Механизм перелома внутренней лодыжки
Наиболее часто встречаются переломы наружной лодыжки. Это объясняется двумя обстоятельствами. Первое состоит в том, что наружная лодыжка длиннее внутренней и поэтому в большей степени ограничивает боковые движения стопы, чем внутренняя. Второе заключается в наличии относительно пронационного положения стопы в нормальных условиях, что является причиной более часто встречающегося пронационного механизма переломов. Но и при супинациопном механизме наружная лодыжка чаще всего оказывается поврежденной.
Поэтому можно сказать, что почти при любом избыточном движении стопы в боковом направлении наружная лодыжка оказывается подверженной перелому. При подворачивании кнаружи (пронация и отведение) обычно имеет место более или менее выраженное тыльное сгибание стопы. В таких случаях человек падает в противоположную сторону, проделывая вращательное движение всем телом внутрь.
Фиксированная стопа на мгновенье оказывается в положении резкой наружной ротации. Вследствие этого передний отдел наружного края блока таранной кости упирается в наружную лодыжку. Тыльное сгибание стопы приводит к тому, что передняя часть блока, более широкая, чем задняя, как бы вдавливается в вилку. Последняя испытывает при этом стремление расшириться.
Однако этому препятствуют очень крепкие связки межберцового сочленения, вследствие чего и происходит перелом лодыжки, на которую давит наружный край блока таранной кости.
При подворачивании стопы внутрь (супинация и приведение) имеет место более или менее выраженное подошвенное сгибание стопы. В таких случаях человек падает на бок, в сторону подвернувшейся стопы, проделывая вращательное движение туловищем в том же направлении. Иначе говоря, стопа оказывается на мгновенье в положении резкой внутренней ротации.
Вследствие этого задний отдел наружного края блока таранной кости упирается в наружную лодыжку и вызывает перелом ее. В том и другом случаях плоскость излома будет косой, приближаясь иногда к винтообразной. В тех случаях, когда вращательное движение туловища при падении отсутствует, переломы наружной лодыжки будут иметь характер поперечных.
Есть основания полагать, что изолированные переломы внутренней лодыжки происходят под влиянием резкой супинации, при которой стопа оказывается, кроме того, в положении тыльного сгибания.
Под нашим наблюдением был больной, который очень подробно рассказал о том, как он упал, в каком положении была стопа и в какой именно момент он почувствовал боль и даже «услышал треск». Это послужило основанием к воспроизведению этого механизма в эксперименте. Из трех опытов в двух получился изолированный перелом внутренней лодыжки, а в третьем — перелом внутренней лодыжки с надлодыжечным переломом малоберцовой кости. Создавалось впечатление, что чем больше выражено тыльное сгибание стопы, тем выше и более вертикально располагается плоскость излома (рис. а).
При умеренном тыльном сгибании стопы получился почти поперечный перелом внутренней лодыжки и косой надлодыжечный перелом малоберцовой кости (рис. б). Таким образом выяснилось, что переломы Дюпюитрена возможны и при супинационном механизме. Это следует отметить потому, что во всех учебниках и в журнальных статьях, посвященных этому вопросу, связывают происхождение этого перелома с избыточной пронацией стопы.
Двухлодыжечные переломы происходят, по-видимому, под влиянием травмирующей силы, действующей так же как и при переломах одной лодыжки, но более продолжительно. При пронационном механизме после перелома наружной лодыжки продолжающая действовать сила приводит к тому, что таранная кость верхним внутренним краем блока упирается в основание внутренней лодыжки, находящейся под воздействием чрезмерно натянутой дельтовидной связки. Сочетание этих сил и приводит к перелому. Иногда в таких случаях наружная лодыжка ломается выше суставной линии.
При супинации нижний внутренний край суставной поверхности таранной кости будет упираться о внутреннюю лодыжку (ближе к ее верхушке) и вызовет перелом. Поэтому при пронационном двухлодыжечном переломе плоскость излома внутренней лодыжки будет расположена выше, а при супинационном, ниже. Если же супинация окажется сочетанной с резкой тыльной флексией стопы, тогда плоскость излома внутренней лодыжки будет расположена выше, а при супинационном — ниже.
