Множественные переломы ребер книги

Грудная клетка образована соеди­нением ребер с грудиной и грудными позвонками (переломы позвонков — см. гл. 35).

1. Переломы ребер

Переломы ребер составляют в сред­нем 15 % всех переломов, а с закры­той травмой груди — 67 %.

Анатомо-физиологические особенно­сти. Ребро представляет узкую изо­гнутую пластинку, состоящую в зад­ней (более длинной) части из кости, а в передней (более широкой) — из хряща. Задними концами — головкой и суставной поверхностью — ребра со­единяются с позвонками, а бугорком на теле ребра — с суставной ямкой поперечных отростков позвонков. Из­гиб ребра располагается латеральнее бугорка, образуя угол ребра. Семь вер­хних ребер передними концами соеди­няются с грудиной посредством сим­физов или плоских суставов. VII—IX— X ребра (ложные) присоединяются не к грудине, а хрящевой частью к хря­щу предыдущего ребра. XI —XII ребра (колеблющиеся) лежат свободно.

При вдохе происходит вращение ребер в задних отделах, при этом при­

поднимаются и расходятся передние концы, грудная клетка расширяется в переднезаднем отделе. При поднятии ребер угловые изгибы хрящей выпрям­ляются, и происходят движения меж­ду хрящами и грудиной. Хрящ растя­гивается и скручивается. По оконча­нии вдоха ребра опускаются.

Классификация. Переломы ребер различают по локализации (по пара- вертебральной, аксилярным, средне­ключичной линиям и в парастерналь- ной зоне). В парастернальной зоне реб­ро переходит в хрящевую часть, и эти повреждения не визуализируются на рентгенограмме. Переломы мотут быть также изолированными (1 — 2 ребра) и множественными (3 и более ребер); односторонними (повреждения лока­лизуются на одной половине грудной клетки) и двусторонними; со смеще­нием и без смещения; осложненными (с повреждением плевры, легкого, органов средостения) и неосложнен­ными. Выделяют также двойные («фло­тирующие») переломы.

Механизм травмы. При прямом ударе перелом происходит в месте приложения силы, и число сломав­шихся ребер зависит как от силы уда­ра, так и от размеров ранящего пред­мета.

При непрямом воздей­ствии в момент сдавления грудной клетки перелом ребер возникает вда­ли от места приложения силы. Непря­мое воздействие ранящего предмета с большой площадью вызывает множе­ственные переломы. При сдавлении грудной клетки в переднезаднем на­правлении переломы, как правило, бывают многочисленными, локализу­ющимися по подмышечным линиям. При боковом сдавлении переломы ребер локализуются по лопаточной линии или спереди по парастерналь­ной в области реберно-грудинных со­членений. Во время перелома из-за

253

переразгибания ребра первично по­вреждается внутренняя пластина, ко­торая вследствие плотного соприкос­новения с надкостницей и париеталь­ной плеврой часто их повреждает. Од­новременно может нарушиться и це­лостность висцеральной плевры с ра­нением легкого.

Воздействие значительной силы на обширный участок свода реберной дуги сопровождается выламыванием и вдавлением этого участка внутрь с воз­никновением двойного (окончатого) перелома ребер.При окончатых пере­ломах нарушается каркасность грудной клетки. Во время вдоха подвижный сегмент, образованный двойным пе­реломом нескольких ребер {реберный клапан),втягивается внутрь, а при вы­дохе выходит за пределы каркаса груд­ной клетки. Тяжелое состояние боль­ного при окончатых переломах обус­ловлено расстройствами дыхания из- за флотирующего перемещения ребер-

б

Рис. 25.6. Смещение средостения и реберного клапана при окончатом переломе ребер: а — при вдохе; б — при выдохе

ного клапана, вызывающего парадок­сальное дыхание.Парадоксальность зак­лючается в том, что легкое на сторо­не повреждения увеличивается в объе­ме в момент выдоха -за счет поступле­ния отработанного воздуха из другого легкого. В момент вдоха, при западе- нии окончатого перелома внутрь, лег­кое уменьшается в объеме, и воздух из него устремляется в противополож­ную (здоровую) сторону. Ситуация усу­губляется синхронными с движения­ми реберного «окна» смещениями сре­достения (рис. 25.6). Такое дыхание приводит к развитию легочно-сердеч­ной недостаточности, плевропульмо­нального шока.

Диагностика. Прежде всего необхо­димо уточнить механизм и обстоятель­ства травмы. Отмечают боли в грудной клетке, интенсивность которых резко усиливается на высоте вдоха, кашле, резких движениях. Часто больной за­нимает вынужденное положение, на­клоняясь в сторону повреждения, при­держивая грудную клетку рукой. Ды­хание поверхностное, учащенное. При попытке глубокого вдоха из-за резко­го усиления боли глубокий вдох пре­рывается (симптом «оборванного вдо­ха»).

