Морфология переломов ребер

Скелет грудной клетки при травме тупыми предметами повреждается довольно часто, особенно в случаях транспортной травмы, падения с высоты и др. В большей степени повреждаются ребра (чаще IV—VII, как менее защищенные). Переломы ребер могут возникать как в месте воздействия повреждающего предмета (локальные переломы), так и на расстоянии вследствие их чрезмерного сгибания или разгибания (конструкционные переломы). Переломы отдельных ребер без смещения отломков и без повреждения париетальной плевры (как и надломы) при несмертельной травме довольно нередко остаются недиагностированными, особенно в случаях «ушибов груди».

Множественные переломы ребер могут возникать как при неоднократном внешнем воздействии (чаще ударах), так и при одноразовом (обычно при сдавлении). В последнем случае переломы ребер располагаются как бы по одной или нескольким анатомическим линиям. По особенностям переломов ребер возможно дифференцировать условия, при которых они возникли (таблица 7, рис. 30).

Рис. 30. Переломы ребер.
а — локальный; б — конструкционный; 1,3 — повреждения со стороны наружной пластинки; 2, 4 — повреждения со стороны внутренней пластинки.

Отломки ребер своими острыми концами могут повреждать не только париетальную плевру, но и причинять серьезные ранения внутренних органов (легких, сосудов, сердца).

При ударах тупым твердым предметом с относительно небольшой повреждающей поверхностью ребра ломаются в месте приложения силы. В случаях сдавления предметом с широкой поверхностью локализация переломов оказывается неодинаковой у разных субъектов и зависит от формы грудной клетки (рис. 31). Устойчивость по отношению к внешнему воздействию при прочих равных условиях у грудных клеток различной конфигурации неодинакова: для плоской, конической формы грудной клетки она составляет 1700—2000 Н, для цилиндрической — 3000—3500 Н.

Рис. 31. Локализация переломов ребер (заштриховано) при компрессии в сагиттальном направлении в зависимости от формы грудной клетки, а — плоская; б — цилиндрическая; в — коническая.

Сдавление грудной клетки между двумя твердыми тупыми предметами в экспертной практике чаще всего встречается при обвалах и транспортной травме. Повреждения скелета грудной клетки при компрессии имеют ряд характерных особенностей, которые позволяют судить о механизмах травмы, а в ряде случаев и о направлении внешнего воздействия. Характерным для компрессии грудной клетки является множественность переломов ребер, нередко по нескольким линиям сразу. Если внешнее воздействие превышает сопротивляемость грудной клетки, то возникают переломы ребер в точках с наибольшей кривизной и меньшей прочностью. Получивший повреждения костный каркас грудной клетки значительно слабее противостоит последующим травматическим воздействиям.

Переломы грудины и лопаток возникают, как правило, вследствие прямого травматического воздействия.

Имеется определенная взаимосвязь между повреждениями лопаток и ребер. От сильного удара в лопаточную область при вертикальном положении тела наряду с переломами лопатки возникают множественные односторонние переломы ребер по лопаточной линии и даже одновременно по лопаточной и средней подмышечной (или передней подмышечной) линиям.

Повреждение ребер при «перемещающейся» компрессии грудной клетки наблюдается в случаях переезда колесом автотранспорта в поперечном направлении через тело пострадавшего. Г рудная клетка при этом испытывает несимметричное сдавление.

Ребра на стороне наезда обычно разрушаются более значительно, чем на стороне, подвергшейся деформации в конце переката. Этому способствует первичный удар колесом автомашины в начале наезда и своеобразный соскок колеса в конце переезда.

Выявление признаков, указывающих на прижизненный характер образования переломов костей скелета остается одной из наиболее актуальных проблем судебно-медицинской науки и экспертной практики. Исследования ведутся по многим направлениям с применением биофизических, биохимических и фрактологических методов.

