Мрт при переломе костей таза

Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Рывковая травма, рывковое повреждение, отрыв костей таза

2. Определения:

• Отрыв: повреждение сухожилия или кости в месте ее прикрепления вследствие одиночной или повторяющейся травмы из-за сухожильно-мышечного сокращения

• Апофизит: дополнительный центр окостенения

• Апофизит: «воспалительные» изменения апофиза вследствие травмы:

о Получение травмы до окостенения апофиза

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Небольшой тонкий костный осколок по соседству с костью и просветление/дефект донорского места

о Мягкотканный и костный отек в типичной локализации на МРТ

• Локализация:

о Передняя верхняя ость подвздошной кости (ПВОП): портняжная мышца

о Передняя нижняя ость подвздошной кости (ПНОП): прямая мышца бедра

о Нижний лобковый симфиз: сухожилия группы приводящих мышц

о Седалищная бугристость: группа мышц задней поверхности бедра

о Редкие места отрыва:

– Подвздошный гребень: косые мышцы живота и мышца, напрягающая широкую фасцию

• Морфология:

о Обычно определяется тонкий полулунный скорлуповидный осколок кости

(Слева) Рентгенограмма пациента 17 лет в передне-задней проекции, который во время тренировки по футболу почувствовал «щелчок» в бедре и поступил с болезненностью в области ПВОП. Слабо выражена неровность ПВОП. Необходимо сравнение с нормальным апофизом гребня подвздошной кости.

(Справа) Проекция Жюде позволяет лучше визуализировать место отрыва ПВОП, место прикрепления портняжной мышцы. Обратите внимание на нормальную ПНОП снизу.


(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется осколок кости латерально от вертлужной впадины, но просветление в донорской зоне слабовыраженное.

(Справа) В проекции Жюде у этого же па -циента визуализируется отрывной осколок, расположенный кпереди от вертлужной впадины, подтверждает наличие места донорства в области ПНОП. ПНОП и ПВОП являются двумя наиболее частыми местами отрыва костей таза у юных пациентов.


(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у футболиста 15 лет определяется отрыв ПНОП. Мягкотканный отек окружает место отрыва с небольшим гиперинтенсивным скоплением жидкости между костью и сухожилием. Небольшой гипоинтенсивный осколок кости сливается с оторванным сухожилием прямой головкой прямой мышцы бедра.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется небольшой треугольный отрывной осколок, берущий начало от ПНОП. Отрывы костей таза могут быть слабо-выраженными, при этом сравнение с противоположной стороной может быть весьма информативным.

2. Рентгенография при отрывном переломе таза и/или апофизите:

• Апофизит обычно не визуализируется при рентгенографии:

о Возникает перед окостенением апофиза (возраст <15 лет)

о Изредка может определяться неровность и склероз нижележащей кости

• Отрывы:

о При рентгенографии таза в передне-задней проекции определяется смещение апофиза

о Проекция по Жюде/ложный профиль иногда позволяет определить место донорства

о Костный осколок может быть полулунной (в профиль) или дискоидной (в фас) формы

о Может соседствовать с донорской зоной:

– При осколках смещенных >1 см обычно выполняется хирургическая фиксация

• Признаком заживления служит избыточная костная мозоль:

о 4-6 недель спустя после травмы: мозоль представляет из себя незрелый остеоид и может выглядеть как опухоль:

– Не следует путать эксцентричные отрывные мозоли со злокачественным периоститом или формированием опухоли кости

о >6 недель остеоид начинает созревать, что приводит к разрастанию кости в месте отрыва:

– Разрастание кости может быть хроническим или может подвергаться резорбции со временем

3. КТ при отрывном переломе таза и/или апофизите:

• Визуализируемый на всех срезах отрывной осколок

• Похожие рентгенологические признаки; может обеспечить дополнительными трехмерными деталями

• Незрелая мозоль может имитировать агрессивное образование на КТ и ПЭТ/КТ

4. МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите:

• Т1ВИ:

о Апофизит:

– Асимметричный гипоинтенсивный отек сухожилия или апофиза

о Отрывы:

– Смещенное сухожилие визуализируется без затруднений

– Гипоинтенсивный осколок кортикального слоя кости, может быть ошибочно принят за сухожилие

– Гипоинтенсивная структура в месте донорского костного мозга

– Гематома в соседней мягкой ткани может содержать гиперинтенсивные области

• Т2 ВИ, режим подавление сигнала от жира:

о Отрывы и/или апофизит:

– Гиперинтенсивное скопление жидкости, мягкотканный отек и гематома в месте повреждения

– Картина интерференции в месте гиперинтенсивного образования в ближайшем сухожильно-мышечном соединении

о Отрывы:

– Гиперинтенсивный отек костного мозга в донорском месте

– Гипоинтенсивный осколок кортикального слоя кости, может быть ошибочно принят за сухожилие

• МРТ обеспечивает детально изучение мягких тканей и позволяет во многих случаях поставить диагноз:

о Визуализируются отрывы сухожилий и апофизит перед его окостенением (картина рентгенографии обычно нормальная)

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгенография, по крайней мере, при частичном окостенении апофиза

о МРТ при неокостеневшем апофизе или некостном отрыве

• Советы по протоколу исследования:

о Коронарный и аксиальный срез всего таза для симметричности

о Сагиттальный срез позволяет выявить травмы прямых мышц бедра (ПНОП) и визуализировать место прикрепления приводящих мышц бедра

о Инверсионное восстановление иногда преобладает над режимом Т2 с подавлением сигнала от жира из-за гомогенности подавления сигнала от жира

(Слева) На рентгенограмме пациента 15 лет в боковой проекции с согнутой и отведенной ногой, который занимается футболом и поступил с болью при сгибании бедра, обостряющейся при ударе по мячу, определяется аморфная костная структура В кверху и сбоку от вертлужной впадины, что предполагает отрыв частично окостеневшего апофиза ПНОП, места прикрепления прямой головки прямой мышцы бедра.

(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется треугольный костный осколок, берущий начало кверху от вертлужной впадины В, характерный для отрыва сухожилия непрямой головки прямой мышцы бедра.


(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется слабое окостенением между седалищной костью и малым вертелом. Футбольная травма в анамнезе позволяет установить диагноз острого отрыва седалищного апофиза.

(Справа) КТ, 3D реконструкция, полученная у этот же пациента для оценки необходимости хирургической фиксации. Определяется тонкий осколок оторванной кости и место донорства седа -лищной кости. Тонкий срез апофиза в передне-задней проекции обусловливается его низкой плотностью при рентгенографии в передне-задней проекции.


(Слева) МРТ Т1ВИ, косой коронарный срез: у игрока НБА после травмы отводящих мышц бедра определяется оторванный костный осколок, прикрепленный к сокращенному сухожилию длинной отводящей мышцы, а также донорская зона в области лобкового бугорка.

(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: у девушки 16 лет, занимающейся футболом, с хронической болью проксимального отдела мышц задней поверхности бедра справа, определяется интенсивный субэнтезиальный отек костною мозга бугристости седалищной кости справа, а также дробление кортикальною слоя, что характерно для хронических сил, вызывающих отрыв, и апофизита.

в) Дифференциальная диагностика отрывного перелома таза и/или апофизита:

1. Тендинопатия:

• Утолщение сухожилия у места его прикрепления

• Умеренная интенсивность сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ

• В пределах спектра отрывной травмы

2. Стрессовый перелом:

• Четкие локализации в отличии от отрывных травм

• Верхняя или нижняя ветвь запирательного отверстия как противопоставление седалищной бугристости или бугорку лобковой кости

3. Патологический перелом:

• У взрослых старшей возрастной группы, отрывной перелом костей бедра/таза обычно патологический вследствие наличия новообразования

4. Некостный отрыв сухожилия:

• Обычно наблюдается у взрослого населения

5. Гетеротопное окостенение:

• Посттравматичное гетеротопическое окостенение возникает как правило вокруг таза и может имитировать смещенный отрыв

6. Остеосаркома:

• Хроническая отрывная травма, особенно в области седалищной бугристости, может спровоцировать обширный неправильный избыточный рост кости

о Может имитировать остеосаркому

• КТ служит основным методом дифференциальной диагностики

о Остеосаркома: дымчатая аморфная кость ± разрушение кортикального слоя и наличие мягкотканного образования

о Хронический отрыв: зрелые костные трабекулы

7. Остеохондрома/хондросаркома:

• Хронический отрыв может заживать в смещенном положении, имитируя экзостоз/остеохондрому:

о Зачастую с неровными краями; ввиду этого можно предположить злокачественное перерождение остеохондромы в хондросаркому

• Могу быть полезны анамнестические данные

• Остеохондромы в этой локализации не развиваются

(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется отрыв апофиза седалищной кости, зафиксированный винтом. Отрывы костей таза, смещенных более чем на 1 см, обычно фиксируются хирургически. Гетеротопическое окостенение развилось спустя месяц после фиксации.

(Справа) Рентгенография таза в передне-задней проекции: у мужчины среднего возраста, у которого были отрывы бугристости седалищной кости в анамнезе, определяется смещенный осколок справа, похожий на нормальную кость. Костная балка слева имитирует остео-хондрому, но таких образований в этой области быть не должно.


(Слева) При рентгенографии тазобедренного сустава в передне-задней проекции у девушки 15 лет, занимающейся бегом, определяется неровный склероз вдоль апофиза седалищной кости. Эта находка усиливает подозрение в отношении апофизита седалищной кости.

(Справа) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется высокая интенсивность сигнала в левой седалищной кости место прикрепления мышц задней поверхности бедра га по соседству с отсутствием смещенного осколка. У этой пациентки, занимающейся бегом, с очаговой болью на стороне поражения такие признаки можно принять за апофизит.


