Межвертельный перелом фото
Межвертельный перелом бедра. Диагностика и лечение
Межвертельные переломы являются внекапсульными и проходят через губчатую кость между большим и малым вертелами. Они обычно встречаются у пожилых больных в возрасте от 66 до 76 лет, у женщин в 4-6 раз чаще, чем у мужчин. Кровоснабжение этой области очень хорошее благодаря тесному прилеганию окружающей мускулатуры и наличию губчатой кости.
Внутренние ротаторы бедра остаются прикрепленными к проксимальному фрагменту, в то время как короткие наружные ротаторы остаются прикрепленными дистальнее головки. Классификацией Boyd и Griffin пользуются большинство ортопедов, однако врачам неотложной помощи достаточно классифицировать эти переломы только на стабильные (I тип) и нестабильные (II тип).
Класс В, I тип: стабильные межвертельные переломы. Единичная линия перелома пересекает кортикальный слой между двумя вертелами. Между диафизом и шейкой бедренной кости смещения нет. Класс В, II тип: нестабильные межвертельные переломы. Между диафизом и шейкой бедра имеется несколько линий перелома или фрагментация с сопутствующим смещением.
Большинство этих переломов является следствием прямой травмы, например при падении на большой вертел или при передаче силы по оси бедренной кости. При воздействии большей силы это повреждение может сочетаться с переломами большого или малого вертела. Мышцы, прикрепляющиеся к вертелам, способствуют дальнейшему смещению фрагментов.
У больного отмечаются болезненность, припухлость и кровоизлияния в области тазобедренного сустава. Обычно наблюдается укорочение конечности с наружной ротацией вследствие тяги подвздошно-поясничной мышцы.
Для выявления этих переломов обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях.
Лечение межвертельных переломов бедра
Неотложная помощь при этих переломах включает иммобилизацию больного, анальгетики и госпитализацию. Повреждения II типа лучше всего лечить методом открытой репозиции с внутренней фиксацией, позволяющей раннее начало движений. Переломы I типа можно лечить постельным режимом, скелетным вытяжением по Russell с последующим переходом от частичной к полной нагрузке на конечность.
Межвертельные переломы имеют несколько серьезных осложнений.
1. Летальность при этих переломах достигает 10-15%, что объясняется преобладанием в этой группе больных пожилого возраста.
2. Послеоперационные осложнения – развитие в 5-8% случаев остеомиелита и протрузия гвоздя в полость сустава.
3. При длительном постельном режиме и недостаточной физической активности у этих больных нередко наблюдаются тромбоэмболические осложнения.
4. Иногда эти переломы осложняются аваскулярным некрозом и несращением.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
– Также рекомендуем “Вертельные и подвертельные переломы бедра. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы бедра, костей голени”:
- Межвертельный перелом бедра. Диагностика и лечение
- Вертельные и подвертельные переломы бедра. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом бугристости большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Подмыщелковые и эпифизарные переломы большеберцовой кости. Диагностика и лечение
- Проксимальные переломы малоберцовой кости. Диагностика и лечение
- Переломы надколенника. Классификация, диагностика и лечение
Источник
Перелом шейки бедра – это не единственная травма проксимального отдела бедренной кости. Встречается межвертельный и чрезвертельный перелом.
Эти травмы не менее опасны и при отсутствии грамотного лечения и комплексной реабилитации могут привести к инвалидности или смертельному исходу.
Рис. 1 Схематическое изображение разных типов переломов проксимального отдела бедренной кости.
В нашей клинике накоплен большой опыт в ведении таких тяжелых пациентов. Благодаря профессионализму наших докторов и использованию современного оборудования нашей клиники специалист всегда добивается положительного результата.
Наши пациенты быстро возвращаются к привычному активному образу жизни.
Что такое чрезвертельные и межвертельные переломы?