Отдельные работы посвящены изучению посмертных переломов в разные сроки после наступления смерти. При этом в зоне перелома, между отломками и в поднадкостничной щели отмечены кровоизлияния (Л.Е.Кузнецов, О.Ю.Климова, Е.М.Кильдюшов, 1994), нередко, разлитые, что исключат возможность макроскопической диагностики их посмертного происхождения. В таких случаях обычное гистологическое исследование характера кровоизлияний и форменных элементов крови также нерезультативно.

Наиболее перспективно изучение микроциркуляторного русла надкостницы, взятой из области костных отломков, методом импрегнации азотнокислым серебром по В.В.Куприянову (1965). Метод позволяет элективно выявлять элементы сосудистой сети и оценивать состояние микроциркуляторного русла.

При исследованиях надкостницы ребер с применением этого метода отмечено, что при посмертных переломах отсутствуют признаки характерные для прижизненных переломов и морфологическая картина не имеет отличий по сравнению с контролем ( С.С. Казымов, 1990, Р. А. Аушев, 1990).

Как правило посмертные переломы исследуются через различные сроки после наступления смерти. При этом не учитываются стадии развития ранних трупных явлений и, в частности, посмертное перераспределение крови, определяющее расположение и характер трупных пятен.

Известно, что в различные сроки после наступления смерти состояние сосудов и окружающих их тканей неодинаково. На стадии гипостаза происходит наполнение капилляров и венул негемолизированной кровью, в последующие стадии происходит усиление венозного полнокровия и запустевание артериальных сосудов, в дальнейшем развивается гемолиз, нарастают аутолитические изменения сосудистой стенки и окружающих тканей (В.И.Кононенко, 1971, Ю.Л.Мельников, В.В.Жаров, 1978). Сроки развития вышеперечисленных стадий изменяются в широких пределах и зависят от многих факторов.

Нами проводилось исследование и моделирование посмертных локальных и конструкционных переломов ребер с учетом сроков и стадий развития ранних трупных изменений и локализации переломов по отношению к трупным пятнам.

Материал для исследования был получен при судебно-медицинских вскрытиях трупов лиц обоего пола в возрасте от 19 до 55 лет, умерших от заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Посмертные переломы ребер моделировали на биоманекенах человека путем нанесения их тупыми твердыми предметами.

Отмечено, что вид и характер разрушения костной ткани при посмертных переломах макроскопически не отличается от прижизненных.

На стадиях гипостаза и диффузии кровоизлияния в окружающих перелом мягких тканях наиболее выражены, причем в большей степени при локальных переломах. В более поздние сроки кровоизлияния или отсутствовали, либо были незначительно выражены. Во всех случаях кровоизлияния не расслаивали мягкие ткани. Гистологическая картина мягких тканей непосредственно прилежащих к области посмертного перелома напоминала таковую при прижизненных переломах, особенно если они располагались в нижележащих отделах (при положении трупа на спине). Однако, характер изменений сосудов соответствовал таковому в удаленных от перелома участках и характеризовал посмертное перераспределение крови. При исследовании микроциркуляторного русла надкостницы ребер отмечалось умеренно выраженное расширение посткапиллярного и венулярного отделов при слабом спазме артериол. Похожая картина обнаруживалась и при прижизненных переломах, но там изменения были более выражены. В отличии от прижизненных, при посмертных переломмах отсутствовали извилистость венулярного отдела, изменение стенок артериол, очаговые и очагово-сливные периваскулярные кровоизлияния. В целом, обнаруженные признаки не отличались от таковых при контрольных исследованиях.

Таким образом, наиболее информативно исследование тотальных препаратов надкостницы ребер, импрегнированных нитратом серебра по В.В.Куприянову, в комплексе с обычным гистологическим исследованием мягких тканей из области переломов и контрольными фрагментами тканей взятыми вне зоны переломов на том же уровне по отношению к трупным пятнам.

Данные методы исследования позволяют в полной мере провести дифференциальную диагностику прижизненного и посмертного образования переломов ребер, что в свою очередь повысит качество проводимых экспертиз.