Если же супинация окажется сочетанной с резкой тыльной флексией стопы, тогда плоскость излома внутренней лодыжки будет приближаться к вертикальной, то есть проходить почти параллельно длинной оси голени.
Наши наблюдения показывают, что возможность механизма чисто отрывных переломов лодыжек, описываемого во многих учебниках и в периодической литературе, преувеличена. Эти переломы, характеризующиеся отрывом вместе со связкой маленького кусочка кости от верхушки лодыжки, встречаются очень редко. Напротив, краевые переломы большеберцовой кости (переломы Десто), по нашим наблюдениям, проверенным и в эксперименте, наиболее часто происходят по типу отрывных.
Поэтому есть основания полагать, что мнение многих авторов о том, что переломы Десто происходят в результате откалывания кусочка большеберцовой кости под влиянием толчка со стороны блока таранной кости, являются недостаточно обоснованными. Лишь в тех случаях, когда в механизме имеется компонент компрессии (падение с высоты), можно говорить об откалывании большого куска большеберцовой кости в результате двух параллельно действующих сил, направленных в прямо противоположные стороны (механизм сдвига). Однако это бывает редко.
Чаще всего приходится встречаться с отрывами сравнительно небольших треугольных кусочков, что вполне оправдывает распространенный термин «краевой перелом». Эти переломы чрезвычайно редко бывают изолированными, а чаще всего сопутствуют двухлодыжечным переломам.
При переломах обеих лодыжек в большинстве случаев наблюдается смещение отломков, которое, как правило, сопровождается в большей или меньшей степени выраженным подвывихом стопы кнаружи, а иногда и кзади. Такое направление подвывихов объясняется не только более часто встречающимся пронационным механизмом перелома. Дело в том, что обычно плоскость излома наружной лодыжки расположена косо.
При этом чаще всего дистальный отломок оказывается выступающим за нижний конец проксимального отломка и препятствует смещению стопы внутрь. Кроме того, таранная кость, будучи связанной с лодыжкой очень крепкими связками, при смещениях лодыжки следует за ней. Чаще всего подвывихи стопы кнаружи обусловливаются смещением именно дистального отломка. Реже встречаются смещения этого отломка ad latus и очень редко наблюдается полное разобщение отломков наружной лодыжки.
Подвывихи стопы кзади обусловливаются краевыми переломами в области задней поверхности болынеберцовой кости (переломы Десто), вследствие чего суставная поверхность ее смещается кпереди. Значительно реже такие краевые переломы происходят в области переднего края суставной поверхности болынеберцовой кости. Тогда приходится иметь дело с передними подвывихами стопы. Двухлодыжечные переломы без смещения наблюдаются редко. Так же редко встречаются переломы внутренней лодыжки без смещения.
При изолированных переломах, характеризующихся вертикальной плоскостью излома, проходящей у самого основания лодыжки, последняя нередко резко ротируется вокруг сагиттальной оси (рис. а). Больных с такими переломами следует направлять в стационар для оперативного лечения, ибо ретенция вправленной лодыжки представляет иногда непреодолимые трудности, не говоря уже о том, что точная репозиция при таком смещении редко удается. Низкие изолированные переломы внутренней лодыжки являются обычно поперечными и редко сопровождаются боковыми смещениями: чаще всего имеются смещение кпереди и выраженный диастаз между отломками: это очень небольшое смещение по длине с расхождением отломков (рис. б).
Изолированные переломы наружной лодыжки часто не сопровождаются смещениями, нарушающими конгруэнтность голеностопного сустава. Реже наблюдаются небольшие угловые смещения и очень редко значительные смещения, требующие специальной репозиции.
По нашим наблюдениям, разрыв связок и расхождение в межберцовом сочленении бывают не часто. Случаев же вклинения таранной кости между разошедшимися берцовыми костями мы ни разу не наблюдали.
