Металлоконструкция при переломе таза

Техника фиксации костей таза. Методика

В некоторых случаях нестабильного перелома приходится делать выбор между проведением фиксации передних отделов таза или задних. Фиксация передних элементов производится наружными фиксаторами или пластиной и шурупами. При повреждениях заднего полукольца проводится чрескожный остеосинтез шурупами или открытый остео-синтез пластинами, в зависимости от типа перелома и сопутствующего повреждения мягких тканей.

Стандартными доступами для фиксации лонного сочленения пластинами и шурупами являются продленный к симфизу нижнесрединный разрез, обычно выполняемый при лапаротомии, и разрез по Пфанненштилю, который проводится на 2 поперечных пальца выше верхних лонных ветвей. Вне зависимости от выбранного доступа, подход к зоне перелома осуществляется через прямую мышцу живота, которая в области прикрепления к симфизу разъединяется на две порции.

Мышечные волокна, расположенные выше места деления, аккуратно смещается кпереди, а за оставшейся нижней порцией прямой мышцы устанавливают ранорасширители для обеспечения доступа к верхним отделам лонных костей.

Затем выполняется репозиция перелома, часто простыми хирургическими цапками или репозиционными щипцами. Затем хирург принимает решение, касающееся межлобкового хрящевого диска. Целесообразно удаление хрящевой ткани, в ином случае необходимо определить локализацию диска с точки зрения возможности симметричного наложения пластин. Над зоной сопоставленного перелома размещается пластина, которая фиксируется в нужном положении спонгиозными шурупами.

Точность репозиции желательно подтвердить рентгенографией. Переднюю фиксацию можно проводить пластинами и шурупами различной конструкции, так же, как и двумя пластинами с расположением под прямым углом. При разрыве лонного сочленения мы используем по меньшей мере два шурупа на каждую сторону таза. Длинными пластинами перекрывается зона повреждения при переломах ветвей лонных костей. При травмах данной локализации наряду с 3,5 мм реконструкционными пластинами используются специальные большие изогнутые конструкции с диаметром шурупов 6,5 или 4,5 мм.

При точном направлении введения глубина погружения расположенных рядом с симфизом шурупов, обычно составляет не менее 50 мм.

Для окончательной фиксации переломов заднего полукольца используются разные хирургические доступы. Самый простой — хирургический разрез вдоль подвздошного гребня — используется в тех случаях, когда необходимо выполнить остеосинтез со стороны медиальной поверхности подвздошной кости. После отведения подвздошной мышцы создаются условия для репонирования переломов крыльев подвздошных костей (LC2), включая случаи продолжения линии перелома до крестцово-подвздошного сочленения (АР2, АР3).

Этим доступом обеспечивается хороший обзор крестцово-подвздошного сочленения с возможностью выполнения его фиксации. Фиксация крестцово-подвздошного сочленения традиционно выполняется двумя перпендикулярно расположенными пластинами с двумя отверстиями в каждой.

Латеральную и нижнюю поверхности подвздошной кости открывает задний доступ. Доступ используется при переломах заднего таза, когда остеосинтез проводится со стороны наружной поверхности подвздошной кости. Через этот же доступ выполняется оперативное лечение некоторых «стабилизировавшихся» переломов крестца. При проведении остеосинтеза крестца следует, по возможности, избегать расширения заднего доступа и наложения пластин в поперечном направлении заднего таза (или крестцовых гребней), так как это чревато высоким уровнем раневых осложнений.

При переломах заднего таза наиболее целесообразно использовать чрезкожную технику фиксации. Положительные стороны этого метода связаны с минимальной кровопотерей и небольшим хирургическим разрезом. Преимуществами открытой репозиции являются хороший обзор, достаточно точное сопоставление отломков и возможность выполнить более надежную фиксацию. Вместе с тем, при наличии поврежденных кожных покровов или противопоказаний, не позволяющих обеспечить необходимое для проведения операции положение пострадавшего, техника открытой фиксации потенциально рискованна и может привести к осложнениям.

Кроме того, широкое хирургическое обнажение зоны перелома в целях лучшего обзора приводит к дополнительному ухудшению кровоснабжения, которое и без того было нарушено вследствие отслойки надкостницы, со всеми вытекающими проблемами, связанными с возможностью нагноения раны.

Преимущества закрытой репозиции и чрескожной фиксации заднего таза с помощью рентгеноскопического контроля особенно эффективны при идеальном сопоставлении отломков. Уверенность в точности репозиции обеспечивает интраоперационный ЭОП контроль, позволяющий отказаться от рентгенографии, особенно у пациентов с излишним весом, у которых трудно получить качественные изображения. Чрезкожная техника внутренней фиксации применяется при разрывах крестцово-подвздошных сочленений, переломах крестца и некоторых переломах крыльев подвздошных костей.

