Методы диагностики перелома шейки бедра

Перелом шейки бедра – нарушение целостности костной структуры шейки бедренной кости. Главная причина — это травма.

Классификация

Классификаций огромное количество. Тип А (до 45% всех переломов)– внекапсулярный перелом вертельной зоны. Тип B – внутрикапсульный перелом шейки бедра. Тип С – внутрисуставной перелом головки бедра.

По виду выделяют переломы открытые и закрытые

Классификацию также проводят по линии перелома: трансцервикальный, субкапитальный, перелом основания (базисцервикальный перелом шейки бедра), межвертельный, подвертельный. По отношению к суставу: внутрисуставные, внесуставные. В зависимости от положения отломков: со смещение, без смещения. По объёму поражения: простые, сложные, комбинированные, осложнённые. По направлению и форме: продольный, поперечный, винтообразный, косой, клиновидный, вколоченный перелом шейки бедра, компресионный, оскольчатый. При оперативном лечении имеет важное значение классификация по Паульсу. Степень перелома зависит от угла отхождения отломков. Более подробно о ней будет описано в оперативных методах лечения.

В зависимости от вида перелома врач определяется с дальнейшей тактикой лечения.

Диагностика перелома шейки бедра

Диагноз ставят в зависимости от симптомов, характера травмы и дополнительных методов обследования. При осмотре нога укорочена, занимает вынужденное положение. Отёк, гематома, повреждение кожи в большинстве случаев даже не заметны. Больной не может поднять ногу, хотя движения в коленном и голеностопном суставе сохранены.

У пожилых же людей травмы может и не быть. Со слов пациента: «Шёл домой и вдруг заболела нога». Подобные случаи возникают на фоне остеопороза. Не все пациенты проходят диспансеризацию, и не могут знать о своих заболеваниях. Качественно собранный анамнез позволяет предположить остеопороз.

В большинстве случаев достаточно рентгенографии. А для уточнения остеопороза выполняется денситометрия. Линии перелома в редких случаях очень трудно заметить. В таком случае выполняют компьютерную томографию для уточнения диагноза.

Не все лечебно-профилактические учреждения имеют возможность в срочном порядке выполнить денситометрию. Не говоря уже о нештатных ситуациях с оборудованием. Всемирная организация здравоохранения в таких случаях рекомендует использовать для оценки перелома на фоне остеопороза определённые факторы риска. К ним относятся: возраст больше 55 лет, данные анализов крови и мочи, наличие частых «низкоэнергетических» переломов, аменорея, снижение массы тела, курение, ранняя менопауза, злоупотребление алкоголем, гипогонадизм, длительная иммобилизация, недостаточное потребление кальция.

Основные направления в лечении переломов

Профессор Ключевский В.В. заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ярославской государственной медицинской академии: «Все больные с переломами шейки бедра должны быть госпитализированы в травматологический стационар, независимо от общего состояния, возраста, наличия сопутствующих заболеваний».

Профессор Стивен Кейдс, один из ведущих специалистов в ортогериатрии Родчестерского университета города Нью-Йорк, сформулировав основные принципы оказания помощи пациентам с переломами шейки бедра, написал: «Командный подход от поступления до выписки: междисциплинарный подход, протоколы обследования и лечения; срочные операции «one shot surgery»; ранняя активная реабилитация; профилактика осложнений; профилактика повторных переломов».

У молодых пациентов при вколоченном переломе шейки бедра и общих противопоказаниях лечение консервативное. Накладывают большую тазобедренную гипсовую повязку. Разрешают передвижения на костылях без задействования травмированной ноги. Нагрузку разрешают через 6 месяцев. А трудоспособность восстанавливается через 8 месяцев.

Цель лечения — это ранняя активация пациентов. Тактика лечения зависит от «стабильности перелома». При стабильном переломе используют динамический бедренный винт.

При нестабильном проксимальный бедренный штифт. При вертельных переломах также используют эндопротезирование тазобедренного сустава. Особенно у пожилых пациентов.

