Механизм образования переломов ребер

Перелом ребер – это нарушение целостности одного или нескольких ребер в результате травматического воздействия. Сопровождаются интенсивной болью в груди, приводят к ограничению подвижности грудной клетки, по этой причине дыхание становится более поверхностным, что может вызвать нарушение легочной вентиляции. Множественные переломы ребер могут сочетаться с повреждением органов грудной клетки и представлять опасность для жизни пациента. Диагноз перелома ребер выставляется на основании данных рентгенографии, при необходимости проводится УЗИ плевральной полости и ее пункция.

Общие сведения

Перелом ребер – самое распространенное повреждение грудной клетки. Переломы ребер составляют около 16% от общего числа переломов. У пожилых людей переломы ребер встречаются чаще, что обусловлено возрастным уменьшением эластичности костных структур грудной клетки.

Неосложненные переломы одного-двух ребер хорошо срастаются и сами по себе не представляют угрозы для жизни и здоровья человека. Основная опасность при этой травме связана с нарушением дыхания, повреждением внутренних органов и развитием сопутствующих осложнений. Неосложненные переломы ребер встречаются в 40% случаев. Остальные 60% сопровождаются повреждением легких, плевры и органов сердечно-сосудистой системы. Множественные переломы ребер – серьезная травма, представляющая опасность как из-за возможного развития плевропульмонального шока, так и из-за резко возрастающей вероятности возникновения опасных для жизни осложнений.

Причины

Причиной перелома ребер может стать падение, прямой удар в область ребер или сдавление грудной клетки. Чаще всего ребра ломаются в месте наибольшего изгиба – по боковым поверхностям грудной клетки. При переломе одного ребра отломки смещаются очень редко. Множественные переломы ребер часто сопровождаются смещением отломков (перелом со смещением). При этом отломки своими острыми концами могут повредить плевру, легкие и межреберные сосуды.

Патанатомия

Грудь – это верхняя часть человеческого туловища. Костный каркас, защищающий сердце и легкие, называется грудной клеткой. Грудная клетка образована 12 парами ребер. Между ребрами расположены межреберные мышцы, сосуды и нервы. Сзади все ребра соединяются с позвоночником. В своей передней части десять пар верхних ребер заканчиваются хрящами. Эластичные реберные хрящи обеспечивают подвижность грудной клетки. Хрящи семи верхних пар ребер соединяются с грудиной. Хрящи VIII-X ребер соединяются друг с другом, а XI и XII ребра лежат свободно, не сочленяясь в передней части с другими костными структурами.

Изнутри грудная клетка выстлана соединительнотканной оболочкой (внутригрудной фасцией) сразу под фасцией расположена плевра, состоящая из двух гладких листков. Между листками есть тонкий слой смазки, позволяющий внутреннему листку плевры при дыхании свободно скользить относительно наружного. Ткань легкого образована мельчайшими полыми пузырьками – альвеолами, в которых, собственно, и происходит газообмен.

Повреждение плевры и легких нередко сопровождается развитием осложнений – гемоторакса и пневмоторакса. При гемотораксе кровь скапливается между наружным и внутренним листками плевры. При пневмотораксе в грудной клетке скапливается воздух. Легкое сдавливается, уменьшается в объеме, альвеолы спадаются и перестают принимать участие в дыхании. Перелом ребер с повреждением легкого может сопровождаться проникновением воздуха в подкожную клетчатку (подкожной эмфиземой). При повреждении межреберных сосудов может развиться обильное кровотечение в плевральную полость или мягкие ткани.

КТ ОГК (MIP): множественные переломы ребер, в т. ч. со смещением отломков.

Симптомы перелома ребер

Пациент жалуется на резкую боль в груди. Боль усиливается при дыхании, движениях, разговоре, кашле, уменьшается в покое в положении сидя. Дыхание поверхностное, грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. При пальпации сломанного ребра выявляется участок резкой болезненности, иногда – костная крепитация (своеобразный хруст костных отломков).

Передние и боковые переломы ребер тяжело переносятся больными, сопровождаются нарушением дыхания. При повреждении задних отделов ребер нарушение легочной вентиляции, как правило, менее выражено. При множественных переломах ребер состояние больного ухудшается. Дыхание поверхностное. Пульс учащен. Кожа бледная, нередко синюшная. Пациент старается сидеть неподвижно, избегает малейших движений.