В медицинской литературе можно встретить много публикаций, касающихся этого метода внутренней фиксации, в том числе выбора доступа, расположения шурупов и безопасного манипулирования в этих областях повышенного риска.

Несмотря на то, что транскутанная фиксация заднего таза является методом выбора при большинстве разрывов крестцово-подвздошного сочленения, переломах крестца и многих LC2 переломов крыльев подвздошных костей, риск возможных осложнений при этой методике достаточно велик. Минимальная травматизация тканей во время хирургического доступа, и, фактически, отсутствие разреза на коже, являются очевидными преимуществами чрескожной фиксации.

К недостаткам метода можно отнести отсутствие хорошего визуального контроля и, что более важно, необычайно высокий уровень ошибок при введении винтов. Винты, фиксирующие крестцово-подвздошное сочленение, вводят сквозь толщу подвздошной кости через крестцово-подвздошное сочленение в ножку первого крестцового сегмента. Безопасная зона для проведения винта в этой области крайне ограничена, так как сразу спереди располагаются крупные кровеносные сосуды.

Кроме этого над и под зоной введения проходят толстые нервные корешки L5 и S1 сегментов, а с дорзальной стороны, в непосредственной близости находится спинномозговой канал. «Коридор», по которому можно провести винт, очень узкий, возможно в пределах 1,5×1,5 см. Избежать ошибок перкутанной техники позволяют тщательный ЭОП контроль и мастерство хирургов. Безопасная зона введения винта еще больше сужается при невыполненной репозиции в области крестцово-подвздошного сочленения. Попытка провести остеосинтез методом чрескожной фиксации может быть предпринята только грамотными специалистами, имеющими большой практический опыт использования данной техники.

– Вернуться в раздел “травматология”

Оглавление темы “Переломы костей таза”:

1. Помощь при тазовом кровотечении. Тактика
2. Наружная фиксация при переломе костей таза. TPOD
3. Внеочаговый остеосинтез костей таза в отделении неотложной помощи. Задачи
4. Наружные фиксаторы костей таза. Временная и окончательная фиксация
5. Селективная эмболизация при тазовом кровотечении. Задачи
6. Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
7. Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика
8. Оказание помощи при открытых переломах таза. Тактика
9. Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза
10. Техника фиксации костей таза. Методика

Повреждение целостности костей таза – опасное явление. Тяжесть травмы обусловлена потерей крови, истекающей из отломков и мягких тканей. Из-за сильной боли у пациентов развивается шок. Лечить подобные состояния можно по-разному: многое зависит от характера повреждения, степени смещения отдельных фрагментов, от возраста человека. Лежать в больнице при переломе таза нужно обязательно. На первом этапе больной нуждается в противошоковой терапии.

Методы лечения переломов таза

Существует три варианта терапии:

• консервативное лечение;
• оперативная помощь;
• хирургическое вытяжение.

Выбор тактики зависит от характера и вида повреждений. Важно на первом этапе решить, где произошел перелом, затронул он тазовое кольцо или нет, присутствуют вывихи бедренной кости или отсутствуют. Бывает открытый перелом с нарушением целостности мягких тканей, закрытый с нарушением целостности только кости. Это тоже учитывается при составлении схемы лечения. Многое определяет то, как проходят первые часы после образования опасных повреждений.

Неотложная помощь

От качества проведения доврачебного содействия иногда зависит жизнь пострадавшего человека. Первым делом важно предотвратить образование травматического шока. Для этого необходимо дать больному любое обезболивающее средство, какое есть в аптечке, а потом аккуратно уложить его на ровную жесткую поверхность: прочную широкую доску, снятую с петель дверь.

Если произошел открытый перелом костей таза, нужно остановить кровотечение и обеззаразить рану. Для остановки крови необходимо наложить жгут. Можно использовать тряпки или веревки — перемотать и стянуть ими область ниже травмы. В жгут вставляется бумажка, на которой указана точная дата и время наложения повязки.

Обрабатывать рану антисептическими растворами можно только после остановки крови.

Иммобилизация

Следующий этап неотложных мероприятий – фиксация правильного положения при помощи доски и веревок. Транспортировать больного можно только в позе, напоминающей распластанную лягушку. Для этого необходимо под колени положить большой мягкий валик — сгодятся скомканные одеяла, подушки. Важно чтобы разведенные в сторону колени образовали угол в 140 градусов. Больше никаких действий предпринимать нельзя. Фиксацию тела и транспортировку пострадавшего должна осуществлять бригада скорой помощи. Окружающим людям нужно следить за неподвижностью человека и дожидаться приезда медиков.

Основные лечебные мероприятия начинаются после тщательного обследования и рентгенографии. Она позволяет точно определить характер травмы и ее тип.