Что касается функциональной оценки смещений при переломах лодыжек, то следует признать неблагоприятными все смещения, нарушающие конгруэнтность сустава. Особое внимание должно быть обращено с этой точки зрения на смещения стоны (подвывихи) кнаружи и кпереди. Это наиболее опасные для последующей функции смещения: первое потому, что увеличивает вальгусную установку стопы; второе потому, что уменьшает задний отдел стопы и без того меньший, чем передний. К деформациям, происходящим от этих смещений, больные наиболее трудно приспосабливаются. Поэтому всегда в таких случаях резко нарушается статико-динамическая функция нижней конечности.
– Вернуться в оглавление раздела “Травматология”
Оглавление темы “Переломы костей голени”:
- Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости – диагностика, лечение
- Виды диафизарных переломов обеих костей голени – механизмы
- Клиника диафизарных переломов обеих костей голени – диагностика
- Лечение диафизарных переломов обеих костей голени – техника репозиции
- Скелетное вытяжение диафизарных переломов обеих костей голени – техника
- Операция при диафизарном переломе обеих костей голени – техника
- Диафизарные переломы одной из костей голени – клиника, диагностика
- Лечение перелома диафиза большеберцовой кости – техника репозиции
- Анатомия голеностопного сустава – строение, функции
- Виды переломов лодыжек – механизмы
Источник
Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
Голеностопный сустав выдерживает наибольшую массу тела на единицу площади по сравнению с другими суставами тела. Повреждения, репонированные анатомически неточно, часто приводят к развитию травматического артроза. Врачу важно понять, что переломы области голеностопного сустава и повреждения связочного аппарата очень часто сочетаются. Любой план лечения должен учитывать оба типа этих повреждений.
Сэр Персиваль Потт (Percivall Pott) в 1768 г. был одним из первых, изучавших переломы голеностопного сустава. Он описал перелом малоберцовой кости, локализованный на 8 см проксимальнее лодыжки, в сочетании с разрывом дельтовидной связки. Термин «перелом Потта» используют до сих пор (хотя и неточно) при описании двухлодыжечного перелома.
С тех пор некоторые исследователи изучали переломы в зоне голеностопного сустава и предпринимали попытки разработать их классификацию. В 1922 г. Ashurst и Вготег предложили классификацию, основанную на учете механизма повреждения.
К сожалению, увеличивающееся разнообразие повреждающих механизмов и сопутствующие повреждения связочного аппарата в этой классификации должным образом не учтены, поэтому она не имеет широкого практического применения. В 1949 г. Niels Lauge-Hansen предложил классификацию, в основу которой было взято положение стопы и голеностопного сустава в момент травмы.
Блок таранной кости шире спереди, чем сзади
В этой классификации первое слово указывает на положение стопы в момент приложения травмирующей силы, второе слово означает направление действующей силы. К сожалению, в эту классифкацию не включены прямые повреждения, такие как вклинение или сдавление по оси.
Кроме того, в ней не учитывается сочетание разнонаправленных сил, ответственных за большинство повреждений. Wilson разработал классификацию, включив в нее действие комбинированных сил. Но она стала чрезмерно громоздкой и к тому же недостаточно отражающей положение стопы в момент повреждения. После краткого рассмотрения функциональной анатомии голеностопного сустава будет подробно описана классификация повреждений этого сустава, предложенная Чикагским университетом неотложной медицины.
Ее ценность, как и любой другой классификации, определяется возможностью практического использования. Она позволяет врачу при изучении рентгеновского снимка больного с переломом голеностопного сустава определить по нему механизм, вызвавший перелом и сопутствующие повреждения связочного аппарата. Врач определит по снимку объем повреждения и установит, является ли перелом стабильным или нестабильным, и, исходя из этого, назначит рациональную программу лечения. Поскольку классификация основана на учете механизма повреждения и значительных сопутствующих повреждений, в тексте не рассматриваются по отдельности каждые из этих компонентов.
В прошлом голеностопный сустав описывали как блоковидный, но вернее будет отнести его к седловидным. Блок, или седло, таранной кости спереди шире, чем сзади. При тыльном сгибании стопы блок таранной кости входит в вилку, образованную лодыжками, обеспечивая большую стабильность по сравнению с подошвенной флексией. Единственным «чистым» движением в голеностопном суставе является подошвенное и тыльное сгибание.