В области переломов наблюдается отечность мягких тканей, кровоподтеки. При пальпации определяется разлитая резкая болезненность, костная крепитация. Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.

Осложнения

О возникновении пневмоторакса свидетельствует ухудшение общего состояния больного, нарастающая одышка. Дыхание на пораженной стороне не прослушивается. Повреждение легкого может сопровождаться кровохарканьем. Пневмоторакс и гемоторакс – осложнения, которые, как правило, развиваются в ближайшее время после травмы. Через несколько дней после перелома может развиться еще одно опасное осложнение – посттравматическая пневмония. К развитию этого осложнения в большей степени склонны пациенты пожилого и старческого возраста, у которых пневмония протекает особенно тяжело.

О формировании пневмонии свидетельствует ухудшение общего состояния, симптомы интоксикации, затруднение дыхания и повышение температуры. Следует учитывать, что у ослабленных пожилых пациентов и больных с тяжелой сочетанной травмой посттравматическая пневмония не всегда сопровождается повышением температуры. В ряде случаев отмечается лишь ухудшение общего состояния.

Возникновение посттравматической пневмонии обусловлено снижением уровня вентиляции легких на стороне перелома. Дыхание при переломе ребер болезненно, поэтому пациент старается дышать как можно более поверхностно. Проблема усугубляется самолечением. Многие полагают, что для хорошего сращения ребер необходимо ограничить их подвижность, забинтовав грудную клетку. В результате дыхание ограничивается еще больше, в легких появляются застойные явления, развивается застойная пневмония.

При переломе ребер в абсолютном большинстве случаев фиксация не требуется. Исключение – некоторые осложненные и множественные переломы ребер, помощь при которых должна оказываться только в условиях стационара. При отсутствии своевременного лечения осложнения переломов ребер представляют непосредственную опасность для жизни больного. Для того, чтобы предупредить развитие осложнений или устранить их последствия, при подозрении на перелом ребер необходимо как можно раньше обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Диагностика

Лечение перелома ребер

Неосложненные повреждения одного (в ряде случаев – двух) ребер лечат амбулаторно. Перелом трех и более ребер является показанием для неотложной госпитализации в отделение травматологии и ортопедии. При неосложненном переломе ребер в момент поступления врач-травматолог производит местную анестезию перелома или ваго-симпатическую блокаду по Вишневскому. Затем пациенту назначают анальгетики, отхаркивающие препараты, физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику для улучшения вентиляции легких.

Иногда пневмоторакс и гемоторакс развиваются не в момент поступления больного, а несколько позже. В ходе лечения осложненных переломов ребер, наряду со стандартными процедурами (анестезия перелома, анальгетики, физиотерапия и лечебная гимнастика), проводятся дополнительные лечебные мероприятия. Малое количество крови в полости между листками плевры рассасывается самостоятельно. При выраженном гемотораксе производится пункция плевральной полости. Врач под местной анестезией вводит в плевральную полость специальную иглу и удаляет скопившуюся кровь. Иногда гемоторакс развивается повторно, поэтому в ходе лечения приходится проводить несколько пункций.

При пневмотораксе в некоторых случаях достаточно провести пункцию для удаления воздуха. Напряженный пневмоторакс является показанием для срочного дренирования плевральной полости. Под местной анестезией врач делает небольшой разрез во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии. В разрез вводят дренажную трубку. Другой конец трубки опускают в банку с жидкостью. Важно, чтобы эта банка все время находилась ниже уровня грудной клетки пациента. Скапливающийся в плевральной полости воздух выходит через трубку, легкое расправляется. Плевральный дренаж обычно сохраняют в течение нескольких суток, пока воздух не перестанет поступать по дренажной трубке. Затем выполняют контрольную рентгеноскопию и удаляют дренаж.

В ходе лечения посттравматической пневмонии, наряду с общими лечебными мероприятиями (антибиотики, физиопроцедуры), очень важно проводить лечебную гимнастику для восстановления нормальной вентиляции легких. Фиксация переломов ребер требуется очень редко и проводится, как правило, при массивных повреждениях грудной клетки, сопровождающихся множественными нестабильными переломами ребер.