На проксимальном отделе бедренной кости расположены две анатомические структуры: малый и большой вертел. Они находятся ниже шейки бедра и представлены в виде выступов, к которым крепятся мышцы.
При чрезвертельном переломе линия излома проходит через эти структуры, а при межвертельном – между ними.
Рис. 2 Рентгенограммы тазобедренного сустава. а. межвертельный перелом бедренной кости; б. чрезвертельный перелом бедренной кости.
Межветрельные и черзвертельные переломы бедренной кости бывают стабильными и нестабильными. В первом случае репозиция не вызывает затруднений, поскольку кортикальный слой кости поврежден незначительно. Во второй ситуации лечение продолжительное и сложное.
Различают семь основных видов переломов:
Два вида межвертельных:
- Вколоченный. Капсула сустава не повреждается. Смещение отсутствует или оно некритично.
- Со смещением.
Пять видов чрезвертельных:
- Вколоченный. Смещение отсутствует либо минимально.
- Вколоченный со значительным смещением. Сюда же относится и раздробленные повреждения большого вертела.
- Не вколоченный с нарушением шеечно-диафизарного угла.
- Не вколоченный без критичного смещения. Такие повреждения часто бывают винтообразными.
- Чрезвертельно-диафизарный со значительным смещением. Имеет винтообразную линию и сопровождается наличием осколков.
Рис. 3
Причины
У молодых людей такие травмы случаются редко. Повреждение дистальных отделов бедра может возникать в случае ДТП, падения с высоты или в других случаях, когда сила воздействия велика.
В пожилом возрасте причиной травмы может стать даже незначительный удар или падение. Такую травму человек преклонного возраста может получить, не выходя из дома.
Это связано со снижением плотности кости вследствие остеопороза. Чаще патология регистрируется у женщин, поэтому они более подвержены травматизму.
Симптомы
Симптомы мало чем отличаются от нарушения целостности шейки бедра. При чрезвертельных переломах боль и отек более интенсивны. Образуется гематома, которая может распространяться по всему бедру. Опора на конечность невозможна, легкое постукивание в области травмы вызывает резкую боль.
Это говорит о том, что у больного не просто ушиб, а серьезное повреждение, требующее экстренной медицинской помощи.
Характерным признаком является укорочение ноги и ее вынужденное положение, при котором стопа развернута наружу.
Диагностика
Диагноз ставится на основании рентгенографического исследования. Если картина повреждения и особенности расположения отломков недостаточно ясны, то проводится компьютерная томография тазобедренного сустава.
Этот метод позволяет получить послойное изображение проблемной области, точно оценить количество фрагментов кости, направление их смещения.
Лечение
В зависимости от характера травмы и состояния здоровья пациента лечение бывает консервативным и оперативным.
У пожилых людей следует учитывать сопутствующие заболевания и возможность самостоятельного передвижения до травмы.
Консервативное лечение
Если возможна репозиция без операции, то используют консервативную тактику. Если нет выраженного смещения и многочисленных отломков, то этот метод дает хорошие результаты.
Мышцы бедра даже нетренированного человека обладают большой силой, поэтому, сокращаясь, они смещают фрагменты кости. Чтобы этого не происходило, используют методику скелетного вытяжения. В настоящее время этот метод используется редко.
Во время вытяжения делаются контрольные снимки, которые позволяют судить и положении отломков. Процесс длится 1,5-2 месяца, далее пациент может начинать ходить на костылях.
Также используют различные ортопедические приспособления, которые позволяют удержать ногу в правильном положение и предотвращают дальнейшее смещение костных отломков.
Оперативное лечение
В сложных случаях и при отсутствии противопоказаний к операции используется хирургический метод. Фиксация отломков проводится с помощью металлоконструкций. Уже через несколько дней после травмы пациент может передвигаться на костылях.
Метод фиксации в каждом случае выбирают индивидуально. Существуют следующие виды остеосинтеза:
- наружный;
- погружной;
- накостный;
- внутрикостный;
При наружном остеосинтезе отломки фиксируют через кожу с помощью специальных гвоздей и спиц.