Изменение цвета кожных покро­вов, ссадины, кровоподтеки указыва­ют на место приложения травмирую­щей силы. Появление или усиление болей при осторожном сдавлении грудной клетки характерно для пере­лома ребер. Точную локализацию пе­релома устанавливают ощупыванием ребер от грудины до позвоночника. Точка наибольшей болезненности, припухлость, крепитация прямо ука­зывают на перелом. Тяжесть дыхатель­ных нарушений зависит от количества сломанных ребер, характера и лока­лизации переломов. Двусторонние пе­реломы, двойные переломы несколь­ких ребер, как правило, сопровожда­

254

ются тяжелыми расстройствами дыха­ния.

Крепитацию костных отломков вы­являют при пальпации и аускуль­тации над предполагаемым местом пе­релома (достоверный признак).

Радиологическая диагностика. Вы­полняют «обзорную» рентгенограмму грудной клетки в переднезаднем на­правлении. Обязательным является попадание на рентгеновский снимок всей грудной клетки, а не только ее травмированной половины. Обращают внимание не только на костные по­вреждения, но и на возможное нали­чие свободных газа или жидкости в плевральной полости. Из-за «наложе­ния» рентгеновских теней не всегда переломы ребер визуализируются на обзорной рентгенограмме. Считают, что при множественных (> 3) перело­мах ребер количество поврежденных ребер, как правило, больше, чем опре­деляется на обзорной рентгенограмме, и при постановке диагноза клиничес­кие данные являются ведущими. Для уточнения рентгенологического диа­гноза возможно выполнение рентге­нограмм в боковой проекции и с раз­воротом в 30 и 45°. Рентгенограммы, выполненные для определения пере­ломов ребер, не дают полной инфор­мации о состоянии легочной ткани, для этого или выполняют рентгено­граммы в другом режиме, или прово­дят рентгеноскопию.

Лечение. При неосложненных пере­ломах ребер лечение начинают с обез­боливающих блокад (10 мл 1 % раство­ра новокаина или лидокаина в область перелома или по ходу межреберных не­рвов — межреберная или паравертеб- ральная блокады). Полноценное обезбо­ливание дает возможность с увеличени­ем экскурсии грудной клетки более пол­ного расправления легких при дыхании, улучшения вентиляции, отхаркивания скопившегося в бронхах секрета. Это

очень важно для профилактики пост- травматической пневмонии. При возоб­новлении болей блокады могут быть повторены 2—3 раза.

При множественных, а также ос­ложненных повреждением легкого переломах, дополнительно выполня­ют вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому (введение 40—60 мл 0,25 % раствора новокаина длинной иглой из вкола по заднему краю гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы к передней поверхности IV шейного позвонка). Эффективность блокады подтверждается появлением триады Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

При выраженном болевом синдро­ме на фоне множественных переломов ребер весьма эффективна перидураль- ная анестезия, позволяющая прово­дить пролонгированное обезболивание дробным введением анестетика через перидуральный катетер.

Переломы ребер хорошо срастают­ся без специального лечения. Главная задача — поддержание адекватной ле­гочной вентиляции с целью профи­лактики гипостатических осложнений. Очень велика роль лечебной физкуль­туры (дыхательной гимнастики), про­водимой с первого дня. «Иммобили­зация» переломов с помощью сдавли­вающих грудную клетку повязок при­водит к повышенному риску развития гипостатической пневмонии и не дол­жна применяться при условии адек­ватного медикаментозного обезболи­вания.

При лечении окончатых переломов ребер каркасность грудной клетки вос­станавливают прикреплением сломан­ных ребер к внешнему фиксатору (ши­на Силина, шины из пластика, пласт­массы).

Возможен и остеосинтез двойных переломов ребер сшивающими скоб­ками (аппаратами СГР-20, СРКЧ-22) или металлическими пластинами.

255

Рис. 25.7. Восстановление каркасности грудной клетки с помощью:

а

— телескопической шины Силина; 6 — пла­стмассовой шины; в — вытяжения за грудину

Если флотирующим клапаном на фоне двусторонних парастернальных переломов ребер является грудина, по­казано вытяжение за грудину грузами

5. — Зкг на 2 — 3 нед (рис. 25.7).

Сращение переломов происходит, как правило, за 4 нед, восстановление трудоспособности — через 5—6 нед.