Прогноз и профилактика

Прогноз при одиночных неосложненных переломах ребер благоприятный. Исход при множественных повреждениях, особенно осложненных зависит от своевременности начала и адекватности лечебных мероприятий. Средний срок нетрудоспособности при неосложненных травмах составляет около 1 месяца. Длительность лечения множественных и осложненных переломов определяется тяжестью осложнений и общим состоянием больного. Первичная профилактика заключается в проведении мероприятий по снижению травматизма. Снижение вероятности развития осложнений отмечается при немедленном обращении к травматологу и раннем начале лечения.

Источник

Перелом ребра – один из видов травм грудной клетки. Среди всех переломов частота этого составляет от 10 до 15%. Вероятно повреждение не только костей, но и внутренних органов, которые находятся в грудной клетке. В части случаев это приводит к смерти пациента.

• Анатомия ребер
• Причины
• Классификация
• Механизм перелома
• Симптомы
• Стадии заживления
• Диагностика
• Первая помощь при переломе ребра
• Лечение

При переломе нарушается целостность костной или хрящевой части ребра. Вероятно повреждение сразу нескольких ребер с одной или с двух сторон (реже). При повреждении 1-2 ребер человека не отвозят в больницу на лечение. Если же были сломаны 3-4 и больше ребра, то высок риск осложнений. Потому нужна квалифицированная медпомощь и лечение в больнице.

Анатомия ребер

В грудной клетке находятся двенадцать грудных позвонков, 12 пар ребер, суставы. Спереди находится грудина, к которой примыкают хрящевые части ребер. Виды ребер:

• истинные
• ложные
• колеблющиеся

С первой пары по седьмую – истинные, с восьмой по десятую – ложные. А 11-12-я пара ребер называется колеблющимися. Ребра человека состоят из двух частей: костной и хрящевой ткани. Что касается анатомических составляющих, они такие:

• бугорок
• тело
• шейка
• головка

На внутренней поверхности ребра есть углубление, в котором располагается пучок из сосудов и нервов. Если ребро сломано, есть вероятность повреждения этого пучка. Если такое случилось, будет нарушено питание мышц, которые находятся между ребрами, и часто отмечается кровотечение.

Причины

В основном люди ломают ребра, когда падают грудью на твердый выступающий предмет. Также вероятен перелом ребра вследствие сдавления грудной клетки или удара в нее. Причинами перелома могут быть:

• остеомиелит
• остеопороз
• опухоль

Классификация

Исходя из того, есть повреждение кожных покровов или нет, выделяют такие виды:

• закрытый
• открытый

Классификация по степени повреждения предполагает такие виды:

• полный
• трещина
• поднадкостничный (повреждается целостность только костной части ребра)

По месту нахождения перелом ребра может быть:

• двусторонний
• окончатый

Человек может сломать одно или два ребра, а иногда и больше. Исходя из этого критерия, переломы могут быть единичными или множественными. Суть этих видов понятна из названий. Перелом ребра, как и других костей, может быть без смещения или со смещением. Если смещение есть, то концы сдвигаются относительно друг друга, ребро становится не анатомично.

Механизм перелома

Чаще всего перелом происходит на участке максимального изгиба. Это подмышечная линия на боковых поверхностях грудной клетки. Люди в основном ломают с пятого по восьмое ребро. И очень редко врачи обнаруживают перелом 9-12 ребра. Причина в том, что эти ребра очень подвижны. Симптомы будут не яркими, если сломана задняя часть реберной дуги. Причина в том, что в процессе вдоха и выдоха те ребра шевелятся мало, потому дискомфорта не вызывают, и осложнения маловероятны.

Тяжелое течение имеет перелом в передней или в боковой части дуги. Симптомы будут очень заметны.

• Перелом ограниченного участка дуги ребра

Случается, если человек получил травму угловатым тяжелым объектом. Кости ломаются внутрь.

• Полный перелом

В основном бывает, если человек неудачно упал на грудь. Формируется движущийся при вдохах и выдохах отломок ребра. Может повредиться легкое, плевра, нервы и сосуды между ребрами. Последствия могут быть очень опасными для здоровья и для жизни.

• Вдавливание отломка ребра

При сильном ударе в грудную клетку может возникнуть этот вид перелома. Отломок вдавливается внутрь грудной клетки, травмируя легкое, нервы, плевру. Это окончатый перелом. При повреждении 2-3 ребер вместе формируется так называемый реберный клапан.