От операции воздерживаются лишь при строгих показаниях: тяжёлая степень недостаточности сердца, почек, печени; наследственные заболевания, не позволяющие выполнить операцию (например, гемофилия); тяжёлые психические заболевания. Окончательное решение принимает лечащий врач.

Перелом на фоне остеопороза

Большая социальная и медицинская проблема — это переломы у пожилых людей. Интересно: до 90% всех переломов возрастных больных – это перелом на фоне остеопороза. Возникает иногда даже без травмы – «низкоэнергетический перелом». Переломы шейки бедренной кости ставят остеопороз на четвёртое место в качестве причины всех инвалидностей. Исследование с участием 360 пациентов показало, что после перелома шейки бедра на фоне остеопороза лишь в 15% случаев пациент сможет нормально ходить без дополнительной опоры.

Определение остеопороза

Остеопороз – метаболическое заболевание из-за нарушения обмена кальция в организме. В результате снижается костная масса, нарушается микроархитектоника костей. Вследствие этого снижается прочность костной ткани. Повышается риск переломов. Это может произойти даже без значительных физических воздействий. Иногда просто в покое.

Причины остеопороза

Одной единой причины остеопороза нет. Развитие заболевания зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринных нарушений, среды обитания, наличия хронических заболеваний, приёма лекарственных препаратов (особенно без назначения лечащего врача), возрастных изменений. Костная ткань достигает максимума своей массы к 30 годам. А в 40 начинает постепенно уменьшаться.

У женщин процесс деминерализации выше, чем у мужчин. Это связано с изменением гормонального статуса в период менопаузы. В костной ткани постоянно происходят процессы костеобразования и костная резорбция («вымывание костей»). Во время менопаузы происходит снижение выработки эстрогенов, начинаются изменения всего организма. Снижается масса костной ткани.

Важное значение в развитии остеопороза принадлежит нарушениям работы щитовидной железы, дефицит витамина D.

С возрастом увеличивается риск развития остеопороза. У женщин в два раза чаще. На территории России у 34% женщин старше 50 лет выявлен остеопороз. У мужчин 27%.

Дефицит витамина D приводит к гипокальциемии, гипо- или гиперфосфатемии. Обмен кальция и витамина D играет роль не только в процессах минерализации костей, но и в нервно-мышечном взаимодействии.

Адекватное потребление витамина D и кальция снижает риск деминерализации костей. Одним из важнейших фактором выработки витамина D является ультрафиолетовое излучение солнца.

Диагностика остеопороза

Диагноз ставят на основании клинической картины, данных лабораторных анализов, инструментальных методов. Врач принимает решение в комплексе.

Просто сдать анализ самостоятельно в частной лаборатории без осмотра врача не имеет смысла.

Среди лабораторных показателей имеют место следующие показатели, а также дифференциальная диагностика:

Общий анализ крови: диагностика анемий, микроцидоза и макроцидоза косвенно указывающих на недостаточное питание, поражение копотного мозга и другие причины, вызвавшие остеопороз.
Биохимический анализ крови: азот мочевины, креатинин, и СО2 указывает на нарушение функции почек. Щелочная фосфотаза при снижении показателя указывает на дефицит витамина D, недостаточное питание, гипофосфатизация. Повышение – на болезнь Педжета (Это остеодистрофия – деформирующее заболевание костей, при котором нарушены процессы ремоделирования и восстановления их тканей) или костные метастазы. Общий белок, альбумин и другие белковые фракции указывают на миелому, сниженное питание. Сывороточный кальций при повышении показателя позволяет заподозрить гиперпаратиреоз, опухоли, дефицит витамина D. Витамин D, паратиреоидный гормон (паратгормон для диагностики гиперпаратиреоза). Магний снижен при нарушении действия витамина D. Фосфат сыворотки крови показывает пониженное питание, мальабсорбцию (недостаточное всасывание кого-либо питательного элемента). Тиреотропный гормон сыворотки крови увеличивает риск развития остеопороза. Антитела к глиадину. Это маркер целиакии – мультифакториальное заболевание, нарушение пищеварения, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки некоторыми пищевыми продуктами, содержащими определенные белки – глютен (клейковина) Это приводит к скрытому синдрому мальабсорбции, а он в свою очередь к остеопорозу. Антиэндомизиальные антитела, антитела к тканевой трансглутаминазе, тестостерон.
Общий анализ мочи.
Контроль эффективности лечения остеопороза: изофермент щелочной фосфатазы (bALP) или костноспецифическая щелочная фосфатаза сыворотки (маркёр активности остеобластов). Остеокальцин — это белок, который повышается при гиперпаратиреозе, гипертириозе, болезни Педжета и др. Снижение уровня кальция происходит при гипотириозе, гипопаратиреозе, циррозе, хронической почечной недостаточностью. Карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена I типа. Пиридинолин (С-телопептид), дезокипиридинолин (N телопептид).