Супинация и пронация стопы обеспечиваются движениями в подтаранном суставе, сформированном таранной и пяточной костями. Подтаранный сустав очень прочен. Таранная кость в нем движется вместе и в том же направлении, что и пяточная. Как правило, повреждение голеностопного сустава возникает под действием сил, направленных перпендикулярно нормальной оси движений в суставе. При этом повреждения обычно вызываются пронационно-супинационными силами, направленными перпендикулярно естественным движениям, т. е. подошвенному и тыльному сгибанию.
Связки голеностопного сустава, передняя и задняя межберцовые связки
Связки, окружающие наружную часть голеностопного сустава, включают переднюю и заднюю таранно-малоберцовую и пяточно-малоберцовую связки. Прочная дельтовидная связка расположена на внутренней поверхности сустава и является единственной связкой этого сустава, содержащей эластические волокна. Большеберцовая и малоберцовая кости дистально соединены передней и задней берцовыми связками. Последние усиливают амортизационные свойства голеностопного сустава и в проксимальном отделе соединяются, чтобы образовать межкостную мембрану. Движения в голеностопном суставе и стопе описаны рядом взаимозаменяемых терминов.
1. Эверсия — наружная ротация
2. Инверсия — внутренняя ротация
3. Тыльное сгибание — разгибание
4. Подошвенное сгибание — сгибание
5. Отведение (абдукция) — перемещение кнаружи передней части стопы относительно оси большеберцовой кости
6. Приведение (аддукция) — перемещение кнутри передней части стопы относительно большеберцовой кости
7. Супинация — приведение и инверсия
8. Пронация — отведение и эверсия
Прежде чем приступить к рассмотрению переломов костей голеностопного сустава, следует понять эти движения. При обсуждении переломов авторы будут употреблять термины, приведенные выше в этой главе. Инверсия показана на рисунке. Отведение и приведение изображены на рисунке.
Супинацией называют комбинированное движение, состоящее из приведения и инверсии, в то время как пронация включает комбинацию отведения и эверсии. Обратите внимание, что движениями, смещающими таранную кость и стопу в медиальном направлении, являются инверсия и приведение. Движения, смещающие стопу и таранную кость в латеральном направлении, — это эверсия и отведение. Надлежит ясно понять эти принципы, прежде чем приступать к рассмотрению следующей классификационной системы.
Классификация травм (переломов и растяжений) голеностопного сустава
Для переломов и растяжений связок голеностопного сустава предложено множество классификаций. Нижеприведенная классификация содержит ряд аксиом, дающих специалисту экстренной медицины большой объем информации о сопутствующих повреждениях. К тому же эту классификацию легко понять, она базируется на увеличении объема повреждения при приложении увеличивающейся силы в определенном направлении. В целом она учитывает три важных компонента: 1) позицию стопы в момент травмы; 2) направление, в котором травмирующая сила смещает таранную кость; 3) величину силы и степень сопротивления опорных структур.
Существуют три основные силы, действующие на голеностопный сустав. Если принять таранную кость за «точку отсчета», то силы окажутся направленными медиально, латерально или по оси таранной кости. Каждая из этих «изначально повреждающих сил» затем может сочетаться с вторичными повреждающими силами (добавлены к изначальным силам в скобках в таблицах). Силами, смещающими таранную кость латерально, являются отводящие, или эверсионные, силы (класс А).
Медиально смещает таранную кость приводящая сила (класс Б). Переломы класса В — результат давления по оси. Положение стопы в момент приложения силы определяет тип и последовательность повреждения структур и включено в классификационную систему.
Переломы костей голеностопного сустава:
Класс А: сила, смещающая таранную кость латерально
Класс Б: сила, смещающая таранную кость медиально
Класс В: сила, передающая осевую компрессию на таранную кость
Класс А: тип IA эверсионная сила, приложенная к супинированному голеностопному суставу
Действие этой силы вначале разрывает переднюю нижнюю межберцовую связку, затем вызывает спиральный перелом наружной лодыжки от суставной линии в передненижнем направлении к ее задне-верхнему отделу. Если эверсионная сила продолжает действовать, может последовать перелом задней губы большеберцовой кости. Для возникновения этого перелома необходимо некоторое приложение силы по оси. Если эверсионная сила продолжает действовать, голеностопный сустав может перейти из положения супинации в пронацию и тогда происходит разрыв дельтовидной связки или перелом внутренней лодыжки.