При погружном методе необходим хирургический доступ. При использовании надкостной операции на поверхность осколков накладываются специальные металлические пластины, которые фиксируются винтами.
При интрамедуллярном (внутрикостном) остеосинтезе в костный канал вставляются титановые стержни, которые блокируются винтами.
Рис.4. а. межвертельный перелом бедра; б. интрамедуллярный остеосинтез перелома бедренной кости штифтом.
Рис.5. а. чрез- подвертельный оскольчатый перелом проксимального отдела бедра; б. интрамедуллярный остеосинтез перелома бедренной кости штифтом с блокированием.
Реабилитация
Процесс восстановления длится до 6-8 месяцев. На начальном этапе нужно обучить больного правильно ходить на костылях. Для восстановления функции нижней конечности используется массаж, физиотерапия, специальные комплексы упражнений.
Последствия
Чаще всего черзвертельный перелом осложняется несращением либо укорочением конечности вследствие неправильной репозиции.
Если лечение проведено неправильно, то человек будет хромать, быстро утомляться или не сможет ходить вовсе. После перелома может развиваться артроз.
При консервативном лечении осложнения вызываются длительным обездвиживанием. Это пролежни, застойная пневмония, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия, сердечно-сосудистые осложнения.
Мы используем современные методы хирургического лечения и послеоперационного восстановления после переломов проксимального отдела бедра.
Мы индивидуально подбираем оптимальную для каждого пациента тактику лечения. Это позволяет добиться успеха даже в самых сложных ситуациях.
Мы поможем вам за короткий срок восстановить функцию сустава и вернутся к активному образу жизни.
Источник
Рентгенограмма, КТ, МРТ при вертельном и межвертельном переломе бедренной костиа) Определения: • Межвертельный перелом: о Перелом, распространяющийся вдоль межвертельной линии от большого до малого вертела • Обратный косой межвертельный перелом: о Перелом начинается выше малого вертела, распространяется в нижнебоковом направлении в подвертельную область б) Визуализация: 1. Рентгенография при вертельном и межвертельном переломе бедренной кости: • Межвертельный перелом: о Косой перелом вдоль межвертельной линии о Перелом с отсутствием смещения иногда трудно визуализировать вследствие остеопороза о Обычно со смещением и с варусным отклонением: – Нормальный угол между шейкой и диафизом составляет 120-135° – Варусным отклонением считается угол между шейкой и диафизом <120° – Вальгусным отклонением считается угол между шейкой и диафизом >135° о Нормальное переднее отклонение по отношению к диафизу иногда утрачивается о Может отмечаться раздробление большого и/или малого вертелов • Обратный косой межвертельный перелом о Линия данного перелома почти перпендикулярна по отношению к стандартному межвертельному перелому о Распространяется выше/медиальнее межвертельной линии вниз, выходя латерально или кпереди о Дистальный осколок смещается медиально приводящими мышцами • Перелом большого вертела: обычно косой с отсутствием смещения • Перелом малого вертела: обычно верхнемедиальный со смещением
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, в положении лежа ничком: у этого же пациента определяется утрата переднего отклонения шейки бедренной кости и 25% заднее смещение диафиза по отношению к шейке бедренной кости. Отмечается отступ у переднего края перелома. Седалищный бугорок является полезным ориентиром для исследования заднего отдела таза при нарушенных в следствие перелома анатомических соотношениях. (Справа) КТ, коронарный срез: у этого же пациента подтвержден межвертельный перелом. У пациента также отмечался перелом диафиза бедренной кости со смещением, которое может затруднить хирургическую фиксацию перелома. (Справа) КТ, реконструкция коронарного среза кости: у этого же пациента подтверждено наличие разрыва кортикального слоя большого и малого вертелов. Вследствие тяжелой деминерализации линия перелома с трудом визуализируется даже при КТ. 2. КТ при вертельном и межвертельном переломе бедренной кости: • Прерывистость или смещение кортикального слоя • Остеопороз зачастую делает центральную визуализацию линии перелома затруднительной 3. МРТ при вертельном и межвертельном переломе бедренной кости: • Т1 ВИ: о Гипоинтенсивная зубчатая линия перелома • STIR: о Гиперинтенсивный отек, окруженный гипоинтенсивной линией перелома • Особенно важно диагностировать малотравматичный перелом с отсутствием смещения, вызванный остеопорозом: о Иногда вертикальный, пересекающий межвертельную линию 4. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о Рентгенография является методом первой линии о Если данные рентгенографии отрицательные или сомнительные, а также имеется высокая степень клинического подозрения → МРТ • Советы по протоколу исследования: о Визуализации всего таза на МРТ для оценки других повреждений, имитирующих данные клинические проявления