Согласно рекомендациям всемирной организации здравоохранения, достоверным методом выявления остеопороза является денситометрия.

Денситометрия

Денситометрия в переводе с латинского означает «измерение плотности». Методов много, и с каждым годом они становятся всё более информативными. В последние годы стала набирать популярность ультразвуковая денситометрия из-за доступности метода, простоты эксплуатации оборудования. Но основным видом денситометрии всё равно остаётся двухэнергетическая рентгеновская абсорциометрия DXP. При данном методе кости подвергаются воздействию определённого количества энергии в виде рентгеновского облучения. Количество энергии, которое при этом поглощается (абсорбируется) костями, зависит от их минерального состава. Для диагностики остеопороза исследуют две зоны: проксимальный отдел бедренной кости, поясничный отдел позвоночника.

Лечение перелома шейки бедра

На заседании президиума ассоциации травматологов-ортопедов России в 2014 году утверждены клинические рекомендации: «лечение патологических переломов шейки бедренной кости, возникающих на фоне системного остеопороза».

Прежде чем проводить операцию необходимо определиться с видом перелома и степенью расхождения отломков. В таком случаем применяется классификация по Паульсу. Тип I ставят при отхождении головки бедренной кости до 300 , тип II до 500 , тип III до 700, тип IV больше 700.

Первый этап при переломах I — II типа по Паульсу – это операция политензофасцикулярного остеосинтеза пучками V-образных спиц. Данный метод можно использовать даже при местной или региональной анестезии. Для пожилых пациентов это очень важно, так как они тяжело переносят общую анестезию. Разрез кожи всего лишь 1 см. Костная структура у пациентов остеопорозом очень хрупкая. Использование фиксатора, диаметр которого не больше 6 мм позволяет добиться лучших результатов. Фиксаторы большего диаметра, которые применяют у здоровых людей, просто не позволят получить удовлетворительный результат лечения.

Первый этап при переломе III — IV типов по Паульсу – это эндопротезирование.

Второй этап комбинированного лечения переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза – фармокологическая коррекция. Необходимо нормализовать процессы ремоделирования костной ткани.

В послеоперационном периоде используется часто препараты из группы бисфосфонатов (золедроновая кислота, резидроновая кислота, ибандроновая кислота, алендроновая кислота). Они стимулируют разрушение клеток остеокластов, которые отвечают за «вымывание костей», сохраняют остеоциты, которые участвуют в формировании новых костных структур. Дополнительно назначают препараты витамина D3 и препараты кальция, паратгормон. Эти вещества оказывают влияние на пролиферацию предшественников остеобластов, активизируют процессы формирования костной ткани, улучшают минерализацию вновь образованной костной ткани. Все эти препараты назначаются на основе анализов крови, и их доза корректируются в зависимости от контрольных анализов.

Увеличение массы костной ткани позволит лучше закрепить металлоконструкции в костях и избежать дальнейших низкоэнергетических переломов.