Класс А: тип IБ (эверсионная сила, приложенная к пронированному голеностопному суставу). Как правило, эта сила разрывает дельтовидную связку или вызывает отрывной перелом внутренней лодыжки. Продолжающееся действие этой силы разрывает переднюю нижнюю межберцовую связку.
Если сила продолжает действовать, проксимальнее произойдет разрыв межкостной перепонки голени с последующим спиральным переломом малоберцовой кости на 7—8 см проксимальнее вилки голеностопного сустава. Если вдобавок действует давление по оси, последует отрывной перелом задней губы большеберцовой кости или разрыв задней нижней межберцовой связки.
Аксиома: спиральный перелом малоберцовой кости на 5—8 см проксимальнее вилки голеностопного сустава сочетается с разрывом дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки, а также с разрывом передней нижней межберцовой связки.
Класс А: II тип (отводящая сила, приложенная к пронированному голеностопному суставу). Воздействие значительной силы вызывает разрыв дельтовидной связки или отрывной перелом внутренней лодыжки. Если сила продолжает действовать, разрываются передняя нижняя межберцовая и поперечная связки. Затем возникает косой перелом малоберцовой кости. В сочетании со сдавлением по оси может возникнуть перелом заднего бугорка большеберцовой кости или вколоченный перелом основания большеберцовой кости.
Класс Б: перелом голеностопного сустава от силы, смещающей таранную кость медиально
При действии этого механизма первыми страдают передняя таран-но-малоберцовая связка или наружная лодыжка, которая отрывается. При продолжении действия этого механизма таранная кость упирается во внутреннюю лодыжку, что приводит к ее отрыву или вертикальному перелому.
Аксиома: вертикальный перелом внутренней лодыжки сочетается либо с переломом наружной лодыжки, либо с разрывом наружных связок.
Если присутствует компонент тыльного сгибания, перелом внутренней лодыжки может захватить участок переднего суставного края большеберцовой кости. При подошвенном сгибании внутренний фрагмент может захватить участок заднего края большеберцовой кости.
Класс В: тип IA давление по оси, приложенное к голеностопному суставу, находящемуся в положении тыльного сгибания
Как правило, этот механизм приводит к изолированным или сочетанным повреждениям. При этом могут наблюдаться вколоченные переломы и переломы переднего края таранной кости.
Указанное давление может привести к перелому заднего края таранной кости или разрыву межберцового синдесмоза (разрыв межберцовых связок). При значительном диастазе возможны повреждения внутренней и наружной связок.
Больной жалуется на боль и припухлость, которые вначале локализованы, но, впоследствии могут распространиться на весь голеностопный сустав. Врач должен попытаться выяснить точный механизм повреждения и тщательно обследовать голеностопный сустав с целью выявления очаговой болезненности и припухлости. Следует пропальпировать пульс на тыльной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии и сравнить его с пульсом на здоровой конечности. Припухлость или кровоизлияния, окружающие область ахиллова сухожилия, указывают на перелом задней лодыжки.
Аксиома: любой перелом малоберцовой кости в дистальном отделе по линии сустава должен вызвать подозрение на повреждение дельтовидной связки. Перелом наружной лодыжки со смещением обычно сопровождается переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки.
Аксиома: «инверсионный перелом» внутренней лодыжки должен сопровождаться переломом наружной лодыжки или разрывом связки. «Эверсионный перелом» внутренней лодыжки обычно сопровождается переломом наружной лодыжки или разрывом межберцовой связки.
Как правило, достаточно рентгенограмм, включающих прямую, боковую проекции и прямую проекцию под углом 20° при повороте стопы кнутри. Переломы, возникающие вследствие отрыва сухожилия, являются поперечными вследствие вклинения таранной кости — обычно вертикальными, спиральными или оскольчатыми. Следует тщательно изучить снимок в прямой проекции с целью выявления внутреннего или наружного смещения таранной кости, а также перелома лодыжек. На снимке в прямой проекции при 20° внутренней ротации стопы необходимо тщательно исследовать пространство между внутренней лодыжкой и таранной костью; разрыв связочного аппарата может привести к расширению этого пространства.
