Механизм образования перелома подъязычной кости

Подъязычная кость – это непарное костное образование, которое входит в скелет шеи человека. Подъязычная кость расположена посередине шеи и находится чуть выше щитовидного хряща. Она имеет вид небольшой изогнутой подковы, выпуклость которой расположена впереди, а вогнутость – назад к позвоночнику.

В подъязычной кости различают следующие части:

1. Тело (или средняя часть) – расположено поперек шеи;
2. Две пары рогов (малые и большие). Концы рогов направлены назад.

Подъязычная кость соединяется с черепом при помощи шило-подъязычных связок, шило-подъязычными мышцами и двубрюшными мышцами.

Если же возникли проблемы с зубами появился скол или же они у вас неправильно расположены вам поможет domstom.com.ua клиника специализирующаяся на лечение зубов.

Функции подъязычной кости:

1. К подъязычной кости крепятся мышцы, которые принимают участие в движениях нижней челюсти (акт жевания и артикуляция речи);
2. Эта кость служит местом (на ней существует несколько костных выступов) прикрепления нескольких мышц языка;
3. Подъязычная кость является одной из точек опоры части глоточной мускулатуры (так, например, на ней крепится средний сжиматель глотки);
4. Снизу к подъязычной кости прилепляются мышцы, которые обеспечивает ее опускание, а также движения гортани вверх и вниз;
5. При нарушении согласованных действий мышечного и нервного аппарата подъязычной кости происходит нарушение положения языка и мягкого неба, изменение голоса и речи, а также актов глотания и жевания.

Причины перелома подъязычной кости

1. Тупая травма и перелом нижней челюсти;
2. Часто возникает при суицидальном или криминальном повешении;
3. ДТП;
4. Огнестрельные ранения шеи;
5. При удушении;
6. Воздействие мышечной тяги;
7. Перелом шейного отдела позвоночника.

Симптомы

1. Пострадавший сразу после травмы испытывает сильную боль в горле при глотании, жевании, изменении положения языка и при попытке сказать даже слово;
2. Если перелом подъязычной кости возник в результате насильственного повешения или суицида, то на шее у пострадавшего можно увидеть множество синяков и странгуляционную борозду от веревки;
3. При осмотре больного в области подъязычной кости видна гематома и мелкоточечные кровоизлияния на шее и нижней челюсти;
4. При пальпации определяется крепитация костных отломков и их подвижность;
5. Если в результате перелома подъязычной кости у пострадавшего произошло нарушение целостности стенок глотки, то наблюдается выраженное кровотечение изо рта. Причиной сильного кровотечения является нарушение целостности ветвей язычной и верхней щитовидной артерии;

Лечение

1. Устранение смещения отломков и их иммобилизация;
2. Обезболивание;
3. Врач может сопоставить отломки подъязычной кости без специального оборудования и инструментов (пальпаторным методом) со стороны полости рта и наружной части глотки;
4. Пострадавшему необходимо произвести иммобилизацию головы и шеи. С этой целью используется специальный шейно-плечевой корсет или воротник. В некоторых случаях пострадавшему накладывают гипсовую «кроватку» на область шеи и верхней части плечевого пояса;
5. Чтобы удержать отломки подъязычной кости в правильном положении, необходимо провести оперативное вмешательство, в ходе которого производится репозиция фрагментов кости и сшивание поврежденной глотки;
6. Глоточное кровотечение у пострадавшего останавливают неоперативными методами(холод, тампонада глотки после интубации трахеи, кровеостанавливающая терапия), в некоторых случаях сосудистые хирурги производят перевязку наружной сонной артерии;
7. Если у пострадавшего затруднено дыхание или возникла угроза асфиксии, то производится срочная трахеотомия, только после этого можно тампонировать глотку и производить хирургическую ревизию раны.