Реабилитация больных после проведённого лечения

Операция и консервативная терапия — это лишь часть лечения. К сожалению, в России мало кто придаёт этому значение. Даже врачи. Травматологи-ортопеды помогут залечить перелом, но если вы не будете работать над собой, то весь тяжкий труд лечащих врачей будет напрасным.

Реабилитация подразумевает целый комплекс лечебных мероприятий. К ним относится психотерапия, санаторно-курортное лечение, медикаментозное лечение, физиотерапия, лечебная физическая культура и массаж, рефлексотерапия, диетология, трудотерапия.

Большое количество специалистов участвует в процессе реабилитации. Врач реабилитолог организую весь восстановительный период. Он координирует работу остальных специалистов. А в восстановлении участвует огромное количество профессионалов: врач физиотерапевт, инструктор по лечебной физкультуре, врач общей практики, эрготерапевт (специалист по социальной и бытовой реабилитации), массажист, рефлексотерапевт, социальный работник, диетолог, психолог, психиатр и многие другие.

Решимость пациента тут будет играть решающую роль. Ведь реабилитация может потребовать много времени. К тому же активность нужно поддерживать всю жизнь. Восстановительное лечение начинается в стационаре, продолжается дома. Терапия начинается тогда, когда пациент ещё в постели. Правильное положение, повороты в постели, регулярные движения в суставах, дыхательные упражнения позволяют избежать мышечной слабости, атрофии, пролежней, пневмонии и многих других последствий.

При уходе за пациентом надо обращать внимание не только на физическую активность, но и эмоциональное состояние. Заболевание может вызвать страх, тревогу, депрессию. Поэтому необходим психологический комфорт. Очень важно восстановить навыки самообслуживания, это начинается с первого же дня после операции. К сожалению, в России система реабилитации плохо организовано. Малая часть пациентов доходит до реабилитационных центров. В таких случаях приходится лечиться в частных центрах.

Заключение. Профилактика остеопороза

Физические упражнения рекомендованы для набора костной ткани. Механическая нагрузка улучшает процессы формирования костной ткани. Силовые нагрузки требуются для формирования мощного мышечного корсета. Кроме того, тренированный человек лучше координирован в пространстве, что позволяет избегать падений или уменьшать их последствия, особенно в экстренных ситуациях.

Нужно регулярно проходить диспансеризацию. В 60 лет женщинам необходимо выполнить денситометрию, мужчинам в 65. Не забывайте посещать эндокринолога, исследовать свой гормональный статус. А также витаминно-минеральный комплекс крови.

Диетолог поможет организовать вашу программу питания для полноценного поступления витаминов и микроэлементов. «Человек живёт благодаря питанию. Питанием является пища, питьё и воздух». С давних времён Гиппократ понимал важность здорового образа жизни.

При остеопорозе особое место отводят витамину D и кальцию. В некоторых случаях врач назначит дополнительные добавки для коррекции минерально-витаминного комплекса. Зачастую достаточно назначения препаратов кальция и D3. Дозу назначают в первую очередь исходя из общего состояния пациента. А по результатам анализов крови увеличивают или уменьшаю.

Следить за здоровьем надо с первых дней жизни. Регулярно отводите детей на диспансеризацию, отдавайте их в спортивные кружки. Весь опорно-двигательный аппарат закладывается в первые годы жизни.

Соблюдайте технику безопасности, во избежание травмы. Ведь даже у здоровых людей перелом шейки бедра достаточно тяжело лечить. Не говоря уже о длительной послеоперационной реабилитации.

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» министерства здравоохранения Российской Федерации. Присуждена квалификация врач по специальности «лечебное дело».
Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации. Присвоена квалификация врач по направлению: Хирургия. Специализация: хирургия, флебология, проктология, маммология, спортивная медицина, травматология.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Загрузка…

Источник

Перелом шейки бедра наиболее часто (до 90%) встречается у пожилых людей, что связано с повышением ломкости костей с возрастом. У женщин данная травма встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин, что обусловлено развитием остеопороза на фоне гормональных перестроек в постклимактерический период. Характерной особенностью перелома шейки бедра является длительное восстановление и слабый эффект консервативной терапии.