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента определяется, что данный перелом является полным, в дополнение к перелому большого вертела. Обратите внимание на частично конусовидное крупное поле зрения изображения; протокол исследования при подозрении такого перелома тазобедренного сустава должен включать визуализацию всего таза на коронарных срезах для того, чтобы оценить другие повреждения, имитирующие перелом тазобедренного сустава. (Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется обратный косой межвертельный перелом с отделением малою вертела и распространением на верхушку большою вертела. (Справа) Рентгенография в боковой проекции, в положении пациента лежа ничком: у этого же пациента определяется перелом с небольшим смещением, но верхнее распространение перелома не визуализируется. Боковая проекция в положении пациента лежа ничком иногода является недостаточной, но ее используют, так как при этом не требуется перемещение поврежденного бедра, что может ухудшить смещение. в) Дифференциальная диагностика вертельного и межвертельного перелома бедренной кости: 1. Патологический перелом: • Вследствие наличия нижележащего новообразования • Изолированный перелом малого вертела указывает на нижележащее новообразование 2. Базисцервикальный перелом: • Перелом шейки бедренной кости сразу выше межвертельной линии • Обычно имеет то же направление, что и межвертельный перелом 3. Подвертельный перелом: • Ниже межвертельной линии; обычно горизонтальная или короткая косая конфигурация 4. Разрыв ягодичной, приводящей мышцы и подколенных сухожилий: • Может иметь схожее клиническое проявление у пожилых пациентов; диагноз ставится по данным МРТ
(Справа) КТ, коронарный срез: у этого же пациента подтверждено отсутствие нижележащего литического образования. Трабекулы разобщены вследствие старческого остеопороза, а плотность костного мозга позволяет предположить, что он состоит из жира, за исключением области гематомы вдоль линий перелома. (Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется неполный межвертельный перелом При рентгенографии визуализировалась только часть большого вертела. Такой низкотравматичный перелом имеет высокий риск осложнений и смещений, если не распознан, поэтому у пациентов с остеопорозом и соответствующими симптомами необходимо выполнение МРТ. (Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента определяется неполный межвертельный перелом. Для предотвращения осложнений и смещения была выполнена профилактическая фиксация. г) Патология. Стадирование, градации и классификация: • Классифицируется от двух- до четырехсоставных переломов • Двухсоставной перелом: одна линия перелома от большого до малого вертела • Трехсоставной перелом: большой или малый вертел формирует отдельный осколок • Четырехсоставной перелом: большой и малый вертелы являются отдельными фрагментами д) Клинические особенности: 1. Проявления: • Клинический профиль: о Травма с высокой силой удара; малотравматичный перелом вследствие остеопороза 2. Демография: • Возраст: о В 90% случаев >65 лет о У пожилых людей встречается чаще, чем перелом шейки бедренной кости 3. Течение и прогноз: • Поскольку такие переломы возникают дистальнее огибающих сосудов, то риск развития остеонекроза меньше, чем при переломах шейки бедренной кости 4. Лечение: • Хирургическое: динамический винт и боковая пластина или цефаломедуллярный винт