Осложнения. Если диагностика ушиба мягких тканей грудной клетки, переломов ребер больших трудностей не представляет, то часто сопутству­ющие осложнения травмы груди — ушиб легкого, пневмо-, гемо-, пнев­могемоторакс требуют особого внима­ния. При осложненных переломах ре­бер важно вовремя оценить тяжесть состояния пострадавшего, которое будет зависеть от характера поврежде­ния внутренних органов. Первые не­

сколько суток пострадавшие с ослож­ненной травмой грудной клетки дол­жны находиться в отделении реани­мации и интенсивной терапии под постоянным контролем функции ды­хания и сердечной деятельности для принятия при необходимости необхо­димых мер по коррекции их наруше­ний (все виды блокад, перидуральная анестезия, пункция и дренирование плевральной полости). При окончатых переломах ребер возможен перевод больного на ИВ Л.

Пневмоторакс. Выхождениев плевральную полость воздуха при по­вреждении легочной ткани вызывает поджатие, коллабирование легкого. С повышением давления в плевраль­ной полости воздух частично выходит в подкожную клетчатку (подкожная

эмфизема) через поврежденный от­ломками ребра дефект париетальной плевры, а при повреждении средо­стения подкожная эмфизема первич­но образуется не над местом повреж­дения ребер, а в области шеи. Распро­странение подкожной эмфиземы на большую площадь, одышка, тахикар­дия часто свидетельствуют о развитии внутреннего клапанного пневмоторак­са — наиболее тяжелого вида пневмо­торакса при закрытой травме груди. Каждый раз при вдохе воздух подса­сывается в плевральную полость из по­врежденной ткани легкого, а на вы­дохе клапан закрывается, за счет по­вышения давления еще больше кол- лабируется легкое, смещается средо­стение с перегибом сосудов — напря­женный пневмоторакс.Развиваются легочная и сердечно-сосудистая не­достаточность, создается реальная уг­роза плевропульмонального шока. Это угрожающее жизни состояние не мо­жет быть продолжительным и требу­ет экстренного интенсивного лече­ния, дренирования плевральной по­лости.

Гемоторакс — скопление кро­ви в плевральной полости — также яв­ляется первичным осложнением трав­мы груди. Источником кровотечений, как правило, бывают межреберная или внутриреберная артерия, сосуды по­врежденной ткани легкого. При про­должающемся кровотечении кровь вначале свертывается, а затем в резуль­тате дефибринации и фибринолиза, а также смешиваясь с серозным экссу­датом, выделяемым плеврой, вновь становится жидкой.

По количеству излившейся крови раз­личают малый гемоторакс(до 500 мл), средний(от 500 до 1000 мл) и большой (свыше 1000 мл). В некоторых случаях сгустки крови не «развертываются», такой гемоторакс называется свернув­шимся.

Клинически малый гемоторакс мо­жет быть не диагностирован и само­стоятельно разрешиться через 10 — 12 сут, если не произойдет инфици­рование. Диагностике помогает рент­генография грудной клетки в положе­нии больного лежа (на стороне пред­полагаемого гемоторакса можно отме­тить понижение прозрачности легко­го). При среднем или большом гемо­тораксе тяжелое состояние больного обусловлено острой кровопотерей. От­мечают бледность, цианоз. Больные лучше себя чувствуют в полусидячем положении. Пульс учащен, артериаль­ное давление снижено. Над легкими определяют притупление перкуторно­го звука по линии Дамуазо до уровня нижнего угла лопатки при среднем ге­мотораксе и при большом — до вто­рого — третьего межреберья спереди и по всему легочному полю сзади. Аус- культативно над областью притупле­ния отмечают ослабление или отсут­ствие дыхания.

В лечебной практике важно устано­вить, продолжается ли кровотечение в плевральную полость (нарастающий гемоторакс)или оно остановилось {стабилизировавшийся гемоторакс). Если при пункции плевральной поло­сти полученная кровь сворачивается в пробирке (положительная проба Ру- вилуа — Грегу ара), то кровотечение продолжается, если сгустки не обра­зуются — прекратилось. Помутнение раствора при разведении пунктата ди­стиллированной водой в 4—5 раз го­ворит о нагноившемся гемотораксе (проба Петрова).

Гемопневмоторакс — одно­временное скопление воздуха и крови в плевральной полости. Притупление перкуторного звука будет отмечаться по горизонтальному уровню в нижних этажах плевральной полости, в верх­них ее этажах — определяться тимпа­нит. При гемопневмотораксе вероят­

9 Кавалерский

257

ность развития гнойно-воспалитель­ных осложнений возрастает в 10 раз.

Ушиб легкого сопровождает­ся развитием внутрилегочной гемато­мы, которая может быть в зависимо­сти от объема сегментарной, долевой, а в тяжелых случаях — и тотальной. Клиническая картина внутрилегочной гематомы сходна с гемотораксом. В диф­ференциальной диагностике решаю­щая роль принадлежит рентгенологи­ческому исследованию и диагности­ческой пункции.

