необходимо искать небольшой перелом верхнего полюса

– Также наблюдается при рукавном переломе

о Мягкотканное образование или сокращенные сухожилия

о Выпот в суставе

• Рентгенография в передне-задней и в проекции восходящего солнца/аксиальной проекции:

о Перелом со смещением и осколками

о Продольная линия перелома

3. КТ при переломе надколенника:

• Схожая с рентгенографией, но обладает лучшей чувствительностью в отношении небольших оторванных осколков

• Позволяет обнаружить отступ суставной поверхности

• Оценка бедренно-надколенниковой отклонения

• Внутрисуставные костные осколки

• Сопутствующий перелом бедренной/большеберцовой кости

4. МРТ при переломе надколенника:

• Линия перелома: гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и Т2ВИ

• Окружающий отек костного мозга

• Разрыв суставного хряща

• Выпот в суставе

• ± разрыв медиального/латерального удерживателя/медиаль-ной бедренно-надколенниковой связки

• ± ↑ интенсивности сигнала на Т2/слабость/нарушение целостности в области сухожилия надколенника и четырехглавой мышцы

• Костно-хрящевой перелом:

о Наличие транзиторного вывиха надколенника:

– Ушиб кости (↑ интенсивности сигнала на Т2) медиального отдела надколенника и/или латерального мыщелка

– ± разрыв/травма (↑ интенсивности сигнала на Т2/наруше-ние целостности) медиального удерживателя, медиальной бедренно-надколенниковой связки и широкой медиальной косой мышцы

о Гипоинтенсивный осколок в суставной щели или по соседству с надколенником на всех последовательностях

о Выпуклая деформация нижнемедиальной поверхности надколенника характерна для транзиторного вывиха

• Рукавный перелом:

о Отделение путем окостенения хряща, соединяющего надколенник и сухожилие

о Задний суставной хрящ (рукав) надколенника следует за осколком полюса и отделяется от надколенника

о Гипоинтенсивный хрящ ± костный осколок в суставной щели или рядом с надколенником на всех последовательностях

о Наличие крупного хрящевого фрагмента (у пациентов <8 лет) может потребоваться хирургическое лечение

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгенография в боковой проекции является более чувствительной, но не позволяет обнаружить продольный или костно-хрящевой перелом

о МРТ для оценки:

– Костно-хрящевая травма

– Рукавный отрыв надколенника

– Сопутствующий разрыв сухожилия и удерживателя

о КТ для многооскольчатого перелома

• Советы по протоколу исследования:

о Рентгенография:

– Для визуализации продольного перелома используется проекция «восходящего солнца»

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется отек костного мозга вокруг синхондроза надколенника, состоящего из двух частей. Такие признаки могут протекать бессимптомно и обычно возникают при движении в области прямой травмы. Вышележащий хрящ не поврежден.

(Справа) КТ кости, аксиальный срез: определяется необычный коронарно-ориентированный перелом надколенника. Отмечалось небольшое раздробление данного перелома, которое возникло в результате прямого удара. Обратите внимание на отступ суставной поверхности.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) КТ кости, реконструкция сагиттального среза: определяется перелом надколенника вокруг надколенникового компонента тотального протеза колена. Отмечается обширный артефакт уплотнения луча от бедренного компонента протеза.

(Справа) КТ у мальчика 15 лет после травмы колена, реконструкция сагиттального среза: определяется дефект суставной поверхности надколенника и небольшое внутрисуставное тело. Эти признаки при рентгенографии не визуализируется.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) МРТ колена, PDBИ, сагиттальный срез: определяется рукавный отрыв сухожилия четырехглавой мышцы от верхнего полюса надколенника. Обратите внимание на скопление жидкости между оторванным периостальным и кортикальным слоем надколенника.

(Справа) МРТ коленного сустава после прямой травмы в область его передней поверхности, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется вколоченный костно-хрящевой перелом суставной поверхности бедренной кости и отек костного мозга надколенника вследствие перелома.