В зависимости от полноты перелома бедра и смещения обломков заболевание может быть:

неполным без смещения;
полным без смещения;
полным с частичным смещением шейки;
полным с полным смещением шейки.

Как правило, чем сильнее смещение, тем меньше шансы на сращение костей у пациента.

Причины перелома шейки бедра

Основная причина перелома шейки бедра – это снижение прочности костей, но для нарушения их целостности требуется механическое воздействие, то есть травма. Обычно перелом случается при падении, особенно на прямую ногу или в том случае, если удар приходится на область бедренного сустава. Травма может быть совсем незначительной силы, а последствия его могут быть очень серьезными, вплоть до летального исхода.

Основными причинами перелома шейки бедра являются следующие факторы:

серьезные травмы берда (чаще всего – следствие автомобильных аварий);
микротравмы бедер;
заболевание остеопороз (вымывание кальция из костей);
травмы костей скелета.

Симптомы перелома шейки бедра

При переломе возникает сильная боль, которая сохраняется в течение длительного времени. Нет возможности опереться на ногу, поднять стопу на стороне травмы. При попытке движений в тазобедренном суставе боль значительно усиливается. Характерный признак перелома шейки бедра – невозможность поднять ногу из положения лежа, то есть оторвать пятку от кушетки. В этом случае говорят о положительном симптоме «прилипшей пятки».

Симптомами перелома шейки бедра являются такие явления:

локализованная в паху боль (часто пациент не замечает этой боли, т.к. она не резкая, боль усиливается при стуке пяткой пораженной ноги);
наружная ротация (травмированная нога поворачивается, что особенно видно по стопе);
визуальное укорочение конечности (укорочение происходит на 2-4 см, мышцы усиленно сокращаются, пытаясь подтянуть ногу к тазу);
синдром «прилипшей пятки», когда человек не может держать ногу на весу;
общая слабость организма;
предобморочное состояние.

Часто встречаются такие прецеденты, когда пациент подолгу не замечает наличия у него перелома шейки бедра. Лечение в данном случае часто не назначается, так как у пациента нет жалоб, но через несколько недель резкая боль в паху и другие симптомы однозначно себя проявят.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика

Клиническая картина классического перелома шейки бедра довольно типична. Пациент всегда связывает появление болей с падением или другой травмой. Все это позволяет без труда поставить диагноз. Чтобы подтвердить его обязательно назначается рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции. Иногда переломы протекают бессимптомно, с неинтенсивными болями, которые появляются после незначительной травмы, о которой пациент даже не помнит. В этом случае могут быть ошибочно диагностироваться коксартроз, остеохондроз и другие заболевания.

Диагностика перелома шейки бедра проводится у опытного врача ортопеда-травматолога. Диагноз в таких случаях ставится без особых проблем. Для определения данного заболевания специалист может назначить такие обследования:

рентгенографию в двух проекциях;
УЗИ;
компьютерную томографию (например, когда у пациента наблюдается вколоченный перелом шейки бедра, при котором даже рентген не способен показать реальную картину).

Как лечить перелом шейки бедра?

Лечение перелома шейки бедра у пожилых складывается из оказания помощи на догоспитальном этапе, консолидации перелома в условиях стационара травматологического отделения и реабилитации после завершения лечения.

На догоспитальном этапе выполняется обезболивание и иммобилизация конечности для предотвращения смещения отломков. При осмотре в приемном покое больницы врач принимает решение о способе лечения: консервативным оно будет или оперативным. Выбор зависит от особенностей перелома, возраста и состояния пациента.