Прогноз

1. В первые часы после травмы состояние пострадавшего очень тяжелое, возможно развитие асфиксии. А при значительном кровотечении появляется клиника геморрагического шока;
2. Очень часто при переломе подъязычной кости смерть пострадавшего наступает до прибытия кареты «Скорой медицинской помощи» или во время госпитализации в стационар;
3. Врач «Скорой помощи», прибывший на место травмы , должен сразу после осмотра больного произвести интубацию трахеи. Эта манипуляция спасает жизнь больного, так как не наступает асфиксия. Необходимо произвести также тампонаду глотки и только после этого госпитализировать пострадавшего в стационар;
4. Если у пострадавшего при травме подъязычной кости возникла зияющая рана внутренней яремной вены, то это может привести к воздушной эмболии и моментальной смерти пострадавшего

Трахеотомия

Трахеотомия является наиболее радикальным и эффективным способом устранения затруднения дыхания.

Этапы операции

1. Врач фиксирует большим и указательным пальцем щитовидный хрящ пострадавшего;
2. Хирург делает продольный разрез предварительно обработанной антисептиком кожи, затем подкожной мышцы шеи и фасции, очень аккуратно разводит апоневроз белой линии шеи;
3. Врач должен развести тупыми крючками грудиноподъязычные мышцы, обнажить сам щитовидной хрящ и щитовидную железу пострадавшего;
4. Щитовидная железа отделяется от перстневидного хряща сверху или снизу (верхняя или нижняя трахеотомия);
5. Врач фиксирует трахею пострадавшего специальными крючками и вскрывает 2-3 кольца;
6. Трахея должна быть вскрыта отвесно. Разрез производится по средней линии и проходит через все слои трахеи;
7. Края образовавшейся раны нужно развести тупыми крючками для введения канюли. Врач отсасывает кровь из трахеи и бронхов;
8. Для того чтобы предотвратить попадание воздуха и крови в дыхательные пути, а также в клетчатку шеи и область средостения, вводят специальную канюлю с раздувной манжетой (но при оказании помощи врач не должен сильно раздувать манжету, так как существует высокая опасность образования пролежней);
9. После того как через трахеостому была удалена кровь из трахеи и бронхов, остановлено кровотечение и послойно зашита рана, для интрагастрального питания больного вводят назопищеводный зонд;
10. Если у пострадавшего выявлена межтканевая эмфизема, хирург аккуратно вскрывает клеточные пространства шеи и средостения, после чего устанавливает дренаж;
11. Пациенту назначается введение антибиотиков, атропина и обезболивающих средств.

Учитывая тот факт, что перелом подъязычной кости является тяжелой травмой с высоким процентом летальности, врач «Скорой помощи» должен соблюдать определенный алгоритм оценки тяжести пострадавшего.

Тактику лечения определяют:

1. Тяжесть состояния пострадавшего;
2. Тяжесть травмы;
3. Существенные изменения жизненно важных параметров;
4. Потребность пострадавшего в специфическом лечении.

При оценке тяжести повреждения к «опасным для жизни» пострадавшего относят:

1. Потеря до 50% циркулирующей крови;
2. Шок;
3. Тяжелые повреждения не только области шеи, но также органов груди и живота;
4. Сильное кровотечение из раны;
5. Наличие у пострадавшего симптомов черепно-мозговой травмы;

Первичная оценка состояния пострадавшего достаточно сложна. В качестве опорных сведений врач «Скорой помощи» должен использовать данные:

1. Показатели систолического и диастолического давления крови;
2. Частота пульса пострадавшего;
3. Уровень центрального венозного давления;
4. Состав и количество газов крови (при наличии в машине газового анализатора);

После оценки тяжести состояния пострадавшего необходимо провести:

1. Реанимационные мероприятия;
2. Немедленную операцию;
3. Отсроченную первичную операцию;
4. Вторичную операцию.

Отсроченная первичная операция в стационаре проводится только после купирования реаниматологом смертельно опасных осложнений травмы. Вторичную (повторную) операцию можно выполнить только в специализированном отделении, когда, по мнению реаниматолога и хирурга, исчезла опасность для жизни пациента или нет вероятности возникновения тяжелых осложнений.

Источник

В настоящее время не вызывает сомнений актуальность проблемы, посвященной вопросам определения механогенеза повреждений органокомплекса скелета гортани при закрытой тупой травме шеи. Это связано не только с непрекращающимся ростом случаев смерти от различных видов травматических воздействий в область шеи (странгуляционная асфиксия при повешении, удавлении руками, другими частями тела человека и тупыми предметами, ударное воздействие), но и с увеличением количества травм, возникших в условиях неочевидности.