в) Дифференциальная диагностика перелома надколенника:

1. Надколенник, состоящий из двух и более частей:

• Вторичный центр(ы) окостенения обычно в области верхнебоковой поверхности надколенника

• Гладкие края при рентгенографии

• Костные осколки не целостные, а лежащий сверху хрящ гладкий

• У 2-8% людей (симптомы только у 2% пациентов)

• М:Ж = 9:1

• В 40-45% случаев двусторонний: необходимо учесть данные рентгенографии другого коленного сустава

• Синхондроз вторичных центров окостенения может быть травмирован

2. Задний дефект надколенника:

• Костный дефект задней поверхности надколенника, покрытой суставных хрящом

• Вариант развития

• Локализация: верхнебоковая

• Обычно бессимптомный

• Отсутствие линии перелома

3. Хондромаляция надколенника:

• Отсутствие линии перелома

4. Болезнь Синдинга-Ларсена-Йоханссона:

• Различное изменение интенсивности сигнала ± дробление края надколенника

5. Нарушение подавления сигнала от жира:

• Визуализируется в последовательностях аксиальных > сагиттальных PD ВИ или Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира

• Искусственное ↑ интенсивности сигнала имитирует отек костного мозга

• Отсутствие отека на других последовательностях

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) МРТ после транзиторного вывиха надколенника у пациента 15 лет, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется отрыв медиального кортикальною слоя надколенника в области прикрепления медиальной бедренно-надколенниковой связки/удерживателя. Отмечается окружающий отек костного мозга и выпот в суставе.

(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у трекового и полевого бегуна определяется отрыв латерального полюса надколенникам вследствие чрезмерного растяжения латеральной широкой мышцы. Подобные отрывы часто при рентгенографии не визуализируются.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется костный отрыв нижнего полюса надколенникам с травмой сухожилия надколенника. Такие травмы обычно являются результатом механизма растяжения, но могут определяться и после прямот удара по передней поверхности колена.

(Справа) При рентгенографии в боковой проекции определяется оскольчатый перелом надколенника, подвергнувшийся чрезмерному растяжению. Воздух в коленном суставе указывает на то, что это открытая травма: обязательно необходимо хирургическое восстановление.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: у пациента после недавнего хирургическою восстановления передней крестообразной связки с аутотрансплантацией сухожилия надколенника определяется послеоперационные изменения в сухожилии надколенникам. Отмечается перелом надколенника со смещением.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется продольный перелом надколенника со смещением вследствие прямот удара. Также отмечается ушиб задней поверхности латеральною мыщелка бедренной костим.

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:

о Прямой удар в область надколенника:

– Наиболее распространенная причина звездчатого и продольного переломов

– Более оскольчатый

– Менее выраженное смещение

– Большее количество суставного хряща повреждается

о Непрямая травма:

– Растягивающие силы, созданные четырехглавой мышцей

– Четырехглавая мышца насильно сокращается при сгибании колена

– Поперечный перелом

– Рукавная травма надколенника у детей

– Разрыв удерживателя надколенника → диастаз перелома

о Вследствие восстановления передней крестообразной связки:

– Забор бедренно-надколенного, сухожильно-надколенного аутотрансплантата ослабляет надколенник

– Обычно поперечный перелом спустя 8-10 недель после оперативного вмешательства

– В анамнезе прямая или непрямая травма

– Выявляется у 1% пациентов

о После тотального протезирования колена:

– Возникает у 1% пациентов

– Конфигурация может быть любой, наиболее распространенная – поперечная

о Патологический перелом

• Сопутствующие состояния:

о Прямой удар:

– Хрящевой/костно-хрящевой перелом верхней суставной поверхности бедренной кости

– Внутрисуставные тельца

о Травма при растяжении:

– Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или надколенника

о Транзиторный вывих надколенника:

– Растяжение или разрыв медиального удерживателя/бедренно-надколенниковой связки

– Выпот в суставе

– Типичная картина ушиба костного мозга:

Латеральная субкортикальная поверхность латерального мыщелка бедренной кости и/или нижнемедиальной поверхности надколенника

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Наиболее распространенные признаки/симптомы:

о Боль, отек и ↓ силы разгибания

о Значительный выпот в суставе или гемартроз

о Невозможность поднять вытянутую ногу

о Точечная болезненность над надколенником

о Дефект гладкой кортикальной поверхности надколенника при пальпации

2. Демография:

• Возраст:

о Рукавный отрыв надколенника наиболее часто возникает у детей

• Эпидемиология:

о 1% всех переломов скелета

о Большинство является прямыми переломами

о Костно-хрящевой перелом с бедренно-надколенниковым смещением в 5% случаев

3. Течение и прогноз:

• Постоянная боль и артрит приблизительно у 50% пациентов

• Хорошие/превосходные результаты хирургического лечения в 50-80% случаев

• Пателлэктомия → нестабильность колена и ↓ силы разгибания

4. Лечение:

• Хирургическое:

о Показания:

– Отделение осколков перелома >3 мм

– Нарушение конгруэнтности суставной поверхности >2 мм

– Разрыв разгибательного аппарата

– Открытый перелом

о Цели: восстановление разгибательного аппарата и уменьшение выраженности осложнений (артрит)

о Методы: фиксация стягивающей петлей, фиксация церкляжной проволокой, фиксация винтами, частичная/тотальная пателлэктомия:

– Улучшенная фиксация стягивающей петлей: в большинстве случаев обеспечивает стабильную фиксацию поперечного перелома

• Консервативное: шинирование/наложение гипса в положении разгибания на 4-6 недель

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Разрыв разгибательного аппарата при высоко или низко лежащем надколеннике

• Транзиторный вывих колена с медиальным отрывом или вколачиванием нижнемедиальной поверхности надколенника

2. Советы по интерпретации изображений:

• Рентгенография в передне-задней проекции зачастую ложнонегативная

• Крохотный оторванный осколок может предвещать существенную травму мягких тканей

3. Рекомендации по отчетности:

• Обнаружение смещения осколка на >3 мм

• Для оценки крупных фрагментов хряща при рукавных отрывах у детей <8 лет рекомендуется МРТ или УЗИ

ж) Список использованной литературы:

1. Della Rocca GJ: Displaced patella fractures. J Knee Surg. 26(5):293-9, 2013

2. Dupuis CS et al.: Injuries and conditions of the extensor mechanism of the pediatric knee. Radiographics. 29(3):877-86, 2009

3. Gupta RR et al: Patellar sleeve fractures in children: a case report and review of the literature. Am J Orthop. 35(7):336-8, 2006

– Также рекомендуем “Признаки отрывной травмы колена”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.10.2020

Источник

Не все знают, что МРТ коленного сустава дает не стопроцентный результат диагностики, так как интерпретация снимков МРТ требует определенного опыта, который есть не у всех врачей. В результате неправильной расшифровки МРТ-картины диагноз может быть поставлен неточно или неверно. Ниже представлены распространенные диагностические ошибки при МРТ коленного сустава.

Частые ошибки МРТ коленного сустава

Степень разрыва мениска по Столлеру (Stoller) может быть выставлена неверно, что влечет за собой ненужную операцию или неправильное лечение. Помните, что не все повреждения мениска требуют операции!

Неправильный диагноз разрыв мениска. По МРТ может быть диагностирован разрыв мениска, в то время как на самом деле мениск нормальный. Существуют нормальные варианты строения мениска, которые неопытный врач может принять за повреждение. В результате назначается ненужная артроскопическая операция на колене. Недобросовестные врачи-травматологи тоже склонны трактовать спорные изменения в пользу разрыва, ведь тогда они смогут заработать на дорогой операции.

Псевдоразрыв мениска на МРТ. При первичном анализе МРТ диагностирован разрыв. На самом деле имеется нормальный вариант строения, обусловленный менискофеморальной связкой Рисберга.
Импрессионный перелом на МРТ нередко просматривается врачами. Причина — слабое знакомство с рентгенологической картиной небольших импрессионных переломов мыщелков.
Длительные боли в колене довольно часто ошибочно связываются с травмой, тогда как настоящая их причина — это воспалительные заболевания, например ревматоидный артрит, подагра и другие артропатии. Ревматоидный артрит на МРТ имеет характерные признаки, на которые часто не обращают внимания.

Разрыв передней или задней крестообразной связки может быть диагностирован неправильно: вместо полного разрыва указан частичный, вместо хронической мукоидной дегенерации – острый отек, и т.п. Иногда пропускается разрыв связки.
Болезнь Гоффа на МРТ. Рентгенолог может забыть оценить состояние жирового тела надколенника, при том что болезнь Гоффа — это не очень приятное заболевание, приносящее много страданий.
Редкие болезни коленного сустава могут с трудом диагностироваться на МРТ. Врач может не увидеть или неправильно трактовать виллонодулярный синовит, синдром медиопателлярной складки, синдром илиотибиального тракта, разрыв заднелатерального комплекса и другие редкие болезни.

Первый диагноз — перелом надколенника (коленной чашечки). На самом деле здесь нормальный вариант развития — patella bipartita (надколенник состоит из двух частей).

Как избежать ошибок в чтении мрт коленного сустава?

Чтобы избежать ошибок МРТ, после его прохождения всегда лучше показать результаты специалисту, который предметно занимается диагностикой болезней костей и суставов. Лучше всего обратиться к рентгенологу, имеющему большой опыт в костно-суставной патологии. Такие специалисты представлены в Национальной телерадиологической сети. Эта служба консультаций врачей-радиологов объединяет специалистов из крупных профильных центров, и ее услугами пользуются клиники и пациенты из многих городов России. Вы можете отправить результаты МРТ для пересмотра с помощью специального сервиса, и получить уже через 24 часа подробное заключение рентгенолога с подписью.