Симптомы

В области перелома ребра у человека всегда болит. Причем боль становится сильнее, если кашлять, вдыхать воздух и выдыхать его, двигаться. Боль меньше (в некоторых случаях) когда человек сидит или находится в любой позе в покое. Та половина грудной клетки, которая травмирована, будет отставать при дыхании. И дыхание там будет поверхностным.

В зоне травмы ткани отекают, формируется гематома, если перелом является следствием механического повреждения. Если отломков много, то во время травмирования будет хруст или звук костей, которые трутся друг о друга. Такой же симптом характере для множественных переломов одного ребра (есть частички при этом и не сместились).

Переломы с осложнениями или множественные характеризуются такой симптоматикой:

• подкожная эмфизема (ткань легкого повреждена, и воздух, попадающий в него, «спускается» под кожу)
• харканье кровью (это значит, что легкое повреждено)
• пневмоторакс (если будет напряженный пневмоторакс, сердце человека может остановиться)
• дыхательная недостаточность (развивается, если при появлении предыдущего симптома человеку не была оказана нужная медпомощь; пульс частый, кожа бледная или с синим оттенком, дыхание неглубокое. Когда человек дышит, грудная клетка ассиметрична, некоторые ее зоны запали)
• плевропульмональный шок (это осложнение имеет место, если в полость попало много воздуха, особенно холодных температур; симптоматика: холодные руки и ноги, мучительный длительный кашель, признаки дыхательной недостаточности)
• пневмония (если человеку сложно дышать самостоятельно, ткань легкого повреждена, в части случаев стартует воспалительный процесс).

Стадии заживления

• первая

Формирование соедиительнотканной мозоли. На участке повреждения происходит скопление крови, куда попадают фибробласты.

• вторая

Формируется остеоидная мозоль. Остеоид формируется за счет минеральных солей и неорганических веществ, которые откладываются в мозоли, которая сформировалась на первом этапе заживления.

• третья

Происходит отложение гидроксиапатитов в сформировавшемся на предыдущих стадиях заживления остеоиде. Мозоль становится более прочной. Размеры ее превышают диаметр сломанного ребра, но потом она чуть уменьшается.

Диагностика

Врач собирает анамнез, традиционно выслушивает жалобы и делает осмотр пациента. При прощупывании в зоне травмирования доктор может зафиксировать крепитацию костных отломков. Обнаруживается деформация в виде ступеньки. На глубоком вдохе пострадавший будет делать прерывание, потому что ему больно. В медицине это называется симптомом прерванного вдоха. Он характере для перелома ребра.

Обнаруживается также симптом осевых нагрузок. Если сдавливать грудь в разных плоскостях, болеть будут не те зоны, а только область перелома. Когда человек наклоняется в сторону, которая не была повреждена, зона перелома у него болит. Это в медицине называется симптомом Пайра. Проводится рентгенографическая диагностика, которая высокоточна.

Первая помощь при переломе ребра

Если вы подозреваете у себя или близкого человека перелом ребра, стоит сразу же обратиться за квалифицированной медицинской помощью. В противном случае могут быть осложнения.

Если пострадавший находится в тяжелом состоянии, сразу же вызывают скорую помощь. Человеку помогают полусидеть-полулежать, если в таком положении ему проще находиться. Если перелом не открытый, можно дать пострадавшему лекарство для снятия боли, приложить в зону перелома лед, наложить тугую повязку и вызвать скорую или поехать в травмпункт.

Лечение

Если при переломе ребра не возникли осложнения, врач назначает иммобилизацию и препараты для снятия болевого синдрома. В больнице делается спиртопрокаиновая блокада. В проекции перелома вводят прокаин и 70% этиловый спирт в количестве 1 мл.

Грудную клетку пациента нужно зафиксировать циркулярной повязкой с помощью эластичного бинта. Такой бинт можно приобрести в любой аптеке. Если присутствует обширный гемоторакс и пневмоторакс, нужно сделать пункцию плевральной полости. Это освободит полость от крови или воздуха, которые в норме там не должны находиться. Если гемоторакс не обширный, отсасывание крови не делают. Кровь рассасывается без медпомощи.

Перелом ребра заживает за 3-4 недели в большинстве случаев.

Источник