(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции у пациента 17 лет определяется слабо-выраженное асимметричное отделение апофиза гребня подвздошной кости справа по сравнению с нормальной левой стороной. Данная область является местом прикрепления косых мышц живота и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.

(Справа) MPT, PDВИ, аксиальный срез: у игрока в регби, поступившего с болью в боку через пять дней после травмы с кру-чением/переразгибанием определяется гипоинтенсивная гематома в области отрыва наружной косой мышцы живота. Крупные гематомы могут отсрочить заживление отрывных переломов костей таза.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Подростки: вытяжение не приросшего апофиза

о Перелом вследствие одиночного силового концентричного или эксцентричного сокращения мышцы

о Перелом вследствие хронической или повторяющейся микротравмы (ПНОП у футболистов)

о Перелом вследствие чрезвычайного сильного пассивного растяжения (танцоры, гимнасты, занимающиеся йогой)

• Топографическая анатомия: объясняет закономерность распределения отрывных переломов костей таза по возрастам:

о Неокостеневшие (хрящевые) апофизы не отрываются

о Апофизы таза не окостеневают до среднеподросткового возраста (14 лет)

о Апофизы таза не срастаются до (до 25 лет)

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Смещение апофизов иногда ограничено соседними структурами:

о ПВОП ограничена другими местами прикрепления сухожилий и боковыми паховыми связками

о ПНОП ограничена двойным местом прикрепления прямой мышцы бедра (непрямая головка не прикрепляется к ПНОП)

о Апофиз седалищной кости ограничен крестцово-бугорковой связкой

о Лобковый бугорок ограничен прямой мышцей живота

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Пациент ощущает «щелчок» во время сильной физической нагрузки

о Очаговая боль в донорской зоне:

– Отрыв подвздошного гребня может имитировать аппендицит

о Пальпируемое образование или нарушение пигментации вследствие гематомы

о Ограничение активности

о Боль и слабость пораженной мышцы при оказании нагрузки

о Нарушение походки или утрата скорости передвижения

• Клинический профиль:

о ПВОП: футбол, прыжки или бег

о ПНОП: футбол

о Седалищная бугристость: танцы, гимнастика, спринт, барьерный бег и футбол

2. Демография:

• Возраст:

о 14-25 лет

• Пол:

о М > Ж, но чаще болеют женщины младшей взрослой группы вследствие раннего созревания скелета

• Эпидемиология:

о Отрывные переломы = 13,4% переломов таза у детей

3. Течение и прогноз:

• Большинство повреждений заживают после консервативной терапии

• Медленное восстановление: в среднем 4-8 недель, вплоть до четырех месяцев

• Плохое заживление вследствие продолжения физической активности может привести к хронической боли:

о Избыточный рост кости может вызвать наличие пальпируемого образования

• Часто встречается рецидив травмы

4. Лечение отрывного перелома таза и/или апофизита:

• Консервативное:

о Постельный режим → исключение нагрузки + костыли

о Холод, противовоспалительные

о Физиотерапия: постепенное усиление + постепенное увеличение нагрузки

о Повторное травма вследствие раннего возобновления активности

• Хирургическое:

о Прикрепление оторванного осколка, сместившегося >1 см

о Хроническая боль: резекция неправильно сращенной кости и хирургическое прикрепление

о Эвакуация гематомы и удаление детрита сухожилия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Отрывы зачастую в возрастной группе 15-25 лет

• Атравматический отрыв у взрослых: патологический перелом или перелом при остеопорозе

2. Советы по интерпретации изображений:

• Асимметрия, визуализируемая при рентгенографии таза в передне-задней проекции, может быть информативной

• Типичная локализация: необходимо включить в протокол поиска тщательный осмотр ПВОП, ПНОП, лобковой кости и седалищной бугристости

3. Рекомендации по отчетности:

• Следует описать статус созревания/срастания апофизов

• Необходимо исключить признаки травмы в соответствующих областях прикрепления сухожилий:

о Прямой мышцы живота с приводящими мышцами бедра

о Мышцы, напрягающей широкую фасцию, с портняжной мышцей

ж) Список использованной литературы:

1. Singer G et al: Diagnosis and treatment of apophyseal injuries of the pelvis in adolescents. Semin Musculoskelet Radiol. 18(5):498-504, 2014

2. Davis KW: Imaging pediatric sports injuries: lower extremity. Radiol Clin North Am. 48(6):l213-35, 2010

3. McKinney Bl et al: Apophyseal avulsion fractures of the hip and pelvis. Orthopedics. 32(1):42, 2009

4. Hebert KJ et al: MRI appearance of chronic stress injury of the iliac crest apophysis in adolescent athletes. AJR Am J Roentgenol. 190(6): 1487-91,2008

5. Rossi Fetal: Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes: prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected. Skeletal Radiol. 30(3):127-31, 2001

– Также рекомендуем “Признаки травматического перелома крестца”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.10.2020