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

Источник

Механизм перелома надколенника

К перелому надколенника (перелому коленной чашечки) приводят:

Прямая травма: столкновение автомобилей (повреждение о приборную панель автомобиля) или падение на согнутое колено
Непрямая травма (редко): внезапное сгибание с полным сокращением четырехглавой мышцы, перелом при ударе в надколенник
Разделяются на поперечные и косые (60%; обычно связаны с прямой травмой), продольные (15%), мультифрагментарные (звездчатые или оскольчатые переломы надколенника со смещением) и отрывные переломы верхнего и нижнего полюса надколенника (в связи с прямой или непрямой травмой, часто у детей).

Какой метод диагностики перелома надколенника выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

рентгенологическое исследование.

Что покажут рентгеновские снимки при переломе надколенника

Рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой и боковой проекциях, тангенциальная (касательная) проекция надколенника
Линия перелома
Могут определяться внутрисуставные свободные тела
Низкий надколенник (patella baja) при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра
Высокий (patella alta) надколенник при разрыве собствен¬ной связки надколенника.

Что покажут снимки КТ колена при переломе надколенника

КТ проводится только при наличии расхождений между данными рентгенологического исследования и клиническими проявлениями, или наличии подозрения на свободное тело в суставной щели.

Что покажут снимки МРТ колена при переломе надколенника

МРТ проводится, если имеются подозрения на вывих надколенника или повреждение сухожилия четырехглавой мышцы/связки надколенника
При вывихе надколенника – ушиб вдоль нижнемедиального края надко¬ленника и переднего края латерального мыщелка бедренной кости
Оценка внутренней поддерживающей связки надколенника (отрыв от места прикрепления к надколеннику или бедренной кости)
Костно-хрящевые фрагменты
Утолщение надколенника
Разрушение надколенника
Волнообразное изображение волокон при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы или собственной связки надколенника.

а, b Поперечный закрытый перелом надколенника. Рентгенологическое исследование надколенника в прямой (а) и боковой(b) проекциях.

а,b Оскольчатый перелом надколенника со смещением. Рентгенологическое исследование надколенника в боковой (а) и прямой (b) проекциях. Звездчатый перелом с расхождением фрагментов проксимально и дистально.

Клинические проявления

Типичные проявления:

Наличие травмы в анамнезе
Припухлость мягких тканей
Пальпируемая ступенька в месте перелома
Гемартроз
Ощущение нестабильности сустава.

Методы лечения и реабилитация после перелома надколенника

Консервативная терапия: при переломах без смещения (трещина, продольный перелом, подапоневротический перелом)

Иммобилизация в цилиндрической гипсовой лонгете на 4 нед.

Хирургическое лечение: при поперечных переломах и переломах со смещением

Фиксация натягивающейся проволокой (возможно сочетание с наложением серкляжа) для противодействия усилию натяжения от четырехглавой мышцы бедра и обеспечения сопоставления фрагментов под давлением
Фиксация винтом при продольном или поперечном переломе
Оскольчатые переломы могут вестись с использованием спиц Киршнера, наложения серкляжа в виде окружности или восьмерки или с использованием сопоставления фрагментов рассасывающимся шовным материалом через отверстия, полученные при высверливании дрелью
Как последнее средство используется удаление надколенника
Ранняя послеоперационная мобилизация.

Течение и прогноз

В 70% случаев очень благоприятный исход
Последствия после лечения перелома коленной чашечки в 30% случаев болевой синдром при физической нагрузке или постоянный болевой синдром, дегенеративные изменения сустава, хроническая болезненность со снижением прочности и функции
Неблагоприятные исходы характерны для дистальных поперечных раздробленных и оскольчатых переломах надколенника со смещением.

Что хотел бы знать лечащий врач

Тип перелома с/без смещения костных фрагментов.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с переломом надколенника

Двойной или множественный надколенник

– Типичное расположение верхнебоковой части надколенника

– Костные фрагменты (два или множественные) не могут быть сопоставлены вместе (в отличие от перелома)

Советы и ошибки

Отсутствие диагностики мелких закрытых переломов надколенника без смещения, продольных трещин и мелких оторванных фрагментов
Ошибочная интерпретация двойного надколенника как перелома.

Источник