Аксиома: переломы лодыжек со смешением всегда сопровождаются повреждением связок.
Аксиома: поперечные переломы лодыжек являются отрывными повреждениями, вертикальные переломы — результатом вклинения таранной кости в большеберцовую.
При повреждении в результате давления по оси могут возникнуть переломы пяточной кости и компрессионные переломы позвоночника, которые следует искать тщательным образом.
Лечение переломов костей голеностопного сустава
Целью лечения является анатомически точное восстановление вилки голеностопного сустава. Теоретически голеностопный сустав следует считать замкнутым кольцом, окружающим таранную кость. Как изображено на рис. 210, кольцо состоит из дистальной суставной поверхности большеберцовой кости, внутренней лодыжки, дельтовидной связки, пяточной кости, наружных связок, наружной лодыжки и межкостной перепонки. Как и при переломах таза, изолированный разрыв кольца (костный или сухожильный) считают стабильным повреждением. Примером стабильного повреждения является перелом лодыжки малоберцовой кости.
Два или более разрыва кольца приводят к нестабильному повреждению. Стабильные повреждения не требуют репозиции; лечение заключается в наложении задней лонгеты, приподнятом положении конечности, прикладывании льда и разгрузке конечности. По мере уменьшения отека необходимо наложить гипсовый сапожок со стопой в нейтральном положении сроком на 4—6 нед. Нестабильные повреждения обычно требуют репозиции.
Примером нестабильного перелома является двухлодыжечный перелом или перелом со смещением лодыжки малоберцовой кости. Как и при переломе тазового кольца, перелом со значительным смещением в кольце вышеуказанных структур означает наличие второго повреждения и классифицируется как нестабильное повреждение.
Сначала обычно предпринимают закрытую ручную репозицию, однако нередко требуется открытая репозиция. Неотложная помощь при этих повреждениях включает лед, приподнятое положение конечности, иммобилизацию и направление к ортопеду. Лечение переломов варьируется от закрытой репозиции с наложением гипсовой повязки до открытой репозиции с внутренней фиксацией (используется чаще). Кроме того, эти повреждения сопровождаются высокой частотой осложнений.
Осложнения переломов костей голеностопного сустава
Переломы костей голеностопного сустава часто сопровождаются развитием нескольких серьезных осложнений.
1. Травматический артрит развивается в 20—40% переломов голеностопного сустава. Особенно предрасположены к его развитию пожилые или лица с оскольчатыми переломами суставного кольца большеберцовой кости.
2. После растяжения связочного аппарата в результате удлинения латеральных связок нередко развивается рецидивирующая нестабильность таранной кости, что предрасполагает к повторным растяжениям.
3. После растяжения связочного аппарата могут наблюдаться подвывихи сухожилий малоберцовой кости вследствие разрыва верхнего малоберцового удерживателя.
4. Разновидностью симпатической дистрофии является атрофия Зудека с быстро развивающимся остеопорозом дистальнее места повреждения и жгучими болями в этой области. Восстановление нормальной функции голеностопного сустава обычно устраняет эти боли.
5. Нередко происходит оссификация межкостной перепонки голени. Больные при этом могут жаловаться на слабость или болезненные ощущения в голеностопном суставе.
6. Костно-хрящевые переломы блока таранной кости могут проявляться хронической болью, ограничением подвижности сустава или припухлостью.
– Также рекомендуем “Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы костей голени, стопы”:
- Переломы диафиза большеберцовой и малоберцовой костей. Диагностика и лечение
- Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы тела пяточной кости. Диагностика и лечение
- Малые переломы таранной кости. Диагностика и лечение
- Большие переломы таранной кости (голоки, шейки, тела). Диагностика и лечение
- Вывихи таранной кости. Диагностика и лечение
- Перелом ладьевидной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом кубовидной или клиновидных костей. Диагностика и лечение
- Переломы плюсневых костей. Диагностика и лечение
Источник