Консервативное лечение перелома шейки бедра заключается в иммобилизации тазобедренного сустава путем скелетного вытяжения (для молодых пациентов) или наложения деротационной гипсовой повязки «сапожок» и ожидании, когда отломки срастутся и функция сустава восстановится. Это занимает много времени, особенно у пациентов в преклонном возрасте. Весь период иммобилизации больные вынуждены лежать, что чревато развитием атрофии мышц, появлением пролежней, застойной пневмонии, тромбоза глубоких вен. Консервативное лечение проводят при наличии серьезных противопоказаний к выполнению операции. Как правило, это патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто встречающаяся у пожилых людей.

Сейчас предпочтение отдается оперативному лечению, которое позволяет быстро соединить костные отломки и восстановить подвижность сустава, то есть вернуть пациента к нормальной жизни. Разновидностей операций при переломе шейки бедра у пожилых две: остеосинтез и эндопротезирование.

Остеосинтез шейки бедра – это репозиция и закрепление отломков при помощи винтов, штифтов и прочих металлоконструкций, способных удержать вместе части бедренной кости. Операция проводится под общим наркозом. Есть риск развития осложнений (металлозов, рубцов), но, в целом, остеосинтез намного эффективнее консервативного лечения и дает быстрый и надежный результат. Впоследствии, когда отломки срастутся, металлоконструкцию можно удалить, но это делается очень редко, так как повторная операция – тяжелое испытание для пожилого человека.

Эндопротезирование при переломе шейки бедра – это наиболее современный и эффективный метод лечения, но и более дорогой. Он заключается в замене поврежденной части бедренной кости на металлический или керамический протез. Разновидностей протезов тазобедренного сустава существует очень много. Их выпускают разные производители, сочетая различные материалы и разрабатывая все новые конструкции. Это позволяет выбрать подходящий протез в нужной ценовой категории и для любой клинической ситуации. Для пациентов старше 75 лет, которые ходят мало, то есть, сустав не будет подвергаться значительным нагрузкам, может быть установлен цементный однополюсный протез.

Существует еще одна методика лечения перелома шейки бедра – это удаление сустава без замещения его протезом. Формируется «синдром болтающегося бедра». Данный способ лечения используется при раздроблении костей и наличии противопоказаний для протезирования.

Последствия перелома шейки бедра

Прогноз при переломе шейки бедра зависит от проведенного лечения и во многом от самого пациента. При эндопротезировании, если протез приживется, функция сустава может быть полностью восстановлена, и пациент сможет вести обычный образ жизни, хотя ему оформляется третья группа инвалидности. При других видах лечения прогноз может быть хуже. Без операции восстановление после перелома шейки бедра занимает очень много времени, и не всегда удается вернуть пациента к его первоначальному состоянию. Формируются контрактуры сустава, которые препятствуют нормальным движениям в полном объеме. Перелом шейки бедра требует немедленного и адекватного лечения, без которого он может привести даже к летальному исходу. Это случается довольно часто (до 20% случаев).

Реабилитация после перелома шейки бедра

Реабилитация после перелома подразумевает собой комплекс физических упражнений, которые предназначены для восстановления нормального функционирования тазобедренного сустава. Учитывая, что после перелома шейки бедра нужно довольно долго лежать, рекомендуется сразу же начать заниматься лечебной физкультурой (ЛФК) для профилактики пролежней и застойных явлений. На начальных этапах это может быть дыхательная гимнастика, движения руками, а затем врач разработает программу упражнений для ног и сообщит, когда к ним можно будет приступать.

Где лечить перелом шейки бедра?

К выбору медицинского учреждения, в котором лечить перелом шейки бедра, нужно подойти ответственно. Прогноз заболевания зависит от правильности выбранного лечения, поэтому обращаться нужно в профильные центры с высококвалифицированными специалистами. Имеет значение и место их расположения. Пациенту придется долгое время провести в больнице, а родственникам нужно будет его навещать.

В выборе поможет полная информация обо всех клиниках с травматологическими отделениями, собранная на нашем сайте. Рейтинговая система позволит сравнить их уровень, а отзывы пациентов – составить общее впечатление о медицинских учреждениях и врачах.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Источник