Купирование болевого синдрома

Выраженная боль – неотъемлемая часть процесса заживления. Еще до начала какой бы то ни было терапии ее обязательно нужно устранять. Для этого применяются нестероидные противовоспалительные препараты, местные анестетики. После операции при переломе таза могут быть назначены опиоиды. Из-за высокого риска привыкания, как только болевой синдром становится менее выраженным, от наркотических средств следует отказываться. Для облегчения состояния больного используются различные комбинации анальгетиков и НПВП.

Восполнение утраченной крови

Небольшие кровопотери возмещаются переливанием. Вводятся замещающие растворы. Данная процедура считается целесообразной в первые сутки после травмы. При массивных кровопотерях сначала производится оперативное вмешательство, в процессе которого перевязываются поврежденные артерии, затем после завершения основных манипуляций производится безотлагательное восполнение утраченного компонента.

Консервативная терапия

Применение данного вида терапии становится оправданным, когда диагностируется легкий, ничем не осложненный перелом. Лечение сводится к длительной иммобилизации больного. Пациент должен в течение трех-четырех месяцев находится в обездвиженном состоянии, лежа на жесткой поверхности. Под колени подкладываются специальные валики. Такая поза наиболее подходит для срастания костей.

Во время постельного режима для предотвращения образования пролежней осуществляется массаж, для предупреждения атрофии мышц применяется разрабатывающая физкультура. Для профилактики тромбозов глубоких вен назначается прием антикоагулянтов — препаратов, снижающих свертываемость крови. Чтобы избежать застойной пневмонии, нужно регулярно выполнять дыхательную гимнастику.

Хирургическое лечение

Если при обследовании больного диагностируется перелом со смещением, назначается хирургическое вытяжение. Во время операции производится скрепление обломков тазовой кости в нужном анатомическом положении при помощи специальной спицы. После применяется система крепления и аппарат с подвешенным грузиком. За счет силы тяжести нужные фрагменты удерживаются в близком к анатомическому положении. Многим пациентам такой способ терапии помогает заметно снизить выраженность болевого синдрома. Лечение повреждения вертлужной впадины производится только с вытяжением без операции.

Если травмы тазовых костей приводят к повреждению внутренних органов, происходит значительное смещение костных фрагментов или травма становится причиной образования многоскольчатых переломов, осуществляется открытая репозиция, во время которой в тело пациента вставляются металлоконструкции: штифты, винты, пластины. Задача врачей – осуществить прочную фиксацию травмированного участка.

Длительность такого лечения перелома костей таза определить сложно. Время восстановления во многом зависит от возраста пациента, его общего состояния, вида перелома и количества сломанных фрагментов. Обычно при благоприятном стечении обстоятельств период обездвиживания заканчивается через четыре месяца, после начинается процесс реабилитации. Необходимые для этого процедуры назначаются в строго индивидуальном порядке. В стандартную схему обычно входит:

• лечебная физкультура;
• разрабатывающий массаж;
• физиотерапия.

Выполнение реабилитационного комплекса упражнений помогает предотвратить развитие анкилоза и контрактур, поддержать мышцы в тонусе. Массаж усиливает кровообращение, обеспечивает поставку питательных веществ к поврежденным тканям. Процедуры физиотерапии (электрофорез, воздействие магнитным полем) усиливают обменные процессы, стимулируют выработку коллагена, ускоряют заживление.

Больному в восстановительный период обязательно назначают медицинские препараты, способствующие укреплению костей. Врачи рекомендуют придерживаться диеты, способной восполнять запасы кальция.

Последствия и осложнения травмы

При несвоевременном лечении или неправильном подходе к реабилитации могут развиться нежелательные патологические процессы:

• атрофируются мышцы ног;
• появляется хроническая боль в месте травмы;
• меняется походка: формируется хромота;
• утрачивается работоспособность тазобедренного сустава;
• развивается остеомиелит;
• нарушаются функции органов, расположенных в малом тазу;
• формируется воспалительный процесс;
• возникает полный или частичный паралич.

Предотвратить нежелательные осложнения помогает правильно оказанная неотложная помощь и строгое соблюдение в процессе терапии всех рекомендаций лечащего врача.

Прогноз лечения

При благоприятном прогнозе трудоспособность восстанавливается через шесть месяцев, иногда процесс затягивается до года. Бывают случаи, когда пациент остается инвалидом.

Стабильные переломы срастаются хорошо. Нестабильные травмы могут стать причиной массивного кровотечения, повреждения внутренних органов. Лечение таких состояний обычно затягивается на долгие месяцы. Если в результате перелома были повреждены мышцы, скорее всего, у человека останется хромота. На восстановление силы мышечного аппарата уходят годы. Повреждение нервов приводит к формированию длительного болевого синдрома, способного спровоцировать нарушение походки, расстройство сексуальной функции.

Сроки лечения при переломе тазовой кости в пожилом возрасте зависят от общего состояния пациента. У многих стариков организм к этому времени растрачивает все свои ресурсы: резервы регенерации ограничены, кости срастаются плохо, длительное обездвиживание приводит к потере двигательных функций.