Множественные переломы сочетанные повреждения

Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов). Наличие полисистемных и полиорганных поражений негативно влияет на состояние больного, требует проведения интенсивных лечебных мероприятий, повышает вероятность развития травматического шока и летального исхода.

Классики травматологии и ортопедии рассматривали политравму преимущественно, как проблему военного времени. В наши дни в связи с механизацией промышленности и широким распространением автомобильного транспорта резко возросло количество политравм, полученных в мирных условиях вследствие автодорожных происшествий и несчастных случаев на производстве. Лечение политравмы обычно осуществляют врачи-травматологи при участии реаниматологов. Кроме того, в зависимости от вида и локализации повреждений, в диагностике и лечении политравмы могут участвовать торакальные хирурги, абдоминальные хирурги, урологи, нейрохирурги и другие специалисты.

Политравма

Самыми распространенными являются множественные повреждения в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье – падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. В 1-5% от общего количества случаев политравмы пострадавшими являются дети, основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста – как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов). У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.

У взрослых при политравме в результате автодорожных происшествий преобладают повреждения конечностей, ЧМТ, травмы грудной клетки, травмы брюшной полости, переломы таза, разрывы мочевого пузыря и повреждения шейного отдела позвоночника. Наибольшее влияние на прогноз для жизни оказывают травмы брюшной полости, грудной клетки и черепно-мозговые травмы. При случайных падениях с большой высоты чаще выявляется тяжелая черепно-мозговая травма, при попытках самоубийства – множественные повреждения нижних конечностей, поскольку пациенты практически всегда прыгают ногами вперед. Падения с высоты нередко сопровождаются разрывом внутриторакальных сосудов, что приводит к быстрому развитию геморрагического шока.

Отличительными чертами политравмы являются:

• Синдром взаимного отягощения и травматическая болезнь.
• Атипичные симптомы, затрудняющие диагностику.
• Высокая вероятность развития травматического шока и массивной кровопотери.
• Нестойкость механизмов компенсации, большое количество осложнений и летальных исходов.

Различают 4 степени тяжести политравмы:

• Политравма 1 степени тяжести – имеются легкие повреждения, шок отсутствует, исходом становится полное восстановление функции органов и систем.
• Политравма 2 степени тяжести – имеются повреждения средней степени тяжести, выявляется шок I-II степени. Для нормализации деятельности органов и систем необходима длительная реабилитация.
• Политравма 3 степени тяжести – имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III степени. В исходе возможна частичная или полная утрата функций некоторых органов и систем.
• Политравма 4 степени тяжести – имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена, существует высокая вероятность летального исхода как в остром периоде, так и в процессе дальнейшего лечения.

С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:

• Множественная травма – два или более травматических повреждения в одной анатомической области: перелом голени и перелом бедра; множественные переломы ребер и т. д.
• Сочетанная травма – два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.
• Комбинированная травма – травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.

Сочетанные и множественные повреждения могут являться частью комбинированной травмы. Комбинированная травма может возникать при одновременном прямом действии поражающих факторов или развиваться вследствие вторичного повреждения (например, при появлении очагов пожара после обрушения производственной конструкции, ставшей причиной перелома конечности).

С учетом опасности последствий политравмы для жизни пациента различают:

• Нежизнеопасную политравму – повреждения, не вызывающие грубых нарушений жизнедеятельности и не представляющие непосредственной опасности для жизни.
• Жизнеопасную политравму – повреждения жизненно важных органов, которые можно скорректировать путем своевременного хирургического вмешательства и/или адекватной интенсивной терапии.
• Смертельную политравму – повреждения жизненно важных органов, деятельность которых невозможно восстановить даже путем оказания своевременной специализированной помощи.

С учетом локализации выделяют политравму с поражением головы, шеи, груди, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.

Диагностика и лечение при политравме зачастую представляют собой единый процесс и осуществляются одновременно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших и высокой вероятностью развития травматического шока. В первую очередь оценивается общее состояние пациента, исключаются или выявляются повреждения, которые могут представлять опасность для жизни. Объем диагностических мероприятий при политравме зависит от состояния пострадавшего, к примеру, при выявлении травматического шока осуществляют жизненно важные исследования, а диагностику мелких повреждений проводят, по возможности, во вторую очередь и только если это не утяжеляет состояние больного.