Лечение осложнений переломов ре­бер. При пневмотораксе для ас­пирации воздуха проводят пункцию плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии с остав­лением аспирационного дренажа (рис. 25.8, а). Эвакуацию воздуха про­водят не форсированно, так как при бы­стром расправлении легкого развивает­ся крайне опасная дислокация средос­тения. Расправление легкого контроли­руют рентгенологически. Если после полного расправления выделение воз­духа по дренажу прекращается и не во­зобновляется 3—4 сут, дренаж удаля­ют. Если же через 7—10 сут постоян­

а

ной аспирации выделение воздуха в плевральную полость продолжается, показано оперативное вмешательство — торакотомия или торакоскопия с ре­визией и ушиванием ранения легкого.

При гемотораксе пункцию и дренирование плевральной полости проводят в VII межреберье по задне- аксилярной линии (рис. 25.8, б). Фор­сированно эвакуировать большие объе­мы крови нельзя, так как при этом мо­жет возобновиться кровотечение из поврежденных сосудов. Возобновление кровотечения после расправления лег­кого с выделением более 250 мл крови за 1 ч наблюдения является показани­ем к оперативному вмешательству — торакотомии или торакоскопии с це­лью экстренной остановки кровотече­ния.

Реинфузия полученной крови воз­можна, если не произошло гемолиза — плазма после центрифугирования кро­ви прозрачна и не розовая. При поло­жительной пробе Петрова реинфузия противопоказана.

Отношение к торакотомии при ос­ложненной травме груди в последнее время становится все более сдержан­

Рис. 25.8. Дренирование плевральной полости: а — при пневмотораксе; 6 — при гемотораксе

ным из-за высокого процента ослож­нений этой достаточно травматичной операции, выполняемой на фоне тя­желого состояния пациента. На смену торакотомии приходит торакоскопия — ревизия и выполнение хирургических манипуляций в грудной полости с ис­пользованием эндоскопической техни­ки. Возможности торакоскопии весьма широки — ревизия и определение зоны повреждения, эндоскопическое закры­тие раневых дефектов легочной ткани, остановка кровотечения и даже удале­ние свернувшегося гемоторакса.

2. Переломы грудины

Анатомо-физиологические особенно­сти. Грудина имеет плоскую форму на­подобие кинжала и состоит из рукоят­ки, тела и мечевидного отростка. Клю­чичные вырезки рукоятки сочленяют­ся с грудинным концом ключицы. По бокам тела грудины расположены ре­берные вырезки, с которыми соеди­няются реберные хрящи. Грудина «за­мыкает» каркас грудной клетки спере­ди, а также прикрывает расположен­ные непосредственно за ней органы средостения, которые могут травмиро­ваться при переломах грудины.

Классификация. Переломы груди­ны различают по локализации (руко­ятки, тела и мечевидного отростка), наличию и характеру смещения, а так­же осложнениям, среди которых наи­более часто встречается ушиб сердца.

Механизм травмы — прямой удар или сдавление груди в переднезаднем направлении (типичная травма при дорожно-транспортной аварии — удар грудью о рулевое колесо). Изолирован­ные переломы грудины при этом срав­нительно редки, чаще они сочетают­ся с переломами ребер в хрящевой (парастернальной) части.

Как правило, перелом локализует­ся в месте соединения рукоятки с те­

лом грудины или в верхней трети тела грудины. При смещении отломков про­ксимальная часть смещается чаще впе­ред и вниз, а дистальный отломок — кзади и вверх. Гематома, образующая­ся в месте перелома, локализуется в области переднего средостения.

При значительном смещении от­ломков возможны: повреждения плев­ры, ушибы сердца с кровоизлияния­ми в перикард и миокард и тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.

Диагностика. Больших трудностей диагностика переломов грудины не представляет. Заподозрить поврежде­ние позволяет механизм травмы. В ме­сте удара могут определяться ссади­ны, кровоподтеки, при больших сме­щениях — ступенеобразная деформа­ция (достоверный признак). Характер­ны жалобы на загрудинные боли, уси­ливающиеся при движениях, затруд­нение дыхания. Для исключения диа­гноза «ушиб сердца» необходимо вы­полнить ЭКГ в динамике.

Радиологическая диагностика. Наи­более информативна рентгенограмма в боковой проекции, позволяющая выявить смещение отломков в перед­незаднем направлении.

Лечение. При переломах грудины лечение, как правило, консерватив­ное. Проводят обезболивание области перелома (10—15 мл 1 % раствора но­вокаина), а также загрудинные бло­кады (60 — 80 мл 0,5 % раствора ново­каина). При переломах со смещением выполняют репозицию, переразгибая грудной отдел позвоночника (больно­го укладывают на спину с валиком в межлопаточной области). При значи­тельном смещении попытки консер­вативной репозиции часто оказывают­ся безуспешными, что является пока­занием к операции'(открытой репо­зиции с остеосинтезом перекрещива­ющимися спицами). Сращение пере­лома наступает через 4 нед.

259

перейти в каталог файлов