В работах В.Д. Хохлова (1994), Л.Е. Кузнецова (1994) содержатся сведения о зависимости характера и локализации повреждений подъязычной кости (ПК) и хрящей гортани (ХГ) от анатомических особенностей данных структур, в частности, размеров и плоскости ПК, размеров, формы, положения и плоскости рогов ПК, формы всей кости в целом, характера сочленений больших рогов с телом, проявлений асимметричности строения ПК (величине, форме, кривизне, положении рогов), а также площади и локализации зон оссификации (обызвествления) щитовидного (ЩХ) и перстневидного хрящей (ПХ). Однако в чем конкретно проявляется эта зависимость, литературные данные носят фрагментарный характер. Кроме того, имеются указания, что «на топографию морфологических признаков деформаций в изломах ЩХ влияют различные углы сращения пластинок в области гортанного выступа и углы их наклона в сагиттальной плоскости» [6].

С целью изучения зависимости механизма разрушения от анатомического строения, имеющихся аномалий развития ПК и ХГ и сравнения повреждений органокомплекса ПК и ХГ при различных видах внешнего воздействия на скелет гортани в наших практических наблюдениях и литературных данных [1, 3, 4, 5], проанализировано 11 медико-криминалистических экспертиз при травмах гортани. Из них в 3 случаях повреждения гортани образовались при сдавлении шеи пальцами рук, в 1 имело место сдавление шеи ступней, в 7 – удавление петлей. Обстоятельства получения травм были достоверно известны.

Исследование экспертного материала предваряли изучением повреждений мягких тканей нескелетированных органокомплексов: отмечали наличие и локализацию кровоизлияний, разрывов и участков перерастяжения надкостницы/надхрящницы. После удаления мягких тканей производили стереомикроскопическое изучение морфологии переломов костной и хрящевой ткани по ранее предложенной методике [7].

При анализе травм шеи от сдавления пальцами рук во всех случаях зафиксированы наружные повреждения в виде мелкоочаговых овальных и линейных ссадин, кровоподтеков, кровоизлияний в мягкие ткани. Повреждения органокомплекса скелета гортани носили сочетанный характер. В одной экспертизе отмечались двусторонние повреждения синхондрозов ПК, которые носили сгибательный характер (при использовании терминов «сгибательный» и «разгибательный» применительно к переломам ПК следует иметь в виду изгиб рогов в месте повреждения соответственно кнаружи или внутрь [8]); в двух случаях были обнаружены сгибательные переломы одного из больших рогов, при этом сочленения имели характер неподвижных синостозов. Данное наблюдение подтверждается мнением ряда исследователей [10] о том, что подвижный рог (а именно область соединения с телом) оказывается наиболее подверженным деформациям и, следовательно, менее устойчивым к травматическим нагружениям. Наличие синостозированных сочленений не делает, однако, в целом ПК устойчивой к деформациям, а лишь сообщает дополнительную прочность в области сочленений. В конкретных случаях, по нашему мнению, наиболее «уязвимыми точками», подверженными разрушению, оказываются области средних и задних отделов больших рогов, где и возникают переломы.

При изучении хрящей гортани во всех наблюдениях были выявлены переломы дуги ПХ, односторонние переломы верхних рогов ЩХ, в двух экспертизах – двусторонние переломы пластинок ЩХ. В одном случае установлено сочетание левосторонних наружных повреждений на шее пострадавшего, перелома левого рога ПК и боковых частей дуги ПХ. При этом морфология изломов ПХ позволила определить направление вектора внешнего воздействия – слева направо, спереди назад, что в совокупности с односторонними повреждениями кожных покровов и ПК, указывает на воздействие пальцев правой руки нападавшего. «Нетипичными» для данной травмы оказалось отсутствие переломов правого рога ПК и пластинок ЩХ. Данный феномен можно было объяснить только анатомическими особенностями строения этих структур, а именно: асимметричностью ПК за счет укороченного прямолинейного правого рога; наличием зон «костно-хрящевых мозолей» (последствий консолидированных переломов хрящевой ткани) пластинок ЩХ, сообщающим последнему дополнительные прочностные свойства и устойчивость к разрушениям.