Всем пациентам с политравмой выполняют срочные анализы крови и мочи, а также определяют группу крови. При шоке осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, контролируют количество выделяемой мочи, регулярно измеряют АД и пульс. В ходе обследования может быть назначена рентгенография грудной клетки, рентгенография костей конечностей, рентгенография таза, рентгенография черепа, эхоэнцефалография, диагностическая лапароскопия и другие исследования. Больных с политравмой осматривают травматолог, нейрохирург, хирург и реаниматолог.

На начальном этапе лечения на первый план выступает противошоковая терапия. При переломах костей осуществляют полноценную иммобилизацию. При размозжениях, отрывах и открытых переломах с массивным кровотечением производят временную остановку кровотечения с использованием жгута или кровоостанавливающего зажима. При гемотораксе и пневмотораксе проводят дренирование грудной полости. При повреждении органов брюшной полости выполняют экстренную лапаротомию. При сдавлении спинного и головного мозга, а также при интракраниальных гематомах производят соответствующие операции.

Если есть повреждения внутренних органов и переломы, являющиеся источником массивного кровотечения, хирургические вмешательства осуществляют одновременно двумя бригадами (хирурги и травматологи, травматологи и нейрохирурги и т. д.). Если массивное кровотечение из переломов отсутствует, открытую репозицию и остеосинтез переломов при необходимости производят после вывода пациентов из шока. Все мероприятия проводят на фоне инфузионной терапии.

Затем пациентов с политравмой госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, продолжают инфузии крови и кровезаменителей, назначают препараты для восстановления функций органов и систем, осуществляют различные лечебные мероприятия (перевязки, смену дренажей и т. д.). После улучшения состояния больных с политравмой переводят в травматологическое (реже – нейрохирургическое или хирургическое отделение), продолжают лечебные процедуры, проводят реабилитационные мероприятия.

Сочетанные травмы – это травмы, которые выявлены в разных частях тела человека, после одного повреждающего фактора.

Общие сведенья

До сих пор нет единого определяющего термина, что представляет собой термин, именуемый как сочетанная травма. Ниже приведены пояснения, которые можно встретить чаще всего:

• Нарушения нормального функционала, отличающихся биологических механизмов и их связей, а так же травмы органов различной локации, к примеру, переломы и черепно-мозговая травма, либо же сочетание переломов с повреждением органов желудочно-кишечного тракта.
• Синхронное (то есть в одно время) повреждение из-за механического воздействия на две и более анатомические зоны. Так же, приверженцы данного определения обращают внимание на то, что при сочетанной травме, как правило, задет пояс верхних и нижних конечностей.
• И последнее наиболее распространенное пояснение данного вида травмы, говорит о том, что травма может быть вызвана не только после механического воздействия на тело человека.

Сочетанные травмы имеют несколько подвидов, а именно: грудного отдела, черепа и всех составляющих, живота (органов пищеварительного тракта), опорно-двигательного аппарата (позвоночника, ног, таза и рук).

Комбинированная травма представляет собой нарушения целостности мягких или твердых тканей, суставов или иных частей тела , которые возникли в одно время и были вызваны двумя и более, отличающимися провоцирующими факторами.

Медики из других стран предлагают приравнять сочетанные и комбинированные травмы, при этом отечественные медики настаивают на их разделении, потому как комбинированный тип, все же, человек получает в результате воздействия на организм нескольких факторов, а именно механического и (или) патологического характера.

В свою очередь, множественная травма- это когда повреждения приходятся на два и более внутренних органа в одной части тела.

Так как сочетанные травмы, по определению, это несколько травм в разных частях тела, соответственно, множественные травмы зачастую их сопровождают.

Отличительная черта повреждений такого типа в том, что возможно развитие  синдрома обоюдного отягощения. Общая клиническая картина крайне отрицательна, сама патологическая ситуация является результатом комбинации повреждений, каждое из которых является тяжелым.

Группы травм

Существует относительная классификация, в зависимости от сочетаний травм и их локации:

• первая – сочетанная травма черепа и головы в целом (отеки мозга, переломы челюсти и ушей);
• вторая – спины (нарушение целостности позвоночника, спинного мозга, крестца);
• третья – грудная (ушибы сердца, перелом ребер, частичный отказ органов дыхания);
• четвертая – живота (надрывы или разрывы органов желудочно-кишечного тракта, внутренние кровотечения, дисфункция почек и печени);
• пятая – фаланг и всех конечностей (множественные переломы рук, ног, вывихи плечевого сустава, разрыв сосудов и артерий, чрезвертельный перелом бедра);
• шестая – объединение повреждений первой и второй группы, или каких-либо других;
• седьмая — не имеющая основного повреждения, общие нарушения целостности кожных покровов или костей в разных участках тела.