(Справа) КТ кости, коронарный срез: у пожилого пациента с усиливающейся болью в бедре при наружной ротации и отказывающегося от госпитализации, определяется перелом большого вертела с отсутствием смещения. (Справа) КТ кости, коронарный срез: у этого же пациента определяется межвертельный перелом с отсутствием смещения в дополнении к базисцервикальному перелому шейки бедренной кости. (Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется как смещение малого вертела, так и замещение опухолью костного мозга. Округлая конфигурация костного мозга, замещенного опухолью, может быть с легкостью дифференцирована от лентовидного отека, который окружает патологический перелом. е) Диагностическая памятка: 1. Следует учесть: • МРТ позволяет выявить распространение вероятно изолированного перелома большого вертела, обнаруженного при рентгенографии, в межвертельную область • Изолированный перелом малого вертела у взрослых является патологическим вследствие нижележащего новообразования 2. Рекомендации по отчетности: • Следует описать количество фрагментов, угловую деформацию и смещение; необходимо распознать обратный косой тип ж) Список использованной литературы: 1. Sheehan SE et al: Proximal femoral fractures: what the orthopedic surgeon wants to know. Radiographics. 140301, 2015 – Также рекомендуем “Признаки подвертельного перелома и перелома диафиза бедренной кости” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.10.2020 |
(Слева) Рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции: определяется перелом, берущий начало от малого вертела к большому. Отмечается варусная деформация (угол между шейкой и диафизом <120°).
(Слева) КТ живота и таза: у молодого пациента после травмы определяется перелом проксимальной части бедренной кости, который не визуализировался при рентгенографии. На этой томограмме можно заподозрить перелом либо шейки бедренной кости, либо межвертельной области.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется неровность кортикального слоя большого и малого вертелов, но переходная линия перелома почти невидима вследствие тяжелого остеопороза.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется очевидный изолированный перелом большого вертела. Поскольку пациент был не в состоянии переносить вес тела, была выполнена МРТ.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у мужчины 73 лет после падения на бедро определяется обратный косой межвертельный перелом. Перелом распространяется выше малою вертела, что отличает его от подвертельного перелома. Отмечается медиальное смещение вследствие натяжения приводящими мышцами.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется обратный косой межвертельный перелом с длинным спиральным компонентом, распространяющимся в диафиз бедренной кости. Раздробление распространяется кверху в большой вертел.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у мужчины 90 лет определяется четырехсоставной межвертельный перелом. Основная линия перелома широко разделяется латеральнее, формируя варусное отклонение. В большом и малом вертелах определяются линии раздробленного перелома.
(Слева) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у профессионального пловца 17 лет определяется перелом большого вертела с отсутствием смещения. Перелом вероятнее всего возник вследствие отрывной травмы при натяжении сухожилия ягодичной мышцы.
(Слева) Рентгенография таза в передне-задней проекции: у пожилого пациента определяется слабовыраженное смещение кортикального слоя большого вертела. Обратите внимание на наружную ротацию правого бедра. При повреждении тазобедренного сустава пострадавшие стремятся удерживать конечность в положении наружной ротации, что увеличивает уверенность в наличии перелома.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у пожилого пациента определяется изолированный перелом большого вертела. Если пациент не может переносить собственный вес, то для оценки распространения в межвертельную область выполняется МРТ.
(Слева) КТ кости, аксиальный срез: у пациента средних лет, получившего травму, определяется слабовыраженное просветление через базисцервикальную область бедренной кости с утратой переднего наклона шейки бедренной кости по отношению к диафизу. Утрата переднего наклона вследствие формирования верхушки передней угловой деформации места перелома является важным признаком слабовыраженных переломов.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у пациентки страдающей раком молочной железы определяется отрыв малого вертела с ротацией и смещением оторванного осколка. Изолированные переломы малого вертела у взрослых всегда патологические.Источник