При исследовании скелета гортани в случае травмы шеи от сдавления ступней были установлены следующие анатомические особенности, которые повлияли на характер возникших повреждений:

• Асимметричность ПК за счет правостороннего синостозирования сочленения, укороченности правого большого рога, изогнутости кнутри левого большого рога, различных типов соединений больших рогов с телом (овоидный тип – справа, трапециевидный – слева); косогоризонтальное положение рогов. В морфологии перелома правого рога была установлена локализация «первичного очага разрушения» (концентрации сил растяжения) на верхней поверхности, в связи с чем было невозможно определить характер перелома – сгибательный или разгибательный.
• Асимметрия верхних рогов ЩХ вследствие укороченности и отклонения левого рога кзади; угловидное смещение задних отделов пластинок кнутри. Оценка морфологии поверхностей разрушения левого верхнего рога позволила определить фокус зарождения перелома – на задней полуокружности. Были обнаружены также перелом правой пластинки в месте косой линии, по ходу которой передняя и задняя часть пластинки располагаются под углом, открытым кнутри с признаками растяжения на наружной поверхности и перелом левой пластинки с аналогичным распределением деформационных напряжений.
• При изучении ПХ зафиксированы асимметричные переломы боковых частей дуги.

Обобщенный анализ локализации и взаиморасположения выявленных повреждений, с учетом анатомических особенностей и наличия аномалий строения, позволил установить механогенез образования данной травмы: сдавливающее воздействие на гортань в диагональном направлении спереди назад, справа налево (о чем свидетельствует также наличие кровоизлияния в мягких тканях правой боковой поверхности шеи) привело к смещению гортани назад с прижатием к позвоночнику. От упора задних краев пластинок ЩХ произошло сгибание заднего отдела пластинки и ее перелом, при продолжающемся травмирующем воздействии происходила дальнейшая деформация комплекса, в результате чего образовались повреждения правой пластинки ЩХ и дуги ПХ. Переломы рога ПК и верхнего левого рога ЩХ, вероятнее всего, являются непрямыми, возникшими при натяжении щитоподъязычных связок.

В целом механизмы образования повреждений ПК, ЩХ и ПХ от сдавления шеи предплечьем, предплечьем и плечом, ступней сходны между собой, так как локализация и характер переломов зависит от того, в каком направлении происходит сдавление (в переднезаднем или боковом) [Е.Э. Подпоринова, 1997].

Изучение повреждений органокомплексов ПК и ХГ (5 экспертиз) в случаях сдавления шеи петлей выявило преобладание изолированных травм ПК или ЩХ. Лишь в одном случае отмечалось сочетание повреждений двух элементов – ПК и ПХ, что могло быть объяснено анатомическими особенностями ЩХ: оссификация пластинок не достигала места их соединения и обуславливала их значительную подвижность и эластичность, верхние рога находились в свободном состоянии в толще щитоподъязычных связок. В одном экспертном наблюдении целостность всех структур гортани не была нарушена (диартроз ПК, отсутствие обызвествления ЩХ и ПХ). На изолированных макропрепаратах ПК (2 экспертизы) были обнаружены односторонние (правосторонние) сгибательные переломы больших рогов. Однако, несмотря на одинаковую локализацию и характер переломов, были сделаны различные выводы о механизме их причинения. В одной из экспертиз неполный перелом правого рога ПК был диагностирован как конструкционный, возникший от «расклинивания» отломков при упоре рога в позвоночник вследствие смещения ПК в переднезаднем направлении. Во втором случае повреждение правого синхондроза могло возникнуть при воздействии травмирующей силы в диагональном направлении спереди назад, слева направо, когда произошло сдавление ПК между тупым предметом и мягкими тканями боковой поверхности шеи.

Таким образом, при анализе повреждений костно-хрящевого скелета гортани с целью определения механогенеза разрушений следует учитывать не только фрактографические свойства, локализацию и объем выявленных переломов, но и наличие анатомических особенностей и изменения формы ПК и ЩХ, возникшие вследствие ранее перенесенных травм.

Источник