Причины возникновения

Случаи, в которых наиболее вероятно получить сочетаемые травмы:

• Дорожные происшествия (водитель страдает от 3 и 4 группы травм, а также различных ушибов, например грудной клетки или сердечной мышцы;
• другие участники дорожного движения — пассажиры — от черепно-мозговых травм, переломов в грудной области, разрывы легких, печени, селезенки);
• из-за ремней безопасности может возникнуть закрытая травма грудной клетки;
• у пешехода — ЧМТ, разрыв печени, мочеиспускательной системы, селезенки, перелом голеней и костей тазового отдела);
• кататравма (пострадавший упал с определенной высоты);
• производственные;
• криминального типа.

Симптоматические проявления

• Отклонения травматического типа. Подобное нарушение называют еще истощением, поэтому огромное влияние имеют такие факторы, как состояние здоровья и возраст. Но все же, если нарушены какие- либо жизненно важные органы, не исключен летальный исход.
• Болевой шок или микрокома.
• Патологические перемены. Могут быть локально расположены или же нести общий характер, на что влияет вид травмы, и общее состояние организма.
• Слишком большая потеря крови.
• Нарушения в дыхательной системе.
• Психологические расстройства на фоне тяжелых повреждения.
• Симптомы интоксикации — как правило, у пострадавших нарушен метаболизм, из-за повреждения тканей начинается их распад, а это приводит к тому, что организм человека уже не может бороться с токсинами.

Диагностика

В случае длительной диагностики, являющейся затруднительной иногда выясняется, что присутствует частичная или полная дисфункция внутренних органов, что несет за собой сложное лечение, а впоследствии ведет к инвалидности и смерти. Подобные результаты являются яркими показателями, характерными для тяжелой сочетанной травмы. Поэтому, при тяжелой форме подобных травм медики оказывают помощь пострадавшим на месте происшествия, во время транспортировки и, непосредственно, уже в стационаре. Врач, в свою же очередь, при постановке тяжелой формы, обязан в короткие сроки решать вопросы, которые могут спасти жизнь.

Аппаратное исследование включает:

• МРТ;
• УЗИ;
• КТ;
• рентген;

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ;
• мочи и кала.

Первая помощь

Все зависит от локализации травмы и ее тяжести. Правила иммобилизации стоит рассматривать для каждого участка конкретно. Основные правила – зафиксировать поврежденную зону таким образом, чтобы она не поддавалась смещению при транспортировке. При внешних кровотечениях необходимо наложить жгут (если кровь пульсирует и светлая) или тугую марлевую повязку (если темная и густая). Антибактериальное действие окажет перекись водорода или йод (только по контуру).

Кроме того, следует дать пациенту сильное обезболивающее, при условии нахождения его в сознании. Бессознательное состояние является поводом для проверки пульса и дыхания. Выполните массаж сердца и искусственное дыхание, если потребуется.

Лечение

Результат зависит от квалификации специалистов и того, насколько быстро лечение было начато. Решающим фактором также является скорость оказания доврачебной помощи и особенности иммунной системы. Оперативное вмешательство включает репозицию, сшивание мягких тканей, остановку внутреннего кровотечения и подобное.

Реабилитация может затягиваться на долгие годы, инвалидность при этом встречается в 60% случаев. Немаловажным также является общий настрой пациента и стремление к жизни.

Осложняющие факторы

• Неправильная диагностика, а значит заведомо отрицательное лечение.
• Отсутствие профессиональной первой помощи (в том числе и оказание искусственного дыхания).
• Неправильная или неполная фиксация, смещение позвонков и других костных отломков, которые в последствие задевают жизненно важные органы.
• Недостаточно объема перелитой крови. Причем процедуру следует выполнить в первую четверть часа после несчастного случая.
• Отсутствие специализированного оборудования для поддержания процесса жизнедеятельности (включая искусственную вентиляцию легких, стабилизацию сердечного ритма и подобное).

Уберечь себя от подобного рода травматизма можно, если соблюдать правила дорожного движения, технику безопасности на производстве, а также общие меры предосторожности при выполнении ответственных работ и занятии спортом.